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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.13 n.2 Rio de Janeiro Apr. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1997000200016 

ARTIGO ARTICLE


Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos1
Fátima Sueli Neto Ribeiro1,2

Investigação epidemiológica e intervenção sanitária em saúde do trabalhador: o planejamento segundo bases operacionais

Epidemiological research, operational planning, and intervention measures in workers' health

 

 


1 Programa de Saúde do Trabalhador, Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Rua México 128, sala 419, Rio de Janeiro, RJ 20031-145, Brasil
2 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, sala 12001, 12° andar. Rua São Francisco Xavier 524, Rio de Janeiro, RJ 20559-900, Brasil.
  Abstract To improve intervention measures in workers' health involves the adoption of approaches aimed at implementing inspection of the workplace, using ethical interventions with impact on the Brazilian Health System. Instruments include risk assessment, information flows, and identification of workers' morbidity and mortality characteristics. Such measures are planned with four operational bases: trade unions, production sector, sentinel event, and microregion, establishing a new dynamic relationship between epidemiological investigations and health interventions aimed at changing the work process associated with occupational injuries and diseases.
Key words Epidemiology; Planning; Occupational Health; Surveillance

Resumo O aperfeiçoamento das intervenções em Saúde do Trabalhador pressupõe a adoção de abordagens que operacionalizem fiscalizações dos ambientes de trabalho, sob a forma de Intervenções Éticas de Impacto, no âmbito do Sistema Único de Saúde, segundo o mapeamento de riscos; o estabelecimento de fluxos de informações e o delineamento dos perfis de morbimortalidade dos trabalhadores. Através da utilização de quatro Bases Operacionais: Sindical, Ramo Produtivo, Evento Sentinela e Microrregião, pretende-se adequar o planejamento das ações às características locais, estabelecendo uma nova relação dinâmica entre as investigações epidemiológicas e as intervenções sanitárias, com vistas à transformação dos processos de trabalho, determinantes do adoecimento dos trabalhadores.
Palavras-chave Epidemiologia; Planejamento; Saúde do Trabalhador; Vigilância

 

 

O modelo tradicional de inspeções nos ambientes de trabalho

 

A dimensão dos agravos à Saúde do Trabalhador no Brasil possui duas características fundamentais: a impossibilidade do dimensionamento real, devido à forte subnotificação dos agravos (Possas, 1989; Machado, 1991) e a inviabilidade destes agravos gerarem inspeções sanitárias preventivas, posto que o instrumento de informação oficial segue um fluxo visando apenas ao pagamento de benefícios previdenciários e não chega aos órgãos com a atribuição de investigar os fatores-determinantes do risco de acidentes e doenças ocupacionais (Fadel de Vasconcellos, 1994).

Esta dissociação entre a informação e os meios de intervenção tem gerado um sistema com dificuldades de promover uma real Vigilância dos agravos à saúde dos trabalhadores. Neste contexto, a estratégia adotada pelo Ministério do Trabalho, órgão tradicionalmente responsável pela fiscalização dos ambientes de trabalho no Brasil, caracteriza-se por atividades em que se destacam intervenções:

  • Pontuais e aleatórias – uma vez que atendem apenas às demandas registradas na forma de processo administrativo;
  • Unidisciplinares – pois adotam como método de trabalho a fiscalização onde cada profissional (médico, engenheiro e agente de higiene e segurança) efetua inspeções isoladamente;
  • Rígidas – pois se limitam ao check-list das normas de segurança e às punições pré-estabelecidas cartorialmente – multa, embargo ou interdição;
  • Sujeitas à corrupção – pela atividade isolada do fiscal e pela falta de transparência e controle de sua ação;
  • Punitivas – ao se limitarem a aplicar as penalidades previstas na lei não garantem a correção dos problemas identificados, tampouco a mudança da política da Empresa no tocante à segurança e à saúde do trabalhador;
  • Restritas – por fiscalizarem o cumprimento da legislação federal – Normas Regulamentadoras, Lei 6514/Portaria 3214 (Ministério do Trabalho, 1995), ainda que a legislação estadual supere a federal em abrangência e especificidade para os problemas do Estado em questão;
  • Limitadas em sua abrangência – ao intervirem em uma única Empresa não oferecem garantias de mudanças em qualquer outra Empresa do mesmo setor de produção;
  • Excludentes – pela não participação dos trabalhadores, seja no ato da fiscalização, seja no resultado das inspeções, não estão sujeitas ao Controle Social;
  • Não Evolutivas – por estarem restritas às Normas, são incapazes de lidar com situações não previstas na letra da lei, que poderiam subsidiar o próprio aperfeiçoamento normativo.

