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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.22 n.5 Rio de Janeiro May. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2006000500018 

ARTIGO ARTICLE

 

Entre a saúde coletiva e a saúde mental: um instrumental metodológico para avaliação da rede de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do Sistema Único de Saúde

 

Public health and mental health: methodological tools to evaluate the Brazilian Network of Referral Centers for Psycho-Social Care (CAPS) in the Brazilian Unified Health System

 

 

Rosana Teresa Onocko-Campos; Juarez Pereira Furtado

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Trata-se de discussão preliminar sobre possível instrumental metodológico para pesquisa avaliativa da rede de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do SUS. Problematiza-se a relevância que a área da saúde mental deveria ter para a saúde coletiva, considerando a alta prevalência de transtornos psíquicos e relativa carência de estudos da interface dessas áreas. Destacam-se as características dos CAPS para demonstrar que são serviços particularmente complexos. Considera-se imprescindível a aproximação das duas áreas para a constituição de um campo interdisciplinar de saberes e práticas, e aponta-se a necessidade dessa convergência para o desenvolvimento de um processo avaliativo sistemático dos CAPS. Levando-se em conta a complexidade do objeto e visando gerar subsídios para a Reforma Psiquiátrica Brasileira, com base em instrumentos da pesquisa avaliativa, propõe-se: a importância de se resgatar a participação de diversos atores no processo avaliativo, a necessidade de coletar e sistematizar diversos estudos desenvolvidos na academia sobre o tema, e a importância de promover um novo território de pesquisa no âmbito das políticas públicas de saúde, que possa subsidiar formuladores, gestores e equipes na reformulação de suas práticas.

Saúde Mental; Serviços de Saúde Mental; Avaliação dos Serviços


ABSTRACT

This article presents a preliminary discussion of potential methodological tools for qualitative research on the Network of Referral Centers for Psycho-Social Care (CAPS) in the Brazilian Unified Health System (SUS). The relevance of mental health within the field of public health is examined. The study focuses on the high prevalence of mental disorders and the disproportionate lack of studies on the interface between mental health and public health. The establishment of an interdisciplinary field between public health and mental health is proposed to meet common needs by achieving similar perspectives in knowledge and practice. A particular group of tools is proposed, emphasizing the importance of reclaiming and guaranteeing the roles of various social actors to shape the assessment process, the need for collecting and standardizing academic studies on the topic, and the importance of promoting a new research field focusing on public health policies to support policymakers, managers, and health teams in reshaping their practices.

Mental Health; Mental Health Services; Services Evaluation


 

 

Saúde mental: um problema para a saúde coletiva?

Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que os transtornos mentais de cerca de 450 milhões de pessoas ainda estão longe de receberem a mesma relevância dada à saúde física, sobretudo nos países em desenvolvimento. Estima-se que os transtornos mentais e de comportamento respondam por 12% da carga mundial de doenças, enquanto as verbas orçamentárias para a saúde mental na maioria dos países representam menos de 1% dos seus gastos totais em saúde; além do que, 40% dos países carecem de políticas de saúde mental e mais de 30% sequer possuem programas nessa área. Ainda, os custos indiretos gerados pela desassistência ­ provenientes do aumento da duração dos transtornos e incapacitações ­ acabam por superar os custos diretos 1.

No Brasil ­ com gastos de 2,4% do orçamento do SUS em saúde mental e prevalência de 3% de transtornos mentais severos e persistentes e 6% de dependentes químicos ­ tem havido sensível inversão do financiamento nos últimos anos, privilegiando-se os equipamentos substitutivos em detrimento dos hospitais psiquiátricos, como ilustra o fato de que em 1997 a rede composta por 176 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) recebia 6% dos recursos destinados pelo SUS à saúde mental, enquanto a rede hospitalar, com 71 mil leitos, recebia os outros 94%. Em 2004, os 516 CAPS existentes receberam 20% dos recursos citados contra 80% destinados aos 55 mil leitos psiquiátricos no Brasil 2.

