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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.19 n.5 Rio de Janeiro Sep./Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2003000500013 

ARTIGO ARTICLE

 

Distribuição social da AIDS no Brasil, segundo participação no mercado de trabalho, ocupação e status sócio-econômico dos casos de 1987 a 1998

 

Social distribution of AIDS in Brazil, according to labor market participation, occupation and socioeconomic status of cases from 1987 to 1998

 

 

Maria Goretti P. FonsecaI; Cláudia TravassosII; Francisco Inácio BastosII; Nelson do Valle SilvaIII; Célia Landmann SzwarcwaldII

ICoordenação Nacional DST/AIDS. Ministério da Saúde. Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, Brasília, DF 70058-900, Brasil. goretti@aids.gov.br
IIDepartamento de Informações em Saúde, Centro de Informação Científica e Tecnológica, Fundação Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4365, Rio de Janeiro, RJ 21045-900, Brasil
IIIInstituto Universitário de Pesquisas do Rio de Janeiro, Universidade Cândido Mendes. Rua da Matriz 82, Rio de Janeiro, RJ 22260-100, Brasil

 

 


RESUMO

Estudou-se a evolução temporal da epidemia de AIDS no Brasil, tendo a ocupação como variável identificadora da condição sócio-econômica dos casos. Todos os casos de AIDS de 20 a 49 anos de idade, diagnosticados entre 1987-1998, foram incluídos. Analisou-se a evolução temporal das taxas de incidência de AIDS, por sexo, categoria ocupacional e quintos da Escala de Status Sócio-econômico (ESO), além da proporção de casos segundo os quintos da ESO por categoria de exposição. Entre os homens, as taxas de incidência aumentaram, no 1o período, em praticamente todas as categorias ocupacionais, e reduziram entre aquelas classificadas como "não manuais", no 2o período. Entre as mulheres, observou-se incremento anual em quase todas as categorias ocupacionais, de 1987 a 1998. Os maiores aumentos relativos foram observados nos quintos da ESO de menor status sócio-econômico, para ambos os sexos. A categoria de exposição "UDI" foi a que apresentou o pior status sócio-econômico, em ambos os sexos, e a categoria "homo/bissexual" o status mais elevado, entre os homens. A análise evidenciou a progressiva mudança no gradiente social da epidemia de AIDS, com maior velocidade de disseminação nas populações de menor status sócio-econômico.

Palavras-chave: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Ocupação; Condições Sociais


ABSTRACT

The dynamics of the Brazilian AIDS epidemic was analyzed by occupation, taken as a proxy for individual socioeconomic status. The analysis comprised AIDS cases aged 20-49 and diagnosed in 1987-1998. The temporal trend in AIDS incidence rates was analyzed by sex, occupational category, and quintiles defined by a Brazilian scale for socioeconomic status (SES). The proportions of AIDS cases stratified by SES quintiles were analyzed by exposure category. Among men, incidence rates increased in the 1st time period in almost all occupational categories, decreasing among those classified as "non-manual" occupations during the 2nd period. Among females, an annual increment was observed from 1987 to 1998 in nearly all occupational strata. The highest relative increases were observed among the lowest SES scales for both sexes. The intravenous drug user (IDU) exposure category had the lowest socioeconomic status for both sexes, whereas the homo/bisexual category had the highest. The analysis highlighted a progressive change in the epidemic's social gradient during the period, with a faster spread among the lower socioeconomic strata.

Key words: Acquired Immunodeficiency Syndrome; Occupation; Social Conditions


 

 

Introdução

A literatura recente tem demonstrado a importância central das condições sócio-econômicas na determinação dos padrões de morbi-mortalidade das populações (Feinstein, 1993; Syme & Berkman, 1976). Segundo inúmeros estudos, o forte gradiente social tende a ser desfavorável aos grupos menos privilegiados socialmente, manifestando-se de diversas formas: nas taxas ampliadas de mortalidade (Pappas et al., 1993), no adoecimento mais precoce (Feinstein, 1993) e também na menor expectativa de vida (Syme & Berkman, 1976). Estes achados têm sido constatados nos mais diferentes países, em populações geograficamente distintas e em diferentes momentos históricos (Cavelaars et al., 1998).

