ARTIGO ARTICLE

 

Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana no Estado do Acre, Amazônia brasileira

 

Epidemiology of American tegumentary leishmaniasis in the State of Acre, Brazilian Amazon

 

 

Natal Santos da Silva^I; Vitor Dantas Muniz^II

^IInstituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
^IICentro de Ciências da Saúde e do Desporto, Universidade Federal do Acre, Rio Branco, Brasil

Correspondência

 

 

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RESUMO

Efetuou-se estudo estatístico descritivo em 8.516 casos de leishmaniose tegumentar americana no Estado do Acre, Brasil, no período de 2001 a 2006 (segundo período), comparando-se com os resultados de publicação anterior com dados no mesmo estado entre 1992 e 1997 (primeiro período). A prevalência no estado mais que dobrou entre os dois momentos (55,7/10 mil habitantes de 1992 a 1997 e 128,5/10 mil habitantes entre 2001 e 2006. O sexo masculino foi o mais acometido (68,8%, n = 5.860) no segundo período. A média das idades foi de 26,3 anos, valor discretamente menor do que o do primeiro período. Pacientes com baixa escolaridade foram os mais acometidos pela doença. As demais variáveis avaliadas foram zona de residência, ocupação, critério de diagnóstico, forma clínica, tratamento, recidiva, tempo para procurar tratamento e evolução da doença. Conclui-se que houve piora nos indicadores epidemiológicos da leishmaniose tegumentar americana avaliados no estado entre os períodos estudados.

Leishmaniose; Distribuição Espacial da População; Ecossistema Amazônico

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ABSTRACT

This was a descriptive statistical study of 8,516 cases of American tegumentary leishmaniasis in the State of Acre, Brazil, from 2001 to 2006 (second period), comparing the results to a previous publication with data from the same State for 1992 to 1997 (first period). Prevalence in the State more than doubled (55.7/10,000 inhabitants from 1992 to 1997 and 128.5/10,000 inhabitants from 2001 to 2006). Males predominated (68.8%, n = 5,860) in the second period. Mean age in the second period was 26.3 years, slightly lower than in the first. Individuals with low schooling were more affected by the disease. The other variables were area of residence, occupation, diagnostic criterion, clinical form, treatment, relapse, time before seeking treatment, and evolution. In conclusion, American tegumentary leishmaniasis epidemiological indicators worsened in the State between the two periods.

Leishmaniasis; Residence Characteristics; Amazonian Ecosystem

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Introdução

A leishmaniose tegumentar americana é uma zoonose presente em todos os estados brasileiros (Sistema de Informação de Agravos de Notificação. http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/, acessado em 01/Fev/2008). Causada por protozoário do gênero Leishmania e transmitida pela picada de diferentes espécies de flebotomíneos infectados. Pode acometer o ser humano no momento em que este participa acidentalmente do ciclo silvestre de manutenção da doença, por meio de atividades que necessitem de sua entrada no ambiente de mata ou mesmo devido à existência de moradias localizadas perigosamente próximas à borda da floresta ou até mesmo no interior da mesma. Contudo, atualmente há cada vez mais evidências da transmissão peridomiciliar, por sugestiva adaptação do vetor ao redor das residências ^{1,2,3,4,5,6,7,8,9}, como conseqüência das modificações no meio ambiente pelo homem, levando à migração de algumas espécies de Leishmania e de seus vetores para as imediações dos domicílios ¹⁰, mesmo em áreas mais urbanizadas ^11,12.

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, somente no ano de 2006 foram notificados 25.782 casos de leishmaniose tegumentar americana no país, dos quais 14.900 registraram-se nos estados que fazem parte da Amazônia brasileira, mantendo-se valores semelhantes em anos anteriores (Sistema de Informação de Agravos de Notificação. http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/, acessado em 01/Fev/2008). Denotando assim, característica de doença endêmica nacional. Apesar disso, ela faz parte das doenças negligenciadas.

