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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.22 n.2 Rio de Janeiro Feb. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2006000200003 

REVISÃO REVIEW

 

Revisão sistemática sobre morbidade materna near miss

 

Systematic review of near miss maternal morbidity

 

 

João Paulo SouzaI; José Guilherme CecattiI; Mary Angela ParpinelliI; Maria Helena de SousaI; Suzanne Jacob SerruyaII

IFaculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
IIDepartamento de Ciência e Tecnologia, Ministério da Saúde, Brasília, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Esta revisão sistemática sobre near miss materna objetivou analisar dados de incidência e as definições adotadas de near miss. Procedeu-se uma busca eletrônica em bancos de periódicos científicos e também das referências bibliográficas dos estudos identificados. Foram identificados inicialmente 1.247 estudos, analisados na íntegra 35, sendo 17 excluídos e 18 incluídos. A revisão da lista de referências destes artigos identificou mais vinte, totalizando assim 38 estudos incluídos: vinte com definições de near miss relacionadas à complexidade do manejo, seis de disfunção orgânica, dois com definição mista e dez pela presença de sinais ou entidades clínicas específicas. A razão de near miss média foi de 8,2/mil partos, o índice de mortalidade materna foi 6,3% e a razão caso:fatalidade de 16:1. Conclui-se que a incidência de near miss tende a ser maior nos países em desenvolvimento e quando utilizada a definição de disfunção orgânica. O estudo da morbidade materna near miss pode contribuir para a melhora da atenção obstétrica e subsidiar o combate à morte materna. 

Mortalidade Materna; Morbidade; Complicações na Gravidez


ABSTRACT 

This systematic literature review on maternal near miss aims to evaluate data on the incidence and different operational definitions of near miss. An electronic search was performed in databases of scientific journals and also in the references of the identified studies. Initially, 1,247 studies were identified, 35 of which were comprehensively assessed, with 17 excluded and 18 included. Review of reference lists from these articles identified an additional 20 articles, thus completing 38 studies included: 20 adopting definitions of near miss related to management complexity, 6 to organ dysfunction, 2 with a mixed definition, and 10 according to symptoms, signs, or specific clinical entities. The mean near miss ratio was 8.2/1,000 live births, the maternal mortality index was 6.3%, and the case/fatality ratio was 16:1. The study concluded that there was a trend towards higher incidence of near miss in developing countries and when using near miss definitions by organ dysfunction. The study of near miss maternal morbidity can help improve obstetric care and support the struggle against maternal mortality. 

Maternal Mortality; Morbidity; Pregnancy Complications


 

 

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que anualmente 20 milhões de mulheres apresentam complicações agudas da gestação, com a ocorrência de 529 mil óbitos 1. A ocorrência da morte materna extrapola a tragédia individual, constituindo um aspecto de avaliação do desenvolvimento humano 2. Em países da África Sub-saariana, a morte materna é um evento freqüente, capaz de produzir uma razão de morte materna tão elevada quanto 1.500 óbitos por 100 mil nascidos vivos, enquanto que nos países desenvolvidos as razões de morte materna são baixas, de 10 ou menos óbitos por 100 mil nascidos vivos 1. No Brasil, o óbito materno é um problema subdimensionado, tendo sido estimado em 2002, cerca de 73 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos 3.

A dispersão desses óbitos pelo território do país faz com que eles sejam eventos institucionalmente muito raros, o que impede o reconhecimento da mortalidade materna como problema de saúde pública e dificulta o estudo dos determinantes da mortalidade materna. No Brasil, em 2001, nasceram cerca de 3.106.525 nascidos vivos em aproximadamente 5.390 hospitais, com cerca de 1.600 de óbitos maternos notificados 3. Esses números indicam que, se a distribuição fosse homogênea, ocorreria cerca de 0,3 óbito materno por hospital que atende partos por ano no Brasil. De qualquer forma, mesmo em serviços de referência que atendem mulheres com complicações na gravidez, o número absoluto de mortes maternas é pequeno, pois o evento é incomum.

Na última década, especialmente nos países desenvolvidos, os estudos sobre as causas de morte materna começaram a tratar, cada vez mais, de ocorrências muito incomuns, cuja freqüência é praticamente irrelevante para a assistência obstétrica da maioria das mulheres 4. Contudo, persiste a preocupação com a adequada assistência à mulher, voltada para as que apresentam morbidade grave durante a gravidez, parto ou puerpério, mesmo em países com baixíssimas razões de morte materna, uma vez que para cada óbito materno ocorrido, um considerável número de mulheres desenvolve morbidade grave e apresenta seqüelas permanentes desde então 5,6. Mais do que isso, o adequado enfrentamento de complicações ocorridas no ciclo grávido puerperal tem sido colocado como crucial na estratégia de combate à mortalidade materna 5.