Podemos apontar a aprovação da Lei n. 10.216 da Reforma Psiquiátrica, a publicação da Portaria n. 336/02 e da Portaria n. 189/02 ­ que atualizam a Portaria n. 224/92 e incorporam os avanços ocorridos na condução dos equipamentos substitutivos 3 ­ a realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental 4, que, entre outras coisas, consolidou o novo modelo assistencial dos CAPS e, finalmente, a experiência acumulada nos mais de dez anos de existência desses serviços como fatores decisivos na história recente para um substancial incremento dos CAPS no Brasil e para a relativização do papel (ainda) hegemônico dos hospitais psiquiátricos na atenção em saúde mental.

Nesse contexto, os CAPS assumem especial relevância no cenário das novas práticas em saúde mental no país, configurando-se como dispositivo tornado estratégico para a reversão do modelo hospitalar. O Ministério da Saúde (MS) preconiza para estes serviços o papel de articulador de uma lógica de rede calcada em várias instâncias 5, como as de cuidados básicos (Programa Saúde da Família ­ PSF), ambulatórios, leitos de hospitais gerais e iniciativas de suporte e reabilitação psicossocial ­ Serviços Residenciais Terapêuticos e trabalho protegido 6. No entanto, a função aglutinadora e de organizador da rede local de saúde mental requerida dos CAPS é ainda um horizonte a ser alcançado no plano nacional.

Algumas observações preliminares permitem-nos supor que certas críticas aos CAPS, produzidas no seio da Reforma Psiquiátrica, se não guarnecidas de um corpo de categorias para o seu enfrentamento e superação, poderão expor os serviços ao risco de sua deslegitimização social sem que os impasses sejam suficientemente identificados e enfrentados. Referimo-nos a certas falas (presentes, por exemplo, no último Congresso Brasileiro de CAPS, realizado em São Paulo em 2004), nas quais figuras relevantes do Movimento pela Reforma Psiquiátrica, gestores e trabalhadores apontam para o risco de uma "manicomialização" dos novos equipamentos.

O próprio MS 7 (p. 2) reconhece a necessidade de qualificar a discussão em torno das novas ações em saúde mental: "em relação ao debate científico e à produção de conhecimento, o tema da saúde mental como parte da saúde pública está ausente na graduação e pós-graduação (...). Toda a pesquisa na área concentra-se em dois grupos: ensaios farmacológicos e ensaios diagnósticos (...). São raros os núcleos ou grupos de pesquisa que vinculem saúde mental, contexto social e saúde pública" (grifos nossos).

Tal vinculação permitiria o desenvolvimento de investigações na interface entre saúde coletiva e saúde mental, que permanece ainda um território quase inexplorado, potencialmente uma área emergente de máxima relevância social. O estabelecimento de interlocução sistemática entre esses dois campos poderia trazer significativo avanço para ambos, conforme apontam experiências exitosas nesse sentido 8.

A efervescência da última década, representada pelos debates e efetivas transformações no âmbito da saúde mental no Brasil, vem ocorrendo com restrito acompanhamento, elaboração e contribuição instrumental por parte do pensamento da saúde coletiva. Ainda que pertençam a um movimento de raízes comuns, a Reforma Sanitária e a Reforma Psiquiátrica seguiram caminhos paralelos na última década, esboçando uma certa distância disciplinar entre os dois campos 9.

A saúde coletiva em suas vertentes relacionadas à avaliação de serviços e desenvolvimento de pessoal vem ampliando seu espaço na academia sem correlativo aumento de sua utilização nos serviços de saúde mental que, por sua vez, requerem uma necessária adaptação desse instrumental e não a simples extrapolação de categorias já consagradas em outros âmbitos.

A necessidade de novos e mais estudos nessa área é ressaltada por importantes atores da reforma, conforme relato da III Conferência Nacional de Saúde Mental 3 (p. 75), que aponta a necessidade de "estimular a articulação entre entidades de financiamento à pesquisa (CAPES, CNPq etc.), entidades formadoras e o Ministério da Saúde para o fomento à pesquisa e priorização de temas da assistência em Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica".