A importância de melhor entendimento epidemiológico da leishmaniose tegumentar americana consiste não somente no fato de possuir ampla distribuição geográfica no país, mas também devido à constatação de que formas que podem levar a lesões permanentes tendem a acarretar graves comprometimentos psicossociais no indivíduo afetado. Entendê-la globalmente é fundamental para adotar medidas que possam minimizar a sua incidência e, conseqüentemente, o sofrimento daqueles que convivem com essa zoonose.

No Estado do Acre, tem-se poucos estudos referentes à situação da leishmaniose tegumentar americana em seu território. Os únicos dados disponíveis na literatura referem-se a uma publicação de 1999 ¹³. O presente trabalho tem o objetivo de atualizar os dados epidemiológicos dessa doença no referido estado e confrontar com resultados apresentados em momentos diferentes de outro estudo publicado ¹³.

 

Materiais e métodos

O Estado do Acre

O Estado do Acre possui uma superfície total de 152.581,39km², com altitude média de 200m. Faz fronteira ao norte com o Estado do Amazonas, ao leste com o Estado de Rondônia, ao sudeste com a Bolívia e ao sul e oeste com o Peru. Possui clima equatorial e vegetação caracterizada como floresta tropical úmida. Em 2006, a população estimada era de 686.652 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. http://www.ibge.gov.br, acessado em 03/Fev/2008). O estado é composto por duas mesorregiões, os vales do Acre e do Juruá, cinco microrregiões e 22 municípios.

O Vale do Acre, com população estimada em 488.751 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. http://www.ibge.gov.br, acessado em 03/Fev/2008) no ano de 2006, é composto pelas microrregiões de Sena Madureira, Rio Branco e Brasiléia. A primeira é formada pelos municípios de Sena Madureira, Santa Rosa do Purus e Manoel Urbano. A segunda pelos municípios de Rio Branco (capital do estado), Acrelândia, Bujari, Capixaba, Plácido de Castro, Porto Acre e Senador Guiomard. A última pelos municípios de Brasiléia, Assis Brasil, Epitaciolândia e Xapuri ¹⁴.

Em 2006, o Vale do Juruá possuía população estimada em 197.901 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. http://www.ibge.gov.br, acessado em 03/Fev/2008). É formado pelas microrregiões de Cruzeiro do Sul e de Tarauacá. A primeira é constituída pelos municípios de Cruzeiro do Sul, Mâncio Lima, Marechal Thaumaturgo, Porto Walter e Rodrigues Alves. A segunda, pelos municípios de Tarauacá, Feijó e Jordão ¹⁴.

Dados do estudo

Foram coletados todos os registros de leishmaniose tegumentar americana notificados entre os anos de 2001 e 2006 no estado pelo Departamento de Ações Básicas em Saúde (DABS), pertencente à Secretaria de Saúde do Estado do Acre, o qual é o órgão responsável pelo sistema de informação e controle de doenças de notificação no estado.

As variáveis avaliadas foram: local da notificação, sexo, idade, escolaridade, zona de residência, ocupação, critério de diagnóstico, forma clínica, tratamento, recidiva, tempo para procurar tratamento e evolução da doença. Agruparam-se as ocupações em três categorias: rural (como pecuarista, agricultor, pescador, índio, seringueiro e peão), não-rural (médico, enfermeiro, funcionário público, militar, engenheiro, entre outras) e não-determinadas (doméstica, aposentado, menor de idade e estudante).

Análise estatística

Devido ao fato de os dados analisados serem censitários, realizou-se um estudo estatístico descritivo das variáveis selecionadas. Para isso, fez-se uso do programa SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Para o cálculo da prevalência, utilizou-se a população no final de cada ano do período. A fim de que isso fosse possível, adotou-se o método de interpolação linear para calcular a população no final de cada ano, tendo em vista que a população anual é estimada no meio do ano pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (http://www.ibge.gov.br, acessado em 03/Fev/2008). Lançou-se mão dessa ferramenta estatística devido ao fato de que os casos de leishmaniose tegumentar americana foram computados no final de cada ano e, desta forma, haverá compatibilidade entre os dois valores.

