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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.13 n.2 Rio de Janeiro Apr. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1997000200019 

ARTIGO ARTICLE


Cláudio Pompeiano Noronha1
Meri Baran1
Cecília Carmem de Araújo Nicolai1
Marina Baptista de Azevedo1
Ana Tereza Ocampo Bernardes1
Gina Torres Rego Monteiro1
Glauce Regina Sobral Lopes1
Regina de Souza Rodrigues1
Adélia Maria dos Santos1
Maria Cristina Ferreira Lemos1

Epidemiologia da doença meningocócica na cidade do Rio de Janeiro: modificações após vacinação contra os sorogrupos B e C

Epidemiology of meningococcal disease in the city of Rio de Janeiro: changes after vaccination against B and C serogroups


1 Coordenação de Programas de Epidemiologia, Superintendência de Saúde Coletiva, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Rua Afonso Cavalcanti 455 sala 828, Rio de janeiro, RJ 20211-110, Brasil.   Abstract Meningococcal disease has been a serious public health problem in the city of Rio de Janeiro, with high attack rates among younger children, high case fatality rates, and predominance of serogroup B. In December 1994 the second vaccination drive against B and C meningococcal disease was performed with the objective of protecting children ages 6 months to 13 years. A total of 950 thousand children received 2 doses of vaccine produced by the Finlay Institute of Cuba. In 1995 a change was observed in the disease pattern with a predominance of serogroup C and a higher global attack rate, particularly among children under 1 year of age, teenagers, and young adults. In vaccinated groups the attack rate was lower than in 1994, due to a decrease in serogroup B. No change was observed in the case fatality rate.
Key words Meningococcal Disease, Meningococcal Vaccine; Vaccination; Epidemiology

Resumo A Doença Meningocócica tem sido um sério problema de saúde pública no município do Rio de Janeiro nos últimos 10 anos, com altas taxas de incidência em crianças de baixa idade, elevada letalidade e predomínio do sorogrupo B. Em dezembro de 1994 foi realizada a segunda campanha de vacinação anti-meningocócica contra os sorogrupos B e C, visando à imunização de crianças de 6 meses a 13 anos de idade. Foram vacinadas com duas doses cerca de 950 mil crianças. A vacina utilizada foi a produzida pelo Instituto Finlay de Cuba. Em 1995 foi observada uma modificação no comportamento da doença, quando passou a predominar o sorogrupo C e aumentou a incidência global da doença, particularmente entre os menores de 1 ano, adolescentes e adultos jovens. Nos grupos etários vacinados, a incidência foi menor que no ano de 1994, em função da diminuição do sorogrupo B. Não foram observadas modificações importantes no comportamento da letalidade.
Palavras-chave Doença Meningocócica; Vacina Anti-Meningocócica; Vacinação; Epidemiologia

 

 

Introdução

 

A Doença Meningocócica (DM) é o termo utilizado para descrever várias síndromes clínicas associadas à infecção pela Neisseria meningitidis, sendo a meningite e a meningococcemia aguda as manifestações mais importantes (Greenwood, 1991). A Neisseria meningitidis, seu agente etiológico, é um diplococo gram negativo que, de acordo com diferenças químicas e imunológicas dos polissacarídeos de sua cápsula, é classificado em 13 sorogrupos, sendo o A, o B e o C os responsáveis pela maioria dos casos de doença invasiva. As diferenças imunológicas das proteínas de membrana externa permitem a sua classificação em diversos sorotipos e subtipos (Frasch, 1989).

A DM tem se constituído em um sério problema de saúde pública em várias partes do mundo devido à sua alta letalidade e elevada incidência em crianças de pouca idade. Historicamente, o sorogrupo A tem causado epidemias em várias partes do mundo, principalmente em países da África (Peltola, 1983; Tikhomirov, 1987). O aumento de casos do sorogrupo B tem atingido alguns países, como Noruega, Espanha, Cuba, Chile e Brasil, na década de 80, e tem sido acompanhado de elevada letalidade e maior incidência em crianças pequenas (Schwartz et al., 1989). Em anos recentes cresceu a importância do sorogrupo C em países como os EUA (Jackson et al., 1995) e Brasil (Sacchi et al., 1994). Nos EUA, os surtos deste sorogrupo, registrados em ambientes abertos, acometeram principalmente os escolares e adolescentes.

