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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.23 n.4 Rio de Janeiro Apr. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000400002 

REVISÃO REVIEW

 

Ansiedade na gestação, prematuridade e baixo peso ao nascer: uma revisão sistemática da literatura

 

Anxiety during pregnancy, prematurity, and low birth weight: a systematic literature review

 

 

Daniele Marano Rocha Araújo; Natália de Lima Pereira; Gilberto Kac

Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

O objetivo desta revisão é examinar publicações que investigaram o efeito da ansiedade no maior risco de prematuridade e/ou baixo peso ao nascer. Os bancos de dados MEDLINE versão PubMed, BVS, CINAHL e HEALTHSTAR, referentes aos anos de 1966 a 2006, foram rastreados usando-se a combinação dos seguintes descritores: anxiety, pregnancy, low birth weight e prematurity. Foram localizados 13 estudos: 11 coortes, 1 transversal e 1 caso-controle. A maioria (7/13) dos estudos foi realizado nos Estados Unidos. Quatro estudos foram considerados de excelente qualidade, pois excluíram adolescentes e/ou mulheres acima de 34 anos, aferiram a ansiedade a partir do primeiro e/ou segundo trimestre de gestação, utilizaram escalas validadas para medir ansiedade, apresentaram perdas de seguimento inferiores a 30% e controlaram os mais importantes fatores de confusão. A ansiedade na gestação foi associada à prematuridade e/ou ao baixo peso ao nascer em oito estudos. Os valores de razão de chance e risco relativo variaram de 1,08 a 2,31. São necessários estudos cuidadosamente desenhados para esclarecer a relação entre ansiedade na gestação, prematuridade e baixo peso ao nascer, já que as evidências observadas ainda são contraditórias.

Ansiedade; Gravidez; Prematuro; Recém-Nascido de Baixo Peso; Revisão [Tipo de Publicação]


ABSTRACT

The purpose of this systematic literature review was to examine publications that had investigated the effect of anxiety on prematurity and/or low birth weight. The PubMed, BVS, CINAHL, and HEALTHSTAR databases, published from 1966 to 2006, were tracked using the following key words: "anxiety", "pregnancy", "low birth weight", and "prematurity". Thirteen studies were found: 11 cohorts, 1 cross-sectional, and 1 case-control. Most studies (7/13) were conducted in the United States. The most reliable results came from four studies, whose strengths were: exclusion of adolescents and/or women older than 34 years, studies that analyzed anxiety during the second and/or third trimester of pregnancy, used validated scales to measure anxiety, kept loss-to-follow-up rates below 30%, and applied adequate control of confounders. Anxiety during pregnancy was associated with prematurity and/or low birth weight in eight studies. Odds ratios and relative risks varied from 1.08 to 2.31. Carefully designed and well-conducted studies are still needed to clarify the relationship between anxiety during pregnancy, prematurity, and low birth weight considering that the accumulated evidence remains controversial.

Anxiety; Pregnancy; Premature Infant; Low Birth Weight Infant; Review [Publication Type]


 

 

INTRODUÇÃO

O peso ao nascer, obtido na primeira hora após o nascimento, reflete as condições nutricionais do recém-nascido e da gestante, sendo considerado indicador apropriado de saúde individual. Esse indicador influencia o crescimento e o desenvolvimento da criança e, em longo prazo, repercute nas condições de saúde do adulto 1.

O baixo peso ao nascer é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como todo nascido vivo com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, e a prematuridade é classicamente definida como o nascimento que ocorre antes da 37ª semana de gestação 2.

A prematuridade e o baixo peso ao nascer são fatores determinantes da mortalidade neonatal, de infecções, de maiores taxas de hospitalização, maior propensão ao retardo de crescimento, déficit neuropsicológico pós-natal e baixo desempenho escolar 3,4,5,6.