As características gerais deste modelo, tradicional, podem ser vistas na figura 1.

 

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Desta forma, ao reproduzir uma visão tecnicista de ação, com ênfase nas Áreas de Medicina do Trabalho e Engenharia de Segurança (Mendes & Dias, 1991; Oliveira, 1994), impossibilitando a incorporação de tendências mais avançadas de abordagem coletiva e multidisciplinar dos agravos à saúde, acaba por configurar uma atuação cartorial, em detrimento da adoção de uma estratégia de alcance social das ações.

 

 

A nova perspectiva

 

A promulgação da Lei Orgânica da Saúde, em 19 de setembro de 1990, insere no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS – atribuições de Vigilância Epidemiológica e Sanitária em Saúde do Trabalhador. Esta inserção se dá no bojo de toda uma reformulação do conceito de saúde do país, que passa a ser encarada enquanto resultante das condições de alimentação, trabalho, lazer, acesso e posse da terra... enfim, da forma como o homem se insere no processo de produção (Ministério da Saúde, 1986).

A partir desta nova perspectiva, a Área de Saúde do Trabalhador passa a ser estruturada, no âmbito do SUS, abrindo um campo de rediscussão de seu conceito e abrangência, especialmente no tocante à investigação dos determinantes dos agravos à saúde, comumente mensurados através da freqüência dos acidentes e doenças ocupacionais. Decorre daí uma reformulação na estratégia de Vigilância dos agravos originados na relação Produção/ Saúde.

Toma-se como horizonte de ação a transformação do processo de produção, seja no campo tecnológico, ergonômico, organizacional, ou ainda no campo ambientar, lato sensu (Machado & Barcellos, 1992).

Sob este horizonte, as estratégias de Vigilância Epidemiológica e Sanitária se confundem (Lacaz, 1992; Wünsch Filho et al., 1992). A informação, habitualmente trabalhada pela Vigilância Epidemiológica, transforma-se, de imediato, em instrumento também de Vigilância Sanitária, cujas atribuições passam a se caracterizar pela intervenção nos ambientes de trabalho, com vistas à mudança dos processos e de suas condições.

Por força da Lei e de uma nova concepção de Saúde do Trabalhador, amadurecida durante o "Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira", a SUS passa a ter uma atribuição holística na Área, compreendendo assistência, pesquisa, sistematização das informações e intervenção sobre os fatores determinantes do risco.

Consolida-se, desta forma, a possibilidade de reconstrução de uma Área tradicionalmente fragmentada e caótica (Tambellini, 1986).

 

 

Intervenção ética de impacto

 

Dada a completa impossibilidade da intervenção sobre os fatores determinantes do risco à saúde ocorrer em todos os ambientes de trabalho, a estratégia de intervenção adotada pelo Programa de Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (nível estadual do SUS) se dá através de "Intervenções Éticas de Impacto", que consistem em inspeções paradigmáticas e exemplares para o ramo da produção ou para a área em questão.

Conjugando-se os Setores progressistas e não corrompíveis, no âmbito do Estado, com Setores combativos da sociedade civil organizada, no esforço comum da intervenção, é possível forjar uma aliança de contraposição ao poder imobilizante do Estado "não ético", em conluio com os Setores produtivos predatórios. O Impacto é dado na medida da eleição do aonde intervir, de forma a servir como medida exemplar (Fadel de Vasconcellos, 1994).