Foram utilizados alguns resultados de publicação anterior ¹³ com a finalidade de comparar estatisticamente momentos diferentes sobre a epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana no Acre entre 1992 e 1997 (primeiro período) e este trabalho que corresponde aos dados entre 2001 e 2006 (segundo período). Apresentando intervalo de quatro anos entre os dois estudos e seis anos de estudo em cada trabalho.

 

Resultados

Foram notificados 8.516 casos de leishmaniose tegumentar americana no estado no período de 2001 a 2006. Desse total, 7.746 (91%) correspondem aos casos novos, 650 (7,6%) equivalem às recidivas e 120 (1,4%) os ignorados. A prevalência no estado mais que dobrou ao se comparar os dois períodos: 55,7/10 mil habitantes de 1992 a 1997 e 128,5/10 mil habitantes entre 2001 e 2006. Contudo, ao observar ano a ano os dois períodos, verificou-se que no primeiro período a prevalência apresentou grandes flutuações a cada ano, enquanto que no segundo, embora tenha maiores valores, apresentou queda acentuada na curva de prevalência a partir de 2004 (Figura 1).

O Vale do Acre contribuiu com o maior número de casos notificados (87,3%; n = 7.434) e maior prevalência no segundo período (158,2/10 mil habitantes) quando comparado com o Vale do Juruá (55,7/10 mil habitantes). Nas duas mesorregiões houve aumento em suas prevalências em relação ao período de 1992 a 1997 (Tabela 1).

A microrregião de Brasiléia continua sendo a maior contribuinte do Vale do Acre para a elevada prevalência, sobretudo no segundo período (443,3/10 mil habitantes para o primeiro período e 231,8/10 mil habitantes para o segundo) (Tabela 1). Dentro da microrregião de Brasiléia, o Município de Xapuri ainda representa o principal foco de leishmaniose com 639,6/10 mil habitantes no segundo período, com elevação da prevalência em relação ao período anterior (501,7/10 mil habitantes). A microrregião de Sena Madureira destaca-se por ter apresentado a segunda maior prevalência entre os anos de 2001 e 2006 (311,4/10 mil habitantes). Entre os anos de 1992 e 1997 nessa mesma microrregião, totalizaram-se 80,4 casos para 10 mil habitantes. A microrregião com menor prevalência no período permaneceu sendo a de Cruzeiro do Sul (53/10 mil habitantes) em comparação com o primeiro período (25/10 mil habitantes), porém, com quase duas vezes mais casos. O Município de Rodrigues Alves apresentou a menor prevalência entre 2001 e 2006 (20/10 mil habitantes).

Foram registrados 5.860 (68,8%) casos de leishmaniose tegumentar americana no estudo entre os homens; valores abaixo do observado entre os anos de 1992 e 1997, os quais apresentaram 71% dos homens sendo acometidos. Entre todas as microrregiões, na de Brasiléia obteve-se o maior número de casos entre mulheres (41%; n = 949) no período de 2001 a 2006. Sendo que dentro dessa microrregião o Município de Xapuri foi o que mais contribuiu para isso, apresentando 46,3% (n = 418) dos casos no sexo feminino entre 2001 e 2006.

