ARTIGO ARTICLE
Inquérito de avaliação rápida das práticas de alimentação infantil em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil
Rapid assessment of current infant feeding practices in São José do Rio Preto, São Paulo, Brazil
Márcio Gomes FigueiredoI; Daniela Saes SartorelliII; Tiago Alves de Brito ZanI; Evandro GarciaI; Lino Cerveira da SilvaI; Fernando Luiz Pinto de CarvalhoI; Roberta Correa PascottoI; Simoni MacriI; Marly Augusto CardosoIII
IFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, Brasil
IIDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil
IIIDepartamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
RESUMO
Este artigo descreve inquérito realizado durante campanha de vacinação para avaliação rápida das práticas de alimentação infantil em área urbana de São José do Rio Preto, Estado de São Paulo. Foram entrevistados os pais ou responsáveis de todas as crianças menores de um ano de idade que compareceram a oito postos de vacinação selecionados mediante sorteio. A duração mediana das práticas de aleitamento materno foi calculada pela técnica de análise de probitos. Das 719 crianças entrevistadas, 692 (96,2%) iniciaram o aleitamento materno e somente 63 (8,9%) crianças estavam em aleitamento materno exclusivo. A duração mediana da amamentação foi de 205,93 dias. As crianças nascidas por cesariana apresentaram maior risco ao desmame: OR (IC95%) = 1,51 (1,09-2,09), após controle por variáveis de confusão (escolaridade da mãe, peso ao nascer, idade gestacional e se iniciou amamentação). A duração mediana do aleitamento segundo tipo de parto foi maior para parto normal ou fórceps (227,38; IC95% = 195,19-271,16 dias) em relação ao parto cesariano (192,84; IC95% = 128,23-273,34 dias). Observou-se introdução precoce de outros alimentos, particularmente água/chás e leite de vaca, com idade mediana de introdução de 30 dias. Os resultados sugerem medidas de intervenção para promoção do aleitamento materno exclusivo junto aos serviços de saúde do município.
Aleitamento Materno; Alimentação; Estudos Transversais; Saúde Infantil
ABSTRACT
This paper describes a rapid assessment of current infant feeding practices conducted during a mass immunization campaign in an urban area of São José do Rio Preto, São Paulo State, Brazil. Parents or guardians of all infants (< 1 year) attending the 8 randomly-selected health centers were interviewed. Median duration of breastfeeding practices was estimated by probit analysis. Of the 719 infants, 692 (96.2%) began breastfeeding, and only 63 (8.9%) were in exclusive breastfeeding. Median duration of total breastfeeding (exclusive plus partial) was 205.93 days. Infants born by cesarean section showed a higher risk of early weaning: OR (95%CI) = 1.51 (1.09-2.09) after adjusting for confounding variables (mother's educational level, gestational age, birth weight, whether breastfed). Median duration of total breastfeeding was higher among infants born by vaginal delivery (227.38 days; 95%CI = 195.19-271.16) as compared to cesarean section (192.84 days; 95%CI = 128.23-273.34). Early introduction of weaning foods such as water/herbal tea and cow's milk was observed with a median age at introduction of 30 days. These findings indicate the need to improve strategies by the public health services to promote exclusive breastfeeding.
Breastfeeding; Feed; Cross-Sectional Study; Child Health
Introdução
O aleitamento materno é imprescindível para a proteção e promoção da saúde das crianças. Suas propriedades nutricionais e imunológicas possuem um papel fundamental no estado nutricional, crescimento e desenvolvimento dos lactentes, prevenindo morbidades na infância e vida adulta. Alguns estudos têm demonstrado papel protetor do aleitamento materno exclusivo em infecções do trato gastrointestinal 1, diarréia e desidratação na infância 2 e ocorrência do diabetes tipo 1 na juventude 3.
As doenças infecciosas representam as principais causas de mortalidade infantil em países em desenvolvimento. No Brasil, a mortalidade infantil decaiu consideravelmente nas últimas décadas, sendo ainda relevante em regiões com menor desenvolvimento econômico 4. A redução da taxa de mortalidade infantil tem sido atribuída a melhorias no saneamento básico e à promoção do aleitamento materno no país 5.
Alguns estudos demonstram que o padrão de aleitamento materno é influenciado pelo nível educacional 6, tipo de emprego 7, estado civil 8, renda 9, tipo de parto 10 e estado nutricional materno 11. Além disso, um melhor atendimento pré-natal e orientações sobre aleitamento materno podem aumentar a duração da amamentação ao seio total e exclusiva 1.