As vacinas polissacarídicas contra os sorogrupos A e C apresentam elevada eficácia quando administradas em idades acima de 2 anos, enquanto o polissacarídeo do sorogrupo B é pouco imunogênico em seres humanos (Frasch, 1989; Poolman, 1990; Zollinger, 1991). A busca de uma vacina contra o sorogrupo B, de alta eficácia, tem sido um desafio que até hoje ainda não foi completamente bem-sucedido. Alguns produtos têm sido testados, sendo que apenas a vacina produzida pelo Instituto Finlay, de Cuba, tem sido utilizada de forma mais ampla. Os resultados obtidos com essa vacina ainda são muito discutidos e controversos (Barreto et al., 1994; OPS, 1994).

A vacina produzida pelo Instituto Finlay contra o meningococo B é composta de proteína de membrana externa da cepa B:4:P1.15, cerca de 1% de lipo-polissacarídeo e fosfolipídeo, adicionada ao polissacarídeo capsular do sorogrupo C e hidróxido de alumínio. A adição do polissacarídeo C torna a vacina bivalente, conferindo proteção também contra o sorogrupo C. O esquema posológico é de duas doses de 0,5 ml, por via intramuscular, com intervalo de 6 a 8 semanas entre as doses (Sierra et al., l991a; 1991b).

Após a utilização da vacina de origem cubana no Brasil, no inicio dos anos 90, vários trabalhos foram publicados buscando uma avaliação da eficácia/efetividade deste produto. Moraes et al. (1992) e Noronha et al. (1995) em diferentes estudos caso-controle encontraram uma estimativa de proteção importante somente para crianças acima de 4 anos de idade no período dos primeiros 12 meses após a aplicação da segunda dose. Os baixos níveis de proteção encontrados em crianças menores de 4 anos foram contestados por Costa (1995) que atribui estes achados a problemas metodológicos comuns a ambos os estudos caso-controle. Em uma revisão dos estudos realizados no Brasil, com a vacina de origem cubana, Barreto et al. (1994) reafirmam os achados dos estudos caso-controle e sugerem a realização de avaliações mais criteriosas, como os estudos experimentais, controlados com placebo, para elucidação da verdadeira proteção em crianças menores de 4 anos. Sierra et al. (1991a; 1991b) sintetiza a experiência de diversos estudos realizados em Cuba em que se encontrou uma estimativa de proteção elevada mesmo entre crianças menores de 5 anos. Moraes et al. (1992) e Noronha et al. (1995) também sugerem a realização de estudos que avaliem a imunogenicidade de um esquema com 3 doses. Em recente estudo imunológico realizado no Chile (PAHO, 1995), não foram encontrados resultados promissores com a utilização de uma terceira dose, nem com o produto cubano, nem com outra vacina desenvolvida na Noruega contra o sorogrupo B.

Além das controvérsias a respeito da vacina de origem cubana, são raros os relatos na literatura de trabalhos de avaliação do comportamento epidemiológico da DM antes e após vacinação de massa. Dos estudos existentes, alguns são dirigidos à vacinação com polissacarídeo A em países africanos (Pinner et al., 1992) enquanto outros avaliam experiências com o polissacarídeo C (Jackson et al., 1995). No que diz respeito à experiência já desenvolvida no Brasil, em anos recentes, com várias campanhas de vacinação antimeningocócica, tanto contra os sorogrupos B/C, quanto contra os sorogrupos A/C, são ainda mais escassos os trabalhos publicados. A ausência de publicações, neste campo do conhecimento, dificulta e torna subjetiva a avaliação de quando, quem e onde se vacinar.

Este artigo tem como objetivo descrever as características epidemiológicas da DM no MRJ no ano de 1995, período este do primeiro ano após a segunda vacinação contra os sorogrupos B e C, e compará-las com as características da doença no ano anterior, 1994, período prévio à vacinação. Ao discutirmos as variações encontradas na comparação destes dois períodos esperamos poder contribuir para a reflexão acerca da epidemiologia da DM e do uso da vacina de origem cubana no Brasil, além de fornecer subsídios úteis à difícil tarefa de tomada de decisão em relação à implementação de medidas de controle desta doença.