A análise das idades dos pacientes mostrou que no Estado do Acre, no período de 2001 a 2006, o primeiro quartil (Q1) foi igual a 13 anos, mediana (Md) de 23,1 anos, a média aritmética (µ) de 26,3 anos, desvio-padrão (σ) de 17,5 anos e coeficiente de variação (C_v) igual a 66,7%. Valores discretamente menores daqueles apresentados no período anterior (Q1 = 15 anos; Md = 24 anos; µ = 27,4 anos; σ = 17,5 anos; C_v = 63%). A Figura 2 evidencia a clara assimetria positiva, notoriamente populações mais jovens. Tanto o Vale do Acre quanto o do Juruá caracterizaram-se por apresentar valores semelhantes em relação às idades dos pacientes (Q1 = 13 anos, Md = 22 anos, µ = 26 anos, σ = 17,6 anos, C_v = 67,7% e Q1 = 16 anos, Md = 24 anos, µ = 27,8 anos, σ = 16,7 anos; C_v = 60,2%, respectivamente). As duas microrregiões que tiveram as menores faixas etárias acometidas pela leishmaniose tegumentar americana foram Sena Madureira (Q1 = 11 anos, Md = 20 anos, µ = 23,9 anos, σ = 17,4 anos, C_v = 72,7%) e Brasiléia (Q1 = 10 anos, Md = 18 anos, µ = 22,1 anos, σ = 16,2 anos, C_v = 73,3%). Nessa última microrregião o município com menores índices foi Xapuri (Q1 = 7,0 anos, Md = 15 anos, µ = 19,5 anos, σ = 16,4 anos, C_v = 84%). Faixas etárias baixas também foram encontradas nessas duas microrregiões para o período de 1992 a 1997 (Q1 = 12 anos, Md = 20 anos para a microrregião de Sena Madureira e Q1 = 12 anos, µ = 24,9 anos, σ = 17,4 anos, C_v = 69,9% para a de Brasiléia).

O estudo da escolaridade dos pacientes no estado mostrou que 25,8% (n = 1.775) deles tinham apenas de 1 a 3 anos de estudo e 22,7% (n = 1.558) possuíam de 4 a 7 anos de estudo. Somando-se esses valores com o índice de não-alfabetizados, constatou-se que 62,2% (n = 4.273) dos pacientes tinham sete anos ou menos de estudo. O Vale do Juruá apresentou o maior número de não-alfabetizados (20,4%; n = 175), quando comparado com o Vale do Acre (12,7%; n = 765). A microrregião de Tarauacá apresentou o maior número de pacientes não-alfabetizados (22,4%; n = 80). Contudo, foi na microrregião de Brasiléia onde houve maior índice de pacientes com 1 a 3 anos de estudo (32,2%; n = 670). O Município de Xapuri manifestou a maior freqüência de leishmaniose tegumentar americana entre esses pacientes (42,6%; n = 342). Já o Município de Porto Walter teve o maior número de não-alfabetizados (40%; n = 6).

Dos casos notificados no estado entre 2001 e 2006, o correspondente a 62,7% (n = 5.036) ocorreu em moradores de zona rural. No Vale do Juruá foram 67,3% (n = 708), valor maior do que o encontrado na outra mesorregião (62%; n = 4.328). Dentro da mesorregião do Vale do Acre, a microrregião de Rio Branco apresentou o maior número de moradores de zona urbana (45,6%; n = 1.634) e a de Brasiléia a maior freqüência da zona rural (72,7%; n = 1.545). Entre os municípios, Epitaciolândia, Senador Guiomard, Rio Branco e Plácido de Castro, tiveram os maiores índices de moradores da zona rural com leishmaniose tegumentar americana (67,3%, n = 259; 59,7%, n = 71; 51,4%, n = 1.269 e 46,4%, n = 142, respectivamente).

Observaram-se mudanças em todo estado em relação às ocupações dos pacientes acometidos pela leishmaniose tegumentar americana. Do primeiro período para o segundo, acentuou-se o padrão de maior ocorrência entre populações com ocupações não-rurais e/ou não-determinada. As microrregiões de Tarauacá e de Sena Madureira destacaram-se por apresentar diferenças importantes entre os percentuais nos casos entre as populações rurais nos dois períodos e conseqüentes elevações nos casos entre aqueles com ocupações não-rurais e não-determinadas (Tabela 2). Entre 2001 e 2006, o município com o menor índice de casos entre as populações rurais foi Bujari (4,1%; n = 2), enquanto que Marechal Thaumaturgo apresentou o maior nestas populações (48,4%; n = 45). Já Cruzeiro do Sul foi o município com a maior freqüência de casos em populações não-rurais (54,5%; n = 72). Ao passo que Sena Madureira foi a que apresentou o menor índice nessas populações (10,4%; n = 38). Nesse último município também houve a maior freqüência em pessoas com ocupação não-determinada (85,3%; n = 313), em oposição a Porto Walter, onde somente 15,4% (n = 2) dos casos foram em indivíduos com esta ocupação. Ressalta-se que no período de 2001 a 2006 não se obteve dados sobre ocupação em 65,1% (5.544) do total da população em estudo.