Considerando os CAPS dispositivos estratégicos da reforma dos cuidados em saúde mental no Brasil ­ configurando-se simbólica e numericamente como a grande aposta do Movimento de Reforma Psiquiátrica Nacional ­, e considerando a aproximação entre a saúde coletiva e a saúde mental uma necessidade para a constituição de um campo interdisciplinar de saberes e práticas, julgamos investigações especificamente dirigidas aos CAPS como potencialmente geradoras de subsídios para a Reforma Psiquiátrica Brasileira e, ao mesmo tempo, propulsora de um novo território de pesquisa no âmbito das políticas públicas e da avaliação de serviços de saúde.

Propomos assim, a realização de pesquisas avaliativas que possibilitem a aproximação de temas intrínsecos à gestão ­ como gestão e subjetividade 10,11 ­ com processos avaliativos participativos e construtivistas 12. A convergência desses campos deverá levar em conta problemas surgidos da transposição para a prática dos princípios da reforma psiquiátrica, bem como as vicissitudes identificadas pelos trabalhadores e usuários no cotidiano dos CAPS.

 

Os Centros de Atenção Psicossocial

O primeiro CAPS do país surge em março de 1987, com a inauguração do CAPS Luis da Rocha Cerqueira, na Cidade de São Paulo, e representa a efetiva implementação de um novo modelo de atenção em saúde mental para expressiva fração dos doentes mentais (psicóticos e neuróticos graves) atendidos na rede pública, sendo seu ideário constituído de propostas dirigidas à superação das limitações evidenciadas pelo binômio ambulatório-hospital psiquiátrico no tratamento e reabilitação de sua clientela 13.

Inserido no contexto político da redemocratização do país e nas lutas pela revisão dos marcos conceituais, das formas de atenção e de financiamento das ações de saúde mental que se fortaleceram a partir do final da década de 1980 na América Latina 14 e no Brasil 15,16,17, o CAPS Luis da Rocha Cerqueira (ou CAPS Itapeva), juntamente com os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), inaugurados a partir de 1989, em Santos, irão se constituir em referência obrigatória para a implantação de serviços substitutivos ao manicômio em nosso país.

Porém, serão os NAPS santistas que, através do funcionamento territorializado, 24 horas/dia, com leitos destinados a pacientes em crise e operando em rede com outros serviços, que efetivarão o mais significativo avanço na superação do modelo centrado nos hospitais psiquiátricos, ambulatórios e urgências psiquiátricas, efetivando verdadeira ruptura paradigmática em relação ao modelo anterior.

Essas duas iniciativas serão precursoras de congêneres não só no Estado de São Paulo, mas em todo o Brasil, uma vez que subsidiarão o MS na formulação da Portaria n. 224/92 18, primeiro documento oficial a estabelecer critérios para o credenciamento e financiamento dos CAPS pelo SUS. A partir da publicação dessa portaria, o número de CAPS e /ou NAPS aumentou significativamente, atingindo cento e sessenta serviços em 1995 19 e superando quinhentas unidades em todo o país em 2004 2.

Os CAPS configuram-se como serviços comunitários ambulatoriais e regionalizados nos quais os pacientes deverão receber consultas médicas, atendimentos terapêuticos individuais e/ou grupais, podendo participar de ateliês abertos, de atividades lúdicas e recreativas promovidas pelos profissionais do serviço, de maneira mais ou menos intensiva 2 e articuladas em torno de um projeto terapêutico individualizado 20,21,22, voltado para o tratamento e reabilitação psicossocial, devendo também haver iniciativas extensivas aos familiares 23 e às questões de ordem social presentes no cotidiano dos usuários 24.