 

 

Material e método

 

No município do Rio de Janeiro (MRJ) a incidência da DM tem aumentado progressivamente desde 1986, com predomínio quase que absoluto do sorogrupo B. As taxas de letalidade têm variado entre 15 a 20% nos últimos anos e os coeficientes de incidência têm sido mais elevados em crianças menores de 5 anos. Em função de sua gravidade e importância em termos de saúde pública, as atividades da vigilância epidemiológica da DM têm-se dado de maneira cada vez mais ativa e sistemática, nestes últimos 10 anos, no MRJ.

Nos meses de maio e julho de 1990 foi realizada a primeira campanha de vacinação anti-meningocócica contra os sorogrupos B e C com a vacina de origem cubana. Esta vacinação abrangeu as faixas etárias de 6 meses a 9 anos de idade, com 800 mil crianças vacinadas com duas doses. Nos dois anos seguintes observou-se uma estabilização e um declínio na incidência global da DM, sem modificação na estrutura etária dos casos. A partir de 1993 a incidência elevou-se novamente e uma segunda campanha de vacinação, contra os sorogrupos B e C, foi realizada, com a vacina do Instituto Finlay, em dezembro de 1994 e fevereiro de 1995, em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde e o Ministério da Saúde, e extensiva aos demais municípios do estado. Nesta segunda ocasião foram imunizadas as faixas etárias de 6 meses a 13 anos de idade, com cerca de 950 mil crianças vacinadas com duas doses.

No MRJ vivem aproximadamente 5,6 milhões de habitantes distribuídos por 26 Regiões Administrativas que subdividem a cidade geograficamente. Dos casos de meningites de todas as etiologias, notificados diariamente à Coordenação de Programas de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde (COE/SMS- RJ), cerca de dois terços são diagnosticados e tratados no Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião (IEISS), localizado no bairro do Cajú, próximo ao centro da cidade. Os demais casos conhecidos ficam distribuídos por vários hospitais públicos e privados. A quase totalidade dos meningococos sorogrupados advem do laboratório do IEISS, de pacientes lá internados, ou de amostras de líquor encaminhadas de pacientes internados em outros hospitais.

Todos os casos suspeitos de meningite são submetidos à investigação epidemiológica no hospital de internação através do preenchimento de ficha específica, padronizada nacionalmente pelo Ministério da Saúde. Com base nestas informações, que permitem a confirmação de caso de DM, ou de outra etiologia, realiza-se a visita domiciliar para completar os dados e implementar as medidas de controle, como a quimioprofilaxia dos comunicantes íntimos. Estas atividades são realizadas pela equipe do Serviço de Epidemiologia do Centro Municipal de Saúde (CMS) da Região Administrativa de residência do paciente. No IEISS também funciona a Unidade de Vigilância Epidemiológica que notifica os casos diariamente, por telefone, à COE/SMS-RJ. Além disto, semanalmente são recolhidas, pelas equipes de epidemiologia dos CMS, as Declarações de óbitos de todas as mortes registradas nos cartórios da cidade, o que permite também uma vigilância ativa sobre possíveis óbitos de meningite não notificados pelos hospitais. Este sistema de vigilância de meningites tem funcionado com estas características nos últimos 10 anos e o IEISS tem mantido sua importância ao longo deste período como principal unidade notificadora e de confirmação laboratorial.

As primeiras informações de cada caso, ao serem recebidas pela COE/SMS-RJ, são imediatamente repassadas à equipe de epidemiologia do CMS de área de residência e dão entrada, no nível central, em um banco de dados informatizado, que posteriormente será complementado com as informações das fichas de investigação hospitalar e de investigação domiciliar. Mensalmente estas fichas são revisadas na COE para encerramento dos casos e uma listagem é produzida para conferência da digitação dos dados. Diariamente é produzido um relatório para a imprensa que atualiza a situação da doença na cidade.

A definição de caso de DM adotada pela vigilância epidemiológica se dá pela presença de um ou mais dos seguintes critérios: [1] Neisseria meningitidis isolada por cultura de líquor ou sangue; [2] antígeno meningocócico demonstrado em líquor ou sangue por aglutinação pelo látex ou contra-imuno-eletroforese; [3] diplococo gram negativo identificado pela prova de Gram em líquor; [4] líquor com citoquímica anormal, ou não, em paciente com lesão hemorrágica aguda de pele; [5] sintomas de meningite bacteriana com lesão hemorrágica de pele com líquor normal ou sem punção lombar; [6] sintomas de meningite bacteriana em comunicante íntimo de um caso de DM, definido por qualquer um dos 5 critérios anteriores, ocorrido num período de até 30 dias após o início deste. A identificação do sorogrupo a partir de cultura de líquor ou sangue é feita pela utilização de anti-soros fornecidos pelo Instituto Adolfo Lutz, de São Paulo, referência nacional para identificação de meningococos.

