REVISÃO REVIEW
Adaptação transcultural de índices de qualidade de vida relacionada à saúde bucal
Cross-cultural adaptation of quality of life indices for oral health
Rodolfo de Almeida Lima CastroI; Margareth C. PortelaI; Anna Thereza LeãoII
IEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
IIFaculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi avaliar criticamente o processo de adaptação transcultural dos principais instrumentos de qualidade de vida relacionados à saúde bucal. Foram realizadas buscas nas bases de dados bibliográficos LILACS e MEDLINE, com o intuito de encontrar estudos que se propuseram a adaptar instrumentos para mensuração de qualidade de vida relacionada à saúde bucal para culturas diferentes daquela em que o instrumento original foi desenvolvido. Vinte e nove artigos foram avaliados. Foi verificada grande disparidade nos métodos empregados para adaptar instrumentos de mensuração de qualidade de vida relacionada à saúde bucal, o que limita a futura utilização dos indicadores não adaptados corretamente, uma vez que eles podem não representar uma medida correta da saúde dessa população.
Qualidade de Vida; Indicadores de Saúde; Saúde Bucal; Comparação Transcultural
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the cross-cultural adaptation of the main quality of life instruments related to oral health. Studies on cross-cultural adaptation of oral health-related quality of life measures were searched for in LILACS and MEDLINE. Twenty-nine articles were analyzed, identifying distinct methods for cross-cultural adaptation of oral health-related quality of life measures. Such differences could jeopardize the future use of these instruments, since the instruments may not adequately represent the health status of the respective target populations.
Quality of Life; Health Status Indicators; Oral Health; Cross-Cultural Comparison
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um "completo estado de bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade" 1 (p. 100). Essa definição permite a afirmação de que um indivíduo, mesmo não apresentando qualquer alteração orgânica, para ser considerado saudável precisa viver com qualidade. Portanto, com base nesse conceito, a mensuração da saúde não pode mais restringir-se à ausência de doenças ou agravos e passa a ser importante considerar as diversas dimensões envolvidas, bem como as repercussões dos problemas de saúde da vida diária dos indivíduos. Tal preocupação leva à procura por indicadores que possam mensurar a qualidade de vida relacionada à saúde.
Qualidade de vida foi definida como a "percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" 2 (p. 551). O grupo de qualidade de vida da OMS desenvolveu inicialmente um instrumento para avaliar a qualidade de vida sob perspectiva transcultural em âmbito internacional com cem questões nos domínios: físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e aspectos espirituais/religião/crenças pessoais 3. O instrumento foi denominado World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-100). Após isso, houve a necessidade da criação de um instrumento mais curto com preenchimento mais rápido e que mantivesse as características psicométricas satisfatórias. O questionário abreviado WHOQOL-BREF contém 26 questões nos domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente 2. O instrumentos são genéricos, ou seja, não são direcionados para avaliar as dimensões normalmente afetadas por um problema de saúde específico. Entretanto, existem também os indicadores específicos de qualidade de vida relacionados à saúde, que consideram o impacto de condições mais definidas, como por exemplo, os problemas que acometem a cavidade bucal.
A saúde bucal vinha historicamente sendo avaliada por meio de critérios exclusivamente clínicos, os quais não permitem a determinação do real impacto dos problemas bucais na vida dos indivíduos. A necessidade de determinar a repercussão integral de alterações presentes na cavidade bucal levou ao desenvolvimento dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde bucal, que vêm sendo utilizados com freqüência cada vez maior em pesquisas odontológicas 4.
Há pouco mais que duas décadas, não existiam métodos para avaliar as implicações dos problemas bucais na vida diária dos indiví- duos 5. De lá para cá, inúmeros índices foram desenvolvidos, voltados, contudo, na sua maioria, para pacientes adultos ou idosos. Destacam-se o OHIP-49 (Perfil do Impacto da Saúde Bucal), sua versão mais curta OHIP-14, o GOHAI (Índice de Determinação da Saúde Bucal Geriátrica) e o OIDP (Índice de Impactos Odontológicos no Desempenho Diário) 6. A qualidade de vida relacionada à saúde bucal em crianças permaneceu por mais tempo desconhecida, sendo objeto de dois instrumentos desenvolvidos mais recentemente: o CPQ (Questionário de Percepção de Crianças) 4 e o CHILD-OIDP (Índice de Impactos Odontológicos no Desempenho das Atividades Diárias da Criança) 7.
Com poucas exceções, os indicadores de qualidade de vida relacionada à saúde são desenvolvidos em língua inglesa e têm como população alvo indivíduos de países que falam inglês. Porém, a necessidade de utilização desses indicadores em pesquisas é comum a outros países de língua não inglesa, que têm como opções: criar um novo instrumento ou adaptar o existente em outra língua 8.