Embora tenha havido um significativo avanço na medicina e tecnologia, a prevalência de nascimentos prematuros em países desenvolvidos como a França ainda é de 6%, enquanto nos Estados Unidos é de 11% 7,8. Já nos países em desenvolvimento, como o Brasil, a prevalência de prematuros é de aproximadamente 7% 8. A prevalência de baixo peso ao nascer é de 9,2% no Brasil 3, 3,3% na Dinamarca, 30% na Índia e 7% nos Estados Unidos 9.

Estudos epidemiológicos demonstram que existem inúmeros fatores responsáveis pelo desencadeamento desses processos, como por exemplo, as condições sócio-econômicas precárias, o peso da mãe antes e durante a gestação, a etnia/raça, a estatura, a idade, a escolaridade materna, os nascimentos múltiplos, a paridade, a história obstétrica anterior, os cuidados pré-natais, a morbidade materna durante a gravidez, comportamentos de risco como o consumo de bebidas alcoólicas, a ingestão de café e o hábito de fumar 1,9,10,11,12,13,14.

Mais recentemente, alguns estudos vêm apontando a ansiedade como possível fator determinante tanto da prematuridade quanto do baixo peso ao nascer 7,9,11,14,15,16. A presença da ansiedade pode afetar negativamente a gestação por ser considerada mediadora de mudanças endócrinas como também de determinados comportamentos de risco, tais como o hábito de fumar, atraso e/ou inadequado acesso ao pré-natal, alimentação e ganho de peso gestacional inadequado 17,18.

Os quadros de ansiedade são muito freqüentes e deletérios à mulher em idade reprodutiva. Estima-se que 20% das mulheres apresentam sintomas de ansiedade durante a gravidez. Observa-se em estudos epidemiológicos que a ansiedade na gravidez é subdiagnosticada por vergonha das mulheres em apresentar suas queixas e por este sintoma ser muitas vezes confundido com problemas orgânicos 19.

Dessa forma, esta revisão tem como objetivo examinar estudos que investigaram o efeito da ansiedade durante a gestação e o maior risco de prematuridade e/ou baixo peso ao nascer. A ênfase dada na discussão dos resultados é sobre questões metodológicas referentes à confiabilidade das escalas que medem ansiedade e ao controle insuficiente dos fatores de confusão, que podem distorcer os resultados das associações.

 

Métodos

O método da revisão sistemática da literatura foi utilizado. Esse método consiste na revisão retrospectiva de artigos científicos, neste caso sobre a associação entre ansiedade na gestação e os seguintes desfechos: prematuridade e baixo peso ao nascer.

Os artigos foram identificados por meio de busca na base de dados MEDLINE versão PubMed (http://www.pubmed.gov), Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (http://www.bireme.br), CINAHL e HEALTHSTAR, referentes aos anos de 1966 a 2006. Os seguintes descritores foram utilizados na busca: anxiety, pregnancy, low birth weight, prematurity OR anxiety, pregnancy, prematurity OR anxiety, pregnancy, low birth weight OR anxiety, prematurity OR anxiety, low birth weight OR anxiety, low birth weight, prematurity. Outra estratégia foi a busca manual em listas de referências dos artigos identificados e selecionados.

O tipo de desenho do estudo (coorte, caso-controle ou transversal) e o idioma (português, inglês ou espanhol) foram os dois critérios utilizados na seleção de artigos para a revisão. Os artigos selecionados foram comparados em relação aos seguintes eixos: país de origem, idade média dos participantes, tamanho da amostra, tipo de desenho, taxa de perdas de seguimento, número de vezes que a exposição foi aferida, fatores de confusão controlados na análise e os principais resultados observados. Atenção especial foi dada à validade das escalas utilizadas para medir ansiedade, utilizando-se para este fim informações referentes à confiabilidade.

O termo confiabilidade é utilizado para se referir à reprodutibilidade de uma medida, ou seja, o grau de concordância entre múltiplas medidas de um mesmo objeto 6. O aspecto que foi analisado em todos os estudos selecionados foi o grau de consistência interna das escalas utilizadas para mensurar a ansiedade na gestação. A consistência interna das escalas foi verificada pelo alpha de Cronbach. Esse parâmetro reflete o grau de co-variância dos itens entre si. Valores próximos de 1 indicam boa consistência interna. Para pesquisas exploratórias, aceitam-se valores acima de 0,6.

