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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.13 n.2 Rio de Janeiro Apr. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1997000200014 

ARTIGO ARTICLE


Pedro Coura-Filho1
Distribuição da esquistossomose no espaço urbano. 1. O caso da região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Schistosomiasis mansoni occurrence in urban territory. 1. A case study of a peripheral urban area in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil


1 Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz. Av. Augusto de Lima 1715, C. P. 1743, Belo Horizonte, MG 30190-002, Brasil.   Abstract This article characterizes the etiological conditions for schistosomiasis mansoni in the urban portion of the Greater Metropolitan Area of Belo Horizonte, Minas Gerais. Knowledge about this endemic disease is discussed with a clinical focus on subjects who lived in endemic areas from 1946 to 1994, taking into account the specific indicators for the endemic disease according to the measures adopted in its control.
Key words Schistosomiasis; Urbanization; Schistosoma mansoni; Epidemiology; Public Health

Resumo Neste artigo são caracterizadas condições etiológicas responsáveis pela instalação da esquistossomose mansoni no espaço urbano da região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Para tanto, são discutidos conhecimentos produzidos sobre a endemia com o enfoque clínico em indivíduos residentes em áreas endêmicas, entre 1946-1994, levando-se em consideração os indicadores específicos da endemia conforme medidas adotadas no seu controle.
Palavras-chave Esquistossomose, Urbanização; Schistosoma mansoni; Epidemiologia; Saúde Pública

 

 

Introdução

 

A esquistossomose é atualmente endêmica em 76 países (Mott,1989), sendo a infecção pelo Schistosoma mansoni registrada em 53 deles, ocorrendo em diversas regiões, incluindo-se o Caribe e América do Sul (WHO, 1985). O Comitê de peritos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ, 1978) estimou em 10 milhões o número de indivíduos infectados, verificando que mais de 20.000 são portadores da forma hepatoesplênica da doença, somente no Nordeste úmido do Brasil. Estas pessoas, quando em trabalho de corte de cana-de-açúcar, apresentaram redução de trabalho na ordem de 34,7%, quando comparadas com os não hepatoesplênicos (Barbosa & Costa, 1981).

A caracterização e/ou evolução da esquistossomose no Brasil tem sido estudada por vários autores em diversas regiões. Destes estudos, consideram-se como úteis para o planejamento de programas de controle da esquistossomose as seguintes informações: a) ocorrência de casos autóctones em regiões onde não se tinha notícia da parasitose; b) maior prevalência em residentes de zona rural que de zona urbana; c) a faixa etária que apresenta maior número de indivíduos infectados e que eliminam maior quantidade de ovos por grama de fezes está entre 10-20 anos de idade; d) o índice de infecção pelo S. mansoni e o número de ovos por grama de fezes (opg) por faixa etária é crescente nas primeiras faixas etárias, decrescendo a partir dos 20 anos de idade; e) a forma clínica predominante é a intestinal (50,0-70,0%), seguida da hepatointestinal (20,0-40,0%) e da hepatoesplênica (1,0- 10,0%) ; f) a forma grave da doença (hepatoesplênica) ocorre mais freqüentemente após os 15 anos de idade; g) a hepatoesplenomegalia está relacionada com maior número de ovos de S. mansoni nas fezes dos infectados; h) ocorre melhora clínica dos casos submetidos ao tratamento quimioterápico; i) a esquistossomose está relacionada ao analfabetismo, a maior número de mudança de uma região para outra e ao menor poder aquisitivo; j) existem duas drogas (oxamniquine e praziquantel) de baixa ação tóxica e com boa atividade terapêutica, que podem ser utilizadas para tratamento em larga escala; l) existem eficientes moluscicidas que podem ser usados com bons resultados em áreas endêmicas, mas com alto custo, toxicidade elevada para a biota aquática e inviabilidade de uso em grandes volumes de água; m) consegue-se manter a prevalência em torno de 10,0%, independente da prevalência inicial, quando se faz tratamento específico dos indivíduos parasitados e aplicações de moluscicidas nas coleções hídricas; n) após interrupção dessas medidas, a prevalência cresce, tendendo aos índices anteriores; e, o) vem ocorrendo transmissão no espaço urbano.

A metodologia usada nos estudos clínico-epidemiológicos sobre esquistossomose no Brasil, muitas vezes com períodos longos e com metas pouco definidas e com intervenções verticais de controle, acaba levando ao insucesso e desperdício de recursos, quando se sabe que esta doença está ligada ao modo de reprodução da vida nas populações marginais (Barbosa, 1980). Para esse autor, a esquistossomose se caracteriza como um problema de Saúde Pública, nas regiões mais carentes do Brasil, onde as condições adversas do meio social, econômico e biológico requerem programas de controle compatíveis com esta realidade, ou seja, ações simples, de baixo custo e de desejável eficácia.