Anguita et al. 9 defendem que a adaptação de instrumentos é preferível e citam como três as razões principais: a complexidade do processo de criação de um questionário, o fato de a adaptação permitir confiabilidade e validade similar ao instrumento original e a necessidade de elementos de referência para serem utilizados em investigações em que participam vários países. Como a tarefa de desenvolver um novo instrumento para mensurar qualidade de vida relacionada à saúde consome muito tempo, com grande freqüência instrumentos são "exportados" para realidades culturais distintas de onde foram desenvolvidos 10.
Diversos métodos têm sido propostos para a adaptação transcultural de questionários, variando desde a tradução direta do instrumento à metodologia de tradução/retradução, a qual possui uma combinação de características favoráveis como: capacidade informativa, definida como o grau de indicação objetiva de equivalência semântica pela técnica; transparência da linguagem original, ou o grau em que a técnica fornece informações para o investigador ou para o autor da versão original do instrumento que não tem fluência na linguagem original ou na linguagem alvo; e segurança, ou a oportunidade da técnica em checar o trabalho do tradutor original 11.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar criticamente o processo de adaptação transcultural dos principais instrumentos de qualidade de vida relacionados à saúde bucal, com o intuito de determinar se métodos apropriados foram seguidos.
Métodos
Estratégia de busca na literatura
Foram realizadas inicialmente buscas nas bases de dados bibliográficos LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE (base de dados da literatura internacional da área médica e biomédica, produzida pela National Library of Medicine Estados Unidos) com o intuito de encontrar os estudos que se propuseram a adaptar instrumentos para mensuração de qualidade de vida relacionada à saúde bucal para culturas diferentes daquela em que o instrumento original foi desenvolvido. Os termos utilizados nas buscas na língua inglesa foram: "quality of life", "oral health", "questionnaires", "index", "interviews", "indicators", "cross-cultural", "cross-cultural comparison", "validation", "translation" e "languages". A pesquisa envolveu artigos em inglês e português até a data de outubro de 2006, tendo como critério de inclusão a menção clara da realização de tradução e/ou adaptação de instrumentos para mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde bucal para realidades culturais diferentes ou apenas adaptação transcultural, quando a língua do país de origem do instrumento é a mesma.
Após leitura dos 44 artigos selecionados e eliminação dos 16 que não preencheram o critério de inclusão estipulado, foram incluídos 28 artigos na revisão sistemática. Um artigo foi incluído no estudo sem estar presente nas bases de dados consultadas, chegando a um total de 29 artigos 12. Esse trabalho foi incluído por encontrar-se nas referências de outra publicação 13.
Determinação do protocolo de adaptação transcultural
Com base na revisão publicada por Guillemin et al. 8, foi determinada uma metodologia padrão que inclui os diversos passos para a realização de uma adaptação transcultural. De acordo com esse protocolo proposto foi confeccionada uma ficha para extração de dados dos artigos encontrados que preencheram os critérios de inclusão. A extração dos dados foi realizada por um único examinador utilizando uma ficha para cada artigo.
Resultados
A Tabela 1 mostra os dados que foram extraídos dos 29 estudos avaliados. Esses dados refletem uma grande variedade na metodologia empregada para adaptação transcultural de instrumentos para mensuração de qualidade de vida relacionada à saúde bucal. Outro fato digno de nota é a grande quantidade de estudos que deixam de publicar informações importantes sobre a metodologia empregada na adaptação transcultural, como, entre outras, a quantidade e as características dos tradutores, a realização ou não de um comitê de revisão e características da amostra utilizada no estudo piloto.
Com relação à tradução da linguagem original para a linguagem fonte, diversos métodos foram utilizados na literatura revisada, variando de uma simples tradução como a realizada por Ekanayake & Perera 14 e Kushnir et al. 15, a três traduções com tradutores que possuíam a língua alvo como primeira língua 16,17. Um estudo utilizou cinco dentistas na primeira tradução do instrumento. 18
Outro achado importante foi a falta da descrição da qualificação dos tradutores, como por exemplo, a encontrada nos estudos de Othman et al. 19, Soe et al. 20 e Tapsoba et al. 21 Alguns autores optaram por realizar a tradução em grupo, o que é recomendável 8, mas não descreveram a quantidade de pessoas envolvidas. Dini et al. 22 mencionaram apenas que o grupo que realizou a tradução no seu artigo era "pequeno", fato que dificulta muito a avaliação do seu trabalho.
Astrom & Okullo 23 adaptaram um questionário desenvolvido na língua inglesa, na realidade cultural da Grã-Bretanha, para uma outra cultura, a de Uganda, usando a mesma língua, o inglês. Neste caso, a técnica de tradução/retradução é desnecessária segundo Guillemin et al. 8, o que foi realizado de forma correta pelos autores. Foster Page et al. 24 e Marshman et al. 25, da mesma forma, trabalharam com instrumentos em realidades culturais diferentes, em países que falam a mesma língua dos instrumentos originais; não realizaram, no entanto, estudos de pré-teste antes da validação, ao contrário de Yusuf et al. 26.