Para que os CAPS venham a ser realmente novos serviços, rompendo com a estrutura teórica e prática do modelo hospitalar hegemônico, faz-se necessário que o atendimento ali ofertado esteja comprometido com necessárias rupturas de ordem ética, política e epistemológica em relação ao status quo representado pela atenção tradicionalmente prestada pela rede pública e conveniada de saúde mental, sobretudo nos ambulatórios e hospitais psiquiátricos 13,25.

Para Amarante & Torres 25, é necessário um rompimento fundamental com ao menos quatro referenciais: o método epistêmico da psiquiatria; o conceito de doença mental enquanto erro, desrazão e periculosidade; o princípio pineliano de isolamento terapêutico e finalmente os princípios do tratamento moral que embasam as terapêuticas normalizadoras ­ aos quais acrescentaríamos a inserção de uma clínica ampliada 26, centrada no sujeito 27 e inseparável tanto das formas de organização dos processos de trabalho, quanto das maneiras de habitar a polis, isto é, a política.

Essas características constitutivas dos CAPS, representadas por compromissos de ordem prática inerente a qualquer unidade de saúde e, ao mesmo tempo, por elementos provenientes de novos referenciais de ordem epistemológica, ética, clínica e política, derivados de sua vinculação com a superação das políticas públicas tradicionais de saúde mental no Brasil, tornam-no, a partir dessa convergência, um serviço de saúde particularmente complexo.

Por um lado, os CAPS constituem-se de uma estrutura alinhada aos princípios que norteiam os demais serviços de saúde pertencentes ao SUS: compõem-se de uma instituição própria, inserida na gestão pública, buscando garantir acesso, integralidade e resolutividade na atenção prestada, acolhendo diariamente (em alguns casos, diuturnamente) uma clientela constituída de pessoas com transtorno mental grave (e respectivos familiares) por uma equipe multiprofissional.

Por outro lado, a subversão da lógica da hierarquização efetivada pelos CAPS ao estruturarem-se como "equipamentos-síntese" 24, agregando os diferentes níveis de atenção em uma só unidade 28, fazem emergir relevantes questões e debates no âmbito da própria organização do SUS. Qual é a inserção esperada dos CAPS na rede de serviços? O que o MS 2 quer dizer quando aponta para o fato de que os CAPS deveriam ser "ordenadores" da rede? Seria esta uma volta à forma piramidal própria da hierarquização classicamente definida pelo SUS ou estar-se-ia trabalhando com uma concepção de rede horizontal na qual, então, o papel do CAPS poderia ser entendido como o de agenciador, articulador?

Soma-se a isso a inevitável e necessária consideração das repercussões subjetivas do atendimento a psicóticos nos trabalhadores desses serviços 29,30, advindas da lida com o sofrimento psíquico e a loucura que podem originar mecanismos defensivos de diversas ordens 31,32,33,34,35.

Desse modo, os novos aspectos institucionais decorrentes da reforma psiquiátrica em geral, e da emergência dos CAPS em particular, colocam em especial evidência as inter-relações entre subjetividade, gestão dos processos de trabalho e clínica 10,36. A aproximação rigorosa entre estes três domínios requer dispositivos específicos para a abordagem dos processos envolvidos 11,37 e um processo avaliativo que contemple suas nuanças 12.

A nova arquitetura clínica e institucional representada pelo CAPS 38 coloca-o como espaço de produção de novas práticas sociais para lidar com o sofrimento psíquico de maneira diferente da tradicional, requerendo também a construção de novos conceitos 39 para uma adequada aproximação e análise desses novos serviços.

Tais conceitos originariam-se das interações estabelecidas entre os campos da saúde coletiva ­ já que a reforma psiquiátrica insere-se nos planos das políticas públicas de saúde 5 ­ e da saúde mental, que sustenta ações ética e clinicamente orientadas às especificidades de um grupo social portador de um traço comum, no caso a "loucura", e a exclusão social 40,41.