Houve maior realização de diagnóstico feito pelos métodos laboratoriais disponíveis (intradermorreação de Montenegro, exame parasitológico e histopatológico) para os casos no estado (90%; n = 7.661) quando comparado com o clínico-epidemiológico (10%; n = 851). Salienta-se que para essa variável houve quatro casos sem informação. Esses valores são inversos àqueles apresentados entre 1992 e 1997 no estado, os quais corresponderam a 84% feitos somente por meio das manifestações clínicas da doença. O maior número de diagnóstico ocorreu no Vale do Acre (89,1%; n = 6.826) enquanto no do Juruá foi de 10,9% (n = 835) entre 2001 e 2006. Índices elevados de diagnóstico laboratorial da leishmaniose tegumentar americana ocorreram em todas as microrregiões no primeiro período, mas foram as de Sena Madureira (93,5%; n = 1.219), Rio Branco (91,9%; n = 3.526) e Brasiléia (90,7%; n = 2.081) que apresentaram os maiores valores. Já os menores foram nas microrregiões de Tarauacá (83%; n = 365) e de Cruzeiro do Sul (73,2%; n = 470) (Tabela 3).

Entre todos os casos registrados no estado, foram diagnosticadas duas formas de leishmaniose tegumentar americana: cutânea (75%; n = 6.386) e mucosa (25%; n = 2.128). Para dois indivíduos não havia dados disponíveis sobre a forma clínica. No Vale do Acre a forma cutânea foi de 75% (n = 5.574) e a mucosa de 25% (n = 1.858). As mesmas proporções foram observadas no Vale do Juruá, 75% (n = 812) da forma cutânea e 25% (n = 270) da mucosa. As microrregiões de Rio Branco (79,5%; n = 3.048) e de Cruzeiro do Sul (78,2%; n = 502) tiveram os maiores percentuais da cutânea. Entre 1992 e 1996 essas microrregiões apresentaram 89,6% (n = 941) e 81,9% (n = 176), respectivamente. Entre 2001 e 2006, a forma mucosa foi a de maior ocorrência nas microrregiões de Sena Madureira (36,5%; n = 476) e de Tarauacá (29,5%). Enquanto que de 1992 a 1997 a presença de lesões em mucosas dos pacientes ocorreu em 60,1% (n = 110) dos casos na microrregião de Tarauacá e em 20,7% (n = 50) dos casos. No segundo período, o Município de Acrelândia teve a maior freqüência de leishmaniose tegumentar americana cutânea (93,7%; n = 149). O Município de Porto Walter, que no primeiro período tinha 100% de seus casos como sendo de cutânea, no segundo passou a apresentar 33,7% (n = 7) da forma mucosa. Os municípios de Capixaba, Mâncio Lima, Porto Acre, Senador Guiomard e Xapuri, que entre os anos de 1992 e 1997 possuíam mais de 90% de seus casos na forma cutânea, no período de 2001 a 2006 estes valores passaram para 71,6% (n = 156); 86,3% (n = 82); 77,3% (n = 221); 80% (n = 96) e 71,3% (n = 643), respectivamente.