Os mesmos problemas encontrados na tradução foram encontrados na retradução, destacando-se que o retradutor deve ser um indivíduo que tenha como primeira língua a utilizada no instrumento original, o que só foi realizado e relatado em dez estudos 12,13,16,17,18,27,28,29,30,31.
Apenas nove estudos realizaram e relataram a abordagem sob a forma de comitê de revisão recomendada 12,13,18,19,29,30,31,32,33. Dentre eles, apenas cinco apresentaram uma equipe multiprofissional, tendo como membros mais comuns pesquisadores e tradutores 12,13,29,30,31. Outros profissionais participantes de comitês foram: clínicos, psicólogos 30, e metodologistas 31. Alguns estudos utilizaram exclusivamente pesquisadores ou acadêmicos, que não necessariamente possuem experiência clínica. Os pesquisadores podem não ter a capacidade de entender os conceitos com os quais os indivíduos da população alvo trabalham, o que comprometeria o resultado da discussão em comitê. Wong et al. 34,35, em substituição ao comitê de revisão, realizaram três discussões em grupos focais em duas casas de idosos, antes mesmo da tradução, para que a versão do instrumento pudesse ser produzida em linguagem coloquial. No estudo publicado por Oliveira & Nadanovsky 13, uma versão já adaptada do OHIP-14 foi utilizada como base 12 para uma adaptação específica para mulheres no período puerperal. Para isso, foi realizada discussão em painel com um grupo de três dentistas experientes do gênero feminino e um segundo piloto com mulheres em período puerperal.
A pré-testagem do instrumento foi um dos pontos para os quais foi notada uma grande falta de informações, sejam referentes à população alvo, sejam à amostra. Um número considerável de estudos se limitou a dizer que foi realizado um estudo piloto 22,23,36; outro que este foi aplicado a indivíduos que falam a língua alvo 28,29. Dentre os que citaram o número de entrevistados, este variou de 13 a 90 indivíduos 17,19. Nenhum estudo optou por utilizar indivíduos bilíngües no pré-teste, o que representa a grande dificuldade de aplicação deste tipo de metodologia.
O passo que foi desconsiderado na maior parte das adaptações transculturais foi a adaptação dos pesos dos diversos itens. Em alguns casos essa preocupação não se aplicava devido ao instrumento original ter sido desenvolvido sem atribuição de pesos diferentes 33,37. Alguns autores preferiram trabalhar sem a atribuição de pesos diferenciados, e apenas dois estudos utilizaram métodos para atribuir validade cultural aos pesos 29,36.
Discussão
Neste estudo realizaram-se buscas em bases de dados bibliográficos para a seleção dos artigos a serem incluídos. Como o objetivo da revisão sistemática não se restringiu à busca e à avaliação de artigos que adaptassem instrumentos à realidade brasileira, seria inviável a inclusão de literatura não indexada. A ausência de dados acerca do processo utilizado na adaptação transcultural observada em algumas publicações foi um achado importante do presente trabalho.
Guillemin et al. 8 desenvolveram, mais de uma década atrás, diretrizes que deveriam ser aplicadas em todos os estudos que se propusessem a adaptar instrumentos para realidades culturais distintas das quais foram originalmente desenvolvidos. Contudo, a análise dos estudos nos quais instrumentos para mensuração de qualidade de vida relacionada à saúde bucal passaram por adaptação transcultural revelou que essas recomendações propostas não vêm sendo seguidas a contento.
Muitos trabalhos no campo da qualidade de vida são desenvolvidos em uma abordagem que foi definida como absolutista. Esse tipo de abordagem assume inicialmente que os conceitos de qualidade de vida relacionada à saúde não variam ou têm uma variação desprezível entre as diferentes culturas e que apenas uma cuidadosa atenção com relação a elementos lingüísticos permite a adaptação de um questionário para uma nova cultura. No entanto, as evidências teóricas e empíricas demonstram que uma abordagem do tipo universalista seria a mais apropriada para a pesquisa transcultural. Essa abordagem não assume uma igualdade de conceitos a priori, fazendo com que os conceitos de qualidade de vida relacionada à saúde tenham que ser testados empiricamente, para verificar-se se eles estão presentes e se são interpretados da mesma maneira nas duas culturas 10.
Guillemin et al. 8 recomendam que sejam verificadas as seguintes equivalências: semântica, equivalência no significado das palavras; idiomática, equivalência nas expressões utilizadas e no coloquialismo; experiencial, as situações evocadas na versão original devem estar presentes no contexto da cultura alvo; e conceitual, validade do conceito explorado nos eventos experimentados na cultura alvo.