Os estudos selecionados tiveram como desfecho a prematuridade e/ou o baixo peso ao nascer 7,9,11,12,14,15,16,17,20,21,22,23,24.

 

Resultados

Segundo a estratégia estabelecida, a busca bibliográfica resultou em 425 artigos. Entretanto, após a implementação dos critérios de exclusão foram selecionados apenas dez artigos, sendo que três foram obtidos através da busca manual das referências selecionadas, totalizando 13 artigos.

Dos 13 estudos, 7 foram realizados nos Estados Unidos, 1 no Brasil, 2 na Noruega, 1 no Canadá, 1 na Dinamarca e 1 na Inglaterra. Em relação à faixa etária, sete estudos incluíram gestantes com menos de 19 e acima de 34 anos, um estudo informou apenas a idade média, dois estudos informaram a média e a idade mínima e um estudo não informou a idade das gestantes avaliadas (Tabela 1).

Dos 13 estudos selecionados, 11 utilizaram o desenho de coorte, 1 de caso-controle e 1 transversal. Em relação ao momento em que a exposição foi aferida, um dos estudos iniciou a avaliação das gestantes no primeiro trimestre, quatro no segundo, cinco somente no terceiro trimestre de gestação e três estudos não relataram o momento da gestação em que foi feita a aferição da ansiedade. Informações sobre as perdas de seguimento foram obtidas em 9 dos 13 estudos. As perdas variaram entre 10,3% no estudo de Burstein et al. 20 a 36,9% no estudo de Mancuso et al. 7 (Tabela 2).

Entre os estudos selecionados, três demonstraram associação significativa entre ansiedade, prematuridade e baixo peso ao nascer, três apresentaram associação significativa entre ansiedade e prematuridade, dois entre ansiedade e baixo peso ao nascer, enquanto cinco estudos não evidenciaram associação entre ansiedade e os desfechos selecionados. Os valores de odds ratio e de risco relativo variaram de 1,08 a 2,31 (Tabela 3).

Em relação às escalas utilizadas para medir ansiedade, cinco estudos utilizaram o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), enquanto oito fizeram uso das seguintes escalas: 5 Item-Scale, Pregnancy-Specific Anxiety Scale, The Multiple Affect Adjective Checklist, 28-Item Psychosocial Scale, Hospital Anxiety and Depression Rating Scale (HADS) e Taylor Manifest Anxiety Scale. O estudo de Kelly et al. 21 utilizou a International Classification of Diseases (ICD-9-CM) para mensurar a ansiedade. Os valores do alpha de Cronbach variaram de 0,16 a 0,62 para ansiedade-estado do IDATE a 0,71 a 0,96 na 5 Item-Scale, sendo que em cinco estudos não foram informados os valores do alpha de Cronbach (Tabela 4).

 

Discussão

Existem poucos estudos prospectivos que tenham descrito a associação entre ansiedade e prematuridade e/ou baixo peso ao nascer 7,9,11,14,15,16. Os estudos que investigaram a associação entre essas variáveis são contraditórios. Algumas inconsistências nessa associação podem ser atribuídas em parte à seleção inadequada do tipo de estudo, a não inclusão de grupo de comparação, inclusão de gestantes adolescentes e/ou gestantes acima de trinta anos, altas taxas de perda de seguimento, ausência de controle para variáveis de confusão, diferentes tempos de seguimento ou diferenças no momento no qual a exposição (ansiedade) foi aferida 12,16,22,25. Uma das razões do interesse em se estudar a associação entre ansiedade, prematuridade e baixo peso ao nascer decorre da relevante prevalência de ambos os desfechos e a necessidade de que novos potenciais fatores determinantes possam ser controlados, diminuindo assim, a freqüência desses eventos. As taxas observadas desses desfechos ainda são altas tanto em países em desenvolvimento como também em países desenvolvidos 21,26,27.