A epidemia de AIDS nos países ocidentais se iniciou em populações de melhor nível sócio-econômico; contudo, em seu processo de expansão, a epidemia vem atingindo cada vez mais populações menos favorecidas socialmente. Fife & Mode (1992), analisando os casos de AIDS registrados na cidade de Filadélfia (Estados Unidos), verificaram crescimento mais acentuado, após 1987, das taxas de incidência entre as pessoas residentes em setores censitários com renda mais baixa. Greenland et al. (1996) verificaram um crescimento importante da taxa de incidência entre homens classificados como negros (blacks) em Los Angeles, em coortes jovens, em anos recentes.

Gould (1993), Wallace et al. (1994) e Wallace & Wallace (1995) analisaram as correlações entre a disseminação da AIDS e as condições sociais adversas das comunidades, a ruptura da coesão social e a limitação dos recursos para estas comunidades no âmbito da saúde, habitação e políticas públicas.

No Brasil, onde o processo de difusão da epidemia de AIDS é marcado por intensidade e velocidade bastante distintas nas diferentes regiões do país e estratos populacionais (Szwarcwald et al., 2000), vários estudos vêm descrevendo o processo de "pauperização" que a epidemia vem experimentando, tanto no nível ecológico, como no individual. Szwarcwald et al. (2000) descreveram o processo contínuo de expansão dos casos de AIDS para municípios pequenos, em geral, de menor status sócio-econômico, bem como para áreas empobrecidas do Município do Rio de Janeiro (Szwarcwald et al., 2001), afetando mais intensamente, nestas áreas, as mulheres.

Em favor da hipótese de "pauperização" da epidemia de AIDS, Grangeiro (1994), em estudo no nível individual que analisou o perfil das ocupações dos casos de AIDS no Município de São Paulo, no período 1985-90, observou um aumento proporcional de casos em indivíduos menos qualificados profissionalmente, à medida que a epidemia evoluía, no período analisado. Fonseca et al. (2000), investigando a escolaridade dos casos de AIDS, encontraram taxas (positivas) de variação anual mais pronunciadas para a incidência de AIDS entre indivíduos com menor escolaridade, em todas as regiões do país.

Visto que a ocupação constitui uma medida do status na sociedade, habilidade, bem como se traduz, via de regra, em ganhos financeiros do indivíduo, e visando ampliar a compreensão da dinâmica da epidemia na população brasileira, o presente estudo tem por objetivo analisar a evolução temporal da AIDS no Brasil, entre 1987 e 1998, em relação à participação no mercado de trabalho, à ocupação e à condição sócio-econômica dos casos de AIDS.

 

Metodologia

A análise compreendeu os casos de AIDS notificados por intermédio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação ­ AIDS (SINAN/ AIDS), da Coordenação Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde. Foram incluídos todos os casos de 20 a 49 anos de idade, correspondendo aos adultos em idade produtiva, com data de diagnóstico entre 1987 e 1998 e notificados até 30 de junho de 2001, sendo o ano de 1998 o último ano considerado, de modo a minimizar o viés decorrente do atraso da notificação (Barbosa & Struchiner, 2002).

A ocupação do caso no SINAN/AIDS é codificada de acordo com a lista de ocupações da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), do Ministério do Trabalho. Para a análise das ocupações dos casos, procedeu-se à conversão das ocupações da CBO para a Classificação de Ocupações da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), proposta por Cassano et al. (2000).

O estudo foi elaborado com base em abordagens distintas para a classificação dos casos em relação à ocupação. Uma primeira se baseia no valor que a opinião pública atribui a cada ocupação (prestígio); outra se baseia nas exigências educacionais e valor no mercado de trabalho de cada ocupação. Com relação à última, a categoria ocupacional é uma medida da condição econômica atual. Na primeira, utilizou-se uma adaptação dos autores à classificação de ocupações desenvolvida por Silva (2002), com objetivo de analisar as desigualdades e a mobilidade social no país. Esta classificação tem como referência os dados sobre ocupação dos indivíduos disponíveis na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD). A classificação parte de uma dicotomia setorial (setor primário, tipicamente rural, setores secundário e terciário, tipicamente urbanos) e, para cada um destes grupos, cria a distinção entre trabalho manual e não manual/mental. Em seguida, para as ocupações manuais urbanas, foi identificado o ramo da atividade ao qual a ocupação tipicamente (grifo do autor) pertence. Esta classificação foi empregada para os casos da população economicamente ocupada (PEO) e é composta por 16 categorias ocupacionais, definidas por meio da agregação de códigos de ocupação do IBGE. Nove delas pertencentes ao estrato "não manual" e sete ao estrato "manual", conforme explicitado a seguir:

