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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.25 n.5 Rio de Janeiro May. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500002 

REVISÃO REVIEW

 

Papilomavírus humano e neoplasia cervical

 

Human papillomavirus and cervical neoplasia

 

 

Maria Inês da RosaI, II; Lídia Rosi MedeirosIII; Daniela Dornelles RosaIV; Mary Clarisse BozzetiIII; Fábio Rosa SilvaI; Bruno Rosa SilvaI

ICurso de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, Brasil
IIPrograma de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, Brasil
IIIPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
IVPrograma de Pós-graduação em Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

Correspondência:

 

 


RESUMO

O papilomavírus humano (HPV) é um fator etiológico bem estabelecido para o câncer cervical. Esse vírus de DNA infecta primariamente o epitélio e pode induzir lesões benignas ou malignas na pele e na mucosa. Alguns HPVs são considerados de alto risco, responsáveis pela progressão das lesões precursoras até câncer cervical. A infecção genital pelo HPV é comum em mulheres jovens e geralmente é transitória. Uma pequena proporção de mulheres infectadas desenvolve câncer cervical, implicando o envolvimento de fatores ambientais e fatores genéticos na carcinogênese. Essa revisão aborda a estrutura viral, classificação e patologia do HPV, história natural e fatores de risco para neoplasia cervical e perspectivas futuras com a vacina anti-HPV.

Neoplasia Intra-Epitelial Cervical; Infecções por Papilomavirus; Vírus DNA


ABSTRACT

Human papillomavirus (HPV) has been established as an important etiological factor for the development of cervical cancer. This DNA virus primarily infects the epithelium and can induce benign and malignant lesions of the mucous membranes and skin. Some HPVs are considered high risk due to their role in malignant progression of cervical tumors. Genital HPV infections are common and usually transient among young sexually active women. Only a small fraction of infected women develop cervical cancer, implying the involvement of environmental and genetic cofactors in cervical carcinogenesis. Classification, virology, pathology, natural history, epidemiological features of genital HPV infection, and future prospects for cervical cancer prevention with HPV vaccines will be reviewed here.

Cervical Intraepithelial Neoplasia; Papillomavirus Infections; DNA Viruses


 

 

Introdução

O câncer cervical é responsável por 6% de todas as neoplasias entre mulheres, com cerca de 500 mil novos casos diagnosticados a cada ano 1. Aproximadamente 231 mil mulheres morrem anualmente por câncer cervical invasivo, sendo que 80% dessas mortes ocorrem em países subdesenvolvidos 1,2.

Na década de 1970, contrariando as teorias existentes, Hausen afirmou que se as células cancerosas contivessem um vírus oncogênico, elas poderiam apresentar o DNA viral em seu genoma. Em 1983, descobriu o papilomavírus humano tipo 16 (HPV16) que, juntamente com o HPV18, está presente em 70% das biópsias feitas em pacientes com câncer cervical 3,4. Harald zur Hausen foi um dos ganhadores do Prêmio Nobel de Medicina em 2008 5.

A International Agency for Research on Cancer (IARC), em 1995, conduziu um estudo multicêntrico de casos e controles com 2 mil casos de câncer cervical e 2 mil controles. A análise mostrou uma forte associação entre câncer cervical e a presença de qualquer tipo de HPV. A odds ratio (OR) de todos os países, ajustada pela idade, foi de 60 (IC95%: 49-73) 6. Observa-se que o risco da associação entre HPV e câncer cervical em alguns estudos é maior do que 100 7. Nenhum outro fator de risco para neoplasia cervical tem magnitude comparável 8. Entretanto, a infecção pelo HPV é necessária, mas não suficiente, para causar o câncer cervical 9,10. A vasta maioria das mulheres infectadas pelo HPV oncogênico nunca desenvolverão câncer, sugerindo que fatores adicionais devam agir em conjunto para o desenvolvimento da doença.

Com o objetivo de contribuir para um melhor conhecimento do HPV na etiopatogênese do câncer cervical, desenvolveu-se essa revisão de literatura.