Já Silva (1985b) considera que a esquistossomose só passou a ser vista como problema de Saúde Pública no Brasil muito mais por ter assumido a aparência de uma ameaça ao Sudeste, mais desenvolvido e industrializado, refletindo nitidamente a relação colonialista que existe entre esta região e o Nordeste. A partir do momento que o Sudeste recorre ao excedente de mão-de-obra existente no Nordeste para promover a sua industrialização, surge a preocupação, tanto do meio científico, concentrado no Sudeste, como do Estado, de encarar o controle da esquistossomose como sinônimo de controle da migração interna.

Em Minas Gerais, por exemplo, a esquistossomose passou a ser formalmente considerada problema de Saúde Pública, em um programa de controle da endemia pela decisão política do então governo de Tancredo Neves (Martins et al., 1982; RCEMG, 1983), apoiado por uma coligação de forças democráticas que exigia investirnentos na área social (Katz, 1986b). Assim, a implantação dos cuidados primários de saúde através de ações integradas entre cornunidade, poder local e regional, apareceu como proposta a ser viabilizada com coordenação, planejamento e supervisão do Estado.

Fundamentado nos resultados dos programas de controle em que se usou tratamento específico em massa, desenvolvidos no país nas últimas décadas, Katz (1986a, 1986b) fez observações visando ao controle da endemia. Considera que a abordagem puramente médica do controle desta doença está fadada ao insucesso. Somente pela análise do modo de vida das populações (usos e costumes junto a focos das vezes determinados pela falta de saneamento básico e condições insatisfatórias de vida) pode-se planejar programas de controle encarando a endemia dentro do contexto social, econômico e sanitário no qual está inserida. Sugere, então: a) incluir programas de controle da endemia nas ações básicas de saúde do Sistema Operacional de Saúde do Estado; b) trabalhar junto às prefeituras e comunidades ; c) promover vigilância epidemiológica sanitária local. Como medidas de ordem específica, sugere: a) planejamento de cada programa conforme cada área endêmica, usando-se para diagnóstico e levantamento coproparasitológico; b) o uso de quimioterapia somente nos indivíduos que estejam eliminando ovos de S. mansoni nas fezes; c) promover saneamento conforme recursos e condições locais; d) na educação sanitária, promover clara compreensão da doença e suas relações existentes entre hábitos de defecação, uso da água e cuidados higiênicos através de um trabalho integrado com o sistema de ensino local, visando introduzir conhecimentos e práticas de saúde no currículo escolar; e) o uso de moluscicida deve ser seletivo e seguir critérios conforme a área, visto que elimina quase toda biota aquática; f) para o controle biológico, cabe introduzir predadores naturais do caramujo (tilápias, apaiari, patos, gansos etc.); g) para a avaliação de um programa sugere realizar levantamentos epidemiológicos antes e depois de tomadas as medidas de controle (Katz, 1986a, 1986b).

Coura (1986) reconheceu como possíveis os seguintes métodos, associados ou não, ao controle da esquistossomose: a) controle do hospedeiro intermediário através do uso de moluscicida, luta biológica ou competição de qualquer natureza; b) saneamento básico e/ou abastecimento de água; c) educação sanitária, desde informações muito primárias e sem alvos definidos, até processo de condicionamento e participação da comunidade; d) proteção individual de pessoas e de grupos profissionais; e) tratamento das pessoas infectadas. Sugeriu que estas medidas devam ser usadas associadas entre si e conforme realidade de cada área acadêmica, visando obter resultados permanentes e globais na saúde coletiva através da educação sanitária com participação ativa da comunidade como a única maneira de obtenção destes resultados. Considerou ainda que: a) os métodos atuais são insuficientes e extremamente dispendiosos para o controle dos hospedeiros intermediários da esquistossomose, num país de dimensões territoriais como o Brasil e com sua extensa distribuição planorbídica; b) o saneamento básico (esgoto e abastecimento de água), ao lado da educação, são os elementos fundamentais para qualquer programa de controle da esquistossomose e de outras doenças de transmissão hídrica; c) a participação ativa da comunidade é a única forma de obter resultados permanentes em qualquer programa de controle da endemia; d) o tratamento quimioterápico deve ser considerado apenas como método auxiliar no controle da esquistossomose, devendo ser aplicado particularmente em crianças e adultos jovens com elevadas cargas parasitárias; e) nenhum método isoladamente pode ser considerado capaz de controlar a esquistossomose e que qualquer programa deve considerar a necessidade de aplicação multidisciplinar nos métodos existentes; f) há uma grande necessidade de avaliação crítica das experiências de controle da esquistossomose já realizadas no Brasil e que novos programas devem ser precedidos por estas avaliações e de novas pesquisas dirigidas para complementá-las através de projetos e estudos de pontos princípios.