Apesar das evidências do aumento da duração mediana da amamentação em algumas regiões do país e no Brasil como um todo 9,12,13, o padrão de aleitamento materno está ainda aquém das recomendações internacionais. Em muitos países em desenvolvimento, a maioria das mães amamenta seus filhos ao nascer, mas a duração é curta e a introdução de outros alimentos muito precoce. No Brasil, a duração mediana foi mais do que duplicada entre 1975 e 1989, passando de 2,5 para 5,5 meses 12. Porém, o aleitamento materno exclusivo por pelo menos quatro meses tem sido raramente praticado 14,15.
Portanto, a descrição do perfil de aleitamento em regiões diversas do país torna-se imprescindível para a avaliação de sua prática e planejamento de medidas de intervenção dos serviços de saúde. O objetivo do presente estudo foi realizar uma avaliação rápida das práticas de alimentação infantil em unidades básicas de saúde do Município de São José do Rio Preto.
Métodos
Um estudo transversal foi realizado durante a primeira etapa da Campanha de Multivacinação do Município de São José do Rio Preto, em junho de 2000. Localizado ao norte do Estado de São Paulo, o município possui uma população estimada de 358 mil habitantes, 94% residentes em área urbana. O número de nascidos vivos no ano de 2000 foi de 5.157 crianças, com taxa de mortalidade infantil de 12,41 por mil nascidos vivos 16. No mesmo ano, o total de crianças menores de um ano vacinadas em campanhas de multivacinação nas unidades básicas de saúde foi de 4.122, estimando-se uma cobertura vacinal de aproximadamente 80% (Secretaria Municipal de Saúde de São José do Rio Preto, dados não publicados).
A população de estudo consistiu de todas as crianças menores de um ano de idade que compareceram a oito postos de vacinação selecionados mediante sorteio simples, estratificado pelas sete áreas administrativas do perímetro urbano do município, correspondendo a 50% do total de Unidades Básicas de Saúde responsáveis pela campanha.
A coleta de dados utilizou um questionário estruturado, aplicado por estudantes de medicina treinados, aos pais ou responsáveis pelas crianças. O questionário, utilizado em inquérito anterior 17, foi adaptado para o presente estudo, contendo 15 questões sobre idade da criança, sexo, peso ao nascer (< 2.500g, 2.500-3.000g e > 3.000g), idade gestacional (< 36, 36-38 e > 38 semanas), tipo de parto (normal e fórceps vs. cesariano), escolaridade materna (< 8 ou > 8 anos), se iniciou a amamentação ao nascer, situação do aleitamento materno atual (a criança mama no peito sim ou não?), tempo de amamentação total e de aleitamento exclusivo, introdução de outros alimentos, uso de mamadeiras e chupeta no primeiro ano de vida. O tempo médio de duração da entrevista foi de cinco minutos.
Para fins de comparação, a classificação dos padrões de amamentação considerada neste estudo baseou-se em publicações anteriores 14,18,19, adotando-se as seguintes categorias de aleitamento materno (crianças amamentadas ao seio):
Aleitamento exclusivo (somente leite materno).
Aleitamento predominante (leite materno com água e/ou chá).
Aleitamento materno (leite materno com ou sem complementos).
Os questionários foram codificados, digitados em arquivo do Excel e duplamente conferidos. A duração mediana das práticas de aleitamento materno segundo idade da criança e tipo de parto foi estimada por ponto e por intervalo de confiança de 95% (IC95%), pela técnica de análise de probitos. Uma descrição detalhada do uso da análise de probitos em ensaios biológicos de dose-resposta pode ser encontrada em publicação anterior 20. No presente estudo, considerou-se o desmame como evento final, sendo a idade da criança o fator de exposição. A relação entre probitos (y) e valores de idade (x) é dada pela equação: y = 5 + (x-µ)/s, onde µ = média da distribuição hipotética de idade de desmame e s = desvio-padrão. Uma vez que as idades de desmame não apresentaram distribuição normal, recorreu-se à transformação logarítmica dos dados. As transformações de probitos, as regressões lineares ponderadas e os respectivos coeficientes de determinação (R2) foram calculados com o auxílio do programa de computador Probitop 17. A adequação do ajuste do modelo de Probito foi avaliada pelo teste de aderência de Kolmogorov-Smirnov, adotando-se nível de significância de 5% e esperando-se obter desvios máximos entre as proporções observadas e esperadas de crianças amamentadas menores que o valor crítico estipulado pelo teste.
O cálculo da odds ratio (OR por ponto e por IC95%) e o teste de qui-quadrado de Pearson (c2) para comparação entre proporções foram realizados com auxílio do programa SPSS 10.0. Utilizou-se a análise de regressão logística para cálculo da OR a fim de expressar a probabilidade de interrupção da lactação segundo tipo de parto, após controle de variáveis de confusão (escolaridade da mãe, peso ao nascer, idade gestacional e se iniciou amamentação). Efetuou-se também, a análise da distribuição das idades em que os seguintes alimentos foram introduzidos na dieta infantil: água ou chá, leite de vaca (fluido e em pó), sopas/papa de legumes, arroz e feijão, macarrão/pão/fubá, frutas, carnes e gema de ovo.