Um grande número de fatores atua antes e durante a gestação e exerce influência no peso ao nascer e na idade gestacional do neonato 9,15,16. A idade da mãe é uma variável de relevância em estudos demográficos e epidemiológicos. Entre os estudos analisados nesta revisão alguns incluíram gestantes adolescentes (< 18 anos) e/ou mulheres com idade superior a trinta anos. Ximenes & Oliveira 28 apontaram que o interesse pelos efeitos da idade sobre a fertilidade, a saúde do recém-nascido e da mãe ocorre devido ao aumento do número de gestantes adolescentes e mulheres que engravidam pela primeira vez depois dos trinta anos. Inúmeros estudos têm demonstrado que adolescentes e mulheres acima de 35 anos possuem maiores riscos de morbidade e mortalidade durante a gravidez, como também maiores chances de gerarem filhos prematuros e de baixo peso 11,15,26,28,29,30.

Os estudos selecionados apresentaram diferentes momentos nos quais a exposição (ansiedade) e os desfechos (prematuridade e baixo peso ao nascer) foram mensurados, o que pode justificar, em parte, as diferenças nos resultados encontrados 11. Os estudos conduzidos por Rondo et al. 15 e por Mancuso et al. 7 avaliaram a ansiedade em três momentos durante a gestação, sendo a primeira vez sempre depois do segundo trimestre. Os demais estudos realizaram apenas uma aferição, que ocorreu em diferentes momentos da gestação. Segundo Andersson et al. 31, pode haver questionamento quando se realiza apenas uma entrevista para mensurar sintomas psiquiátricos como a ansiedade durante a gravidez, pelo fato de tais sintomas não terem sido modificados, serem transitórios ou desenvolvidos após a entrevista.

As perdas de seguimento podem ocasionar diminuição na validade dos resultados. Observou-se perda superior a 30% em dois estudos 7,11. As estimativas de associação podem estar comprometidas pelo fato de alguns estudos não terem quantificado as perdas de seguimento, como também por não terem realizado o controle de alguns importantes fatores de confusão 9,12,14.

Em relação ao estado sócio-econômico, o estudo conduzido por Wadhwa et al. 16 foi composto por mulheres de classe média ou superior, já os estudos de Zimmer-Gembeck & Helfand 9 e o de Neggers et al. 23 foram compostos predominantemente por mulheres de baixa renda. Nos demais estudos não houve homogeneidade quanto às características sócio-econômicas. A desvantagem sócio-econômica é considerada um fator etiológico indireto tanto para a prematuridade quanto para o baixo peso ao nascer, pois pode mediar exposições psicológicas, comportamentais e ambientais envolvidas na redução do crescimento fetal 12.

O estudo conduzido por Mancuso et al. 7 investigou o efeito de fatores endócrinos e psicológicos na prematuridade. Evidências sugerem que a ansiedade aumenta a secreção do hormônio corticotrópico (CRH). Sabe-se que esse hormônio interage com as prostaglandinas e oxitocinas, mediadoras da contração uterina. Esse estudo controlou riscos médicos e fatores sócio-econômicos, porém, as pacientes eram etnicamente heterogêneas. O entendimento dos fatores endócrinos ainda é incipiente, no entanto este trabalho demonstrou associação da ansiedade presente entre as 28ª e 30ª semanas de gestação com o aumento do hormônio corticotrópico. Essa associação trouxe uma importante contribuição, já que a ansiedade durante o período gestacional pode ser modificada por meio de intervenções, que possivelmente acarretarão redução de nascimentos prematuros.

O estudo conduzido por Burstein et al. 20 mensurou a ansiedade-estado, como único constructo da ansiedade, durante o último trimestre da gestação, pois, segundo o autor, a ansiedade se torna mais manifesta próxima ao parto. Apesar do aumento do escore da ansiedade-estado nesse período, esse fator psicológico não foi associado ao baixo peso ao nascer.