A interação dessas três áreas ­ saúde coletiva, saúde mental e clínica ­ é complexa e marcada por convergências, tensões e antagonismos que imprimem peculiar conformação aos CAPS. Por essa razão, o esforço de compreensão e análise dos processos de gestão, assistência e avaliação desses serviços irá requerer um instrumental metodológico específico que contemple a pluralidade e interdisciplinaridade que os constituem 25,42,43.

O desenvolvimento desse instrumental a partir da saúde coletiva ­ mas comprometido com uma postura essencial e necessariamente interdisciplinar ­ parece-nos o mais apropriado para fazer frente ao desafio de realizar um processo avaliativo sistemático dos CAPS neste dado momento histórico.

 

Proposta metodológica

Paradigma construtivista e interpretativo

Situadas na confluência de diversas disciplinas, as pesquisas e práticas na saúde coletiva e na saúde mental constituem-se em pano de fundo privilegiado para o debate em torno da oposição entre abordagens qualitativas e quantitativas. A formação de consensos entre defensores do uso de métodos quantitativos e/ou qualitativos parece situar-se num distante e improvável horizonte, havendo discursos que apontam tanto para a compatibilização de diversas ordens entre os dois referenciais 44,45,46,47, como autores que advogam a incompatibilidade paradigmática desses referenciais 48.

A nosso ver, os termos quantitativos e qualitativos remetem para além das técnicas utilizadas na coleta ou geração de informações 49, constituindo-se como paradigmas na acepção de Khun 50, ou seja, um conjunto de suposições interligadas e relativas ao mundo social, proporcionando referencial filosófico para o estudo organizado deste mundo. Ou ainda, segundo Morin 45 (p. 89), o paradigma como "aquilo que está no princípio da construção das teorias, o núcleo obscuro que orienta os discursos teóricos neste ou naquele sentido".

As questões ontológicas (relativas à constituição e estrutura da natureza da realidade social), as epistemológicas (relativas às condições e limites estruturais que sustentam o processo de conhecimento, a relação entre sujeito e objeto e a origem, limites e natureza do conhecimento humano) e as questões metodológicas (relativas às condutas ou regras a serem seguidas para analisar ou compreender o objeto) seriam interligadas e essencialmente distintas nos paradigmas quantitativos e qualitativos 48.

O paradigma pós-positivista, baseia-se em uma ontologia realista que pressupõe a existência de uma realidade independente do observador e de seus interesses, regida por leis naturais da qual será extraído o conhecimento. A epistemologia, neste paradigma, é dualista, calcada na objetividade da relação sujeito-objeto. A metodologia é pouco permeável ao contexto e busca estabelecer o objeto em sua essência.

O paradigma construtivista ou naturalista baseia-se numa perspectiva ontológica relativista, que considera a existência de múltiplas realidades socialmente construídas, não governadas por leis naturais. Neste caso, a "verdade" é definida a partir de consensos. A epistemologia, neste paradigma, é subjetivista, considerando a interação e reconstrução mútua entre objeto, investigador e realidade. Finalmente, a metodologia neste paradigma é hermenêutica, envolvendo contínua e dialética interação, análise, críticas e novas análises.

Considerando-se que é justamente nas idéias de transformação e mudança que reside a força do referencial construtivista ou interpretativo 51, preconizamos o desenvolvimento de investigações relativas às novas iniciativas em saúde mental no interior deste paradigma, de modo a simultaneamente compreender, analisar e efetivar mudanças na reforma psiquiátrica em curso.

O reconhecimento da complexidade, coerência e articulação interna entre os componentes dos paradigmas quantitativo e qualitativo não significa considerá-los incompatíveis de maneira absoluta. Assim sendo, uma vez definida a finalidade da pesquisa e, conforme o caso, percebendo-se a pertinência de valer-se da integração entre os dois referenciais, deve-se operar a partir da premissa de que um deles cumprirá o papel de subsidiário do outro, havendo um referencial maior e determinante, calcado no modo de conceber a realidade, a relação sujeito-objeto e a própria finalidade da ciência. Será sempre uma integração avessa à fusão, muito mais próxima da alegoria da imbricação: os dois referenciais dispostos de modo a que só em parte sobreponham-se um ao outro, como as telhas de um telhado ou as escamas de um peixe.