Um dos pré-requisitos para operacionalização de um programa de controle de doenças é o acesso da população aos serviços de saúde. A localização geográfica desses serviços é um dos fatores que interferem nessa acessibilidade. Unglert et al. (1987), estudando a localização dos serviços de saúde da região de Santo Amaro, município de São Paulo, Brasil, propõem uma metodologia conforme demanda, considerando-se as relações variáveis geográficas, demográficas e econômico-sociais. Enfatizou, no processo, a participação da comunidade.

Quais conhecimentos específicos sobre a epidemiologia e o controle da esquistossomose já produzidos uqe poderiam dar suporte ao planejamento estratégico de abordagens no controle da esquistossomose? qual referencial teórico deve acumular informações sobre estas áreas específicas de saberes já constituídos de forma a dar operacionalidade no controle da esquistossomose, levando-se em consideração sua crescente ocorrência no espaço urbano?

 

 

Revisão bibliográfica

 

A primeira publicação brasileira sobre terapêutica específica de grupo de pacientes esquistossomóticos foi realizada por Maciel (1929). Este estudo restringiu-se mais à avaliação da terapêutica específica do que ao controle da endemia, visto que sua amostra  de indivíduos era composta apenas por marinheiros no Rio de Janeiro, oriundos de áreas endêmicas.

De fato, foi Jansen (1946) quem primeiro realizou ensaio na comunidade, em Catende, PE, visando estudar a possibilidade de controle da esquistossomose em área endêmica. Neste estudo, 6.000 habitantes foram acompanhados entre 1943 e 1945, quando foram usados três tipos de medidas de controle: tratamento específico dos indivíduos infectados pelo S. mansoni, combate ao Biomphalaria straminea com moluscicida e saneamento básico (construção de fossas nas residências, latrinas públicas e tanques para lavagem de roupas, e filtros de areia nos reservatórios comunitários de água). Após dois anos de início do programa, o índice de caramujos infectados nos criadouros da área passou de 18,5 para 7,9% e a prevalência da esquistossomose nos moradores, de 53,0 para 12,0%. Em 1951, Sette (1953) encontrou 40,0% dos moradores desta área infectados. Foi neste estudo que pela primeira vez ficou evidenciada a redução da freqüência da forma hepatoesplênica após tratamento específico. As lesões típicas de "cirrose" em fragmentos histopatológicos de fígado de residentes desta área, entre 1937-1941 e 1942- 1951, foram reduzidas de 36,0 para 11,1%, respectivamente.

Em Gameleira, PE, Kloetzel & Kloetzel (1958) e Kloetzel (1962) observaram que 50% das crianças com esplenomegalia tinham o tamanho do baço regredido após quatro anos de tratamento com Astiban®. Observou ainda que 83,0% dos tratados inicialmente (que continuavam residindo na área) estavam reinfectados quatro anos após, que a mediana do número de ovos de 915, antes do tratamento, foi reduzida para 135, e que nenhuma criança tratada havia desenvolvido forma hepatoesplênica.

Outro estudo em comunidade (Caatinga do Moura, BA) bem-sucedido e altamente sugestivo de que é possível controlar a morbidade da doença, mesmo em área hiperendêmica onde os indivíduos estão sujeitos à reinfecção, foi realizado por Bina (1977). Nesta área, foi tomada como indicador a forma hepatoesplênica esquistossomótica antes e após o tratamento específico. Neste studo, 230 indivíduos entre 5-17 anos foram divididos em dois grupos, pareados por idade, sexo, local de residência na área e número de ovos nas fezes. Um dos grupos recebeu tratamento e o outro placebo, e avaliados clínica e parasitologicamente antes, 2, 5 e 6 anos após o tratamento. No grupo tratado e portador da forma hepatoesplênica (7 indivíduos), ocorreu regressão da forma grave (HE) em 5 (71,4%) após seis anos. Dos 115 não tratados, 33 (28,7%) indivíduos evoluíram para a forma hepatoesplênica. Observou-se ainda que praticamente todos os tratados estavam eliminando ovos de S. mansoni após 5 anos do tratamento, sem diferença na intensidade da infecção entre os tratados e não tratados.

