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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.26 n.9 Rio de Janeiro Sep. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2010000900002 

REVISÂO REVIEW

 

Validade e reprodutibilidade dos instrumentos de medida da atividade física do tipo self-report em adolescentes: uma revisão sistemática

 

Validity and reliability of self-report instruments for measuring physical activity in adolescents: a systematic review

 

 

José Cazuza de Farias JúniorI; Adair da Silva LopesII; Alex Antonio FlorindoIII; Pedro C. HallalIV, V

IDepartamento de Educação Física, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, Brasil
IICentro de Desportos, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil
IIIEscola de Artes, Ciências e Humanidades, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
IVPrograma de Pós-graduação em Educação Física, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil
VPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Realizou-se revisão sistemática de estudos de reprodutibilidade e validade de instrumentos de medida da atividade física do tipo self-report - medidas subjetivas, em adolescentes (10-19 anos). Buscas foram realizadas em bases de dados (MEDLINE, PsycInfo, SportsDiscus, Scopus, Web of Science, SciELO, Lilacs) e nas referências dos artigos localizados. Sessenta e seis estudos atenderam aos critérios de inclusão. A maioria deles foi realizada em países da América do Norte, apenas cinco no Brasil. Identificaram-se 52 instrumentos diferentes: 42 questionários, 6 diários e 4 entrevistas. A reprodutibilidade "teste-reteste" variou de 0,20 a 0,98; a maioria (28/50) dos coeficientes apresentou valores < 0,70. Os coeficientes de validade apresentaram ampla variação (-0,13 a 0,88), sendo a maioria deles (64/84) < 0,50. Apenas três instrumentos apresentaram correlações > 0,70. Diversos instrumentos foram testados em adolescentes, especialmente questionários. Em geral, tais instrumentos demonstraram melhor reprodutibilidade "teste-reteste" do que validade.

Atividade Motora; Adolescente; Reprodutibilidade dos Testes; Validade dos Testes; Métodos


ABSTRACT

This was a systematic review of studies on the reliability and validity of self-report instruments for measuring physical activity, or subjective measurements, in adolescents (10-18 years). Searches were conducted in databases (MEDLINE, PsycInfo, SportsDiscus, Scopus, Web of Science, SciELO, Lilacs) and in the references of the retrieved articles. Sixty-six studies met the inclusion criteria. The majority were from North America, with only 5 from Brazil. Fifty-two different instruments were identified: 42 questionnaires, 6 diaries or logs, and 4 interviews. "Test-retest" reliability varied from 0.20 to 0.98; the majority (28/50) of the coefficients showed values < 0.70. Validity coefficients showed wide variation (-0.13 to 0.88), with the majority (64/84) < 0.50. Only 3 instruments displayed correlations > 0.70. Various instruments were tested in adolescents, especially questionnaires. These instruments generally showed better "test-retest" reliability than validity.

Motor Activity; Adolescent; Reproducibility of Results; Validity of Tests; Methods


 

 

Introdução

Há um crescente reconhecimento da importância da avaliação do nível de prática de atividade física em estudos epidemiológicos 1,2. Entretanto, obter dados precisos sobre o nível de atividade física, sobretudo em crianças e adolescentes, é um grande desafio em razão da complexidade que caracteriza tal comportamento nesse grupo populacional 3,4,5.

A atividade física representa qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético acima dos níveis de repouso (lazer, trabalho, deslocamentos, atividades do lar) 6,7. Esse conceito tem sido unanimemente aceito e amplamente adotado por pesquisadores de diversas áreas, em particular da área da saúde. O exercício físico é um tipo de atividade física, caracterizada por ser planejada, estruturada e repetitiva, que objetiva melhorar e/ou manter um ou mais componentes da aptidão física 7.

Em estudos com o objetivo de estimar a prevalência de atividade física, identificar fatores associados, analisar a sua relação com diferentes desfechos de interesse e avaliar a efetividade de programas de intervenção é essencial dispor de instrumentos de medida da atividade física que apresentem propriedades psicométricas adequadas (reprodutibilidade e validade) 4,5,8.