 

Estrutura viral

Segundo o International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV), o HPV está classificado atualmente na família Papillomaviridae (antiga Papovaviridae) 11. Seu genoma é composto por uma dupla hélice de DNA circular, com aproximadamente 8 mil pares de bases. O genoma é pequeno e contém apenas alguns genes, todos codificados na mesma cadeia. O capsídeo é icosaédrico, com um diâmetro de 50 a 60nm e não é revestido por envelope lipídico 12.

O genoma viral é constituído por um DNA de fita dupla circular variando de 5 a 8 Kbp de tamanho dividido em região reguladora (LCR - long control region), que contém a origem de replicação (ORI) e a maioria dos promotores de transcrição. As regiões codificadoras são denominadas ORF (open reading frames), que são divididas nas seqüências precoce e tardia 13. A região precoce (E - early) codifica as proteínas envolvidas na replicação do DNA viral e transformação celular das quais se destacam E1, E2, E6 e E7 12 e região tardia (L - late), codifica as proteínas do capsídeo (L1 e L2), responsáveis pelas etapas finais da replicação do vírus, como a síntese de proteínas estruturais do capsídio 14,15.

A descoberta de que a proteína L1 é capaz de organizar-se em partículas de estrutura icosaédrica, semelhantes ao capsídeo viral, VLPs (virus-like particles), mas sem o DNA do vírus, possibilitou o avanço do conhecimento sobre a imunogênese do HPV e o desenvolvimento das vacinas profiláticas 16.

 

Classificação

Foram identificados mais de 100 tipos de HPVs que são antigênicamente semelhantes. A classificação dentro de uma mesma espécie de HPV é baseada na homologia de seu genoma. Para serem considerados de um mesmo tipo não podem variar mais do que 2% na região codificante ORF e 5% na região LCR. Sendo assim, pequenas variações no seu genoma originam diferentes tipos de HPV. Cerca de 40 tipos atingem a região anogenital, dos quais, aproximadamente, 18 são oncogênicos: HPV16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66, 68 e 82 15. Os demais tipos genitais, HPV6, 11, 42, 43 e 44 são considerados de baixo risco ou sem qualquer risco oncogênico 17.

 

Patologia da infecção pelo HPV

Apresentam tropismo celular, devido à presença de receptores específicos, cuja replicação é limitada a células de tecidos em diferenciação. A infecção se inicia na camada basal da epiderme, em decorrência da abrasão e micro lesões da pele ou mucosa. Na camada proliferativa o vírus pode se replicar e expressar suas proteínas precoces. No entanto, a replicação vegetativa do DNA, ou seja, a síntese de proteínas do capsídeo e a montagem de partículas virais, só têm lugar nas células mais diferenciadas 18.

Todos os tipos de HPVs são replicados exclusivamente no núcleo da célula hospedeira. Em lesões de pele benignas, associadas ao HPV, o genoma viral encontra-se separado do DNA celular e surge como um plasmídio extra-cromossômico (corpo epissomal). Nas lesões malignas, que não fazem parte da história natural do HPV, o DNA viral se integra aos cromossomos hospedeiros 19,20. Para integrar-se ao DNA celular, é necessário que haja uma quebra no genoma viral. Esta separação não ocorre de forma aleatória, pois a maioria ocorre nas regiões E1 e E2 do vírus. O resultado dessa quebra é uma perda de função desses dois genes, acompanhada de uma desregulação dos genes E6 e E7, resultando em transformação da célula hospedeira 21.

Existe uma série de proteínas que regulam e controlam o ciclo celular. O gene supressor de tumor p53 codifica uma proteína que é essencial para o controle do ciclo celular. A proteína p53 atua no ciclo celular nos pontos de controle G1/S e G2/M, levando a uma parada nesses pontos e permitindo o reparo de possíveis danos no DNA. Dessa forma, é evitada a replicação de DNA contendo alterações genéticas. A parada no ciclo celular em G1, após a ativação da p53, envolve a transcrição do gene codificante da proteína p21/WAF inibidora de quinases dependentes de ciclinas (CDKs) 22. Outro gene supressor de tumor é o pRb. Várias proteínas inibidoras auxiliam no controle do ciclo celular. Entre elas a p15 e p16, que atuam bloqueando componentes essenciais para progressão do ciclo celular, como CDK e ciclinas, impedindo o avanço do ciclo da fase G1 para S. As CDKs fosforilam a proteína Rb, provocando uma alteração estrutural que leva à liberação da Rb do complexo E2F. Outros inibidores são p21, associado ao proto-oncogene ras, e p53, que monitoram a saúde celular, a integridade de seus cromossomos e a execução correta das diferentes fases do ciclo 23,24.