 

Estudos longitudinais

 

Os primeiros estudos longitudinais realizados no Brasil, cujas medidas de controle foram administradas de forma continuada, avaliando-se sua eficácia no controle da esquistossomose, foram realizados por Barbosa & Costa (1961); Barbosa et al. (1971) em São Lourenço da Mata e Pontezinha, PE. Em São Lourenço da Mata foram realizadas aplicações bimensais de moluscicida em uma área, ficando outra como controle durante 7 anos. Ambas tinham o B. glabrata como hospedeiro intermediário, com baixo índice de infecção pelo S. mansoni. A população de caramujos infectados foi significativamente reduzida na área experimental, assim como a infecção em camundongos sentinelas, quando comparada com a área controle. Mas, a redução do índice de caramujos infectados pelo S. mansoni na área experimental parece não ter alterado a prevalência da infecção entre seus moradores, pois tanto na área experimental quanto na controle ocorreu queda da prevalência nos residentes.

Em Pontezinha, Barbosa et al. (1971) realizaram um projeto de controle da esquistossomose mansoni que durou 7 anos, iniciando-de em novembro de 1960. Foram adotados neste programa, o saneamento básico e a educação para a saúde. A taxa de infecção humana foi progressivamente reduzida de 30,0 para 3,8%. O custo mensal do projeto foi de US$ 0,98 por pessoa. Este foi o primeiro estudo a atentar para a necessidade do desenvolvimento de projetos de controle da esquistossomose, inseridos em programas que atendam a outras demandas de atenção à saúde em comunidades carentes.

Estudos de controle da esquistossomose no Brasil, com menor tempo de duração em que se observaram resultados semelhantes sobre a queda da prevalência após tratamento específico e aplicações de moluscicida, foram realizados por Katz et al. (1970), Bina & Prata (1974), Camargo (1982) entre outros. Este último foi realizado em Santo Antônio das Trempes, PE, área coberta pelo PECE (1976). Foi feito uso trimestral de tratamento específico com oxamniquine perfazendo um total de nove tratamentos. Após este período, a prevalência da esquistossomose havia baixado de 50,4 para 3,3%, embora persistindo uma prevalência de 2,8%. Depois de quatro tratamentos oferecidos, 8(1,8%) indivíduos inicialmente tratados continuavam eliminando ovos de S. mansoni. Estes indivíduos foram considerados curados após o quinto tratamento consecutivo, sendo desta vez com praziquantel.

Durante igual período (dois anos), Barreto & Prata (1971) também desenvolveram programa de controle da endemia usando apenas aplicações bimensais de niclosamida, em Taquarandi, BA, tendo Caatinga do Moura, BA, como controle. Obtiveram redução significativa da população de caramujos na área experimental, e aqueles ainda encontrados tinham o diâmetro menor. Além disto, a média de vermes por camundongos expostos, que antes das aplicações era de 5,5, foi reduzida para 0,9, após um ano, e para 0,08, após dois anos.

Usando a mesma metodologia em aplicações de moluscicida adotada por Barbosa & Costa (1961), Barreto & Prata (1971), Paulini & Dias (1971) reduziram em 97% o índice de caramujos infectados pelo S. mansoni em cinco áreas de Belo Horizonte, MG, onde a população tinha características mais urbanas que nas comunidades estudadas no Nordeste.

Um programa de controle da esquistossomose dentro do sistema operacional de prestação de serviços, cobrindo área maior (Estado de São Paulo), foi iniciado pela Secretaria Estadual de São Paulo, na década de 1960 (Pizza & Campos, 1974). Seus objetivos foram: interromper a enfermidade nos infectados em focos de transmissão (atenção secundária) e reduzir o número de ovos descartados em focos de transmissão (atenção primária). As estratégias adotadas foram: 1) aplicações de moluscicida nos criadouros de hospedeiros intermediários infectados; 2) exame coproparasitológico nos moradores próximos aos criadouros de hospedeiros intermediários; 3) tratamento específico dos infectados; 4) educação para a saúde em escolares; 5) melhoramento nas condições sanitárias nas regiões agrícolas onde foram encontrados indivíduos infectados; 6) vigilância epidemiológica nas estações hidrográficas; e 7) intercâmbio institucional visando ao planejamento e à viabilização das medidas.

Embora não tenham feito uma avaliação detalhada dos resultados deste programa, São Paulo já havia recebido até 1974, mais de um milhão de nordestinos, sendo que nem todos procuram os escritórios de migração. Partindo do fato de que, entre 1973 e 1974, através deste programa, foram encontrados 16,0% dos migrantes infectados pela esquistossomose, e que foram necessários 8 anos para tratar 100.000 infectados através deste programa, não é absurdo afirmar que, com esta lentidão de cobertura, a eficiência deste programa torna-se questionável do ponto de vista do controle da endemia (Katz, 1980).