As estimativas populacionais, para efeito de cálculo das taxas de incidência, foram feitas a partir de dados do Censo Demográfico de 1991, da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, para o MRJ. Utilizamos o coeficiente de crescimento geométrico anual registrado entre 1980 e 1991, cujo valor foi de 0,67%, para projetar as populações de 1994 e 1995. As estimativas por faixa etária foram calculadas segundo a estrutura proporcional por idade encontrada no Censo de 1991.

Os dados apresentados no presente trabalho são oriundos deste banco de dados da vigilância epidemiológica das meningites da COE/SMS-RJ e representam a consolidação das informações coletadas até junho de 1996, referentes ao período de 1994/95.

 

 

Resultados

 

A primeira etapa da campanha de vacinação antimenigocócica B/C ocorreu em dezembro de 1994 e abrangeu as crianças de 6 meses a 13 anos de idade. Em fevereiro de 1995 foi realizada a segunda dose nas crianças de 6 meses a 9 anos. O grupo etário de 10 a 13 anos só recebeu a segunda dose nos meses de maio e julho de 1995, por problemas operacionais relacionados à liberação de lotes de vacina, o que acabou prejudicando a cobertura vacinal nesta faixa etária. Nas demais idades a cobertura com duas doses foi alta (Tabela 1).

 

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Em 1995 ocorreram 573 casos de DM no MRJ, o que corresponde a uma taxa de incidência anual de 10,1 casos por 100 mil habitantes, enquanto em 1994 foram registrados 492 casos, com taxa de incidência de 8,8 casos por 100 mil habitantes. A DM representou 37,1% e 43,5% do total de de meningites notificadas em 1994 e 1995 respectivamente, enaquanto as meningites bacterianas de etiologia não especificada foram responsáveis por 14,5% e 14,4% do total de meningites , 1994 e 1995, respectivamente.

O aumento global no número de casos de DM de 1994 para 1995 foi da ordem de 16,5%. O percentual de casos com identificação do sorogrupo foi de 49,8% em 1994 e de 52,9% em 1995, o que corresponde a 162 e 83 casos dos sorogrupos B e C em 1994, e 119 e 183 casos dos sorogrupos B e C em 1995, respectivamente. De 1994 para 1995 o aumento de incidência global do sorogrupo C foi da ordem de 120,5% enquanto a diminuição de incidência global do sorogrupo B foi da ordem de 26,5%. Em 1995 registrou-se ainda 1 caso do sorogrupo A identificado através da prova do látex. Dos casos com identificação de sorogrupo em 1994, tanto B quanto C, a grande maioria foi por meio de cultura de líquor, enquanto em 1995, cresceu a identificação pela prova de aglutinação pelo látex em amostra de líquor (Tabela 2). Em relação à oncorrência mensal observamos picos de incidência nos meses do segundo semestrede 1995, quando predominou o sorogrupo C entre os meningococos isolados. Dos meningococos identificados pelo Instituto Adolfo Lutz, de São Paulo, nestes últimos 2 anos, oriundos de casos do MRJ, a maioria pertencia à cepa B:4P1.15, dentre os do sorogrupo B. Em relação ao sorogrupo C, os sorotipos mais prevalentes foram o C:2a e o C:2b, com um aumento de importância do sorotipo C:2b em 1995. O percentual de casos de DM diagnosticados pelo IESS foi de 65,0% e 64,7% em relação ao total de casos de DM notificados em 1994, respectivamente.