• Não manual: proprietários rurais; profissionais liberais "clássicos" (tais como advogados, médicos e engenheiros); outros profissionais universitários (como enfermeiros, psicólogos e analistas de sistemas); empregadores; empresários por conta própria; dirigentes (como diretores); ocupações técnicas e artísticas (professores, práticos de enfermagem e dançarinos); ocupações não manuais de rotina (como auxiliares administrativos, secretários e comerciários); supervisores do trabalho manual (como inspetores gerais e encarregados de obras);

• Manual: trabalhadores rurais; trabalhadores da indústria moderna (como técnicos gráficos e encadernadores e da indústria eletrônica); trabalhadores da indústria tradicional (como pedreiros, carpinteiros e costureiros); trabalhadores no comércio ambulante (como feirantes e vendedores ambulantes); trabalhadores nos serviços pessoais (como cabeleireiros, cozinheiros e manicures); trabalhadores nos serviços gerais (como faxineiros, seguranças e motoristas); trabalhadores nos serviços domésticos (como empregadas domésticas e babás).

Os indivíduos com ocupação mal definida foram excluídos desta parte da análise.

Atendendo às argumentações de Arber (1996) sobre a importância de considerar, nos estudos sobre desigualdades sociais, os indivíduos fora do mercado de trabalho, incluíram-se, na classificação acima, categorias para os casos de AIDS "não ocupados", que foram assim definidos:

• Desempregados; estudantes; afazeres domésticos; aposentados e ou pensionistas.

Foram excluídos desta classificação os casos "não ocupados" sem identificação.

A análise dos casos de AIDS segundo a Classificação de Ocupação de Silva (2002), modificada pelos Autores, compreendeu o estudo da variação temporal das taxas de incidência por categoria ocupacional, por sexo, no período de 1991 a 1998. Para o cálculo dos denominadores das taxas de incidência, foram utilizadas as distribuições proporcionais das ocupações e das categorias específicas para as pessoas não ocupadas obtidas pelas variáveis disponíveis nas PNAD (IBGE, 1998) dos respectivos anos, aplicadas às populações dos anos correspondentes, por sexo (DATASUS, 2002). Para os anos de 1991 e 1994, as populações por ocupação foram estimadas aplicando-se as distribuições proporcionais das ocupações das PNAD 1992 e 1993 com relação às populações de 1991 e de 1994, respectivamente, uma vez que não foram realizadas PNAD nestes anos. Para o teste de significância do percentual anual de variação, por categoria ocupacional, ajustou-se o modelo de regressão exponencial às taxas de incidência de AIDS, no período de tempo em que foi observado comportamento monotônico de crescimento.

Na segunda abordagem, utilizou-se a Escala de Status Sócio-econômico das ocupações (ESO) (Pastore & Silva, 2000), desenvolvida com base nos dados da PNAD de 1996, por meio da combinação das posições educacionais e econômicas individuais dentro de cada ocupação. A cada código de ocupação da lista do IBGE corresponde um valor nesta escala, que varia de 0 a 100, em ordem ascendente de magnitude de acordo com o status sócio-econômico atribuído à categoria ocupacional. Esta análise incluiu apenas os casos da PEO.

Inicialmente, as ocupações dos indivíduos que participaram da amostra da PNAD 1992 ­ correspondendo à metade do período analisado ­ foram convertidas em valores da escala ESO, permitindo encontrar os quintis das distribuições dos valores da ESO, por sexo e macrorregião, da população brasileira em 1992 (Tabela 1). A Região Norte foi excluída, uma vez que a amostra da PNAD incorpora apenas os indivíduos das áreas urbanas desta macrorregião.

 

 

A seguir, as ocupações dos casos de AIDS foram convertidas em valores quantitativos por intermédio da ESO e agrupadas em cinco categorias, limitadas superiormente pelos quintis da escala ESO da população de 1992. Todos os casos ocupados foram incluídos nesta etapa da análise, inclusive aqueles com ocupação mal definida.

