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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.22 n.5 Rio de Janeiro May. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2006000500012 

ARTIGO ARTICLE

 

Fatores relacionados à prevalência de morbidades psiquiátricas menores em mulheres selecionadas em um Centro de Saúde no Rio de Janeiro, Brasil

 

Factors associated with minor psychiatric disorders among women selected from a healthcare center in Rio de Janeiro, Brazil

 

 

Gilberto KacI; Erika Aparecida SilveiraII, III; Lívia Costa de OliveiraI; Jair de Jesus MariIV

IInstituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
IIDepartamento de Medicina Social e Preventiva, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil
IIIFaculdade de Nutrição, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Brasil
IVDepartamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

O objetivo foi investigar fatores potencialmente associados às morbidades psiquiátricas menores, incluindo variáveis do estado nutricional materno. Foi estudada uma coorte com 479 mulheres entre 15 ­ 45 anos. O General Health Questionnaire (GHQ) reduzido (12 itens) foi aplicado, aos nove meses pós-parto, nas 312 mulheres que completaram o seguimento. A presença de morbidades psiquiátricas menores foi definida como valores do escore derivado do GHQ > 4 pontos, sendo analisada como variável dependente. As análises foram realizadas com modelos de regressão logística multivariados hierarquizados. A prevalência de morbidades psiquiátricas menores foi de 54,2% (IC95%: 48,6-59,7). Os resultados do modelo final revelaram que as seguintes variáveis permaneceram estatisticamente associadas: nível 1: renda familiar (1º quartil: OR = 2,71; IC95%: 1,42-5,19; 2º quartil: OR = 2,13; IC95%: 1,13-4,04); nível 3: gordura corporal > 30% (OR = 1,66; IC95%: 1,03-2,65). Conclui-se que a baixa renda e a obesidade foram os únicos fatores potencialmente associados à probabilidade de ocorrência de morbidades psiquiátricas menores, mesmo após o controle para variáveis de confusão, e que são escassos os estudos relacionando estado nutricional materno e morbidades psiquiátricas menores.

Obesidade; Índice de Massa Corporal; Estado Nutricional


ABSTRACT

The aim was to investigate factors potentially associated with minor psychiatric disorders, including maternal nutritional status variables. A cohort was studied with 479 women 15-45 years of age. The reduced General Health Questionnaire (GHQ ­ 12 items) was applied at nine months post-partum with the 312 women who had completed follow-up. Minor psychiatric disorder was defined as a GHQ score of > 4 points and was treated as the response variable. Statistical analysis used hierarchical multivariate logistic regression models. The prevalence of minor psychiatric morbidity was 54.2% (95%CI: 48.6-59.7). According to the final model, the following variables remained statistically associated with minor psychiatric morbidity: level 1: total family income (1st quartile: OR = 2.71, 95%CI: 1.42-5.19; 2nd quartile: OR = 2.13; 95%CI: 1.13-4.04); level 3: body fat > 30% (OR = 1.66; 95%CI: 1.03-2.65). In conclusion, low income and obesity were the only factors potentially associated with minor psychiatric disorders, even after adjusting for confounding variables, while there are few studies relating maternal nutritional status and minor psychiatric morbidity.

Obesity; Body Mass Index; Nutritional Status


 

 

INTRODUÇÃO

Entende-se por morbidades psiquiátricas menores transtornos muito comuns e de difícil caracterização. A maioria dos indivíduos com morbidades psiquiátricas menores apresenta queixas como tristeza, ansiedade, fadiga, diminuição da concentração, preocupação somática, irritabilidade e insônia. Morbidades psiquiátricas menores também podem ser denominadas de transtornos mentais comuns, termo abrangente e que reforça a ocorrência freqüente desses transtornos. Goldberg 1 propôs um instrumento de caráter auto-aplicável, para detecção dessas morbidades, denominado Questionário de Saúde Geral (QSG) e da sigla do inglês, mais conhecida, General Health Questionnaire (GHQ), contendo, na versão original, sessenta itens. Em geral, o GHQ tem sido amplamente utilizado, sobretudo, devido a sua eficácia em aferir a existência de transtornos mentais comuns. O GHQ está disponível em diferentes versões, com 30, 20 ou 12 itens, mostrando um bom nível de validade quando comparado com entrevistas psiquiátricas padronizadas 2,3,4,5.