Há uma grande diversidade de métodos e técnicas para mensurar a atividade física, sendo eles classificados como objetivos e subjetivos 4,5,8. Os métodos objetivos (sensores de movimento, monitores de frequência cardíaca, água duplamente marcada - DLW, observação direta do comportamento), embora apresentem níveis considerados satisfatórios de reprodutibilidade e validade, possuem limitações em termos de logística e custo, podem ser reativos e mensuram apenas atividades físicas "atuais" ou "recentes" 8,9,10,11.

Apesar do crescimento na utilização de acelerômetros e pedômetros para mensurar a atividade física em adolescentes 10,12, em estudos epidemiológicos a medida de atividade física tem sido efetuada, essencialmente, por métodos subjetivos (diários, questionários, entrevistas estruturadas), em particular em países de renda baixa e média 1,2. Isso se deve à praticidade dessas medidas, ao baixo custo, por não serem reativos e permitirem, com algumas variações, mensurar as atividades físicas praticadas em um ou mais domínios, por diferentes períodos de tempo 4,5,8,11.

Vários estudos de revisão sobre métodos de medida da atividade física aplicados em adolescentes foram publicados 4,5,8,10,12,13. Os que analisaram a reprodutibilidade e validade dos instrumentos do tipo self-report (medidas subjetivas da atividade física) não recorreram ao método de revisão sistemática 8,9,12. Os estudos que utilizaram esse método foram realizados há quase uma década 8 ou mais 14, ou analisaram as publicações durante um período curto de tempo (estudos publicados durante a década de 1990) 15.

Com intuito de preencher essa lacuna de conhecimento foram analisados, mediante método de revisão sistemática, os estudos de reprodutibilidade e validade dos instrumentos de medida da atividade física do tipo self-report testados em adolescentes (10-19 anos).

 

Métodos

As buscas foram realizadas em bases eletrônicas de dados, considerando o período de janeiro de 1980 a dezembro de 2007. A Tabela 1 apresenta as informações sobre as bases de dados consultadas, descritores e operadores utilizados na busca. O processo de revisão dos estudos está descrito na Figura 1.

Os seguintes critérios de inclusão foram adotados para esta revisão: (1) ser estudo de reprodutibilidade e/ou validade de instrumentos de medida da atividade física do tipo self-report; (2) incluir adolescentes de 10-19 anos ou média de idade dentro desse intervalo; (3) ter utilizado como critério de referência - "padrão-ouro" - ao menos uma medida objetiva e/ou subjetiva de atividade física e/ou de aptidão cardiorrespiratória; (4) ser artigo original de pesquisa desenvolvida com seres humanos, publicado em periódico indexado nas bases utilizadas, em inglês/português/espanhol, durante janeiro de 1980 a dezembro de 2007.

Artigos de revisão, monografias, dissertações, teses, resumos, capítulos ou livros e ponto de vista/opinião de especialistas não foram incluídos. Também foram excluídos os estudos com adolescentes de grupos especiais e aqueles cujas medidas de reprodutibilidade e/ou validade foram apresentadas apenas como parte dos métodos (outros objetivos).

Estudos cujos resumos atenderam aos critérios de inclusão ou não apresentaram informações suficientes para que fossem excluídos de forma imediata foram obtidos e lidos na íntegra. Efetuou-se uma revisão nas referências desses artigos com intuito de identificar algum estudo potencialmente relevante que não havia sido identificado na busca eletrônica.

A extração das informações nos artigos selecionados foi efetuada, em duplicata, por um único revisor, que utilizou uma ficha padronizada. As divergências observadas entre as duas revisões foram analisadas por mais dois pesquisadores, de forma independente, e foram resolvidas por meio de consenso. Informações que foram coletadas: (1) o primeiro autor do estudo, ano de publicação, número de sujeitos na amostra, total e por sexo, faixa etária, nome do país onde foi realizado o estudo, procedimento de seleção da amostra; (2) tipo de instrumento (diário, questionário, entrevista estruturada), nome original do instrumento, período de referência da sua medida (exemplo, um dia, semana típica, últimos sete dias, último ano), capacidade do instrumento de realizar estimativas do nível de atividade física de acordo com as recomendações atuais para adolescentes; (3) o critério de referência - "padrão-ouro" - adotado na validação, a análise utilizada para estimar a reprodutibilidade "teste-reteste" e a validade, o intervalo entre as réplicas de aplicação do instrumento - "teste-reteste"; (4) a medida de reprodutibilidade e/ou validade, se o estudo comparou as medidas por sexo e idade dos adolescentes, e intensidade das atividades físicas (moderadas vs. vigorosas).