Avaliação qualitativa

Seria possível efetivar um processo avaliativo que contemplasse as questões do avaliador-pesquisador e também dos grupos diretamente implicados na condução de um programa ou serviço, de tal modo a conjugar uma certa externalidade, garantida pelo primeiro, com as questões construídas e decantadas ao longo de anos de envolvimento direto com o tema, provenientes destes últimos? Seria possível adentrar em questões oriundas do próprio processo de trabalho ou de efeitos não previstos? Quais questões seriam consideradas pertinentes pelos trabalhadores, usuários, gestores e outros grupos de interesse? Que aspectos do cotidiano suscitam questões e que, se consideradas, poderiam aumentar as chances de utilização dos resultados da avaliação?

Como já afirmaram Schraiber & Nemes 52, não se trata de avaliar um procedimento ou uma técnica isoladamente nem se restringir ao impacto de uma intervenção mediante categorias clássicas da epidemiologia. Avaliar envolveria a consideração de várias ordens de problemas, o que aponta para a necessidade de superar as avaliações instrumentais baseadas nas normas fixas da clínica e da epidemiologia.

Interessa-nos aumentar o grau de compreensão dos processos envolvidos nos novos serviços de saúde mental. Faz-se necessário conhecer o conteúdo da caixa preta que se interpõe entre os objetivos explicitados e os resultados alcançados pelos novos serviços.

A novidade representada pelo processo de desinstitucionalização da assistência em saúde mental faz emergir a necessidade de compreensão crítica da efetivação desta nova política de prestação de cuidados. Por seu turno, a pesquisa avaliativa neste contexto deveria possibilitar: (1) a inclusão de diferentes pontos de vista e valores dos envolvidos com os novos serviços; (2) viabilizar e ampliar a utilização dos resultados da avaliação; (3) considerar o inevitável caráter político da pesquisa em geral e da pesquisa avaliativa em particular e (4) emponderar os grupos envolvidos com os serviços (trabalhadores e usuários), possibilitando que se apropriem dos conhecimentos ligados à realização de um processo avaliativo.

É urgente a superação de algumas questões da avaliação clássica, via de regra centrada no avaliador, nos resultados e em suas expressões numéricas. A inclusão de diversos atores envolvidos com os serviços, a consideração de seus diferentes valores e pontos de vista, bem como a preocupação com a utilização dos resultados do processo investigativo nos parece divisores de água na constituição de processos avaliativos participativos.

O objeto

Para Gadamer 53, são o presente e seus interesses que interpelam o investigador. Assim, é o presente e suas questões não compreendidas, elevadas à forma de uma pergunta, que fazem possível o destaque do objeto. O pesquisador então volta sua atenção para o passado e as tradições, sendo na fusão desses dois horizontes (passado-presente) que o objeto de estudo se destaca.

O conceito de destaque do objeto de estudo nos parece apropriado na medida em que não amputa o objeto de suas condições de produção, pois aquilo que é destacado ressalta ao mesmo tempo aquilo do qual se destaca 53. Em nosso caso, as questões não compreendidas dos CAPS ­ que representam a grande aposta de Reforma Psiquiátrica brasileira ­ deve nos levar à busca pelo passado e pelas tradições da área.

O que a saúde coletiva e a saúde mental trazem de seus respectivos percursos e bagagens históricas para o desenho das políticas e dos serviços substitutivos de saúde mental na atualidade? Interpelados pelos impasses oriundos dos novos serviços de saúde mental, buscamos respostas às questões: como de fato eles têm funcionado no cotidiano? Como organizam os processos de trabalho e que formas neles assume a gestão? Qual ou quais modelos de clínica vem ou vêm se desenvolvendo? Com quais estratégias de formação estão sendo preparados seus trabalhadores? Quais os dilemas ou entraves existentes na relação dos novos serviços com outros equipamentos da rede SUS? Como estão se organizando e funcionando as equipes dos CAPS? Como, no cotidiano dos Serviços os modelos de gestão e de atenção estão se articulando?