O interesse em quadros de complicação severa em obstetrícia propiciou a adaptação, para as ciências médicas, de um conceito desenvolvido pela indústria aeronáutica para descrever incidentes de aproximação indevida de aeronaves nas operações de controle de tráfego aéreo. O conceito de "quase-perda", que será mantido nesta revisão na sua forma original em inglês, near miss, referia-se originalmente a um choque de aeronaves durante o vôo que esteve próximo de ocorrer, e que somente não ocorreu por um bom julgamento ou sorte 7. Do ponto de vista militar, o conceito near miss refere-se ao projétil balístico que erra por pouco seu alvo. No estudo da morbidade materna, o conceito near miss foi introduzido por Stones et al. 8, e faz referência à situação onde mulheres que apresentam complicações potencialmente letais durante a gravidez, parto ou puerpério, somente sobrevivem devido ao acaso ou ao cuidado hospitalar 9.

Essas mulheres, às quais se pode atribuir o conceito near miss, são de grande interesse para o estudo da morbi-mortalidade materna, uma vez que constituem um grupo muito mais freqüente e com melhor fonte de informação que os casos de morte materna. Também por esta razão, o estudo da near miss materna tem sido utilizado para auditar a qualidade do cuidado obstétrico do ponto de vista hospitalar e como grupo de comparação em estudos de casos de morte materna 6.

O conceito geral de near miss está estabelecido, mas ainda há controvérsia sobre a sua operacionalização na definição dos casos. Alguns pesquisadores adotam a ocorrência de disfunção orgânica materna, outros baseiam-se em determinadas doenças (por exemplo, eclâmpsia), e outros ainda a partir do grau de complexidade do manejo assistencial (por exemplo, admissão em UTI ou realização de histerectomia) 4,10,11,12,13,14,15,16. Mais recentemente, foi proposta uma abordagem múltipla, baseada em um escore que procura diferenciar a morbidade materna grave daquilo que poderia ser de fato chamado de near miss, por meio do julgamento clínico do especialista, utilizando como indicadores o diagnóstico de doenças, de eventos mórbidos e a utilização de procedimentos 17,18,19.

Considerando a relevância deste tema e a inexistência de um consenso sobre qual definição operacional de near miss deve ser recomendada, os objetivos desta revisão foram analisar as diferentes definições operacionais de near miss utilizadas nos diversos estudos da literatura, a incidência compilada de near miss relatada e outros resultados obtidos.

 

Método

Este é um estudo de revisão sistemática realizado por meio de busca eletrônica nos bancos de dados de periódicos científicos MEDLINE e SciELO, utilizando-se os unitermos "near miss maternal mortality", "near miss maternal morbidity", "near miss obstetric", "severe maternal morbididty" e "severe obstetric morbidity". No MEDLINE, a busca foi realizada com os seguintes limites "human" e "female".

Foi desenvolvido um protocolo para manejar o grande número de estudos inicialmente identificados. Nesse protocolo, todos os estudos cujos títulos ou resumos mencionassem a apresentação de dados originais sobre a morbidade materna near miss ou julgados pertinentes ao tema em estudo foram obtidos na íntegra e a seguir analisados. Este subconjunto de estudos foi avaliado quanto à presença de dados originais e a possibilidade de determinação da incidência de near miss, sendo este o critério de elegibilidade adotado. Os estudos que não apresentaram dados originais ou cujos dados não permitiram a determinação da incidência de near miss, ou que estudaram populações específicas (por exemplo, estudos referentes à incidência de near miss em mulheres hipertensas etc.) foram considerados não elegíveis para a inclusão na presente revisão sistemática.

Todos os estudos analisados na íntegra tiveram suas listas de referências bibliográficas revisadas, visando à identificação de outros estudos relacionados à morbidade materna near miss e eventualmente não identificados pela busca eletrônica. Esta estratégia foi aplicada por dois revisores de forma independente e eventuais discordâncias quanto à elegibilidade de determinado estudo foram resolvidas de forma consensual entre os revisores.