 

Resultados

Foram identificados 15.066 estudos, considerando os dois métodos de busca (bases eletrônicas n = 15.058, referências dos artigos n = 8). Sessenta e seis estudos atenderam aos critérios de inclusão. Dentre eles, 41 haviam analisado a reprodutibilidade "teste-reteste" e 58 a validade. Alguns estudos analisaram mais de um instrumento (n = 10) 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 e, nos estudos com análise de validade, 15 instrumentos foram comparados contra mais de um critério de referência - "padrão-ouro" 16,23,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35. Em função disso, nesta revisão, o "instrumento" será a unidade de análise e, por conseguinte, em algumas vezes os valores de "n" (ou o número de referências citadas) serão diferentes do número de estudos revisados (Figura 1).

A Tabela 2 apresenta uma descrição dos 66 estudos revisados. Foram analisados 79 instrumentos, sendo 16 diários, 57 questionários e 6 entrevistas estruturadas. A análise da reprodutibilidade foi efetuada em 50 instrumentos e da validade em 71. Ou seja, em alguns instrumentos foi analisada apenas a reprodutibilidade (n = 8) 36,37,38,39,40,41,42,43, em outros a validade (n = 29) 16,18,21,25,28,30,31,32,33,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56, 57,58,59,60.

Identificaram-se 52 instrumentos diferentes (42 questionários, 6 diários e 4 entrevistas estruturadas), mas apenas 11 haviam sido testados mais de uma vez 16,18,20,21,22,24,25,26,29,30,31,33,35,36,37, 39,41,44,46,49,52,54,55,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67 . A maioria destes instrumentos (33/52) 19,20,21,22,23,24,25, 27,28,32,35,38,40,41,46,47,50,51,53,55,56,57,61,64,68,69,70,71,72, 73,74 não permitia realizar estimativas do nível de atividade física dos adolescentes de acordo com as recomendações dos 300 min/semana 75. Dos que realizavam tais estimativas, tirando uma entrevista (7-Day Physical Activity Recall) 16,24,60, todos eram questionários (n = 18) 17,20,29,34,42,43, 45,48,61,67,76,77,78,79,80,81,82.

O período de referência da medida de atividade física variou de um dia 22,23,25,26,27,30,32,35,38, 44,47,56,58,59,70,72 aos últimos 12 meses 69 ou último ano 17,42,57,73,76,81. Os diários e as entrevistas mensuravam apenas as atividades físicas "atuais" ou "recentes". Os questionários mensuravam tanto as atividades físicas "atuais" ou "recentes" (n = 25) 19,21,22,23,34,48,50,55,61,67,68,70,77,78,79 quanto as atividades "habituais" (n = 17) 17,20,24,28,42,53,57,69,71, 73,76,80,81,82. Uma semana típica/habitual (n = 9) 17,20,24,53,71,80,82 e os últimos sete dias ou última semana (n = 13) 21,34,43,45,48,50,55,61,67,78,79 foram os períodos mais frequentemente utilizados pelos questionários.

Reprodutibilidade

Foram identificados 41 estudos que haviam analisado a reprodutibilidade "teste-reteste" em 50 instrumentos. Trinta e dois instrumentos 17,18,22, 23,26,29,34,37,38,40,43,61,63,64,65,66,67,69,71,72,73,74,77,78,79, 80,81,82 faziam parte de estudos publicados entre 2000 e 2007. A maioria foi testada em adolescentes de países da América do Norte (31/50) 18, 19,20,22,24,26,27,34,35,36,37,39,41,42,43,62,63,66,67,68,70,73,74, 76,79, sobretudo dos Estados Unidos (n = 23) 18,19, 22,24,26,27,34,35,36,37,41,42,43,63,66,67,68,70,73,76 , de ambos os sexos (44/50) 17,18,19,22,23,24,27,29,34,35,36,37,38, 39,40,41,42,43,61,62,63,64,65,66,67,69,70,71,72,73,74,76,77,78,79, 80,81,82 e de diferentes faixas etárias (10-14 e 15-19 anos; 26/50) 17,19,20,24,27,35,36,37,42,62,64,65,69,73,77,78, 79,80,81,82. O número de sujeitos na amostra variou de 15 23 a 4.619 37; a maioria tinha 50 sujeitos ou mais (34/50) 17,18,20,22,24,29,34,35,36,37,38,39,41,43,62,64, 66,67,69,71,73,74,76,77,78,79,81,82 e se tratava de amostras selecionadas por conveniência (25/50) 17,18,22,23, 24,26,27,34,36,37,40,43,62,64,66,68,69,70,71,72,73,77,79 ou por participação voluntária (8/50) 19,38,41,42,63,67,80.