A oncoproteína E7 é uma pequena fosfoproteína nuclear constituída por três regiões conservadas (CR1, CR2 e CR3) 25. O gene do retinoblastoma é um importante gene supressor tumoral que está deletado ou mutado em muitas linhagens celulares tumorais. A pRb que normalmente previne a célula da entrada no ciclo celular e regula a transição G1/S, quando ligada à E7, deixa a proteína E2F livre para comandar a divisão celular 26,27. Esta proteína pertence a uma importante família de fatores de transcrição, permitindo a ativação de complexos ciclina-CDK que levam à progressão irrestrita da fase G1 para S do ciclo celular, resultando em proliferação celular anormal 28.

A atividade supressora tumoral de p53, que normalmente levaria a célula alterada à apoptose, é perdida quando há a ligação da oncoproteína E6. Esta proteína forma um complexo com a proteína E6-AP (E6 associated protein ligase), um membro da família E3 de ubiquitinas ligases, que somente liga-se à p53 quando esta está associada à E6. O complexo E6/E6-AP leva p53 à degradação proteolítica através da via da ubiquitina, diminuindo os níveis de p53 nas células infectadas 28,29.

A E6 induz também, de forma independente, a atividade da telomerase, ativando o promotor da telomerase transcriptase reversa 30,31. A imortalização das células, que ocorre quando existe a ativação da telomerase, é mais um importante fator no desenvolvimento de tumores malignos, incluindo o câncer cervical 32.

O modo de ação de pRb e p53 na regulação do ciclo celular sugere que a inativação ou modulação da atividade destas duas proteínas podem resultar na proliferação celular das células basais, alterando a sua diferenciação, permitindo então a expansão de um pool e células epiteliais para a replicação de partículas virais.

Os mecanismos de defesa envolvidos na regressão da infecção pelo HPV envolvem a resposta imune mediada por células, sendo necessária uma apresentação adequada aos linfócitos, mediada pelas proteínas HLA (Human Leukocytes Antigens). Falhas nesse processo podem ser responsáveis pela susceptibilidade às doenças. Diversos estudos demonstraram associações entre os alelos ou haplótipos HLA e a infecção pelo HPV. As moléculas HLA de classe II têm um importante papel na resposta imune. Associações entre HLA e câncer cervical ou infecção por HPV têm sido demonstradas em diferentes populações 33.

 

História natural da neoplasia cervical

Prevalência da infecção pelo HPV

Aproximadamente 40% das mulheres sexualmente ativas são infectadas pelo HPV 34. A curva da prevalência está relacionada, na maioria das regiões, com a idade. A baixa prevalência em mulheres mais velhas comparada com as jovens é independente dos hábitos sexuais. Um estudo de coorte observou que 36% das infecções estavam presentes antes dos 25 anos e apenas 2,8% acima dos 45 anos 35. Outro estudo encontrou um pico máximo entre 20-24 anos 36. Na Costa Rica, foi encontrada uma curva bimodal na prevalência de qualquer tipo de HPV estimada por idade 37. A explicação poderia ser uma reativação de infecções latentes e a possibilidade de alguma falha no sistema imunológico das mulheres mais velhas e também a presença de infecção pelo HIV. Resultados semelhantes foram encontrados na Espanha e na Colômbia 38.

Outro estudo corrobora esses achados, indicando um segundo pico de infecção pelo HPV em mulheres hispânicas 39.

Recente revisão realizada na América do Sul, África, Europa e Ásia, em 11 diferentes países, compreendendo 15.613 mulheres entre 15 a 74 anos, concluiu que a prevalência (com idade padronizada) de HPV variou de 1,4 na Espanha a 25,6 na Nigéria, sendo que na África (25,6%) a prevalência foi cinco vezes maior que na Europa (5,2%), com prevalência intermediária na América do Sul (14,3%) e na Ásia (8,7%) 40.