 

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A distribuição etária do número total de casos, indistintamente de sorogrupo, mostra que houve aumento de incidência nos menores de 1 ano e em todas as faixas de idade acima de 14 anos, enquanto os grupos de 1 a 14 anos apresentaram uma diminuição de incidência quando comparamos os dois anos (Figura 1). O maior aumento global de incidência foi na faixa de 15 a 19 anos, enquanto a maior diminuição foi registrada na faixa etária de 5 a 9 anos (Figura 2). A distribuição por sorogrupo, em cada faixa etária, nos dois períodos, mostra que o predomínio do sorogrupo B, em 1994, foi suplantado pelo predomínio do sorogrupo C em 1995, em todas as idades, execto nos grupos de 5 a 9 anos e de l0 a 14 anos (Tabela 3). Concomitantemente a este aumento de incidência do sorogrupo C, observamos que houve uma diminuição da ocorrência do sorogrupo B em todas as idades, exceto no grupo de 15 a 19 anos. Apesar de ter havido uma elevação no número absoluto de casos do sorogrupo C, a incidência global nos grupos de 1 a 14 anos foi menor em 1995. Chama a atenção o aumento absoluto de casos do sorogrupo B na faixa de 15 a 19 anos, não obstante o franco predomínio do sorogrupo C nesta idade. Outro dado digno de destaque foi o predomínio do sorogrupo C mesmo entre os menores de 1 ano de idade em 1995. A diminuição global de incidência nas crianças de 1 a 14 anos foi de 21,9%, enquanto nas demais faixas de idade, agrupadas, a incidência aumentou em 87,8%. Nas crianças de 1 a 14 anos o crescimento da incidência do sorogrupo C ficou em 36,6%, de 1994 para 1995, enquanto nas demais faixas de idade, agrupadas, o crescimento do sorogrupo C foi de 202,4%.A diminuição de casos do sorogrupo B nas crianças de 1 a 14 anos ficou em 44,8%, de 1994 para 1995, enquanto nas demais faixas de idade, agrupadas, o número de casos do sorogrupo B foi o mesmo nos dois anos. Foram registrados 88 e 100 óbitos, em 1994 e 1995, correspondendo a uma taxa de letalidade de 17,9% e 17,5%, respectivamente.

 

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Foram registrados 88 a 100 óbitos, em 1994 e 1995, correspondendo a uma taxa de letalidades de 17,9% e 17,5%, respectivamente.A letalidade registrada em cada faixa de idade, nos dois período, aponta para uma maior gravidade nos extremos de idade, isto é, as maiores taxas foram observadas em crianças menores de 1 ano e em adultos maiores de 50 anos. Na comparação entre os dois anos, observamos que nos maiores de 50 anos houve um aumento importante de letalidade, enquanto nas demais faixas as variações não apontam para nenhum padrão específico de modificação da taxa de letalidade (Tabela 4).

 

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Discussão e conclusões

 

Em 1995 observamos uma modificação no comportamento da DM no MRJ, quando o sorogrupo C passou a predominar, revertendo uma série histórica de predomínio do sorogrupo B. Esta modificação de perfil de sorogrupos foi acompanhada de modificações na estrutura etária dos casos, com um aumento da incidência em menores de 1 ano e em maiores de 14 anos. Este aumento de incidência foi devido ao sorogrupo C, enquanto o sorogrupo B diminuiu em todas as idades, exceto na faixa de 15 a 19 anos. A diminuição de casos do sorogrupo B foi mais importante na faixa de 1 a 14 anos de  idade. Esta modificação de comportamento da DM 1995 foi subseqüente à vacinação contra os sorogrupos B e C, realizada em crianças de 6 meses a 13 anos de idade, com a vacina de origem cubana.

O aumento de incidência do sorogrupo C já vinha ocorrendo desde 1992, em todas as faixas de idade. Após a vacinação este crescimento diminuiu em função do desaceleramento desta tendência de crescimento de incidência nas idades de 1 a 14 anos, justamente as que receberam a vacina em dezembro de 1994. O crescimento do sorogrupo B, registrado no período 92/94, foi revertido em 1995. Em 1995 o único aumento de casos do sorogrupo B ocorreu nos adolescentes de 15 a 19 anos, o que faz pensar que este grupo também deveria ter sido vacinado em 1994, o que poderia ter evitado o aumento de incidência nesta faixa, em relação a ambos os sorogrupos, B e C.

É importante ressaltar que subseqüentemente à primeira vacinação realizada em 1990 contra os sorogrupos B e C, com a vacina de origem cubana, quando se vacinou crianças de 6 meses a 9 anos de idade, foi observada uma estabilização de incidência no ano seguinte e logo após uma queda em 1992. Neste período, não ocorreram modificações na estrutura etária dos casos, nem variações em relação a estes dois sorogrupos, permanecendo o predomínio do sorogrupo B nos anos 90/92.