Todas as medidas de reprodutibilidade foram estimadas mediante o procedimento "teste-reteste" - réplicas de aplicação. Nesse sentido, os resultados dos estudos analisados são referentes à reprodutibilidade "teste-reteste". O intervalo de tempo entre as aplicações variou, consideravelmente, de poucas horas 35,64 a 12 meses 76. O período mais utilizado foi duas semanas ou mais (27/50) 17,19,20,24,36,37,41,42,43,61,67,68,69,70,74,76, 77,78,81,82.

A maioria das medidas de reprodutibilidade "teste-reteste" (31/50) 17,19,23,24,26,27,29,34,38,39,40,61,62,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,80,81,82 foi estimada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Também foram utilizados os coeficientes de correlação de Spearman (7/50) 20,42,76,77, Pearson (7/50) 18,22,35,41,63,74,79 e o índice kappa (5/50) 36,37,43,78,79.

Os coeficientes de reprodutibilidade "teste-reteste" variaram de 0,20 38 a 0,98 26; a maioria (28/50; 56%) 17,18,19,20,22,34,37,38,42,61,63,67,68,71,73,74, 76,77,78,79,80,82 ficou abaixo de 0,70. Vinte e dois instrumentos 23,24,26,27,29,35,36,39,40,41,43,61,62,64,35,66, 69,70,72,81 alcançaram valores iguais ou superiores a 0,70, e, dentre eles, nove 23,26,27,29,35,61,62,72,81 apresentaram coeficientes de reprodutibilidade superiores a 0,90 (9/22; 40,1%).

Seis 26,35,40,61,62,64 dos sete diários demonstraram coeficientes de reprodutibilidade "teste-reteste" superiores a 0,80. Dos 42 questionários analisados, apenas sete 23,24,27,29,70,72,81 tinham níveis de reprodutibilidade superiores a 0,80. Encontrou-se uma única medida de reprodutibilidade para as entrevistas estruturadas (CCI = 0,77) 24.

Poucos estudos compararam os coeficientes de reprodutibilidade por sexo, idade e por intensidade das atividades físicas. Dentre os que compararam, a maioria demonstrou maior reprodutibilidade nas medidas de atividade física dos rapazes (9/15) 24,37,63,64,69,73,77,81, dos adolescentes mais velhos (15-19 anos; 6/7) 24,34,69,77,81 e nas atividades físicas vigorosas (12/16) 22,24,34,40, 63,64,69,73,74,77,79,80.

Validade

Cinquenta e oito estudos haviam analisado a validade de 71 instrumentos. Quarenta e seis 16,17, 18,22,23,25,26,28,29,31,34,44,45,47,48,51,52,54,55,56,57,58,61,63, 64,65,66,67,69,71,72,73,74,77,78,79,80,81,82 eram referentes a estudos publicados entre 2000 e 2007; a maioria desses instrumentos (43/71) 16,18,19,20,21,22,24, 25,26,27,30,31,32,34,35,44,47,50,52,53,54,59,60,62,63,66,67,68,70, 73,74,76,79 foi testada em adolescentes de poucos países da América do Norte, especialmente Estados Unidos (n = 31) 18,19,22,24,25,26,27,30,31,32,34,35, 44,47,52,53,54,59,60,63,66,67,68,70,73,76, de ambos os sexos (61/71), mas não de diferentes faixas etárias (10-14 e 15-19 anos, 41/71). O tamanho da amostra variou de 11 60 a 2.026 sujeitos 78,82. A maioria tinha 50 sujeitos ou mais (45/71) 16,17,18,20,21,22,24,27,28,29,30,31,34,44,46, 50,52,53,54,55,58,62,64,65,66,67,69, 71,72,73,74,76,77,78,79,82 e se tratava de amostras por conveniência (42/71) 17,18,21,22,23,24,26,27,30,31,32,33, 34,44,46,48,49,50,51,52,53,54,57,58,59,60,62,64,66,67,68,69,70,71, 72,73,77,79 ou por participação voluntária (12/71) 16,19,25,28,45,56,63,65,80.