No Brasil, o HPV16 é o tipo predominante nos cânceres cervicais invasivos nas regiões Sul, Centro-Oeste, Nordeste, Norte e Sudeste, com prevalências de 52%, 57%, 59%, 43,5% e 52%, respectivamente. Em relação a outros tipos de HPV (18, 31 e 33), observam-se variações regionais, sendo que na maioria das regiões o segundo mais prevalente é o HPV18, com exceção da Região Centro-Oeste, em que predomina o HPV33, e na Região Nordeste, onde o HPV31 é o segundo em prevalência 41,42,43,44,45.

 

Transmissão e aquisição

A aquisição da infecção cervical pelo HPV é o principal precursor de uma série de eventos que leva ao câncer cervical e tem sido exaustivamente documentado por estudos epidemiológicos e experimentais durante os últimos 15 anos. Apenas a infecção pelo HPV não é capaz de levar a uma transformação maligna, sendo que a história natural das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de baixo grau é caracterizada por regressão espontânea, e apenas pequena percentagem persiste e evolui para câncer 46. Estudos epidemiológicos indicam consistentemente que o risco da aquisição é fortemente influenciado por número de parceiros sexuais, idade em que ocorre a primeira relação sexual e comportamento sexual dos parceiros masculinos 47,48.

O HPV pode ser transmitido por contato direto dos órgãos genitais durante a prática sexual, por relações anais que podem resultar em infecções virais e neoplasias anais e, ocasionalmente, pelo sexo oral 49.

Persistência e cura

Devem ser levados em conta os fatores relacionados ao hospedeiro e ao vírus. Sabe-se que os HPVs oncogênicos são importantes na persistência e na progressão da infecção, especialmente o HPV16, seguido pelo HPV18 50. Alguns estudos têm demonstrado associação entre a carga viral e aumento de freqüência de câncer cervical 50,51. A história natural do HPV é a cura. A integração do DNA do HPV no genoma da célula hospedeira usualmente é observada em carcinomas invasivos e em linhagens celulares de carcinoma cervical, mas as lesões benignas e pré-malignas o DNA do HPV usualmente são extracromossômicos. Nos casos que evoluem para câncer, os genomas que estão mantidos de forma epissomal passam, em algum momento, a integrar o genoma da célula do hospedeiro, causando alterações morfológicas da célula, alterando seu controle do ciclo celular e levando a lesões precursoras 52.

Permanece ainda obscuro o porquê de somente em algumas pacientes haver a integração viral, situação necessária para a transformação maligna das células epiteliais, que se tornam imortais 10,13. Outra questão que ainda precisa ser entendida é quanto tempo o vírus pode ficar no estado de latência 52.

A persistência de infecção pode ser definida como a detecção de um mesmo tipo de HPV duas ou mais vezes em certo período, não havendo consenso de quanto tempo seria esse período 52. A média seria de 6-12 meses, sendo que o HPV oncogênico tipo 16 persiste por um período maior 53,54. A regressão da infecção pelo HPV parece estar relacionada a mecanismos imunológicos humorais 55 e celulares 56. Fatores nutricionais também parecem estar relacionados ao tempo de cura. Altas concentrações de trans e cis-licopeno parecem reduzir significativamente o tempo de cura da infecção pelo HPV oncogênico 57. A persistência da infecção é um preditor para o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), particularmente pelos HPVs tipo 16 e 18 58.

Uma coorte com 1.425 mulheres em São Paulo mostrou mediana da persistência de positividade do HPV de 4,8 meses para os HPVs não oncogênicos e de 8,1 para os oncogênicos 54. A média de idade não alterou a média de duração de persistência dos tipos oncogênicos, porém, os não oncogênicos persistiram por maior tempo nas mulheres com menos de 35 anos 54.

Coorte de 331 mulheres do Arizona, Estados Unidos, encontrou a mediana de regressão da infecção pelo HPV de 9,8 meses para os tipos oncogênicos e 4,3 meses para os tipos não oncogênicos 59.