Resultados
No total, 719 pais ou responsáveis de crianças menores de um ano foram entrevistados. O número de crianças entrevistadas por posto de vacinação variou de 77 a 106. Entre as crianças que nasceram a termo (idade gestacional referida entre 37 e 42 semanas, n = 591), o peso médio ao nascer em gramas (desvio-padrão) foi de 3331,8 (503,1) e 3272,8 (446,9) para meninos e meninas, respectivamente. A mediana (intervalo interquartil) de escolaridade das mães em anos de estudo foi de 8 (5, 11) anos.
Entre todas as crianças estudadas, 692 (96,2%) iniciaram o aleitamento materno, 408 (56,7%) ainda mamavam no peito e somente 63 (8,9%, idades entre 0 e 167 dias) estavam em aleitamento materno exclusivo. A Tabela 1 apresenta a distribuição das crianças estudadas segundo tipo de aleitamento materno (exclusivo AME, predominante AMP e materno AM) e idade média em cada um dos 12 grupos com intervalo de trinta dias de idade. Para estimativa de medianas e das freqüências das categorias de aleitamento materno pela técnica de probitos, utilizou-se seis grupos etários (com intervalo de sessenta dias de idade) para melhor ajuste do modelo de probitos.
A Figura 1 ilustra as proporções de crianças observadas segundo tipo de aleitamento materno. Para o aleitamento materno exclusivo (Figura 1a), o modelo de regressão obtido pela técnica de probitos apresentou R2 de 0,995. A duração mediana (IC95%) da amamentação exclusiva foi de 18,64 dias (7,48-58,15). A prevalência do AME em menores de quatro meses foi de 21,1%. As porcentagens de crianças amamentadas aos 90, 120 e 180 dias de idade foram 15, 10 e 4, respectivamente. Para o aleitamento materno predominante (Figura 1b), o modelo de regressão obtido pela técnica de probito apresentou R2 de 0,908. A duração mediana (IC95%) da amamentação predominante foi de 13,55 dias (57,90-167,07). As porcentagens de crianças amamentadas aos 90, 120 e 180 dias de idade foram 19, 11 e 3, respectivamente. Para o aleitamento materno parcial (Figura 1c), o modelo de regressão obtido pela técnica de probitos apresentou R2 de 0,767. A duração mediana (IC95%) da amamentação parcial foi de 233,13 dias (145,03-418,97). As porcentagens de crianças amamentadas aos 90, 120 e 180 dias de idade foram 72, 68 e 59, respectivamente.
Os partos por cesariana representaram 65,8% (n = 466) dos nascimentos na amostra estudada. As crianças nascidas por cesariana apresentaram maior risco ao desmame na população estudada: OR (IC95%) = 1,53 (1,12-2,09). Após controle de algumas variáveis de confusão disponíveis no banco de dados (escolaridade materna, peso ao nascer, idade gestacional e início da amamentação ao nascer), o risco ao desmame persistiu para as crianças nascidas por cesarianas: OR = 1,51 (1,09-2,09). A duração mediana do aleitamento segundo tipo de parto foi maior para parto normal ou fórceps (227,38; IC95% = 195,19-271,16 dias), em relação ao parto cesariano (192,84; IC95% = 128,23- 273,34 dias).
O uso de mamadeira, principal utensílio utilizado no aleitamento artificial, e de chupeta foram muito freqüentes entre as crianças estudadas (71,3% e 61,6%, respectivamente). As proporções de crianças em aleitamento materno foram menores entre as que referiram usar mamadeira (40,2%) ou chupeta (41,5%), quando comparadas às que não usavam mamadeira (98,1%) ou chupeta (81,2%) (c2, p = 0,000).
A distribuição percentual das idades referidas em que alguns alimentos foram introduzidos na dieta durante o primeiro ano de vida na amostra estudada é apresentada na Tabela 2. Esses dados sugerem introdução muito precoce de água/chá e leite de vaca. Aos sessenta dias de idade, a maioria das crianças já recebia água e chás. Observou-se também que a introdução de papa de frutas, sopas, carnes, massas, arroz/feijão e gema de ovo ocorreu na maioria das crianças no período entre 120 e 150 dias de idade.