Dados de um estudo multicêntrico realizado em Brasília, São Paulo e Porto Alegre, em 1991, revelaram prevalências ajustadas para idade de 34%, 19% e 33,7%, respectivamente, segundo o instrumento DSM-III Symptom Checklist e o indicador necessidade potencial de tratamento 6. Na atenção primária, a prevalência de morbidade psiquiátrica menor variou de 47 a 56% em estudo realizado em três Centros de Saúde do Município de São Paulo, em 1983 7. Esses níveis de transtornos mentais observados na população brasileira são comparáveis aos observados em estudos realizados em países desenvolvidos.

São escassos os estudos no Brasil e no mundo que já relacionaram o estado nutricional em mulheres em idade reprodutiva com a presença de morbidades psiquiátricas menores, independente do instrumento de aferição 8,9,10. No presente estudo, trabalhar-se-á com a hipótese de que desvios no estado nutricional materno, como o baixo peso e o sobrepeso/obesidade, estão potencialmente associados às morbidades psiquiátricas menores. Dentro desse contexto, o objetivo da presente investigação é estudar fatores potencialmente relacionados à prevalência de morbidades psiquiátricas menores, incluindo variáveis relativas ao estado nutricional materno, em um grupo de mulheres acompanhadas durante nove meses pós-parto, momento de grande vulnerabilidade no desenvolvimento desse desfecho.

 

Métodos

Recrutamento e seleção dos participantes, critérios de elegibilidade e padrão de perdas

Quatrocentos e setenta e nove mulheres foram recrutadas e acompanhadas por nove meses pós-parto, em um estudo de seguimento, realizado no Município do Rio de Janeiro, Brasil, entre maio de 1999 e abril de 2001. Foram realizadas quatro ondas de seguimento, aos 15 dias, 2, 6 e 9 meses, aproximadamente; momentos nos quais dados antropométricos e todas as co-variáveis foram coletados. As mulheres foram recrutadas em três locais distintos, a saber: na maternidade central da área, durante a rotina de pré-natal e durante a rotina de imunização do BCG; os dois últimos locais situavam-se no próprio Centro Municipal de Saúde.

Os critérios de elegibilidade estabelecidos para entrada na coorte foram: ter entre 15 e 45 anos, ter menos de 30 dias de pós-parto na data da primeira entrevista, estar livre de doenças crônicas (hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hipertireoidismo e cardiovasculares), idade gestacional > 35 semanas ao nascimento, não apresentar gestação gemelar e residir na área programática do estudo.

Como os dados referentes ao GHQ só foram investigados aos nove meses pós-parto, foram incluídas, na presente análise, apenas as 312 mulheres que completaram o seguimento. Essas mulheres representam 65% do grupo inicialmente recrutado. Para avaliar o padrão de perdas, levou-se em consideração a distribuição da taxa final de seguimento (número de mulheres com seguimento completo/número de mulheres que entraram na coorte), segundo diversas co-variáveis importantes (faixa etária, renda em quartis, estado marital, escolaridade e gordura corporal > 30% no baseline). Diferenças nas taxas finais de seguimento foram avaliadas segundo o teste do qui-quadrado para proporções.

O projeto foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva (NESC), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e está de acordo com os princípios éticos de não maleficência, beneficência, justiça e autonomia, contidos na Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde 11. Todas as participantes assinaram termo de consentimento, que foi obtido de forma livre e espontânea, após terem sido feitos todos os esclarecimentos necessários.