Quanto à avaliação dos efeitos da vacina entre os menores de 1 ano de idade, não foi possível se estabelecer nenhuma relação, pois as crianças mais novas, que receberam a primeira dose aos 6 meses, tomaram a segunda dose aos 8 meses e somente poderiam ser avaliadas após 4 semanas, isto é, quando já estariam com aproximadamente 9 meses de idade, tornando curto o período de seguimento ainda neste grupo etário. Assim, as variações de comportamento da DM entre menores de 1 ano dificilmente poderiam guardar relação direta com esta vacinação.

Os estudos caso-controle, realizados no Brasil (Moraes et al., 1992; Noronha et al.,1995), não encontraram estimativas de proteção importante em crianças menores de 4 anos de idade, embora no MRJ os valores encontrados por Noronha et al. (1995) sejam mais altos neste grupo. Na presente avaliação não encontramos diferenças na queda de incidência entre os grupos de 1 a 4 anos e de 5 a 9 anos, em relação ao comportamento do sorogrupo B. As crianças de 5 a 9 anos, assim como as de 10 a 14 anos, na sua grande maioria, estavam na verdade recebendo um reforço vacinal, com uma terceira e quarta doses, 4 anos e meio depois da aplicação das duas primeiras doses, realizadas em meados de 1990. Tal fato não fez com que estes grupos se diferenciassem das crianças de 1 a 4 anos, em relação à diminuição de incidência do sorogrupo B, em 1995.

Barreto et al. (1994) criticam as avaliações de efetividade da vacina de origem cubana realizadas por Amaral et al. (1994) e por Moraes (1993) através de análise de séries temporais, pois ambos os estudos não permitem a afirmação de que a queda observada na incidência da DM, em algumas áreas, tenha sido devido à vacina ou a uma queda espontânea, decorrente da própria dinâmica da infecção na população. Além disto, Barreto et al. (1994) também criticam as comparações entre faixas etárias vacinadas e não vacinadas feitas por Moraes (1993), pois não seria plausível admitir que a dinâmica de circulação do meningococo e de susceptibilidade da população sejam iguais em diferentes grupos etários, prejudicando a comparabilidade entre os grupos vacinados e não vacinados. A mesma crítica também foi feita para a comparação entre municípios vacinados e não vacinados. Segundo Barreto et al. (1994), os resultados destes estudos são conflitantes e as inferências deles extraídas são frágeis, porque foram baseadas em comparações entre grupos epidemiologicamente diferentes, além de estarem baseadas em dados coletados de forma heterogênea.

Nossos resultados mostram que, ainda que não se possa estabelecer uma relação causal direta entre a vacinação contra os sorogrupo B e C e as alterações observadas no comgortamento da DM, em 1995, a relação temporal entre estes fatos é digna de registro. Esta associação temporal permite a construção de algumas inferências sobre efetividade desta vacina. Embora este seja um relato isolado, a sua comparação com outras experiências possibilitará o delineamento de conclusões mais sólidas sobre a experiência brasileira com o uso da vacina de origem cubana. Afora isto, a experiência de vacinação antimeningocócica em massa no MRJ, juntamente à qualidade das informações epidemiológicas sobre o comportamento da doença, são subsídios importantes para o processo de aprimoramento de critérios válidos para a definição de políticas de controle da DM em nosso meio. Tais definições devem estar tecnicamente embasadas em experiências reais e recentes.

Mesmo que tenhamos observado uma queda na positividade dos resultados de cultura de líquor, em relação a ambos os sorogrupos, em 1995, a utilização mais ampla da prova do látex neste ano fez com que se mantivessem próximos os níveis de identificação de sorogrupo, em relação ao total de casos de DM, nos anos 94/95. A proporção de casos de DM identificados no IEISS não se modificou em 1995, assim como não se modificou a letalidade global da DM, e nem o percentual de casos de meningite bacteriana de etiologia não especificada. Estes dados indicam que, no período avaliado pelo presente trabalho, não ocorreram modificações na chance diagnostica da DM para os casos suspeitos, nem da possibilidade de identificação do sorogrupo para os casos confirmados de DM. Como também não houve nenhuma alteração no processo de coleta de dados ou variações quanto a uma possível melhoria do sistema de notificação de casos, consideramos que são raras as possibilidades de variações que pudessem acarretar em viés devido à heterogeneidade de coleta de dados nos anos 94/95.