Quinze instrumentos 16,21,23,26,27,28,29,30,31,32, 33,34,35,50 haviam sido testados contra mais de um critério de referência - "padrão-ouro", o que resultou em 90 medidas de validade. O coeficiente de correlação de Pearson foi a análise mais utilizada para estimar a validade dos instrumentos (58/90) 16,18,19,21,22,23,24,25,26,27,28,30,32,33,34,35,45,47,48, 50,52,54,61,62,63,65,66,68,70,74,80,81, seguido pela correlação de Spearman (25/90) 9,17,20,29,31,44,53,55,56,57, 58,59,64,71,72,73,76,77,79,82. O diagrama de dispersão de Bland-Altman 46,49,51, o índice kappa 69, o teste t para amostras independentes 46,51,60 e medidas de sensibilidade e especificidade 67 também foram utilizados.

Cinquenta e nove medidas de validade 16,18, 19,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,44,45,47,48,50, 51,54,55,56,57,58,59,60,61,63,64,65,66,67,70,71,72,73,79,80 tiveram como "padrão-ouro" ao menos uma medida objetiva da atividade física. Dentre elas, a medida de atividade física por meio de acelerômetros foi o critério mais utilizado (40/90) 16, 18,19,21,22,23,24,25,26,27,31,32,33,34,35,44,47,48,50,54,55,59, 61,63,65,66,67,70,71,72,73,79,80. As medidas subjetivas foram relativamente pouco utilizadas como critério de referência (20/90; 22%) 16,20,21,24,29,33,34,50,68,69,74,77, sobretudo, como o critério principal (10/90) 20,21,24,68,69,74,77. Medidas de aptidão cardiorrespiratória também foram utilizadas como "padrão-ouro" para avaliar os níveis de validade dos instrumentos (testes de campo e de laboratório - medidas diretas e indiretas) (10/90) 17,21,27,52,53,62,76,78,81,82. A combinação de medidas de atividade física também foi adotada como "padrão-ouro": de medidas objetivas 23,26,28,30,32,35, objetivas e subjetivas 16,21,29,31,33,34,50, e destas com de aptidão cardiorrespiratória 21,27.

As medidas de validade variaram de -0,13 16 a 0,88 35; a maioria (64/84; 76%) 16,17,18,19,20,21,22,24, 25,26,27,28,29,30,31,33,34,44,47,50,52,53,54,55,57,58,59,62,63,64,65,66,68,69,71,72,73,74,76,77,79,80,82 dos coeficientes de correlação foi igual ou inferior a 0,50; 16 21,23,25,30,32,33,35,45,48,50,61,70,81 tinham valores entre 0,51-0,69; quatro alcançaram valores iguais ou superiores a 0,70 26,35,56.

Parece haver uma relação entre a magnitude dos coeficientes de correlação para a validade e o tipo de critério de referência utilizado (Figura 2). Quase todas as correlações foram < 0,50 quando se compararam os instrumentos às medidas subjetivas da atividade física (17/20; 85%) 16,20,21,24,29,31,34,68,69,74,77 ou de aptidão cardiorrespiratória (9/10; 90%) 17,21,27,52,53,62,76,78,82. Nas medidas objetivas de atividade física, verificou-se uma menor frequência de correlações de magnitude muito baixa (< 0,30) e baixa (< 0,50) (38/54; 70,1%).

Ao considerar apenas os estudos que utilizaram medidas objetivas mais robustas (DWL, acelerômetros, monitores de frequência cardíaca) como "padrão-ouro", verificou-se que a maioria dos coeficientes de correlação - medida de validade - (32/44; 72,7%) foi igual ou inferior a 0,50 (diários: 50%; questionários: 80%; entrevistas: 75%); 20,5% (9/44) entre 0,51-0,69 e 6,8% (3/44) com valores iguais ou superiores a 0,70.