Entre os estudos selecionados, apenas um relacionou a ansiedade durante a gestação, comportamentos maternos, raça, intervenção psicológica e o baixo peso ao nascer controlando para riscos médicos (história anterior de baixo peso ao nascer, hipertensão e doença renal) 9. Também foi demonstrado que a assistência psicológica durante 45 minutos e/ou participar de mais de uma sessão nos serviços de psicologia foi responsável pela redução da incidência de baixo peso ao nascer naquela população.

Cinco estudos não demonstraram associação entre ansiedade, prematuridade e baixo peso ao nascer 12,14,17,20,23. No entanto, dois estudos demonstraram que a ansiedade pode afetar negativamente a gestação por ser considerada mediadora de determinados comportamentos de risco importantes para o baixo peso ao nascer, como o hábito de fumar e beber 14,17.

Entre os estudos selecionados, houve o uso de diversos tipos de escalas para medir ansiedade durante a gestação. Por isso, a comparação entre os mesmos também ficou dificultada, pois existem escalas que tentam cobrir todos os aspectos da ansiedade enquanto outras enfatizam um ou outro aspecto.

Keedwell & Snaith 32 fizeram um levantamento sobre as escalas de ansiedade mais utilizadas nos últimos anos. Entre elas os autores destacaram as escalas de auto-avaliação (IDATE), Escala de Ansiedade de Zung, Taylor Manifest Anxiety Scale, Subescala de Ansiedade do Symptom Checklist e HADS. Segundo Oliveira & Sisto 33, o IDATE é o mais comumente utilizado nas pesquisas epidemiológicas, corroborando com os dados desta revisão sistemática.

O IDATE foi inicialmente proposto como um instrumento de pesquisa com o objetivo de estudar a ansiedade na população adulta. Esse inventário é composto por duas escalas diferentes que têm como objetivo medir a ansiedade-traço e a ansiedade-estado 17,31,34,35,36. Segundo Spielberguer et al. 36, a confiabilidade da escala de ansiedade-traço variou entre 0,65 e 0,86, e da ansiedade-estado variou entre 0,16 e 0,62. A confiabilidade foi baixa para escala de ansiedade-estado devido à forte influência de fatores externos no momento da aferição. O IDATE teve correlação de 0,8 em relação à Taylor Manifest Anxiety Scale, 0,75 em relação à escala de ansiedade Personal Assessment Inventory (IPAT) e 0,52 em relação à Subescala de Ansiedade do Symptom Checklist.

A HADS foi desenvolvida para ser aplicada em pacientes de serviços não-psiquiátricos de hospital geral ou da atenção primária, a fim de identificar os sintomas de ansiedade e depressão. A escala possui 14 itens de múltipla escolha, sendo 7 para depressão (HADS-D) e 7 para ansiedade (HADS-A). Bjelland et al. 37 realizaram uma revisão que teve como objetivo avaliar a validade dessa escala, a qual demonstrou que a correlação entre as duas escalas variou entre 0,40 e 0,74, e o alpha de Cronbach da HADS-A variou entre 0,68 e 0,93 e 0,67 e 0,90 na HADS-D. A sensibilidade e especificidade de ambas as escalas foi de 0,80. Apesar de a HADS ter sido desenvolvida para mensurar a ansiedade e depressão em pacientes hospitalares, demonstrou-se que esta escala tem as mesmas propriedades quando aplicada na população geral, sendo considerado um instrumento adequado para mensurar casos de desordens de ansiedade e depressão na população. Dessa forma, a HADS além de ter mensurado a confiabilidade, também aferiu estatisticamente a validade de critério por meio da sensibilidade e especificidade 37.