Variável dependente e co-variáveis

O GHQ foi desenvolvido por Goldberg 1 para o rastreamento de transtornos mentais menores na clínica geral e atenção primária. Esse instrumento foi traduzido e validado na população brasileira 12,13, em três centros de atenção primária na Cidade de São Paulo, Brasil. Os questionários de rastreamento foram comparados de forma independente com uma entrevista psiquiátrica padronizada, revelando uma sensibilidade de 85%, especificidade de 79% e taxa de classificação incorreta de 18%. O instrumento é composto por 12 itens que investigam se o indivíduo experimentou recentemente um sintoma ou comportamento específico, classificado em uma escala de quatro pontos: "de jeito nenhum" (código 1); "não mais do que de costume" (código 2); "mais do que de costume" (código 3); e "muito mais que de costume" (código 4). Os códigos 1 e 2 são transformados em zero, e os códigos 3 e 4 são transformados em um, indicando ausência e presença do sintoma, respectivamente. Procede-se o somatório de pontos e define-se morbidade psiquiátrica menor como a probabilidade de um indivíduo apresentar transtorno mental comum quando apresenta escores > 4 em uma escala de 12 pontos potenciais. Os 12 itens do GHQ cobrem sentimentos de tensão, depressão, incapacidade de lidar com situações habituais, ansiedade e falta de confiança.

A partir do elenco de variáveis coletadas pela pesquisa, construiu-se um modelo teórico de determinação das morbidades psiquiátricas menores que considerou três níveis. As seguintes co-variáveis foram incluídas na análise segundo os diversos níveis de determinação: (i) bloco de variáveis sócio-demográficas: faixa etária (16-19, 20-29, 30-45 anos), renda familiar total em quartis (< 282,5; 282,6-500,0; 500,1-878,5; 878,6­5.500,0 reais), escolaridade (0-4, 5-8, 9-21 anos), cor de pele (branca, parda, negra), estado marital (casada, em união, solteira), trabalho durante a gravidez (sim, não) e hábito de fumar (sim, não); (ii) bloco de variáveis reprodutivas: idade da mãe ao primeiro parto (13-19, 20-40 anos), paridade (1-2, > 3 filhos), ligadura tubária (sim, não), aborto prévio (sim, não), tipo de parto (vaginal, cesárea) e; (iii) bloco de variáveis relacionadas ao estado nutricional materno aos nove meses pós-parto: IMC < 18,5kg/m2 (sim, não), IMC > 25kg/m2 (sim, não), IMC > 30kg/m2 (sim, não), gordura corporal medida pela bioimpedância (> 30, < 30%) e retenção de peso pós-parto relativa (< 0, 1-10, > 11%). A retenção de peso pós-parto relativa foi calculada através da fórmula ([peso observado aos nove meses ­ peso pré-gestacional/ peso pré-gestacional] x 100). O peso pré-gestacional foi informado pela mãe na primeira onda de seguimento.

Os dados de peso e estatura foram coletados segundo procedimentos padronizados 14 pelo pesquisador principal e foram utilizados para o cálculo do IMC ­ [peso (kg)/estatura (m2)]. Os pontos de corte adotados para classificação do estado nutricional foram os definidos pela Organização Mundial da Saúde 15, quais sejam: IMC < 18,5kg/m2 para definir baixo peso, IMC > 25kg/m2 para definir sobrepeso e IMC > 30kg/m2 para definir obesidade. O exame de bioimpedância elétrica foi realizado seguindo as normas propostas pelo fabricante (RJL Inc., Estados Unidos). A estimativa de gordura corporal foi utilizada para classificar obesidade, tendo sido adotado o ponto de corte de 30%, na ausência de valores de referência consolidados 16.