A Figura 1 traz um fluxograma que resume a estratégia adotada para identificação e inclusão dos estudos. Os estudos incluídos foram avaliados quanto: período de estudo, desenho, população estudada (número de nascidos vivos e de partos), local, informações sobre sujeitos excluídos e definições operacionais de near miss materna e de entidades clínicas (por exemplo, a definição adotada de pré-eclâmpsia grave), número de mortes maternas e número de near miss. A definição operacional de near miss utilizada em cada estudo foi classificada em uma das quatro seguintes categorias: complexidade de manejo, sinais e sintomas, disfunção orgânica, ou mista 6,20.

 

 

Foi determinado o índice de mortalidade materna de cada estudo, conforme descrito por Vandecruys et al. 21, no qual o número de mortes maternas é dividido pela soma das mortes maternas com o número de mulheres que desenvolveram a morbidade aguda grave (near miss). Nesta revisão, apenas médias foram utilizadas para a estimativa dos indicadores compilados dos diferentes estudos incluídos.

 

Resultados

A busca eletrônica em base de dados resultou na identificação de 1.247 estudos, sendo que 35 possuíam títulos ou resumos que mencionavam a apresentação de dados originais sobre a morbidade materna near miss ou foram julgados pertinentes ao tema em estudo. Destes, 17 estudos foram excluídos por não apresentarem dados suficientes para determinação da incidência de near miss e 18 foram incluídos. A Tabela 1 identifica, para cada um dos estudos excluídos, o motivo principal da exclusão. A revisão das listas de referências dos 35 artigos analisados na íntegra levou à inclusão de mais vinte estudos, totalizando 38 incluídos (Figura 1).

A grande maioria dos estudos analisados possui o desenho de corte transversal (34), enquanto há apenas três coortes populacionais e um estudo caso-controle. Dezenove estudos foram realizados em países desenvolvidos e igual número nos países em desenvolvimento. Vinte estudos adotaram definições relacionadas à complexidade do manejo; em seis estudos a definição estava relacionada à disfunção orgânica; em dez a definição de near miss relacionava-se à presença de determinados sinais e sintomas ou entidades clínicas específicas e, em dois estudos foi adotada uma definição mista de near miss. Nos estudos onde a definição de near miss esteve relacionada à complexidade do manejo, em 19 deles isto significou admissão à UTI, sendo que um deles adotou também o critério da ventilação mecânica 22, e em outro, a realização de histerectomia foi o indicativo de near miss 23. Em todos os estudos, nos quais a definição de near miss esteve relacionada à disfunção orgânica, foram adotados os critérios propostos por Mantel et al. 16. Na categoria de estudos cujas definições foram baseadas em condições clínicas, houve maior heterogeneidade quanto às definições devido a diferenças nos critérios diagnósticos para as doenças e em decorrência de não serem as mesmas doenças ou condições em cada estudo. Entretanto, todos os estudos trouxeram as seguintes condições como indicativas de possível near miss: desordens hipertensivas, hemorragia grave e sepse (Tabela 2).

A Tabela 3 sumariza as incidências de near miss e de mortalidade materna, apresenta os índices de mortalidade materna e as razões de caso:fatalidade de cada estudo, bem como os valores médios para o total deles e para os subgrupos por diferentes tipos de critérios. Foi identificada tendência de maior mortalidade nos estudos que fizeram uso da definição de near miss relacionada à disfunção orgânica, enquanto uma menor mortalidade esteve associada às definições que relacionam a presença de determinados sinais e sintomas à condição de near miss.

O índice de mortalidade materna e a razão de near miss por mil partos dos países desenvolvidos foram, respectivamente, de 3,0% e 3,4 casos/mil partos, enquanto que nos países em desenvolvimento estes indicadores foram de 7,5% e 18 casos/mil partos (dados não apresentados em tabela).

 

Discussão

Do ponto de vista conceitual, existe um espectro de gravidade clínica que possui em suas extremidades, de um lado, a gravidez saudável e, do outro, o óbito materno. Neste continuum insere-se um determinado grau de morbidade grave compatível com o conceito near miss. A controvérsia existente sobre uma definição operacional, consensual e generalizável para o termo near miss é conseqüência da dificuldade para a transformação de uma variável contínua em discreta, uma vez que não é conhecido o melhor ponto de clivagem do espectro de gravidade para a sua categorização 17.