Progressão para câncer cervical

Mulheres com lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau e câncer cervical geralmente possuem infecção por HPVs oncogênicos 60. Aproximadamente 70% dos cânceres cervicais são causados pelo HPV16 ou 18 17 e 90% das verrugas vulvares são causadas pelos HPVs tipo 6 ou 11 61.

Num estudo em que foram arroladas 20.810 mulheres, foram calculadas as taxas de incidência cumulativa no intervalo de 122 meses para o risco de NIC III ou mais, concluindo-se que a distinção entre HPV16 e 18 de outros tipos poderia identificar as mulheres com alto risco para desenvolver lesões de alto grau ou câncer 62. A regressão da NIC I é de 60%, e a sua progresssão para câncer invasor é baixa (1%), enquanto que a NIC II e NIC III tem um risco de 5% e 12%, respectivamente, de evoluir para carcinoma invasor 63.

 

Co-fatores na evolução da neoplasia cervical

Vários co-fatores têm sido associados com o desenvolvimento do câncer cervical invasivo como paridade, uso de contraceptivos orais, tabagismo, imunossupressão, particularmente relatado em paciente com HIV, infecções com outras doenças sexualmente transmissíveis e deficiências nutricionais 50. Porém, seus verdadeiros papéis no desenvolvimento do câncer permanecem obscuros.

Idade da sexarca, número de parceiros sexuais e história de DSTs estão ligados ao processo de aquisição do HPV e não são considerados co-fatores para a progressão da infecção pelo vírus 62.

Uso de anticoncepcional oral

A influência do comportamento sexual tem sido muito estudada como fator de risco para o câncer cervical. Alguns estudos 50,64,65 encontraram associação do uso de anticoncepcional oral (ACO) e câncer de colo, porém existem controvérsias. A contracepção hormonal por menos de cinco anos parece não aumentar o risco. Porém, mulheres que referem uso de ACO de 5 a 9 anos tiveram 2,8 vezes maior chance de desenvolver câncer em relação às que nunca o utilizaram. Esse risco aumenta quando a exposição ao ACO é relatada pelo período de mais de dez anos, passando a ser quatro vezes maior. Uma metanálise mostrou que o uso por longa duração aumenta o risco de câncer cervical 66. A progesterona (acetato de medroxiprogesterona depo) trimestral não parece aumentar o risco de câncer de colo 67. Pouco se sabe sobre a ação na carcinogênese dos anticoncepcionais injetáveis mensais, que são muito utilizados na América Latina 68.

Um estudo de coorte inglês 69 não encontrou associação entre uso de ACO e NIC III, nem em mulheres que relataram uso de ACO por mais de oito anos. Em outro estudo prospectivo com 1.675 mulheres, não foi encontrada associação entre câncer cervical e NIC III com o uso corrente de ACO comparado com mulheres que nunca o haviam utilizado. Uma limitação deste estudo foi o fato de que a informação do uso de ACO foi coletada no momento da alocação das pacientes, tendo havido a possibilidade da descontinuação ou de início de uso de ACO durante o desenvolvimento do estudo. Também as usuárias de ACO tiveram um período de seguimento menor do que as não usuárias, havendo a possibilidade de viés 70.

O mecanismo pelo qual os hormônios influenciariam na carcinogênese do câncer cervical não está bem esclarecido. Os hormônios promoveriam integração do DNA do HPV no genoma do hospedeiro com desregulação da expressão das proteínas E6 e E7 6. Estudos experimentais in vivo demonstram que existe sinergismo entre longo tempo de exposição ao estrogênio e carcinogênese cervical pelo HPV16 71,72.