Desenvolve-se, assim, a partir de uma intervenção articulada com a organização sindical dos trabalhadores e com outros Setores com responsabilidade direta ou indireta na questão. Desta forma, a prática do SUS no Rio de Janeiro consiste em efetuar inspeções que mobilizem diversas instituições (Secretarias de Saúde e Trabalho no âmbito estadual e municipal, órgãos responsáveis pelo meio-ambiente, Universidades, Poder Legislativo Estadual e Municipal, Poder judiciário, Imprensa e o movimento social e sindical organizados).

Esta forma de atuação garante, não apenas a transparência das ações fiscais, como também a atuação na perspectiva de um horizonte técnico-ético da relação entre a produção e a saúde, incorporando o saber operário numa perspectiva transdisciplinar. Realça, também, a explicitação das responsabilidades na Área, propiciando uma vivência das condições que só seriam conhecidas através de relatórios técnicos e burocratizados e alcançam, enfim, a possibilidade de apontar soluções distantes da competência do poder Executivo, culminando, por exemplo, em legislações específicas de eliminação de riscos.

Adotando a Intervenção Ética de Impacto, as Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária superam a dicotomia conceitual e adotam um, novo paradigma com maior consistência, agilidade e poder de resolução das questões investigadas. A práxis desta metodologia resulta na consolidação do Controle Social, numa área complexa onde o conflito capital/trabalho se explícita em seus pormenores, viabilizando-se na perspectiva transformadora dos processos produtivos.

 

 

O controle social repensando a saúde do trabalhador

 

O Controle Social da Atividade Produtiva constitui uma premissa básica para a discussão das ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador, uma vez que o modelo tradicional, não incorporador da participação social em suas estratégias de ação, não foi capaz de resolver as questões de risco à saúde nos ambientes de trabalho.

Para concretizar o Controle Social da Atividade Produtiva, no que diz respeito à saúde, o Programa de Saúde do Trabalhador deve ser capaz de ajustar-se, no seu cotidiano, à participação do movimento sindical em todas as esferas de ação, nos seus planejamento, execução e avaliação.

As atividades da Vigilância em Saúde do Trabalhador, sob a ótica do Controle Social, pressupõem, como fundamento, que se ultrapasse a esfera de consulta ao movimento social e realmente o incorpore nas ações por dentro da máquina do Estado, conforme descrito na figura 2.

 

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A adoção da transdisciplinaridade na abordagem dos problemas confere legitimidade social e científica às ações, ao possibilitar que o objeto sob investigação seja de domínio de todos e de cada um dos participantes das ações, independente de sua formação original, técnica ou empírica.

Neste sentido, a atuação transdisciplinar rompe com o caráter de ação conjugada, em que cada membro da equipe "faz a sua parte" isoladamente, superando o simples somatório de conhecimentos técnico-científicos e facultando a todos os membros da equipe a apropriação dos diversos conhecimentos em jogo na definição do objeto.

A incorporação do trabalhador na equipe transdisciplinar possibilita que a apropriação das informações o instrumentalize para, em última instância, conduzir o processo de Vigilância, ao longo do tempo.

A interinstitucionalidade impõe-se como pressuposto do Controle Social, devido à fragmentação de competências em Saúde do Trabalhador, tradicional no Brasil (Mendes, 1986; Oliveira & Vasconcellos, 1992). Além disso, os diversos planos de ação em que se obtém as respostas para os problemas de segurança e saúde no trabalho vão se dar em campos institucionais distintos, reforçando a necessidade de se trabalhar nesta perspectiva.

Passando do plano mais imediato, em que as correções são efetuadas a partir de observações da equipe mínima, a um plano mais aprofundado de análise, que exija investigações especializadas e instrumental sofisticado, impõe-se a concorrência das Universidades e Instituições de Pesquisa.

Quando as soluções enveredam para o âmbito da responsabilização civil ou criminal, ou carecem de legislações específicas que auxiliem a transformação dos processos de trabalho, impõe-se a presença dos Poderes Judiciário e Legislativo, no esforço comum da ação. O papel da Imprensa reforça o caráter transparente e claro da intervenção.