Análise estatística

Inicialmente, investigou-se a distribuição de cada co-variável da amostra com o objetivo de definir as melhores categorias. Nessa mesma fase da análise, calculou-se a prevalência de morbidades psiquiátricas menores para todas as variáveis dos três níveis hierárquicos descritos acima. As comparações entre as categorias foram feitas com o qui-quadrado para proporções. Na análise bivariada, foram utilizados, como medida de efeito, o odds ratio (OR) bruto, com intervalo de confiança de 95% (IC95%), e o teste do qui-quadrado, para verificar a associação. Em situações nas quais se observou tendência linear, utilizou-se o qui-quadrado de tendência. Valores de p < 0,05 foram considerados como estatisticamente significantes.

Como o desfecho morbidades psiquiátricas menores apresenta distribuição binária, o procedimento de análise escolhido foi o de regressão logística. Adotou-se a estratégia proposta por Victora et al. 17, que utiliza modelos hierarquizados. De acordo com essa estratégia, todas as variáveis com valores de p < 0,20 na análise bivariada são selecionadas para análise multivariada, com o objetivo de evitar a exclusão de variáveis potencialmente importantes. Usou-se a seleção backwards a partir do modelo saturado, ou seja, todas as variáveis do mesmo nível foram incluídas e depois retiradas, uma a uma, do modelo saturado quando o p valor foi > 0,20. Dessa forma, a razão de chance e valor p apresentados estão ajustados para as variáveis do mesmo nível hierárquico e para os níveis superiores. A associação foi avaliada com o teste da razão de máxima verossimilhança (likelihood-ratio test), e, para avaliar a qualidade do ajuste do modelo final de regressão logística, utilizou-se o goodness-of-fit test. Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico Stata 8.0 (Stata Corporation, College Station, Estados Unidos).

 

Resultados

Não se observou perda seletiva quando foram comparadas as 479 mulheres que ingressaram na coorte e as 312 que responderam ao GHQ 12, em relação às diversas variáveis sócio-econômicas e do estado nutricional.

A prevalência de morbidades psiquiátricas menores foi de 54,2% (IC95%: 48,6-59,7). A Tabela 1 apresenta dados sobre a distribuição de freqüência para cada uma das doze perguntas que compõem o GHQ reduzido.

As Tabelas 2, 3 e 4 apresentam dados de prevalência e OR bruto para morbidades psiquiátricas menores, segundo variáveis dos níveis hierárquicos 1, 2 e 3, respectivamente. As maiores prevalências de morbidades psiquiátricas menores foram observadas em mulheres pertencentes a famílias com o mais baixo quartil de renda (65,4%), com escolaridade < 4 anos (65,8%), solteiras (62,5%) (Tabela 2), com três ou mais filhos (62,9%) (Tabela 3) e com gordura corporal medida pela bioimpedância > 30% (61,8%) (Tabela 4).

 

 

 

 

 

 

Observou-se risco estatisticamente significativo de apresentar MPM para mulheres pertencentes aos mais baixos quartis de renda: 1º quartil (OR = 2,71; IC95%: 1,42-5,19), 2º quartil (OR = 2,13; IC95%: 1,13-4,01), com escolaridade < 4 anos (OR = 2,29; IC95%: 1,24-4,24) e com gordura corporal > 30% (OR = 1,65; IC 95%: 1,04-2,62). Além dessas variáveis, as seguintes co-variáveis com p valor < 0,20 foram selecionadas da análise bivariada para o modelo multivariado: trabalho durante a gravidez, idade da mãe ao primeiro parto e paridade (Tabelas 2 e 3).

Os resultados do modelo final multivariado hierarquizado são apresentados na Tabela 5. Observa-se que, do bloco de variáveis sócio-econômicas, apenas a renda em quartis permaneceu estatisticamente associada à presença de morbidades psiquiátricas menores. Em relação aos demais blocos, apenas a variável gordura corporal medida pela bioimpedância permaneceu associada. Os valores de OR ajustados foram, respectivamente, de 2,71 (IC95%: 1,42-5,19) para o primeiro quartil de renda, 2,13 (IC95%: 1,13-4,04) para o segundo quartil de renda e 1,66 (IC95%: 1,03-2,65) para mulheres com gordura corporal > 30%.