Discussão
Embora nossa população de estudo não corresponda à amostra representativa do município, os resultados encontrados possibilitam um diagnóstico rápido das práticas de alimentação infantil em área urbana de São José do Rio Preto, contribuindo para o planejamento de ações e medidas de intervenção em puericultura entre os usuários das unidades básicas de saúde do município. O método de coleta de dados relativos ao momento presente (current status, em inglês) mostrou-se de fácil aplicação e compreensão pelos entrevistados. A técnica de análise de probitos utilizada para estimar os indicadores das práticas de aleitamento materno, minimiza o viés de memória e tem sido amplamente empregada em inquéritos populacionais.
Como observado em estudos anteriores, realizados em outros municípios do país 14,18,21, a maioria das mães estudadas em São José do Rio Preto amamentou seus filhos ao nascer. Porém, a introdução de outros alimentos foi muito precoce, observando-se poucas crianças em aleitamento materno exclusivo. A freqüência de crianças que iniciaram o aleitamento materno foi relativamente alta (96,2%). Dados semelhantes foram encontrados também em outros estudos, como no Distrito Federal, com freqüência de 96,8% 18 e em Pelotas, 92% 10.
Como previamente apontado por Kitoko et al. 14, a prevalência de AME em várias cidades brasileiras tem sido inferior a 50% em menores de quatro meses de idade, com duração variando entre 0 e 60 dias. O AME é usualmente interrompido muito cedo, com introdução precoce de água e chás. Em outros municípios da região de Barretos, próxima a São José do Rio Preto, um estudo recente observou que as freqüências de AME e de AM na mesma faixa etária variaram de 0 a 30% e de 43 a 65%, respectivamente 15. Os autores concluem que a alta prevalência do AM no Brasil sugere um alerta às autoridades de saúde para que se subsidiem ações educativas às mães, informando os efeitos nocivos da administração de líquidos nos primeiros meses de vida da criança.
No presente inquérito, a freqüência do aleitamento materno exclusivo foi de 10% aos 120 dias de idade. A introdução de água, chás e leite de vaca (fluido e/ou pó) ocorreu antes dos noventa dias de idade na maioria das crianças estudadas, período em que o organismo da criança está preparado para receber apenas o leite humano. A duração mediana da amamentação parcial foi de 233,13 dias. No entanto, verificou-se que até os seis meses de idade, 68% das crianças ainda recebiam leite materno, ao passo que em outras regiões a oferta do leite materno aos lactentes da mesma idade ocorre em menor freqüência: 57,3% em Ouro Preto e 38,3% em Pelotas 9.
O Brasil possui uma das maiores taxas de cesarianas do mundo 22. No presente estudo, as crianças nascidas por este tipo de parto apresentaram maior risco para o desmame. Conforme observado em estudo anterior 10, as mães submetidas a cesarianas eletivas apresentaram maior risco de interrupção da lactação nos primeiros trinta dias após o parto. Os autores sugerem entre as possíveis explicações, a influência do tempo de hospitalização e o padrão de atendimento pós-operatório, dificultando o alojamento conjunto e o aleitamento à livre demanda, ou ainda, permitindo a introdução precoce de outros alimentos na dieta infantil. No Estado de São Paulo, o estudo de Venâncio et al. 15 sobre os determinantes do aleitamento materno identificou a ausência do programa Hospital Amigo da Criança (HAC) como fator de risco para baixa prevalência de AME. Os autores observaram associação significante entre nascer em município com pelo menos um HAC e a prática do AME, concluindo que este tipo de hospital pode ser disseminador de ações de incentivo à amamentação.
Na época da coleta de dados do presente estudo, o Município de São José do Rio Preto não contava com HAC, título atribuído aos hospitais reconhecidos por cumprir os "dez passos para o sucesso do aleitamento materno" 23. Com base nos resultados apresentados, recomendamos o devido planejamento de medidas de intervenção para incentivo e apoio ao aleitamento materno exclusivo até 4-6 meses de idade, incluindo-se a implementação de HAC e Bancos de Leite Humano no município.
Colaboradores
M. G. Figueiredo participou na organização e na realização do trabalho de campo, e contribuiu no processamento e análise dos dados. D. S. Sartorelli participou do trabalho de campo e contribuiu na redação do manuscrito. M. A. Cardoso participou do planejamento e da orientação do estudo, da análise dos dados e da redação do manuscrito. Os demais autores tiveram participação no trabalho de campo e no processamento dos dados.
Agradecimentos
Aos participantes, aos profissionais das unidades básicas de saúde e à Secretaria Municipal de Saúde pelo apoio e colaboração para a realização do presente estudo.
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Endereço para correspondência
Marly Augusto Cardoso
Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo 715, São Paulo, SP
01246-904, Brasil.
marlyac@usp.br
Recebido em 04/Out/2002
Versão final reapresentada em 25/Jun/2003
Aprovado em 16/Out/2003