Dentre as medidas de validade que foram comparadas segundo o sexo, idade e nível de intensidade das atividades físicas, a maioria evidenciou maiores níveis de validade nas medidas dos adolescentes do sexo masculino (15/22) 17,22, 28,29,33,44,45,55,63,66,69,70,77,81, nos de maior idade (15-19 anos, 7/10) 24,32,34,65,69,77,81 e nas atividades físicas vigorosas (15/18) 18,22,24,34,54,58,59,64,67,73,74,76,77,80 .

 

Discussão

Há uma grande diversidade de instrumentos de medida da atividade física do tipo self-report que foram testados (reprodutibilidade e validade) em adolescentes (10-19 anos), sobretudo questionários. Tais instrumentos mensuram de diferentes formas a atividade física, por diferentes períodos de tempo. Em geral, demonstraram maior reprodutibilidade "teste-reteste" do que validade. Maiores coeficientes de reprodutibilidade e validade foram relativamente mais frequentes nos diários do que nos questionários e entrevistas.

Trata-se da primeira revisão sistemática a analisar, de forma simultânea, diferentes características dos instrumentos self-report de medida da atividade física em adolescentes (além da reprodutibilidade e da validade) e os aspectos metodológicos desses estudos. Isto poderá ajudar pesquisadores e profissionais que pretendam mensurar a atividade física em adolescentes a responder uma questão comum: "Qual o instrumento devo utilizar?".

Este estudo apresenta algumas limitações que precisam ser levadas em conta. Uma das limitações foi não ter avaliado a qualidade metodológica dos estudos incluídos na revisão. Entretanto, destaca-se que os principais aspectos metodológicos que são avaliados (seleção da amostra, análise dos dados, qualidade das medidas utilizadas) fizeram parte da análise desta revisão. Além disso, as implicações das possíveis limitações dos estudos sobre os níveis de reprodutibilidade e validade dos instrumentos foram analisadas e discutidas.

Outra limitação foi não ter incluído os estudos que apresentavam os coeficientes de reprodutibilidade e/ou validade como parte dos métodos em estudos com outros objetivos. No entanto, acredita-se que os resultados não seriam diferentes, caso estes estudos tivessem sido incluídos. Deve-se considerar, também, a possibilidade de algum estudo que atendia aos critérios de inclusão não ter sido identificado pelos métodos de busca.

Mensurar a atividade física dos adolescentes, apesar de ser uma tarefa desafiadora, tem despertado o interesse de diversos pesquisadores em vários países, como indicado pelo número de instrumentos desenvolvidos e testados (n = 52), e de estudos publicados sobre as propriedades psicométricas desses instrumentos ( 65% entre 2000 e 2007).

Contudo, na maioria das vezes, semelhantes estudos parecem que mais contribuíram para adicionar novos instrumentos de medida da atividade física do que sistematicamente exploraram princípios de medida da atividade física em adolescentes. Por exemplo, apenas 11 instrumentos, dos 52 identificados nesta revisão, foram testados mais de uma vez. Além disso, a maioria dos estudos desenvolvidos ficou restrita a poucos países da América do Norte, não incluiu adolescentes de diferentes faixas etárias e utilizou sujeitos selecionados por conveniência ou participação voluntária.

Em relação às implicações da adoção desse tipo de seleção da amostra, não se pode descartar a hipótese de que os sujeitos sejam participantes mais motivados, podendo artificialmente inflar as medidas de reprodutibilidade e/ou de validade 83,84. Outro aspecto que merece ser destacado é a possibilidade de ocorrência de "viés cultural" 84, caso esses instrumentos sejam aplicados diretamente (sem adaptação e testagem prévias) em amostras com características distintas das quais os mesmos foram desenvolvidos e avaliados. Dentre os 52 instrumentos identificados, apenas cinco 17,29,40,69,77 foram testados em adolescentes brasileiros.

A proliferação de instrumentos do tipo self-report em adolescentes pode indicar três aspectos: a diversidade de interesses de pesquisa envolvendo a prática de atividade física; a relação "dose-resposta" da atividade física difere segundo o desfecho em estudo, exigindo medidas específicas; falta de consenso sobre quais instrumentos utilizar em determinadas situações.