A escala Abbreviated Scale for the Assessment of Psychosocial Status in Pregnancy é uma adaptação de cinco escalas previamente validadas que mensuravam ansiedade-traço, auto-estima, autocontrole, depressão e estresse subjetivo. Essas cinco escalas foram utilizadas previamente na avaliação de gestantes negras, multíparas e de baixa renda, que participaram de um estudo longitudinal que tinha como objetivo avaliar fatores de risco para retardo de crescimento intra-uterino. A ansiedade-traço, a auto-estima, o autocontrole e a depressão foram avaliados nas 24ª-26ª semanas de gestação e o estresse subjetivo foi avaliado nas 30ª-32ª semanas de gestação 38. Dessa forma, foi realizada uma análise prévia para criar um instrumento de avaliação mais fácil e com resultados similares às cinco escalas, que culminou na escala Likert-28 (28-Item Scale), utilizada no estudo de Cooper & Rachel 14 e de Neggers et al. 23. A validade dessa escala foi considerada adequada para avaliar a associação entre características psicossociais e desfechos perinatais 38.

A escala Pregnancy-Specific Anxiety Scale, utilizada no estudo de Mancuso et al. 7, foi desenvolvida pelos próprios investigadores para avaliar a ansiedade na gravidez. A análise da consistência interna dessa escala resultou em um alpha de Cronbach de 0,72 na avaliação feita entre as 18ª e 20ª semanas e de 0,65 na avaliação entres as 28ª e 30ª semanas de gestação.

No estudo de Wadhwa et al. 16, a escala utilizada para mensurar a ansiedade na gestação foi a 5 Item-Scale, que apresentou consistência interna variando entre 0,71 e 0,96. Esse instrumento apresentou como objetivo avaliar os sentimentos maternos relacionados à saúde do bebê, parto, nascimento e confiança na equipe de saúde. O valor do alpha de Cronbach das escalas variou de 0,16 a 0,96. Dessa forma, com exceção da escala ansiedade-estado, advinda do IDATE, onde o alpha variou de 0,16 a 0,62, podemos indicar que as escalas apresentam propriedades psicométricas adequadas para avaliação de gestantes.

O estudo conduzido por Burstein et al. 20 utilizou a Taylor Manifest Anxiety Scale e a Pregnancy Anxiety Scale. As duas escalas possuem duas únicas opções de resposta: verdadeiro ou falso, com 50 itens e 25 itens, respectivamente. A Taylor Manifest Anxiety Scale apresenta constructos semelhantes e tem como ênfase os aspectos somáticos da ansiedade 33.

A limitação desta revisão foi ter pesquisado artigos escritos apenas em inglês, espanhol e português.

A relação entre a ansiedade no período gestacional, prematuridade e baixo peso ao nascer ainda tem recebido pequena atenção da comunidade científica, pois os estudos ainda dão maior importância a fatores que já foram estudados exaustivamente, tais como o fumo, consumo de bebidas alcoólicas, peso materno, assistência pré-natal, entre outros.

Dessa forma, a realização de estudos cuidadosamente desenhados com recrutamento de gestantes com características similares e com a utilização de escalas validadas, pode contribuir para a produção de novas evidências acerca da relação entre ansiedade, prematuridade e baixo peso ao nascer. Essas evidências podem ser importantes para subsidiar o profissional de saúde na aplicação preventiva de uma abordagem adequada ao enfrentamento do problema.

 

Colaboradores

D. M. R. Araújo fez a revisão sistemática da literatura e participou de todas as etapas de elaboração do artigo. N. L. Pereira colaborou na revisão sistemática da literatura e participou de todas as etapas de elaboração do artigo. G. Kac participou de todas as etapas de elaboração do artigo.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência
G. Kac
Departamento de Nutrição Social e Aplicada,
Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Av. Brigadeiro Trompowsky s/n, Bloco J, 2º andar, Rio de Janeiro, RJ
21941-590, Brasil.
kacetal@gmail.com
gkac@nutricao.ufrj.br

Recebido em 02/Jun/2006
Versão final reapresentada em 20/Dez/2006
Aprovado em 11/Jan/2007