Não obstante a análise de dados secundários possa estar sujeita a erros de seleção e de classificação, não nos parece que uma ligeira melhoria na identificação de sorogrupo, registrada em 1995, em torno de 3%, possa ser responsável pelas modificações de comportamento dos sorogrupos B e C, neste ano, e menos ainda em relação às variações de distribuição etária dos casos de DM de 1994 para 1995. Infelizmente, as informações de que dispomos até o momento, em relação ao perfil de sorotipos e sub-tipos das cepas dos meningococos isolados em doentes do MRJ, não nos permitem um aprofundamento maior na análise de possíveis modificações de perfil de cepas, nas diversas faixas etárias, que pudessem guardar relação com as modificações epidemiológicas relatadas em 1995, após a vacinação.

Em resumo, concluímos que as modificações registradas no comportamento da DM, no MRI, em 1995, sugerem que a vacinação contra os sorogrupos B e C, com a vacina de origem cubana, conseguiu reduzir a incidência global da doença nas crianças de 1 a 14 anos, num período em que se registrou um aumento importante de casos relacionado ao sorogrupo C em todas as outras faixas de idade. Os resultados sugerem ainda que esta proteção ocorreu em relação a ambos os sorogrupos, B e C, e que, originalmente, a vacinação deveria ter se extendido até o grupo de 15 a 19 anos, o que poderia ter evitado o aumento de casos, dos dois sorogrupos, nesta faixa etária. Apesar desta modificação de padrão epidemiológico, não encontramos modificação importante na taxa global de letalidade neste período. Nossos resultados chamam a atenção para a necessidade premente de vigilância rigorosa do sorogrupo C, além da necessidade de futuras vacinações contra este sorogrupo. Estas vacinações devem ser estabelecidas em função de análise da situação epidemiológica, devem levar em conta as experiências anteriores e devem, ainda, estabelecer estratégias para adiante, pois, certamente, a DM persistirá como um sério problema de saúde pública e um desafio, em particular, à epidemiologia. Da mesma maneira, nossos resultados também evidenciam a necessidade de se prosseguir na busca de um melhor conhecimento dos efeitos da vacina de origem cubana em nosso meio.

 

 

Agradecimentos

 

Agradecemos a toda a equipe da Coordenação de Programas de Epidemiologia, aos técnicos dos Serviços de Epidemiologia dos Centros Municipais de Saúde da SMS-RJ e aos técnicos da Unidade de Vigilância Epidemiológica do Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião da SES-RJ.

 

 

Referências

 

AMARAL JR., C.; JUAREZ, E.; COSTA, E.; GONZALEZ, L. A.; PEREZ, L. I. & GIL, V. C., 1994. Relatório sobre a avaliação da eficácia da vacina anti-meningocócica BC de origem cubana. Informe Epidemiológico do SUS, 2:7-32.         [ Links ]

BARRETO, M. L.; SILVA, L. J.; REICHENHEIM, M. E.; BENSABATH, G. & LIMA COSTA, M. F, 1994. Questões relativas à Eficácial/Efetividade da VAMENGOC-BC: Uma Revisão do Conhecimento Existente o Recomendações. Parecer apresentado pelo Grupo Tarefa criado pela Comissão Nacional de Meningite. Brasília: Ministério da Saúde. (mimeo).         [ Links ]

COSTA, E. A., 1995. On the controversy about the efficacy of the antimeningococcal B vaccine: methodological pitfalis. Cadernos de Saúde Pública, 11: 332-335.         [ Links ]

FRASCH, C. E., 1989. Vaccines for prevention of meningococcal disease. Clinical Microbiology Reviews, 2:S134-S138.         [ Links ]

GREENWOOD, B. M., 1991. Meningococcal disease. In: Hunter's Tropical Medicine. (G. T. Strickland, ed.), 7th Ed. pp. 385-392, Philadelphia: W. B. Saunders Company.         [ Links ]

JACKSON, L. A., SCHUCHAT, A.; REEVES, M. W. & WENGER, J. D., 1995. Serogroup C meningococcal outbreaks in the United States. Journal of the American Medical Association, 273:383-389.         [ Links ]