Um estudo longitudinal sobre a evolução da esquistossomose em área endêmica foi realizado por Coura et al. (1984). Foi em Capitão Andrade, município de Itanhomi, MG, onde não foi usada nenhuma medida de controle da endemia, apenas avaliação clínico-epidemiológica da população residente na área entre 1973 e 1983. Foram acompanhadas 324 pessoas residentes na área desde o primeiro ano, das quais 190 (58,6%) eram infectadas com S. mansoni naquela época e 134 (41,4%) não infectadas. A prevalência inicial era de 60,8% entre os 1.234 examinados e de 26,2% em 1.269 examinados em 1983. Embora tenha havido uma redução de mais de 50,0% da média de ovos de S. mansoni eliminados pela população, não se modificou a proporção de indivíduos com a forma grave da doença no período. A incidência da infecção entre os 134 casos negativos acompanhados foi de 40,3% nos 10 anos, média anual de 4,0%, com 61,9% entre os indivíduos de sexo masculino. A freqüência das formas clínicas neste grupo foi de 51,8% para a forma intestinal; 38,9% para a hepatointestinal e 9,3% para a hepatoesplênica. A evolução clínica dos 190 casos anteriormente infectados ficou inalterada em 75,3%, foram agravadas em 12,1% e foram regredidas em 12,6%. Dentre estes, 8,4% fizeram tratamento específico por conta própria.

Em Comercinho, MG, Rocha et al. (1995) verificaram que a associação entre crescente número de residências com água potável intradomiciliar chegando a 86,9% das residências e cinco tratamentos específicos dos infectados pelo S. mansoni em dez anos foram responsáveis pela queda significativa da prevalência de 70,4 para 13,2%, média geométrica do número de ovos por grama de fezes de 334 para 69 e regressão da forma hepatoesplênica de 6,8 para 3,2%.

Resultados rápidos e duradouros foram obtidos por Coura-Filho et al. (1996) em Ravena (Sabará, Minas Gerais), onde foram usados como medidas de controle apenas três tratamentos específicos quadrianuais dos infectados pelo S. mansoni concomitante com o uso de água potável intradomiciliar em 90,0% das residências. Verificaram que a prevalência foi reduzida de 36,7 para 11,5%, média geométrica do número de ovos de 228,9 para 60,3 e a forma hepatointestinal de 16,8 para 2,1%. Nesta área, antes do início do programa, a falta de água potável intradomiciliar e tirar areia profissionalmente eram fatores de risco independentes associados à infecção pelo S. mansoni. A análise multivariada dos fatores de risco doze anos após o inicio do programa, mostrou que a falta do fornecimento de água potável intradomiciliar deixou de sê-lo e nadar passou a ser fator de risco mesmo para pessoas que tinham água encanada intradomiciliar.

Em três áreas da ilha de St. Lúcia, no Caribe, Jordan (1977a) realizou programa de controle da esquistossomose. Em cada área, adotou apenas uma medida: aplicações de moluscicida, tratamento especifico dos infectados e suprimento de água potável nas residências. Quatro anos após o início das medidas, na área onde foi usado moluscicida, nos indivíduos entre 0-10 anos, a incidência foi reduzida de 22,0 para 4,0%, a prevalência entre indivíduos de 0-14 anos, baixou de 45,0 para 34,0%, e a taxa de camundongos sentinelas infectados de 3,9 para 1, 1 %. Na área onde foi oferecido o tratamento específico, após dois tratamentos anuais com hycantone (dose de 2,5 mg/Kg), a incidência havia baixado de 18,0 para 4,0% e após o terceiro tratamento com oxamniquine para 1,8%. Na área onde foram fornecias três piscinas e cinco lavanderias públicas, o contato com água foi reduzido em 90,0% em quatro anos, baixando a incidência entre os indivíduos de 0-10 anos de 31,0 para 12 0%, a prevalência entre os de 0-14 anos de 47,0 para 42,0%, e a taxa de sentinelas infectados de 0,5 para 0,2%.

O custo anual por indivíduo, após dois anos de programa, foi de US$ 1,1 (no uso de quimioterapia), US$ 3,7 (controle de caramujos) e US$ 4,0 (fornecimento de água potavel) (Jordan et al., 1982). O autor chama atenção para o baixo custo do tratamento e a rápida queda da incidência após administração, com risco de ascender após interrupção; para a necessidade de cooperação da comunidade em programas de controle de caramuio, e o efeito lento, mas duradouro, do fornecimento de água nas residências sobre a dinâmica de transmissão da doença.