A reformulação das práticas, no âmbito do SUS, visa aperfeiçoar as intervenções em Saúde do Trabalhador tornando-as verdadeiros campos de ação social, de forma a viabilizar uma nova concepção de Saúde do Trabalhador, enquanto Área de superação dos campos restritos da Medicina do Trabalho e da Engenharia de Segurança. Na medida em que a participação institucional plural e integrada absorva o objeto comum da transformação, consolida-se o princípio transdisciplinar, não só da ação a ser desenvolvida como da própria construção metodológica que a viabiliza.

Neste contexto, a ação interventora, alicerçada na lógica do Controle Social, mesmo desencadeada por uma demanda pontual, pode ser programada, tendo-se como preocupação o redimensionamento da ação para soluções coletivas, em contrapartida a uma intervenção individual, encerrada em si mesma. A intervenção sob Bases Operacionais vai viabilizar a utilização deste princípio.

 

 

O planejamento segundo bases operacionais

 

As Bases Operacionais configuram a principal estratégia utilizada no Programa de Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, onde a relação concreta entre os problemas de saúde, decorrentes do trabalho, e a práxis da intervenção é abordada de forma direta, preservando as premissas anteriormente enumeradas, através de quatro vertentes de ação – Sindical, Ramo Produtivo, Evento Sentinela e Microrregional, conforme figura 3.

 

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As diferenças de estratégia adotada em cada uma não inviabiliza que todas conservem como horizonte de ação o Controle Social da Atividade Produtiva, através e Intervenções Éticas de Impacto.

A opção por uma das Bases também incorpora, enquanto critério de eleição, os pressupostos de prioridades epidemiológicas – transcendência, vulnerabilidade, magnitude e capacidade de resposta do Estado.

A primeira consiste na Base Operacional Sindical – Uma vez que um Sindicato de trabalhadores, com tradição de luta pela saúde, capacidade de mobilização e combatividade, identifique e encaminhe à Vigilância situações-problema, estas receberão como resposta uma ação integrada, que vise atuar não apenas na Empresa sob denúncia, mas nas principais Empresas abrangidas por aquela categoria de trabalhadores.

No Estado do Rio de Janeiro, as ações nesta Base estão em curso com sindicatos dos ramos secundário e terciário da economia, como, por exemplo, os metalúrgicos, químicos e bancários.

O investimento da ação nesta Base deve considerar a capacidade de reprodutibilidade, a partir do sindicato em questão, para o movimento sindical como um todo, numa dada região. Além disso, o efeito disciplinador da intervenção terá seu alcance ampliado quanto maior for o número de trabalhadores na base.

Não há dúvida de que a atuação por dentro desta Base Operacional, ao longo do tempo, contribuirá para o reforço de uma consciência crítica dos próprios trabalhadores organizados, em relação às questões de saúde. E, ainda, inviabiliza o aprimoramento dos Acordos Coletivos de Trabalho no que diz respeito ao gerenciamento dos riscos empresariais.

A Base Operacional por Ramo Produtivo consiste na atuação conjunta com os sindicatos de trabalhadores, em todas as Empresas com o mesmo perfil de produção, preponderantes numa dada região, com importância econômica e fonte de risco para a população exposta, independente da capacidade de mobilização dos sindicatos envolvidos.

A utilização desta Base pode se dar por avaliação epidemiológica dos casos notificados, informações esparsas ou pelo conhecimento dos processos capazes de gerar dano à saúde. A atuação sob esta Base visa, fundamentalmente, a mudança do processo tecnológico/organizacional de forma integrada, sem a penalização de uma Empresa em particular, mas intervindo em todas do ramo e, em particular, nas que apresentam grande concentração de trabalhadores.

No caso de conglomerados de pequenas Empresas, numa dada região, esta estratégia se mostra bastante eficiente, uma vez que o trabalho com o conjunto das mesmas permitirá, através de ações dirigidas por amostragem, apontar para a assinatura de Protocolos/Termos de Compromisso de Mudanças de Processos de Trabalho.

Os Termos de Compromisso assinados entre o Programa de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e as Lavanderias Hospitalares do Município do Rio de Janeiro (Fadel de Vasconcellos et al., 1993) e entre o Programa Estadual de Saúde do Trabalhador, a Fundacentro, o Programa Municipal de Volta Redonda e o Sindicato de Trabalhadores e Patronal da Construção Civil de Volta Redonda são bons exemplos de atuação nesta Base.