MORAES, J. C.; CAMARGO, M. C. C.; BARBOSA, H. A., GRAL, I. L.; VASCONCELOS, H. G.; WENGER, J. D., PERKINS, B. A.; HIDALGO, N. T. R.; SACCHI, C. T.; GATTAS, V. L.; PLIKAYTIS, B. D. & BROOME, C. V, 1992. Protective efficacy of a serogroup B meningococcal vaccine in Sao Paulo, Brazil. The Lancet, 340:1074-1078.         [ Links ]

MORAES, J. C., 1993. A Vacina Antimeningocócica BC de Procedência Cubana no Brasil. São Paulo: Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. (mimeo).         [ Links ]

NORONHA, C. P.; STRUCHINER, C. J. & HALLORAN, M. E., 1995. Assessment of the direct effectiveness of BC meningococcal vaccine in Rio de Janeiro, Brazil: a case-control study. International Journal of Epidemiology, 24:1050-1057.         [ Links ]

OPS (Organización Panamericana de la Salud), 1994. Vacunas contra la meningitis meningocócica: situación actual. Boletín Informativo PAI, 2:4-5.         [ Links ]

PAHO (Pan American Health Organization), 1995. Immunogenicity and reactogenicity of two outer membrane protein-based anti-meningococcal serogroup b vaccines in Santiago, Chile. PAHO Meeting. Washington, D. C. (mimeo).         [ Links ]

PELTOLA, H., 1983. Meningococcal disease: still with us. Reviews of Infectious Diseases, 5:71-91.         [ Links ]

PINNER, R. W; ONYANGO, F; PERKINS, B. A.; MIRZA, N. B.; NGACHA, D. M.; REEVES, M.; DE WITT, W; NZESU, E.; AGATA, N. N.; BROOME, C. V. & The Kenya/Center for Disease Control (CDC) Meningitis Study Group, 1992. Epidemic meningococcal disease in Nairobi, Kenya, 1989. Journal of Infectious Diseases, 166:359-364.         [ Links ]

POOLMAN, J. T., 1990. Polysaccharides and membrane vaccines. In: Bacterial Vaccines (A. Mizrahi, ed.), pp. 57-86, New York: Wiley-Liss.         [ Links ]

SACCHI, C. T.; TONDELLA, M. L. C.; SILVA DE LEMOS, A. P; GORLA, M. C. O.; BERTO, D. B., KUMIOCHI, N. H. & MELLES, C. E. A., 1994. Characterization of epidemic Neisseria meningitidis serogroup C strains in several Brazilian states. Journal of Clinical Microbiology, 32:1783-1787.         [ Links ]

SIERRA, G. V. G.; CAMPA, H. C.; VALCARCEL, N. M.; GARCIA, I. L.; IZQUIERDO, P. L.; SOTOLONGO, P. F.; CASANUEVA, G. V.; RICO, C. O.; RODRIGUEZ, C. R. & TERRY, M. H., 1991a. Vaccine against group B Neisseria meningitidis: protection trial and mass vaccination results in Cuba. NIPH Annuals, 14:195-210.         [ Links ]

SIERRA, G. V. G.; CAMPA, H. C.; GARCIA, I. L., SOTOLONGO, P. F.; IZQUIERDO, P. L.; VALCARCEL M.; CASANUEVA, V., BARO, S.; LEGUEN, F; RODRIGUES, R. & TERRY H., 1991b. Efficacy evaluation of the Cuban vaccine VA-MENGOC-BC against disease caused by serogroup B Neisseria meningitidis.In: Proceeding of the Seventh International Pathogenic Neisseriae Conference, Berlim, Federal Republic of Germany, September 9-14,1990 (K. Achtman, ed.), pp. 127-134, New York: Ed. de Gruyter.         [ Links ]

SCHWARTZ, B.; MOORE, P. S. & BROOME, C. V., 1989. Global epidemiology of meningococcal disease. Clinical of Microbiology Reviews, 2:S118-S124.        [ Links ]

TIKHOMIROV, E., 1987. Meningococcal meningitis: global situation and control measures, World Health Statistics, 40:98-108.        [ Links ]

ZOLLINGER, W. D., 1991. Meningococcal meningitidis. In: Vaccines and Immunotherapy (S. I. Crys Jr., ed.), pp. 113-126, NewYork: Pergamon Press Inc.         [ Links ]