No Brasil, o medicamento de primeira escolha para o tratamento da leishmaniose tegumentar americana é o antimoniato-N-metilglucamina na dose de 10 a 20mg Sb^v/Kg/d, por 20 dias para a forma cutânea, e de 20mg Sb^v/Kg/d, durante 30 dias, para a forma mucosa, até o máximo de três ampolas por dose (cada ampola contém 5mL, com 81mg Sv^v/ml) ¹⁵. No Estado do Acre, entre 2001 e 2006, foi utilizada uma média de 47,2 ampolas por paciente, mediana de 40 ampolas, desvio padrão igual a 26,3 ampolas, coeficiente de variação de 55,7%, mínimo de zero e máximo de 601 ampolas por indivíduo. O Vale do Acre apresentou a maior média de ampolas por paciente (Q1 = 30 ampolas; Md = 40; Q3 = 60; µ = 48,3; σ = 26,7 ampolas; C_v = 55,3%) do que o Vale do Juruá (Q1 = 20 ampolas; Md = 40; Q3 = 60; µ = 39,6; σ = 21,8 ampolas; C_v = 55,1%). Na primeira mesorregião, em 18,8% (n = 1.345) dos pacientes utilizaram-se 20 ampolas, em 27,8% (n = 1.989) aplicaram-se 60 e em 11,8% (n = 844) 90 ampolas. A microrregião que apresentou a menor média de ampolas por paciente foi a de Cruzeiro do Sul (Q1 = 20 ampolas; Md = 40; Q3 = 50; µ = 38,6; σ = 20,9 ampolas; C_v = 54,1%) e a de Rio Branco obteve a maior média (Q1 = 40 ampolas; Md = 50; Q3 = 60; µ = 52,1; σ = 26,5 ampolas; C_v = 50,8%). O Município de Marechal Thaumaturgo destacou-se por apresentar 49,7% (n = 73) de seus pacientes submetidos ao tratamento com apenas 20 ampolas, e Xapuri veio em seguida com 43,6% de seus pacientes usando 20 ampolas para o tratamento da leishmaniose tegumentar americana.

A recidiva da leishmaniose tegumentar americana ocorreu em 7,6% (n = 650) dos pacientes tratados no estado. A mesorregião do Vale do Juruá apresentou 16,3%; n = 106 de recidiva e o Vale do Acre obteve 83,7%; n = 544. No Município de Porto Walter não existiu recidiva no período de 2001 a 2006.

A avaliação do tempo que os pacientes levaram para procurar o diagnóstico mostrou grande variabilidade, apresentando indivíduos que levaram menos de um dia até 62 anos para procurar ajuda médica. No estado, o tempo médio para procurar diagnóstico foi de 6,9 meses, primeiro quartil igual a zero, mediana igual a 0,03 mês, terceiro quartil de 1,6 mês, desvio padrão de 24,7 meses e coeficiente de variação de 633%. Tanto na mesorregião do Vale do Acre quanto no Vale do Juruá, houve grandes variabilidades dos valores em torno da média (Q1 = 0,0 mês; Md = 0,03 mês; Q3 = 1,4 mês; µ = 3,9 meses; σ = 25,7 meses; C_v = 659% para o Vale do Acre e Q1 = 0,0 mês; Md = 0,3 mês; Q3 = 2,7 meses; µ = 3,8 meses; σ = 16,7 meses; C_v = 439 para o Vale do Juruá). Entre os anos de 1992 e 1997, nas duas mesorregiões as médias do tempo eram maiores, bem como os valores dos quartis avaliados (Q1 = 1,03 mês; Q3 = 6,07 meses; µ = 7,66 meses; σ = 20,11 meses; C_v = 205,5% para o Vale do Acre e Q1 = 2,03 meses; Q3 = 9,43; µ = 10,4 meses; σ = 21,3 meses; C_v = 205,5% para o Vale do Juruá). A microrregião de Sena Madureira apresentou a maior média de tempo para procurar tratamento (Q1 = 0,0 mês; Md = 0,8 mês; Q3 = 2,7 meses; µ = 6,5 meses; σ = 24,9 meses; C_v = 383%) e a de Tarauacá a menor média (Q1 = 0,0 mês; Md = 0,7 mês; Q3 = 0,3 mês; µ = 0,9 m&ecir