Paridade

Há algum tempo suspeitava-se de que a multiparidade pudesse aumentar o risco do câncer cervical. No entanto, tal associação confundia-se com o comportamento sexual. Atualmente alguns estudos de casos e controles confirmam o papel independente da alta paridade como fator de risco para carcinogênese cervical. Um estudo realizado na Costa Rica 50 mostrou um significante aumento na freqüência de câncer cervical e neoplasia epitelial de alto grau associado ao aumento do número filhos. Muñoz et al. 65 avaliaram oito estudos de casos e controles em quatro continentes e constataram que existe uma associação direta entre o número de gestações a termo e o risco de carcinoma escamoso cervical, encontrando uma razão de chances de 3,8 (IC95%: 2,7-5,5) para seis ou mais gestações versus nenhuma gestação. No estudo inglês 69, encontrou-se associação limítrofe e no estudo de Castle et al. 70 não foi encontrada associação, o que poderia ser explicado pela baixa paridade da população estudada, e também porque os dados de paridade foram coletados no recrutamento da população. Este estudo teve um seguimento de dez anos e, provavelmente, nesse período tenham ocorrido mudanças no número de gestações a termo nas mulheres do estudo.

Estados nutricional e hormonal, traumatismos e mecanismos imunológicos seriam hipóteses plausíveis para explicar associação entre paridade e neoplasia epitelial de alto grau e câncer cervical. As trocas hormonais induzidas pela gestação poderiam estar relacionadas à persistência ou à progressão do HPV. A sororeatividade é mais alta na mulher não-grávida, sugerindo uma redução da resposta imune-humoral contra o HPV durante a gestação 65,73. O declínio da paridade poderia explicar a redução de câncer cervical em alguns países.

Tabagismo

Uma consistente associação entre tabagismo e câncer cervical tem sido demonstrada por diversos estudos. Um estudo de revisão 74 e uma metanálise 75 evidenciam o papel do fumo como fator de risco para o câncer cervical. O tabagismo passivo também pode estar associado à neoplasia cervical. Um estudo de coorte com dados coletados durante dois censos particulares sobre tabagismo ativo e passivo, em Washington, Estados Unidos, no período de 1963-1978 e 1975-1994, encontrou, para tabagismo passivo, um risco relativo (RR) de 2,1 (IC95%: 1,3-3,3) para a coorte de 1963, e de 1,4 (IC95%: 0,8-2,4) para a coorte de 1975, sendo estatisticamente significante somente na primeira coorte 76. Os autores discutem a possibilidade de que a proporção de mulheres que trabalham fora aumentou nos últimos anos, diminuindo o tempo de exposição das mesmas ao efeito do tabagismo passivo. Nesse mesmo estudo, o tabagismo ativo obteve RR = 2,6 (IC95%: 1,7-4,1) e RR = 1,7 (IC95%: 1,1-2,6) nas coortes de 1963 e 1975, respectivamente. Resultados semelhantes foram encontrados por Wu et al. 77 em mulheres tailandesas, concluindo que o tempo de exposição ao tabagismo passivo é fator de risco para o desenvolvimento do câncer cervical. Outros estudos reportam evidências do aumento do risco de desenvolver NIC de alto grau e câncer cervical em tabagistas, com OR de 2,2 em três estudos para quem fumou alguma vez na vida versus quem nunca fumou 65,69,78. Fumar 11 ou mais cigarros ao dia versus nunca ter fumado mostrou OR = 5,9 (IC95%: 10,0-36,0) para desenvolvimento de NIC de alto grau ou câncer e fumar por dez anos ou mais aumentou a OR para 7,5 (IC95%: 1,2-46,0) 79.

A evidência biológica para elucidar esse fator de risco ainda é obscura. A nicotina e outros carcinógenos específicos do tabaco foram encontrados nas células cervicais de mulheres tabagistas 80. A elevada concentração dos derivados do tabaco tem sido associada à depressão das células de Langerhans 81,82.

Nutrientes antioxidantes

Nos últimos tempos, tem-se investigado a relação entre consumo de vitaminas e de carotenóides na gênese de câncer 83,84. A dificuldade de interpretar os estudos é pelo fato de saber-se que o processo de carcinogênese envolve múltiplos fatores, sendo tarefa difícil isolarem um único nutriente como fator causal 85.

As vitaminas mais estudadas como substâncias quimio-preventivas para o câncer cervical são as vitaminas A, incluindo os carotenóides, e vitamina E, que funcionam como antioxidantes em sistemas biológicos. O beta caroteno é um dos mais de 600 carotenóides existentes conhecidos na natureza. Os carotenóides são os pigmentos que vão do amarelo ao vermelho e que são geralmente encontrados em vegetais. Cerca de 50% dos carotenóides pode resultar em vitamina A, sendo nomeada pró-vitamina A 86. O licopeno é o carotenóide mais abundante no plasma sem a atividade pró-vitamina A 87.