 

 

Discussão

A prevalência global de morbidades psiquiátricas menores observada no presente estudo foi de 54,2% (IC95%: 48,6-59,7), tendo a mesma alcançado 65,4% entre mulheres do mais baixo quartil de renda e 61,8% entre aquelas com percentual de gordura corporal >= 30. Esses valores são altos quando comparados a outros estudos com amostras de indivíduos brasileiros, como a estudada em Olinda 18, onde se observou prevalência global de 35% para adultos de ambos os sexos com 15 anos ou mais, ou mesmo na amostra de adultos investigada pelo Estudo Pró-Saúde, que verificou prevalências de 34,5 e 22,3% para mulheres e homens, respectivamente 10. Devido à ausência de estudos sobre fatores associados a morbidades psiquiátricas menores em mulheres no pós-parto, é importante que ressalvas sejam feitas em relação às populações que estão sendo comparadas.

É interessante constatar que as prevalências de morbidades psiquiátricas menores aqui observadas são comparáveis, em termos de magnitude, sobretudo às de estudos realizados em unidades de saúde, a exemplo do desenvolvido por Mari 7, em três Centros Municipais de Saúde de São Paulo. O estudo de Ludermir & Melo-Filho 18 foi conduzido em uma amostra domiciliar aleatória, no ano de 1993, com 621 adultos com 15 anos ou mais, tendo utilizado o GHQ 20. Segundo os autores, a maior prevalência de morbidades psiquiátricas menores ocorreu entre indivíduos analfabetos (49,7%) e com renda familiar per capita menor que 0,25 salários mínimos (55,7%). Esses resultados são ligeiramente menores do que os observados em nosso estudo com mulheres no pós-parto. Entretanto, é necessário ressaltar que Ludermir & Melo-Filho 18 não apresentaram dados estratificados por sexo. Ainda segundo esses mesmos autores, a análise de regressão logística, ajustada para sexo, idade, situação conjugal e variáveis relativas às condições de vida, revelou OR de 2,87 para a variável renda familiar per capita (IC95%: 1,4-5,8), valor muito próximo ao observado na presente investigação. A relação inversa entre transtorno mental e classe econômica é um dos resultados mais consistentes dos estudos epidemiológicos populacionais e de atenção primária no Brasil 19.

São escassos os estudos que já relacionaram o estado nutricional materno e a ocorrência de morbidades psiquiátricas menores 8,9,10, não tendo sido identificado, até o momento, estudos em mulheres no pós-parto. É importante destacar que, devido à escassez de estudos sobre o tema, não existe uma hipótese clara que norteie o entendimento da relação entre estado nutricional materno e morbidades psiquiátricas menores, já que as manifestações típicas das morbidades psiquiátricas menores podem desencadear alterações no estado nutricional, representativas tanto do baixo peso como do sobrepeso e da obesidade.

Em um dos poucos estudos sobre o tema 8,9, foram acompanhadas 865 mulheres grávidas atendidas em clínicas de pré-natal de Jundiaí, São Paulo. As principais conclusões revelaram associação entre morbidades psiquiátricas menores, medida pelo GHQ 12, baixo peso ao nascer (RR = 1,97; p valor = 0,019) e prematuridade (RR = 2,32; p valor = 0,015) 8. Em outra análise, baseada no mesmo estudo, os autores detectaram, através de regressão linear múltipla, associações negativas entre o GHQ e ganho de peso gestacional no primeiro trimestre. Os autores também observaram associações negativas entre IMC e ansiedade crônica, medida pela escala TAI (índice de ansiedade crônica) 9.