Para este recorte das ocupações, a análise compreendeu o estudo da evolução temporal das taxas de incidência de AIDS, em cada uma das cinco categorias em que foram agrupadas as ocupações, para cada sexo e macrorregião geográfica. Foram considerados os períodos 1991-1994 e 1995-1998.

Como etapa final do trabalho, para cada uma das categorias de exposição e sexo, foi analisada a evolução temporal da proporção de casos em cada uma das cinco categorias ocupacionais, definidas pelos quintis da ESO da população brasileira em 1992, como explicado anteriormente. A análise incluiu a apreciação dos períodos 1987-1990, 1991-1994 e 1995-1998. No tocante à categoria de exposição dos casos de AIDS, foram consideradas as seguintes categorias: "homo/bissexual" (para indivíduos do sexo masculino), "heterossexual", "usuário de drogas injetáveis ­ UDI", "transfusão sangüínea" e "ignorada", compostas pelo agrupamento das categorias simples correspondentes, acrescidas das categorias múltiplas, segundo a hierarquização proposta por Szwarcwald et al. (2000).

 

Resultados

Foram analisados 152.252 mil casos de AIDS, de 20 a 49 anos de idade, entre 1987 e 1998, 76% deles registrados em indivíduos do sexo masculino. As proporções de casos de AIDS com "ocupação ignorada" foram de, aproximadamente, 11% (16.703 casos) entre os casos masculinos, e de 10% entre os femininos (3.523 casos). As "ocupações mal definidas", dentre os casos ocupados, representaram cerca de 16% e de 11%, entre os casos masculinos e femininos, respectivamente.

Entre 1991 e 1998, 62.771 casos de AIDS (89%) ocorreram entre homens que participavam ativamente do mercado de trabalho ("ocupados"). Entre os casos femininos, esta participação foi bem menor: de 11.780 (44%), com predominância, portanto, de mulheres sem participação no mercado de trabalho ("não ocupadas").

No concernente à evolução temporal dos casos masculinos (Tabela 2a), dependendo da situação em relação ao mercado de trabalho, observaram-se períodos distintos de tempo em que houve crescimento monotônico das taxas de incidência. Enquanto para os ocupados manteve-se a tendência de crescimento de 8,6% ao ano, no período 1991-1996, os não ocupados apresentaram incremento bem maior, de 18,9%, entre 1991 e 1995.

Entre os ocupados, os trabalhadores pertencentes à categoria "não manual" apresentaram incremento percentual aproximado de 7% ao ano, no período de 1991-1995, com tendência de decréscimo significativo (variação anual de -6%) após o ano de 1995. Já aqueles pertencentes à categoria "manual" apresentaram acréscimo anual de 11,5% até 1996, com tendência à estabilidade nos anos seguintes.

Entre os homens "não ocupados", os "estudantes" e "aposentados/pensionistas" apresentaram as maiores taxas de incidência, em quase todos os anos examinados. Todavia, tanto "estudantes" como "aposentados/pensionistas" experimentaram decréscimos importantes nos últimos anos apreciados, estatisticamente significativos. Por outro lado, as taxas de incidência de AIDS entre os homens na categoria "desempregado" mantiveram tendência de crescimento de 1991 a 1996, e acabaram por superar as taxas de incidência observadas para a categoria "estudantes", em 1998. Chama a atenção o fato de que o crescimento anual percentual no grupo dos "desempregados", de 23% no período 1991-1996, foi o maior entre todas as categorias sob análise.

Entre 1991 e 1998, dentre todas as categorias, a de "trabalhadores nos serviços pessoais" apresentou as mais altas taxas de incidência de AIDS, atingindo 190 casos por 100 mil em 1996. Entre os trabalhadores não manuais, destacaram-se os "profissionais liberais clássicos" e aqueles inseridos em ocupações técnicas e artísticas. É importante notar ainda que entre os trabalhadores manuais, todas as categorias ocupacionais apresentaram tendência de crescimento estatisticamente significativa de suas taxas de incidência, pelo menos até 1995.

Os dados correspondentes para as mulheres são apresentados na Tabela 2b. A análise compreendeu apenas um período, de 1991 a 1998, porque em todas as categorias ocupacionais analisadas, as taxas de incidência de AIDS foram monotonicamente crescentes em todo o período estudado (exceção feita a algumas categorias, em 1998, quando não é possível descartar atraso de notificação) e, em geral, com variação percentual anual estatisticamente significativa.