Como podemos observar, e concordando com Gadamer 53, o problema da aplicação está sempre, e desde o começo, definido pelo objeto. Para a metodologia gadameriana, o destaque do objeto já opera uma aplicação, pois é no contexto desta última que se faz possível o seu destaque.

Isto implica que no bojo da escolha do objeto deverá estar contida preocupação por delinear saídas para os problemas concretos que venham a ser detectados na atenção prestada nos serviços substitutivos (CAPS) do Sistema Público de Saúde, gerando subsídios para a tomada de decisão em diversos níveis.

Técnicas de coleta de dados

Naturalmente, as formas de coleta de dados serão decorrentes das "escolhas" paradigmáticas e metodológicas. Em nosso caso, citamos duas dentre outras possíveis e pertinentes ao que vimos discutindo anteriormente.

  • Identificação dos grupos de interesse

A inclusão de representantes de diferentes segmentos envolvidos em um programa ou serviço, na qualidade de seus trabalhadores ou beneficiários ("stakeholders"), vem sendo defendida por diversos autores para aumentar a chance de utilização dos resultados da pesquisa 54, para estimular a participação, a capacitação e o desenvolvimento dos envolvidos 55, para a consideração dos diferentes interesses, questões e reivindicações existentes 48, para revelar as aprendizagens silenciosas do cotidiano 56 e propiciar espaço para negociações e trocas simbólicas entre os envolvidos 57.

Os gerentes dos CAPS, trabalhadores da assistência, nível central de administração municipal, usuários e familiares constituem-se grupos de interesse a priori, sendo que outras categorias podem ser eventualmente incluídas se consideradas as características de cada local. Os grupos de interesse podem ser abordados utilizando-se a técnica de grupos focais.

  • Grupos focais

Grupos focais vêm sendo amplamente utilizados nas áreas da saúde, educação e sociologia para a captação de dados e para a avaliação de programas e serviços 58 mostrando-se pertinentes em processos de avaliação participativa.

O grupo focal é uma técnica que permite a obtenção de dados a partir de sessões grupais entre pessoas que compartilham um traço em comum. Tais grupos permitem a coleta de informações relevantes sobre um determinado tema, possibilitando a apreensão não somente do que pensam os participantes, mas também do porquê eles pensam de determinada forma, além de possibilitar a observação da interação entre seus componentes e os diferentes graus de consensos e dissensos existentes 59,60.

Tratamento e interpretação dos dados

Em um desenho hipotético de pesquisa, como vimos esboçando neste artigo, podem surgir, dentre outros, dados relativos aos modelos de gestão assistencial, formação dos trabalhadores da saúde e decorrências da institucionalização. Neste caso, deverão ser considerados a partir de uma abordagem que permita conjugar análise e interpretação com a construção de novas alternativas, tarefa para a qual propomos a utilização da hermenêutica crítica utilizada por Ricoeur 61,62, por sua vez inspirada na hermenêutica gadameriana 53.

É nosso entendimento que a interpretação é composta de dois movimentos: análise e construção 11,63, sendo a análise necessária para a compreensão aprimorada dos fenômenos em curso, e a construção 64 à maneira de uma narrativa, fundamental para a formulação de propostas e elaboração de novos sentidos que poderiam ser agenciados por trabalhadores e gestores no aprimoramento da atenção em saúde mental no Brasil.