O Estudo Pró-Saúde investigou a relação entre IMC, percepção corporal e transtornos mentais em uma amostra representativa de funcionários da Universidade Estadual do Rio de Janeiro 10. Os autores observaram, entre mulheres, uma tendência de aumento da prevalência de morbidade psiquiátrica menor segundo mudanças nas categorias de IMC. Dessa forma, observou-se que mulheres com IMC > 30 kg/m2 apresentaram OR 1,35 (IC95%: 1,0-1,83) vezes maior em comparação com mulheres de IMC normal, quando a estimativa foi ajustada apenas para idade e prática de atividade física recreativa. Quando o modelo foi ajustado também para renda e problemas de saúde auto-referido, o OR perdeu a significância. No presente estudo, observou-se risco ligeiramente aumentado de desenvolver morbidades psiquiátricas menores em mães com gordura corporal > 30%, mesmo após o controle para variáveis de confusão como a renda e a escolaridade. A relação entre maior risco de morbidades psiquiátricas menores e condições desfavoráveis, como baixa escolaridade e renda, já está relativamente bem documentada. Por outro lado, a maior propensão em apresentar morbidades psiquiátricas menores em mulheres obesas ainda não foi suficientemente estudada, mas uma hipótese consiste no maior potencial de consumo energético devido ao componente GHQ associado à ansiedade. Foi curioso observar ausência de associação entre sobrepeso e obesidade, medido pelo IMC, e morbidades psiquiátricas menores, sobretudo, porque esse índice é considerado, pela Organização Mundial da Saúde, como indicador de sobrepeso/obesidade.

Uma potencial limitação do estudo refere-se ao fato de que o GHQ foi aplicado na última onda de seguimento, e, portanto, apenas 312 das 479 mulheres que ingressaram responderam o mesmo. Apesar de o montante de perdas ter sido de quase 35%, é importante frisar que não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre perdas e mulheres com seguimento completo (resultados não apresentados). Nesse sentido, está garantida a validade do estudo. Em relação à validade externa, é importante destacar que as mulheres aqui investigadas apresentam perfil sócio-econômico e do estado nutricional muito parecido com o observado por Nucci et al. 20, que estudaram amostra de mais de cinco mil mulheres em Centros Municipais de Saúde de seis capitais brasileiras.

O fato do instrumento GHQ 12 ter sido aplicado por entrevistadores, ao contrário do que ocorre com populações de melhor nível educacional, não deve ter interferido nos resultados. A baixa escolaridade aumenta o risco de falso-positivos no questionário 21, sugerindo-se a participação de entrevistadores para indivíduos com escolaridade inferior a oito anos de estudo.

Em síntese, observou-se que a baixa renda e a obesidade foram as únicas variáveis potencialmente associadas às morbidades psiquiátricas menores nesse grupo de mulheres no pós-parto. Conclui-se que é escassa a literatura associando estado nutricional materno e morbidades psiquiátricas menores, sendo importante que futuros estudos investiguem outros fatores nutricionais associados a esse importante desfecho.

 

Colaboradores

G. Kac participou de todas as etapas do estudo e da elaboração do artigo. E. A. Silveira fez as análises e participou de todas as etapas de elaboração do artigo. L. C. Oliveira participou de todas as etapas de elaboração do artigo. J. J. Mari contribuiu com a interpretação dos dados e modificações nas diversas versões do manuscrito.

 

Agradecimentos

Gilberto Kac recebeu bolsa de doutorado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (1999/2002). O projeto de pesquisa original foi financiado pelas seguintes fontes: Fundação Universitária José Bonifácio, Universidade Federal do Rio de Janeiro e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro. Gilberto Kac é Pesquisador II, e Jair de Jesus Mari é Pesquisador IA do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.

 

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Correspondência
G. Kac
Departamento de Nutrição Social e Aplicada
Instituto de Nutrição Josué de Castro
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Av. Brigadeiro Trompowsky s/n
Rio de Janeiro, RJ 21941-590, Brasil
gkac@nutricao.ufrj.br

Recebido em 16/Mai/2005
Versão final reapresentada em 11/Out/2005
Aprovado em 19/Out/2005