Comparando as "ocupadas" com as "não ocupadas", as mulheres "não ocupadas" (como verificado com relação aos homens "não ocupados") apresentaram as maiores taxas de incidência de AIDS, com crescimento anual mais elevado. Nesse grupo, todas as categorias ocupacionais apresentaram crescimento variando de 17 a 22% ao ano, sendo "afazeres domésticos" aquela que apresentou as maiores taxas de incidência de AIDS e o maior crescimento percentual anual.

Entre as mulheres ocupadas, as classificadas entre as ocupações "não manuais" apresentaram mais elevadas, embora com menor crescimento relativo no período, quando comparadas às trabalhadoras "manuais". Na subdivisão das ocupações de trabalhadoras "manuais", destacou-se a categoria "trabalhadoras nos serviços gerais", com taxa de crescimento de 10% ao ano, e entre as "não manuais", a de "empresárias por conta própria", que apresentou maior crescimento: de 22% ao ano.

Analisando as taxas médias de incidência segundo as cinco categorias ocupacionais limitadas pelos quintis da ESO, para os períodos de análise (1991-1994 e 1995-1998), desagregadas por sexo, observa-se, na Tabela 3, que, para ambos os sexos, as maiores taxas de incidências foram evidenciadas nos 3o e 4o quintos, nos dois períodos de tempo. O quinto de pior status sócio-econômico apresentou as menores taxas de incidência, experimentando, porém, os maiores aumentos relativos de 1991-1994 a 1995-1998. Entre os homens, verificou-se ausência de crescimento no quinto superior, o que não ocorreu, entretanto, entre as mulheres. É importante frisar, ainda, que as menores razões entre as taxas de incidência por sexo foram encontradas nos quintos correspondentes ao estrato sócio-econômico mais baixo, com 5,1:1 e 3,0:1, respectivamente, nos dois períodos de tempo investigados.

 

 

Na análise das regiões geográficas, verifica-se que as maiores taxas médias de incidência de AIDS foram observadas na Região Sudeste e as menores na Região Nordeste, nos dois períodos de tempo. Na Região Sudeste, o 3o quinto apresentou as taxas de incidência mais elevadas, mas os aumentos temporais mais pronunciados foram observados nos dois quintos inferiores, e, entre os homens, observou-se, inclusive, tendência de decréscimo ou, pelo menos, de estabilidade, nos três quintos superiores.

Na Região Sul houve acréscimos em todas as categorias da escala sócio-econômica das ocupações, para ambos os sexos. As maiores taxas de incidência foram observadas nos 3o e 4o quintos, com aumentos importantes do primeiro para o segundo período, entre os homens. Entre as mulheres, as maiores taxas de incidência foram observadas nos 2o e 4o quintos da escala.

Na Região Centro-Oeste, para os casos do sexo masculino, o 3o quinto foi também aquele que apresentou as maiores taxas médias de incidência, com pequeno incremento relativo, de um período para outro. Para os casos do sexo feminino, as maiores taxas de incidência foram observadas no 4o quinto da ESO.

No Nordeste, região do Brasil com menor disseminação da epidemia, as maiores taxas de incidência de AIDS foram observadas no 4o quinto, para o sexo masculino. Porém, entre as mulheres, destacou-se o alto crescimento nos quintos de menor status sócio-eocnômico, no segundo período, e a taxa de incidência no 2o quinto ultrapassou aquela encontrada no 4o quinto, neste período de tempo.

Na análise da distribuição proporcional dos casos de AIDS segundo categoria de exposição apresentada na Tabela 4a, observa-se que, entre os homens, no Brasil, as maiores proporções de casos de AIDS ocorreram nas categorias limitadas pelo 3o quintil (mais de 35%) e pelo 4o quintil da ESO (25%). Ambas as proporções se mantiveram praticamente constantes ao longo do período. Quanto à proporção de casos no último quinto (representando o mais alto nível na ESO da população), observou-se uma redução de 22% para 14%, entre 1987-1990 e 1995-1998. À redução do quinto superior correspondeu acréscimo de valor aproximadamente igual nos dois quintos inferiores, que aumentaram de 5 para 8%, e de 12 para 16%, respectivamente, do primeiro para o terceiro período de tempo.