Como ressaltado por Gadamer 53, a hermenêutica não deve ser considerada uma metodologia no sentido cartesiano, mas uma postura interrogativa que se aplicaria fundamentalmente ao estudo de textos. Assim, considerando-se a abordagem hermenêutica, pode-se trabalhar o material produzido pelos grupos focais (ou outras fontes) da seguinte forma:

1. Após a primeira aproximação do material gerado nos grupos focais, faz-se uma primeira interpretação das narrativas ali produzidas, considerando o material como unidade narrativa;

2. Após essa construção narrativa, empreende-se uma segunda fase de interpretação confrontando as narrativas produzidas entre si: seus diálogos, convergências, diferenças e pontos de recalque. O produto dessa fase será considerado como uma meta-narrativa;

3. Finalmente, pode-se realizar uma terceira volta hermenêutica visando à interpretação dessa meta-narrativa e ao contexto da produção histórico-social tanto da saúde coletiva brasileira quanto da saúde mental. Nesse momento, busca-se identificar a presença das várias tradições dessas duas áreas e, novamente, seus pontos de diálogo, interação, convergências, diferenças e recalques;

4. O produto dessas três etapas de trabalho deverá ser apresentado e discutido com os participantes dos grupos de interesse, sendo suas considerações incluídas no relatório final.

Dessa maneira, procuraremos cumprir com o postulado hermenêutico de passar várias vezes pelo mesmo lugar e que caracteriza o círculo hermenêutico. Círculo que, no dizer de Gadamer 53, não deve ser visto como "círculo vicioso" pois, apesar de ser obrigado a passar pelo mesmo lugar, passa sempre em uma latitude diferente, de maneira que "quando se logra compreender, compreende-se sempre de maneira diferente" 54 (p. 444).

 

Considerações finais: um processo avaliativo qualitativo na interface entre a saúde coletiva e a saúde mental

Toda ação social desenvolve-se em um contexto de complexidade crescente, envolvendo vários atores sociais, portadores de papéis, interesses, lógicas e linguagens diversos e não raramente contraditórios.

A ação avaliativa nos CAPS é uma ação social singular, desenvolvida em ambientes complexos, nos quais dificilmente se poderia atribuir significado específico a um elemento sem considerar a lógica e a interferência de outros, sobretudo no contexto da desinstitucionalização de programas e serviços 65.

A partir dessa constatação, Mercier 65 estabelece algumas proposições, dentre as quais: (1) a escolha das questões da avaliação determina o grupo de interesse por ela privilegiado; (2) os métodos epidemiológicos e quase-experimentais são pouco úteis para a intervenção direta; (3) existem, em avaliação, abordagens mais aptas que outras para favorecer a articulação entre intervenção e pesquisa; (4) a utilização de dados da avaliação visando ao planejamento de intervenções pode acarretar efeitos perversos aos usuários.

Criar alternativas à hegemonia do aspecto financeiro na análise de intervenções, minimizar eventuais efeitos perversos aos grupos nelas implicados 66, considerar a complexidade do serviço e de sua inserção no contexto, compreender melhor os componentes e formas de articulação da ainda novidade representada pelos CAPS, parecem ser alguns dos benefícios da instauração de processos avaliativos participativos nesses centros.

Considerando que, no Brasil, setores progressistas da reforma psiquiátrica ocupam lugar de destaque na formulação e na condução executiva das mudanças em saúde mental, acreditamos ser oportuno incluir no processo de avaliação dos dispositivos criados para a implementação da reforma, atores que, de alguma forma, mantém-se à margem do processo, em posturas essencialmente críticas, o que pode reduzir eventuais pontos cegos dos gestores e formuladores de políticas 67.

A avaliação sistemática dos CAPS, de suas relações com a rede de serviços gerais de saúde, do seu exercício do papel "ordenador" da rede e a elucidação das formas sob as quais esse papel é ou não exercido poderiam subsidiar reformulações e acertos de rumo das políticas vigentes para a área, visando o incremento de sua eficácia.

 

Colaboradores

Ambos os autores participaram integralmente do desenho do estudo, da pesquisa bibliográfica e da redação do texto.

 

Referências

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Correspondência
R. T. Onocko-Campos
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas
Rua Américo de Campos 93
Campinas, SP 13083-040, Brasil
rosanaoc@mpc.com.br

Recebido em 06/Dez/2004
Versão final reapresentada em 18/Jul/2005
Aprovado em 12/Set/2005