Nesta revisão, observou-se que dos dezesseis estudos realizados em países desenvolvidos, treze utilizaram as definições operacionais de near miss baseadas na complexidade do manejo, enquanto que, em países em desenvolvimento, seis estudos foram realizados com essa definição operacional. Constatou-se a tendência, na amostra de estudos avaliada nesta revisão, dos pesquisadores de países desenvolvidos utilizarem uma definição operacional de near miss baseada na complexidade do manejo. Entretanto, a organização de cada serviço, como também a disponibilidade de leitos de terapia intensiva, podem representar um considerável viés, uma vez que serviços que dispõem de leitos mais facilmente tendem a realizar a indicação de terapia intensiva de forma mais precoce e às vezes até preventiva, enquanto que serviços com maior limitação de leitos tendem a admitir as mulheres em estado mais grave, muitas vezes quando o processo letal já se encontra deflagrado, resultando em maior mortalidade.

As definições baseadas em condições clínicas estão, em geral, centradas nas maiores causas de morte materna: hipertensão, hemorragia e sepse 5. Entretanto, foram observadas diferenças nas definições de cada situação clínica, como, por exemplo, a quantidade de sangue perdido para que a hemorragia seja considerada grave. Uma outra consideração que deve ser feita é a capacidade de enfrentamento de determinada condição e o impacto que esta capacidade tem na mortalidade. Por exemplo, se a perda de cerca de 2.000ml de sangue for considerada indicativa de near miss, a gravidade associada a esta perda irá variar mediante a capacidade de intervir na hemorragia, como a disponibilidade de sangue ou de um centro cirúrgico. À proporção que trata de eventos clínicos isolados, que não consideram a resposta orgânica da mulher e do meio, ocorre a tendência de incluir casos mais leves dentre os casos near miss. Na presente revisão, de fato essa tendência foi observada, com um índice médio de mortalidade materna para estes estudos utilizando sinais e sintomas como critérios de near miss, ao redor da metade da média do total de estudos. Provavelmente existe uma tendência onde os casos mais graves apresentam maior índice de mortalidade, sendo o contrário também válido. Porém, pretensos indicadores de qualidade como o índice de mortalidade materna só são válidos se for possível realizar um pareamento por gravidade clínica 24.

Uma terceira abordagem define near miss com base na disfunção orgânica. Do ponto de vista fisiopatológico, essa abordagem é a mais precisa, à medida que considera a resposta orgânica da mulher, independentemente da injúria clínica inicial. Ou seja, a disfunção orgânica reflete a proximidade da morte e, com isso, permite a formação de um conjunto mais uniforme de casos de near miss. Embora seja pequeno o número de estudos avaliados com esta definição, observa-se uma razão caso:fatalidade mais estável, em torno de quatro a seis casos para cada morte. Entretanto, a definição de disfunção orgânica proposta por Mantel et al. 16, e utilizada por outros pesquisadores, apresenta algumas dificuldades para sua operacionalização, à proporção que demanda maior disponibilidade tecnológica e também inclui aspectos da categoria de complexidade de manejo, como a inclusão de mulheres que tenham sido submetidas a histerectomias ou internações em UTI.

Deste modo, ainda inexiste uma definição operacional ideal e o desenvolvimento desta definição demandará a realização de estudos populacionais prospectivos, a serem posteriormente validados em diversas regiões do globo. Contudo, apesar da inexistência de um conceito de near miss materna consensual e generalizável, é necessário que os diferentes serviços adotem uma definição operacional factível e estável ao longo do tempo, considerando a realidade nas quais estão inseridos. Assim, a incidência de near miss varia de acordo com a definição adotada e o grau de desenvolvimento, sendo maior quando se utiliza o critério de disfunção orgânica e nos países em desenvolvimento. A utilização do conceito near miss aplicado à saúde materna pode constituir uma importante ferramenta no combate à morte materna e na melhora da qualidade do cuidado obstétrico oferecido.

 

Colaboradores

J. P. Souza e J. G. Cecatti participaram de todas as etapas do estudo, incluindo o desenvolvimento do projeto, sendo responsáveis pela coleta e análise dos dados e pela redação do artigo. J. G. Cecatti e M. A. Parpinelli desenvolveram a idéia do projeto, orientaram a implementação do estudo, coleta e análise dos dados e a redação do artigo. M. H. Sousa colaborou na análise, discussão dos resultados e revisão do artigo. S. J. Serruya colaborou na discussão dos resultados e revisão final do artigo.

 

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Correspondência
J. G. Cecatti
Departamento de Tocoginecologia,
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas
C.P. 6181, Campinas, SP 13081-881, Brasil
cecatti@unicamp.br

Recebido em 14/Out/2004
Versão final reapresentada em 09/Ago/2005
Aprovado em 12/Ago/2005