A Base Operacional de Evento Sentinela visa apresentar uma resposta ampliada às demandas que chegam à Vigilância, entendendo-as como casos-índice e não como tradicionalmente são tratadas, sofrendo intervenções pontuais, na sua fonte determinante, por parte da fiscalização tradicional.

Nesta Base, a informação recebe um tratamento especial, valorizada em várias instâncias: através do reconhecimento do próprio caso, da literatura disponível, de informações não sistematizadas e esparsas, de situações correlatas, enfim, de qualquer possibilidade de agravo à saúde, ainda que potencial.

O aprofundamento da investigação visa identificar outros casos, partindo dos processos de trabalho determinantes. Neste momento o caso-índice gera uma Busca Ativa nos diversos ramos da produção, envolvendo diferentes sindicatos de trabalhadores. Inicia, portanto, uma mobilização ampliada dos sindicatos que não acumularam sensibilidade para a questão da saúde, efetuando uma verdadeira varredura nos processos de produção determinantes daqueles agravos.

O pressuposto básico é que o Evento Sentinela, a priori, representa o escape casual de uma realidade coletiva que se encontra submersa e que serve, a partir de sua detecção, como alerta epidemiológico.

O caso da Silicose na Indústria Naval do Rio de janeiro, que culminou com a Lei Estadual n.° 1979, proibindo o jateamento de areia seca, no Estado do Rio de Janeiro (CONSEST, 1992; CONSEST, 1994), é exemplar nesta modalidade de intervenção.

A Base Operacional Microrregional define, enquanto esfera de atuação, o espaço geográfico politicamente constituído. Todos os problemas para a Saúde do Trabalhador serão pesquisados, tomando como estratégia o mapeamento local das atividades produtivas, de todas as Empresas e de todas as categorias profissionais. Não se limita a nenhum ramo da produção ou agravo em especial e define, numa segunda instância, as prioridades para a atuação.

Nesta Base a estratégia constitui um objetivo em particular: o próprio fato de mapear os riscos presentes na região, já deve ser capaz de suscitar discussões sobre a questão da saúde. Ao final, obtém-se um desenho espacialmente situado e identificador dos riscos, servindo ao planejamento da intervenção e da organização dos Serviços de Saúde. É a que melhor se aplica à estruturação do Sistema Único de Saúde – SUS – em Distritos Sanitários.

As quatro Bases configuram uma metodologia compartimentalizada somente no aspecto pedagógico da intervenção. Na prática, as ações em cada uma delas ocorrem simultaneamente e interrelacionadas entre si. Constituem, ao final, uma abordagem que visa organizar e otimizar o trabalho do técnico em Saúde, preocupado com o alcance das intervenções mas que, ao adotar um outro paradigma de atuação na Vigilância, o faz de uma forma favoravelmente clara ao movimento social.

Os principais entraves existentes na prática de Vigilância em Saúde do Trabalhador, no Brasil, consistem na organização do fluxo de informações, em que não há contrapartida sanitária interventora.

A possibilidade da operação, segundo essas Bases, retroalimentar a fonte de informação se dá, justamente, na sua capacidade de apresentar resposta ampliada a um problema pontual. A maior riqueza deste processo consiste na possibilidade educativa do movimento. A troca de informações, a subordinação do técnico, responsável pelas ações de Vigilância, ao controle social, e a valorização do saber operário, incorporando-o ao processo, culminam em ações muito além da discussão direta e puntiforme do posto de trabalho ou da verificação do cumprimento de uma ou outra Norma, influenciando uma postura de cidadania, quando são cultivados valores como a preservação da saúde enquanto um direito, constitucionalmente previsto.

É cedo, por demais, para se fazer as necessárias correções de rumo nesta estratégia, tendo em vista que se recém-iniciou a aproximação entre o campo das formulações e o campo das práticas. Contudo, os primeiros resultados já aparecem com a mudança das posturas gerenciais dos riscos, em diversos setores da produção submetidos a esta configuração de Bases Operacionais para a investigação e a intervenção.

Resta, por hora, exercitá-la.

 

 

Referências

 

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