Em estudo longitudinal de programa de controle durante 20 anos, usando tratamento específico, combate a caramujos, fornecimento de água e educação sanitária, Jordan (1977b) observou queda da curva da prevalência e do número de ovos nas fezes dos infectados em áreas de média e alta endemicidade (de 30,0 a 80,0% de prevalência) em Santa Lúcia. Neste estudo, confirmou a associação da intensidade da infecção medida pela média geométrica do número de ovos de S. mansoni com a forma clínica da doença, estabelecida por Cheever (1968).

Estimulado pela idéia de que o uso da quimioterapia, associada ou não a outras medidas (conforme realidade local), leva à redução da morbidade da doença, o governo federal implantou o Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE, 1976) nos Estados do Maranhão, Rio Grande do Norte, Ceará, Pernambuco, Paraíba, Sergipe e Alagoas. A estratégia proposta foi: 1) tratamento específico com oxamniquine; 2) combate ao hospedeiro intermediário; 3) saneamento básico, com melhoria de sanitários, chuveiros e tanques de lavar roupas nas residências de municípios de área endêmica e fornecimento de água potável; e 4) educação sanitária (Almeida Machado, 1977).

A medida de saneameno foi prevista para 2,6 milhões de pessoas, enquanto o tratamento clínico para 12 milhões, sendo que os pesquisadores brasileiros eram de opinião que deviam alocar mais recursos para saneamento básico em detrimento do tratamento específico e combate aos hospedeiros intermediários (Katz, 1980).

Dada a grande extensão territorial coberta pelo PECE, com realidades locais exigindo intervenções diferentes, a avaliação dos resultados deste programa deve ser realizada com cuidado, por causa da dificuldade de se comparar os dados, devido à falta de padronização no processo de implementação das medidas. Atualmente, o uso de moluscicida vem sendo racionado, a partir de uma melhor definição dos criadouros de importância epidemiológica. O saneamento e a educação sanitária ocorrem nos limites dos recursos disponíveis, como ações complementares. Os resultados indicam redução do número de casos com a forma grave da doença e redução da morbidade, quando examinados os dados de uma grande região (Silveira, 1989; Carmo, 1994).

Uma avaliação do PECE foi realizada com dados do Estado da Paraíba por Coura et al. (1987). Foram tomados como base 5 levantamentos entre 1978 e 1983 e entre 1984 e 1985. Foram realizados exames clínicos e quantitativos de fezes em amostras de 3 municípios das principais regiões hidrográficas, onde o programa vem sendo realizado. Observou-se queda da prevalência média da esquistossomose de 28,0 para 4,9% na região do Maranguape (23 municípios), de 20,9 para 5,9% na região do Paralba (18 municípios), de 40,2 para 18,9% na região Litoral Sul (5 municípios) e de 4,9 para 1,4% na região do Curimatau. Nos municípios tomados como amostra para avaliação em 1982, nas três regiões, verificou-se que os indicadores da morbidade da esquistossomose apresentaram "relativa eficácia para reduzir a prevalência da infecção pelo S. mansoni e possivelmente para reduzir a morbidade da doença" nas regiões do Maranguape, do Paraíba e do Curimatau e Litoral Sul, mas agravando-se a morbidade da doença em Alhandra, por exemplo (Coura et al., 1987).

Em Sergipe, área coberta pelo PECE, Menezes Neto (1987) observou inicialmente a esquistossomose em 40 dos 74 municípios do Estado. Nos indivíduos entre 7 e 14 anos foi encontada uma prevalência inicial de 40,6% (variando entre 10,9 e 100,0%). Em 1985, era de 8,4% (variando entre 4,2 e 35,3%). Entre 1965 e 1985, as cirurgias gerais nos hospitais da região subiram de 3,2 por 1 000, para 13,9. Inicialmente, as esplenectomias reprepresentavam 2,5% destas cirurgias, e em 1985 haviam baixado para 0,3%.

Embora estes resultados apontem para uma melhora da condição clínica dos residentes cobertos pelo PECE, Kloetzel (1989) considerou que as multas realidades ecológicas onde ocorre a esquistossomose levaram este programa à ineficiência e ao desperdício de recursos, com os quais seria possível adquirir resultados duradouros, se fossem mais usados em saneamento básico em detrimento da supervalorização do tratamento quimioterápico.