A vitamina E é uma substância lipossolúvel e existente na natureza como tocoferóis e tocotrienóis em quatro formas diferentes (α, β, γ e δ), sendo o α-tocoferol a forma antioxidante mais ativa e amplamente distribuída 88.

Poucos estudos de avaliação de nutrientes e risco de câncer cervical controlaram fatores como tabagismo e uso de ACO. Além disso, muitos estudos foram realizados antes do advento do método de cromatografia líquida de alta eficiência, que separa e quantifica o caroteno e seus isômeros 89. Alguns estudos encontraram associação inversa entre β-caroteno e risco de lesões intraepiteliais 90 e câncer invasivo 91,92. Estudos que pesquisaram a concentração de tocoferol mostraram associação de seus níveis com risco de lesões cervicais precursoras de câncer 90,93,94 e de câncer invasivo 68. Esses dados sugerem que alguns carotenóides podem influenciar a história natural da infecção pelo HPV, embora esta associação ainda seja controversa 94. É importante notar que esses estudos têm um seguimento de tempo curto, entre 6 a 12 meses.

O estresse oxidativo está relacionado às fases de iniciação e promoção do processo de carcinogênese 95. Mais estudos, preferencialmente prospectivos e com períodos de seguimento maiores do que um ano, são necessários para examinar a influência de nutrientes antioxidantes na persistência do HPV 96.

Co-infecções

Alguns estudos têm associado DSTs e carcinogênese cervical, com foco principal na Chlamydia trachomatis. Um estudo multicêntrico com 1.238 casos e 1.100 controles, em sete países diferentes, mostrou que o risco de carcinoma cervical escamoso foi elevado nas mulheres soro positivas para C. trachomatis (OR = 1,8; IC95%: 1,2-2,7) 97. A C. trachomatis de tipo "G" parece aumentar em 6,6 vezes o risco de desenvolvimento desse tipo de câncer (OR = 6,6; IC95%: 1,6-27), a do tipo "I" em 3,8 vezes (OR = 3,8; IC95%: 1,3-11,0) e a do tipo "D" em 2,7 vezes (OR = 2,7; IC95%: 1,3-5,6) 98. Um estudo de caso e controle encontrou forte evidência na associação do herpes vírus-2 com HPV (OR = 2,19; IC95%: 1,41-3,4), tendo o estudo feito o controle para fatores de confundimento 97.

Permanece ainda pouco entendido o papel das DSTs e seus efeitos biológicos no desenvolvimento de lesões precursoras e câncer de colo uterino. O mecanismo mais provável é a indução da inflamação da cérvice uterina, levando a dano por metabólitos oxidativos. As células infectadas pela C. trachomatis secretam maior quantidade de citoquinas, resultando em um estado inflamatório mais acentuado 99. Não existem evidências de que o HPV sozinho induza um processo inflamatório.

A inflamação cervical crônica pode induzir lesão tecidual através da produção indireta de espécies reativas de oxigênio, desencadeando uma cascata inflamatória, diminuindo a imunidade celular e promovendo a angiogênese. Já foi demonstrada a associação entre cervicites e lesão intra-epitelial de alto grau 70, bem como o aumento da expressão da COX-2 em câncer cervical 99, sugerindo relação entre processo inflamatório e câncer.

Imunosupressão

Já é conhecido que pessoas infectadas pelo HIV possuem maiores risco de infecção pelo HPV associado a cânceres anogenitais, quando comparados com indivíduos soronegativos para o HIV 100,101. Num estudo, 7% das 400 mulheres infectadas pelo HIV apresentaram neoplasia intra-epitelial de alto grau, comparado a apenas 1% das 307 mulheres controles (sem infecção pelo HIV) (p < 0,001) 46. Em outro estudo, foram detectadas lesões precursoras em 42% das citologias realizadas em mulheres infectadas pelo HIV e em 8% nas não infectadas, sendo que a metade dos casos de NIC no grupo positivo foi de alto grau 102.