Herdman et al. 10 na sua abordagem universalista propõem como equivalências a serem consideradas para a adaptação cultural de instrumentos para medir qualidade de vida relacionada à saúde: (1) a equivalência conceitual, modo pelo qual diferentes populações conceituam qualidade de vida e saúde em suas diversas dimensões; (2) a equivalência de item, relevância e aceitabilidade dos mesmos parâmetros de mensuração em ambas as culturas; a equivalência semântica, transferência do significado entre as linguagens; (3) a equivalência operacional, possibilidade de utilização do mesmo modo de administração e métodos de mensuração; (4) a equivalência de mensuração, semelhança nas propriedades psicométricas das diversas versões do mesmo instrumento; e (5) a equivalência funcional, que engloba todas as partes do processo de adaptação, assegurando a importância de todas as equivalências mencionadas. Esses mesmos autores, no seu modelo para adaptação cultural, relatam que nos casos em que a equivalência conceitual não é estabelecida os pesquisadores devem considerar o desenvolvimento de instrumento cultural-específico. Por isso, esse autor defende que esta deve ser a primeira equivalência a ser considerada.
De modo similar ao presente trabalho, Guillemin et al. 8 verificaram a falta de padronização na metodologia de adaptação transcultural de instrumentos para mensurar qualidade de vida relacionada à saúde. Estes autores propuseram diretrizes a serem seguidas para a adaptação de instrumentos, que possuem cinco passos essenciais: a técnica de tradução, a técnica de retradução, a abordagem por comitê de revisão, os pré-testes e a adaptação dos pesos dos escores.
Quanto à tradução, para a qualidade do processo de adaptação são necessárias várias versões, e no mínimo dois tradutores independentes devem estar envolvidos. Preferencialmente, as traduções devem ser feitas em equipe. Um dos tradutores deve estar consciente dos objetivos do instrumento para fornecer uma restituição mais confiável do instrumento, enquanto outro pode estar desinformado desses objetivos para eleger significados inesperados do questionário original. Tradutores com grau de instrução muito alto podem não ser culturalmente representativos da população alvo e estes devem traduzir para sua língua materna 8. A presente revisão sistemática verificou que a descrição dos tradutores, em sua quantidade e perfil, não está recebendo a devida atenção no que tange à adaptação transcultural de instrumentos voltados para a avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde bucal.
Outro ponto a ser considerado é a utilização dos chamados comitês de revisão. Os comitês devem ser compostos por uma equipe multidisciplinar que irá comparar a versão traduzida e retraduzida com a versão original e também verificará as instruções do questionário e as escalas de resposta. Dentre os membros do comitê devem estar indivíduos especialistas na doença investigada, na medida utilizada e nos conceitos explorados, sendo bilíngües de preferência 8. Na avaliação dos estudos incluídos no presente trabalho verificou-se que a maioria deles não utilizou essa abordagem importante para a adaptação transcultural.
Quando a versão final estiver já preparada, deve ser testada em um estudo piloto para checar se existem erros na tradução. A versão final pode ser utilizada em uma técnica de sondagem, em que pacientes que respondem ao questionário são questionados quanto ao que quiseram dizer com as suas respostas, para verificar o entendimento correto. Alternativamente, indivíduos bilíngües podem comparar as duas versões para checar possíveis discrepâncias 8. O número de sujeitos envolvidos e a caracterização da amostra nos estudos pilotos dos artigos avaliados no presente trabalho com freqüência não foram adequadamente descritos. No caso de instrumentos que utilizam pesos diferenciados para os diferentes itens, os pesos devem ser avaliados para determinar se possuem validade transcultural 8.
Conclusão
O presente artigo verificou a grande disparidade nas metodologias empregadas para adaptar instrumentos de mensuração de qualidade de vida relacionada à saúde bucal. Tal constatação limita a comparabilidade dos resultados obtidos pela utilização de indicadores adaptados que seguem metodologias muito díspares. Um esforço deve ser realizado para que as diretrizes corretas sejam seguidas no futuro, fato que resultará na disponibilização de indicadores adequados às diversas realidades culturais.
Colaboradores
R. A. L. Castro foi responsável pela concepção e desenho do artigo, pelo levantamento bibliográfico e elaboração do texto. M. C. Portela colaborou no desenho do artigo, no levantamento bibliográfico, na discussão e na revisão do conteúdo do artigo. A. T. Leão colaborou no desenho do artigo, na revisão e na correção do conteúdo do artigo.
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Correspondência:
M. C. Portela
Departamento de Administração e Planejamento em Saúde
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Fundação Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulhões 1480
Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil
mportela@ensp.fiocruz.br
Recebido em 30/Mar/2007
Versão final reapresentada em 07/Mai/2007
Aprovado em 09/Mai/2007