 

 

A esquistossomose na região metropolitana de Belo Horizonte, MG: o caso do município de Ribeirão das Neves

 

O processo migratório interno em países desenvolvidos ocorre de zona rural para a cidade. No Brasil, embora em desenvolvimento, isto vem ocorrendo devido: a) à necessidade do deslocamento de indivíduos de zonas menos favoráveis ou, sujeitas a calamidades periódicas para zonas mais favoráveis e seguras; b) à exploração de terras ainda não exploradas; e, c) à fuga de indivíduos de regiões economicamente em depressão para regiões em crescimento. A população rural brasileira tem decrescido acentuadamente, com conseqüente aumento da população urbana, podendo chegar a 87,0% no ano 2 000. A saída do homem do campo é multas vezes responsável pela formação de favelas em grandes centros urbanos.

Em Belo Horizonte, MG 14,8% da população é constituída por favelas, com mais de 50,0% de inativos (entre 0-15 e mais de 65 anos). A origem destes migrantes são: 31,9% de zona metalúrgica; 17,3% da zona Rio Doce; 10,1 % de zona da Mata; 7,5% do Alto São Francisco, etc. (Silveira, 1965).

A formação de Belo Horizonte em grande centro urbano foi possível devido sua localização que facilitou a industrialização e à extração mineral de grande porte. A Região Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) apresenta diferentes tipos de aglomerados humanos, tais como as cidades de Contagem e Betim, com bons equipamentos de urbanização, e Raposos, Rio Acima e Ribeirão das Neves, com recursos de urbanização bastante incipientes. Contudo, o padrão de industrialização da RMBH foi incapaz de absorver a mão-de-obra, não só do crescimento natural, mas principalmente as decorrentes aa expulsão dos contingentes das áreas rurais. Um dos fatos explicativos da perda de importância relativa registrada pela macro região de Belo Horizonte foi sua baixa capacidade de reter a população economicamente ativa no seu mercado de trabalho. Enquanto a rede urbana da macro região de São Paulo é capaz de absorver 80% do seu êxodo rural, a de Belo Horizonte absorve apenas 56% (PLAMBEL, 1989).

Esse processo tem acarretado conseqüências sobre o meio urbano, onde as áreas de destino migratório, certamente agravadas pela migração interna, resultam também de problemas econômicos e de planejamento como um todo (Spindel, 1974; Costa, 1975; MDU, 1985; Loureiro et al., 1986). Essa dinâmica populacional acarreta o surgimento de problemas de ocupação do solo em grandes centros urbanos como em Belo Horizonte, culminando: em má qualidade de habitação; categorização de trabalhadores volantes vivendo em favelas e periferias urbanas em condições miseráveis; exploração salarial, aumento do subemprego, além das péssimas condições sanitárias a que são expostos grandes contigentes populacionais, concorrendo para o declínio da qualidade de vida da população.

No âmbito das doenças infecciosas e parasitárias, Lacaz (1972) e Carvalheiro (1983) enfatizam que não se tem dúvida de que os movimentos migratórios, ligados a vários tipos de atividades humanas, influem de modo decisivo na epidemiologia das doenças, alterando o quadro nosológico das áreas receptoras, quando nas mesmas chegam doenças antes inexistentes.

A leishmaniose tegumentar, a esquistossomose mansoni e a malária, constituem algumas das doenças que são implantadas, favorecidas e disseminadas com as migrações (Sabroza, 1991).

Tendo as migrações contribuído na disseminação de doenças e na ocupação do espaço urbano, conseqüentemente Influem na formação de novos focos das endemias onde os hospedeiros intermediários estão presentes.

A introdução da esquistossomose no espaço urbano tornou-se objeto de estudo, após o levantamento em escolares realizado por Pellon & Teixeira (1953), quando demonstraram a disseminação em áreas rurais e algumas tipicamente urbanas, como o Sudeste e Sul: Estado do Rio, DF, Sul de Minas Gerais e Norte do Paraná. Em São Paulo, verificou-se que o tipo de ocupação do espaço e o baixo padrão de urbanização da periferia, favoreceram o estabelecimento da esquistossomose (Silva, 1985a).

Desde 1953, observa-se aumento da prevalência desta endemia em periferias de grandes centros urbanos. Nesta época, em Minas Gerais a prevalência média da esquistossomose era de 5,0%, sendo que em 1978 era de 10,0% (Katz et al., 1978), chegando em 1986 a 70,0% em municípios ao Norte do Estado e 17,0% em bairros periféricos de Belo Horizonte (Araújo et al., 1986). Lambertucci et al. (1987), fazendo uma revisão sobre a ocorrência da endemia na Região Metriopolitana de Belo Horizonte (RMBH), observaram que foram encontradas as mais altas prevalências nos municípios ao Norte, chegando a 29, 1 %. Atualmente, através de dados parciais da Fundação Nacional de Saúde-Regional de Belo Horizonte, observamos a prevalência média de 9,7% (0,5-35,3) em todas as faixas etárias de residentes de quinze municípios da região metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (Tabela 1).