As mulheres com infecção pelo HIV com importante imunossupressão (definida como contagem de células CD4 abaixo de 200 x 106/L) possuem maior risco de desenvolver NIC 103,104. Dados atuais indicam que tanto homens como mulheres infectadas pelo HIV têm um aumento de risco de cânceres anogenitais, comparados à população em geral 105. O risco varia de acordo com a população. Na Europa, foi observado um aumento do risco no sul, particularmente entre usuárias de drogas injetáveis 105, enquanto que nos Estados Unidos há um aumento no nordeste, particularmente na cidade de Nova Iorque 104.

 

Vacinas

Duas vacinas contra o papilomavirus humano foram aprovadas no Brasil: Cervarix da GlaxoSmithKline e Gardasil da Merck Sharp & Dohme. Ambas contêm a proteína L1 do capsídeo viral, produzidas através de tecnologia recombinante para a obtenção de partículas análogas às virais (VLPs) dos dois vírus mais comuns nos cânceres cervicais: HPV16 e o HPV18. A quantidade de VLPs assim como o sistema adjuvante diferem em cada vacina 106,107,108.

Uma considerável quantidade de trabalhos multicêntricos já foi realizada demonstrando evidências convincentes favoráveis à vacinação anti-HPV. As vacinas são seguras, imunogênicas e efetivas na prevenção de infecções pelo HPV e de lesões precursoras do câncer cervical, mas mesmo com a proteção cruzada para alguns outros tipos de HPV não são capazes de abolir o câncer cervical 109,110,111. Cervarix mostra dados de eficácia contra quase todas as infecções pelo HPV45 e, assim como Gardasil, contra metade da infecções pelo HPV31. Com base nos estudos fase II, as vacinas diferem quanto às respostas de anticorpos: Cervarix induz títulos altos de e sustentados de anticorpos anti-HPV16 e 18 durante 5,5 anos e Gardasil induz títulos inicialmente altos de anticorpos anti-HPV18 mas que decaem após três anos 112.

Algumas dúvidas ainda devem ser respondidas e investigadas: Qual o tempo de duração da imunidade da vacina? Existirá um marcador imunológico para aferir a proteção? Qual a real proteção cruzada contra outros tipos de HPV? Qual o impacto dos outros tipos virais do HPV para os quais a vacina não confere imunidade? A importância do exame de Papanicolaou não será delegada ao segundo plano? Em sentindo-se protegidas contra o HPV, as mulheres vacinadas não contribuirão para o aumento de outras DSTs? Sabendo-se do alto custo das vacinas, qual o custo-efetividade da vacinação em termos de saúde pública? Os homens também deveriam ser vacinados?

 

Conclusões

Está bem estabelecido que o HPV de alto risco seja o agente responsável pelo câncer cervical, sendo que o HPV16 e o HPV18 são responsáveis por cerca de 70% de todos os cânceres cervicais. As infecções pelo HPV geralmente são adquiridas nos primeiros anos de vida sexual ativa e o risco é proporcional ao número de parceiros, entretanto, a maioria dessas infecções é transitória em mulheres jovens. As lesões intraepiteliais por HPV podem curar sem tratamento, mas a taxa de cura varia de acordo com a gravidade da lesão, lembrando-se que a lesão de alto grau tem alta taxa de progressão para neoplasia maligna cervical.

A eficácia das vacinas contra o HPV16 e 18 já foi demonstrada em ensaios clínicos e metanálises, e essas são recomendadas para mulheres de 13 a 26 anos. São necessários estudos de acompanhamento da imunogenicidade e de custos-efetividade para a incorporação em programas de saúde.

 

Colaboradores

Todos os autores participaram da análise crítica dos artigos selecionados e da redação do texto.

 

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Correspondência:
M. I. Rosa
Curso de Medicina
Universidade do Extremo Sul Catarinense
Rua Cruz e Souza 510
Criciúma, SC, 88811-550, Brasil
mir@unesc.net

Recebido em 03/Set/2008
Versão final reapresentada em 06/Nov/2008
Aprovado em 26/Nov/2008