 

 

Da análise por categoria de exposição, constata-se que a categoria "homo/bissexual" foi a de maior status sócio-econômico, registrando as maiores proporções de casos no último quinto, para os três períodos analisados, com redução de 28% para 24%, entre 1987-1990 e 1995-1998, e as menores proporções de casos na categoria limitada pelo 1o quintil da ESO, com ligeiro aumento de 3,2 para 4,7%, do primeiro para o último período de tempo. Os casos pertencentes à categoria "heterossexual" mostraram as maiores concentrações nos 3o e 4o quintos, e aumento no tempo de 5,5 para 8,9% na proporção classificada no quinto de menor ESO. Para a categoria "transfusão sangüínea", a distribuição proporcional dos casos por categoria da ESO apresentou poucas alterações, entre o primeiro e terceiro períodos de tempo (Tabela 4a).

Pode-se dizer que os casos pertencentes à categoria UDI foram aqueles que apresentaram o pior status sócio-econômico, apresentando, este grupo, as menores proporções nos dois quintos superiores e as maiores nos três quintos inferiores, com presença expressiva na categoria intermediária da ESO. Chama a atenção, ainda, que nos casos com categoria de exposição ignorada, foi observada a maior redução no tempo, de 24% para 13%, da proporção de casos no quinto superior (Tabela 4a).

Os resultados para as mulheres estão apresentados na Tabela 4b. De forma semelhante aos casos masculinos, foi verificado que as maiores proporções de casos de AIDS em mulheres ocorreram na categoria intermediária, limitada pelo terceiro quintil da ESO populacional nesse sexo, com decréscimo na categoria superior entre 1987-1990 e 1995-1998, mesmo que as variações tenham sido menores do que aquelas observadas entre os homens.

 

 

Na análise dos casos do sexo feminino por categoria de exposição sobressaem: o decréscimo na proporção de mulheres com AIDS devido à transmissão heterossexual classificadas na categoria de maior status sócio-econômico e o acréscimo na categoria de menor status sócio-econômico, de 1987-1990 para 1995-1998; a grande redução na proporção de casos por transfusão sangüínea na categoria superior, em paralelo ao aumento na inferior, sobretudo do primeiro para o segundo período de tempo; a tendência de estabilidade no tempo das proporções de mulheres UDI nas cinco categorias de status sócio-econômico; e que, independentemente da categoria de exposição, evidenciaram-se sempre maiores proporções de casos na categoria de status sócio-econômico mais baixo do que entre os homens. Esta distância da distribuição social da AIDS entre os sexos é ainda maior em virtude de o valor médio da primeira categoria da ESO para a população feminina ser bem inferior ao da população masculina (Tabela 1).

 

Discussão

A análise da dinâmica da epidemia por classe ocupacional e status sócio-econômico apresentada neste estudo não apenas corrobora achados anteriores que tomaram o grau de escolaridade como indicador da condição sócio-econômica (Fonseca et al., 2000, 2002), como também evidencia novos aspectos da dinâmica social da epidemia de AIDS no Brasil. A classificação de ocupação empregada com as distinções "manual" versus "não manual" e a análise dos casos "não ocupados", além da utilização da escala de status sócio-econômico, aportaram novas informações. As taxas de incidência de AIDS nas categorias "manuais", ainda que menos elevadas no início do período analisado, apresentam crescimento expressivo ao longo do mesmo, sugerindo um processo gradual de "pauperização", pois a inserção dos indivíduos nessas ocupações requerem, de modo geral, um nível educacional mais baixo, com rendimentos médios menores do que as classes de ocupação não manual (Silva, 2002). Da mesma forma, a análise da categoria de "não ocupados" demonstrou o aumento nas taxas de incidência entre as categorias "desempregados" (nos homens) e "afazeres domésticos" (nas mulheres), revelando que a epidemia vem afetando em nosso meio, progressivamente, indivíduos em posições desvantajosas em relação ao mercado de trabalho.

Este estudo corrobora argumentos de Arber (1996) sobre a importância de incluir, nas análises sobre as desigualdades em saúde, os indivíduos "não ocupados", seja por questões demográficas ­ visto que representam proporção significativa e crescente da população brasileira ­, seja em razão de estes indivíduos influenciarem a magnitude destas desigualdades, trazendo informações complementares às obtidas com a utilização do grau de escolaridade como indicador social.