 

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Considerando-se que o lugar pode representar a região e vice-versa, procuramos caracterizar o processo de receptividade e determinação histórica da esquistossomose na RMBH com ênfase no município de Ribeirão das Neves, por ser o município que mais sofreu o processo de urbanização desorganizada na região, embora a endemia e a ocupação desorganizada do espaço venha ocorrendo em vários municípios da Grande-BH.

O município de Ribeirão das Neves dista 50 Km ao Norte de Belo Horizonte e está situada na bacia hidrográfica do Rio das Velhas, que recebe os dejetos da referida capital. Tem uma população de 160.000 habitantes, com uma projeção para 280.000 no ano 2.000. Sua população de não naturais chega a 81,0%, sendo que destes, 57,0% residem no município a menos de dois anos. Sua base econômica é a indústria de transformação de argila, areia e brita e a agropecuária (bovinocultura, avicultura, agricultura de banana, laranjas e hortaliças), que absorvem 2% da mão-de-obra local. Seu território é composto por áreas populacionais diferenciadas entre rurais, industriais, invadidas e loteadas. Seu crescimento populacional entre 1980190 foi de 10,3 vezes, o maior entre os municípios que compõem a RMBH. Isto ocorreu em função de alguns fatores: ter o menor preço do M2 na região; ser conurbada com BH, possuir o maior número de riachos afluentes dos dois maiores rios (Ribeirão da Mata e Rio das Velhas) que irrigam o Norte da RMBH; possuir vastas áreas de propriedade incerta elou da Igreja, o que propicia invasões constantes de "sem-terra" oriundos normalmente de áreas agrícolas do Norte do Estado.

Quanto à força de trabalho da população, este crescimento atípico foi responsável por 70,0% da mão-de-obra ativa desempregada, sendo que 98,0% dos que trabalham, fazem-no em BH. Isto caracteriza o município como dormitório de um exército e mão-de-obra de reserva, desqualificado profissionalmente e dependente de assistência social: educação, infra-estrutura urbana, justiça, saúde, etc. No setor saúde é observada uma demanda com 60 a 70% de queixas associadas a doenças parasitárias.

Quanto à esquistossomose, foi realizado em 1991 um levantamento copro-parasitológico, método KATO, modificado por Katz et al. (1972), entre escolares da rede pública com idade entre 7 - 14 anos. A prevalência da es- quistossomose mansoni esteve entre 8 - 40% nos bairros do município, chegando a 60% em aglomerados rurais circunvizinhos de Jaboticatubas, Taquaraçu de Minas e Santa Luzia; embora a prevalência média em todas as faixas etárias tenha sido de 6,3% (Tabela 1).

 

 

Conclusão

 

a) A prevalência média da esquistossomose vem crescendo nos municípios da região me- tropolitana de Belo Horizonte;

b) existem evidências de que só o tratamento não pode ser responsabilizado pela regressão da prevalência em algumas áreas endêmicas, sugerindo papel importante de outros fatores como a migração e o uso de água potável intradomiciliar como sendo fortemente associados à regressão tanto da prevalência, média geométrica do número de ovos assim como da forma hepatoesplênica da endemia;

c) a prevalência média para vastas regiões não é o melhor indicador para avaliação de impacto de medidas de controle da esquistossomose, devido a variedades de grupos particulares com modos de vida distintos dentro da mesma população e de diferentes dinâmicas de transmissão da infecção pelo S. mansoni dentro de uma mesma região;

d) a compreensão e operacionalidade das ações de controle da esquistossomose no espaço urbano podem exigir diferentes abordagens das até então adotadas no controle da endemia no espaço rural, devido à alta mobilidade dos exportos de baixa renda à procura de oportunidades de subemprego longe do domicílio e também devido ao risco de indivíduos de classe média se infectarem por lazer em coleções hídricas periurbanas, mesmo quando possuem água encanada intradomiciliar.

 

 

Agradecimentos

 

Aos Profs. Paulo Chagastelles Sabroza, Frederico Simões Barbosa, José Rodrigues Coura e Luiz Jacinto da Silva pelas instigantes sugestões oferecidas durante o exame de qualificação no Doutorado na ENSP/FIOCRUZ. Ao Dr. Carlos José Estevão, da direção do Posto da FNS em Belo Horizonte, MG, pelo fornecimento dos dados da prevalência da esquistossomose em alguns dos municípios de abrangência do referido Posto; e ao Dr. Cristiano Lara Massara pelas sugestões na correção do texto.

 

 

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