A análise de disparidades sociais com base na classe ocupacional permite ainda explicitar heterogeneidades que não são exclusivamente tributárias do nível sócio-econômico. Determinadas ocupações se mostraram particularmente vulneráveis à difusão da epidemia, provavelmente, pelo fato de refletirem estilos de vida e opções pessoais, e, simultaneamente, definir redes sociais de interação com características específicas. Este parece ser o caso dos homens classificados na categoria "trabalhadores nos serviços pessoais", categoria que, na classificação ocupacional proposta por Silva (2002), concentra apenas 1,5% dos homens estudados pelas PNAD 1995-1999, contra 7% das mulheres, ou seja, trata-se de uma categoria ocupacional basicamente feminina na qual, no entanto, os indivíduos do sexo masculino foram substancialmente afetados pela epidemia.

A expressiva redução nas taxas de crescimento da incidência da AIDS em "profissionais liberais 'clássicos'" e "outros profissionais universitários", evidente entre os homens, talvez se deva ao fato de essas classes ocupacionais terem maior acesso à informação e apreenderem melhor os conceitos de risco e as estratégias de prevenção ­ o que contribuiria para a mudança comportamental quanto às práticas mais seguras (Souza et al., 1999) ­, terem melhor acesso aos serviços de saúde, além dos efeitos supra-individuais, referentes às suas redes sociais de interação (Morris, 1997).

Cabe, ainda, discutir se a epidemia de AIDS vem efetivamente se difundindo junto às populações rurais, em razão das taxas crescentes, por mais que ainda relativamente baixas, entre a classe ocupacional "trabalhador rural". Tal hipótese é corroborada pelos achados no nível ecológico que apontam para uma crescente interiorização da epidemia, embora privilegiando municípios predominantemente urbanos (Szwarcwald et al., 2000).

A utilização de uma escala de status sócio-econômico, a ESO, construída com dados brasileiros (PNAD 1996), permitiu detalhar a análise sobre as condições sócio-econômicas dos casos de AIDS, ainda que excluindo uma parcela considerável, a de "não ocupados". A escala permitiu realizar uma ordenação dos indivíduos por status sócio-econômico, ao atribuir valores quantitativos ordenados à ocupação com base na renda e no nível educacional e explicitar melhor o padrão das disparidades sociais da epidemia de AIDS no país frente às que utilizam a dicotomia "manual" e "não manual". Este indicador discriminou mais do que o uso da informação sobre educação disponível no SINAN/AIDS com apenas duas categorias, empregadas anteriormente (Fonseca et al., 2000, 2002).

A análise da variação temporal das taxas de incidência de AIDS por quinto da escala de ESO mostrou que os decréscimos nas taxas de incidência de AIDS estão, de fato, ocorrendo exclusivamente na categoria extrema superior, que compreende os casos incluídos entre as pessoas classificadas entre as 20% mais ricas da população brasileira. Tais achados eram esperados já que, diante da marcada desigualdade na distribuição de renda no nosso país, este segmento populacional é aquele que se distancia claramente dos demais, particularmente, em termos de status sócio-econômico. Traduzem ainda o fato de as medidas de prevenção e controle da epidemia não atingirem homogeneamente a população, ressaltando que maior ênfase deve ser dirigida à ampliação da cobertura das ações de saúde e à adequação das estratégias preventivas às especificidades e demandas da ampla maioria da população.

Chama a atenção o achado de que os casos secundários ao recebimento de sangue e hemoderivados decrescem, entre 1987 e 1994, entre as mulheres pertencentes ao quinto superior extremo, enquanto as mulheres do extremo inferior experimentam, na verdade, um incremento proporcional do número de casos em igual período, o que expressa uma iniqüidade que vai além do acesso desigual às medidas preventivas, englobando aspectos de controle e distribuição dos insumos básicos do próprio sistema de saúde. Os resultados apontam para possíveis problemas no acesso a serviços de saúde de boa qualidade e provável seleção social no tratamento. Van Ryn & Burke (2000) apresentam várias evidências sobre a ocorrência de seleção social no tratamento, a saber, grupos sociais menos privilegiados teriam menor chance de receber tratamento adequado às suas necessidades.

É interessante notar que a classificação de ocupação utilizada discriminou melhor a condição sócio-econômica dos casos de AIDS para o sexo feminino, em conseqüência da inclusão das mulheres não ocupadas. O elevado percentual de casos femininos fora da PEO contribuiu para resultados menos sensíveis com a utilização da ESO. Estes estudos apresentam outras limitações. Matthews et al. (1999) referem que, para pessoas fora da PEO, tende-se a classificar os homens como desempregados e as mulheres como donas de casa. O mercado de trabalho varia entre os gêneros, com as mulheres ocupando posições bem diferentes daquelas ocupadas pelos homens (Silva, 2002). Por outro lado, demonstrou-se que as desigualdades sociais entre as mulheres são mais evidentes quando medidas tomando-se por base a ocupação do cônjuge, informação não disponível no SINAN/AIDS (Arber, 1997; Marmot et al., 1987).

Por se tratar de um estudo com a utilização de dados secundários, é preciso considerar que a análise apresenta limitações decorrentes da qualidade das informações. Cabe considerar, por exemplo, que a informação sobre ocupação usada consta do banco de casos de AIDS do SINAN, codificada mediante as informações constantes na Ficha de Notificação de Casos de AIDS, que não contém instruções específicas de como definir a ocupação dos casos. Cassano et al. (2000) relatam elevada proporção de casos com informação pouco específica sobre a ocupação, informada pelo SINAN/AIDS, como, por exemplo, "bancário", "autônomo", "funcionário público", "militar", impedindo sua classificação na categoria ocupacional correta na conversão para a Classificação de Ocupações do IBGE e elevando a proporção de casos classificados na categoria "ocupação mal definida".

Deve-se considerar ainda, como uma limitação adicional, os efeitos da AIDS sobre a saúde do indivíduo e, conseqüentemente, sobre suas condições de trabalho (Dahl, 1993), determinando perda de status profissional e renda, a partir do agravamento do quadro clínico (Kass et al., 1994). Isso explicaria as taxas de incidência em crescimento entre os "desempregados" até meados da década de 90, e sua posterior redução, em decorrência da terapia anti-retroviral potente, disponibilizada no país após 1996 (MS, 1997).

Finalmente, o atraso na notificação dos casos de AIDS pode dar origem a erros quanto à tendência real da epidemia. Procurou-se contornar esta dificuldade, analisando dados diagnosticados até 1998, mas notificados até 30 de junho de 2001. Entretanto, a redução observada nas taxas, em quase todas as classes ocupacionais (Tabelas 2a e 2b) no ano de 1998, leva a supor que o retardamento na notificação possa ter desempenhado algum papel nesta análise.

Em resumo, neste trabalho, apresentaram-se novas evidências favoráveis à tese de "pauperização" da AIDS no Brasil. A epidemia que, em sua fase inicial, concentrou-se em grupos populacionais de melhor condição sócio-econômica, ao se expandir, teria reduzido sua velocidade de crescimento nos grupos socialmente mais favorecidos, à medida que crescia de forma intensa entre os socialmente menos favorecidos.

A utilização da informação sobre ocupação permitiu analisar variações da dinâmica social da epidemia da AIDS por sexo, entre as categorias de exposição e nas regiões geográficas do país. A inclusão de categorias para as pessoas sem ocupação na classificação de ocupações utilizada neste estudo possibilitou melhor discriminação social dos casos, em particular, entre as mulheres. O emprego da ESO apontou serem os 20% mais ricos da população os grandes beneficiários das ações de controle da epidemia e apresentou indicativos de que as pessoas em condições sócio-econômicas desfavoráveis estão mais sujeitas a adquirir AIDS graças a erros do próprio sistema de saúde.

O melhor entendimento da dinâmica social da AIDS requer aprimoramento das informações sociais disponíveis. Assim, sugere-se uma padronização da coleta de dados sobre ocupação, clara definição da terminologia empregada, incorporação de categorias para as pessoas fora da PEO, como a inclusão de campo para informação sobre a última ocupação exercida e/ou ocupação do chefe da família ou cônjuge.

 

Agradecimentos

Projeto parcialmente financiado pela Coordenação Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde e pelo CNPq. Projeto de Tese de Doutorado em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 2002.

 

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Recebido em 7 de outubro de 2002
Versão final reapresentada em 17 de janeiro de 2002
Aprovado em 9 de maio de 2002