A vantagem de se dispor de múltiplos instrumentos é a possibilidade de responder a diferentes objetivos em estudos com atividade física. Por sua vez, isso pode dificultar ou impossibilitar a comparação e interpretação de resultados dos estudos, pois há diferenças, às vezes acentuadas, na forma como os instrumentos operacionalizam e expressam o nível de atividade física dos adolescentes 8,12,83.

Reprodutibilidade

O procedimento de medidas repetidas foi utilizado para estimar todas as medidas de reprodutibilidade, conforme descrito em outras revisões 8,9,14,15. Observou-se, porém, ampla variação no intervalo entre as réplicas de aplicação dos instrumentos, utilizando-se desde poucas horas até vários meses. Recomenda-se que o intervalo transcorrido entre as aplicações seja curto, de um a três dias, no máximo uma semana, e que haja sobreposição no período de recordação das atividades físicas praticadas nas duas aplicações 15,83,84.

Desse modo, parece que vários estudos não examinaram a reprodutibilidade "teste-reteste" de forma adequada, pois utilizaram intervalos prolongados (mais de uma semana, n = 27) 17,19, 20,24,36,37,41,42,43,61,67,68,69,70,74,76,77,78,81,82 ou diferentes períodos de recordação nas duas aplicações (n = 23) 19,24,29,34,36,37,38,39,41,43,61,62,65,67,68,70,74,77,78,79 . Em função disso, muitos estudos estão tratando mudanças naturais na atividade física, ocorridas entre as réplicas de aplicação, como fonte de erro na estimativa da reprodutibilidade.

A maioria das medidas de reprodutibilidade "teste-reteste" foi estimada pelo CCI. Essa análise é considerada a mais apropriada para tal finalidade (dados contínuos e distribuição normal) 15,83,85. A correlação de Spearman foi utilizada para dados que não apresentaram uma distribuição normal e o índice kappa para dados categóricos (exemplo, suficientemente ativos vs. insuficientemente ativos).

Um dado preocupante em relação à análise estatística foi que 14% 18,22,35,41,63,74 das medidas de reprodutibilidade foram estimadas pelo coeficiente de correlação de Pearson. Essa análise não deve ser utilizada para estimar reprodutibilidade. Primeiro, por se tratar de uma estatística bivariada, enquanto a situação em questão requer uma análise univariada 15,83,85; segundo, essa análise mede a magnitude da relação linear entre duas variáveis, sendo pouco sensível a pequenas variações que, normalmente, ocorrem no nível de atividade física entre as réplicas de aplicação do instrumento 15,83,85.

Houve uma grande variabilidade na medida de reprodutibilidade. Constatou-se que alguns instrumentos apresentaram apenas baixos níveis de reprodutibilidade (< 0,50) 19,20,38,42,67,71,74,78,79 e outros níveis elevados (> 0,95) 26,27,35,61,81. Vinte e dois instrumentos 23,24,26,27,29,35,36,39,40,41,43,61,62, 64,65,66,70,72,77,81 demonstraram níveis de reprodutibilidade que podem ser considerados como satisfatórios (> 0,70) 84,89 e 11 17,22,34,37,63,73,76,80,82 tiveram níveis moderados (0,60-0,69) 83,85.

Não há diferenças significantes na classificação dos níveis de reprodutibilidade entre a análise com e sem a inclusão dos coeficientes determinados por meio da correlação de Pearson (< 0, 70: 28/50, 56% vs. < 0,70: 23/43, 53,5%). O mesmo foi observado para os coeficientes de maior magnitude (> 0,90: 9/50, 18% vs. 8/43, 18,6%). Também não houve mudanças na amplitude dos coeficientes, permanecendo entre 0,20-0,98.

Baixos níveis de reprodutibilidade observados na maioria dos instrumentos pode ser uma indicação de que esses instrumentos apresentam problemas de clareza e objetividade. Outros fatores como a falta de padronização, mudanças na atividade física entre as réplicas de aplicações dos instrumentos também precisam ser considerados.

Maior reprodutibilidade "teste-reteste" nos diários pode ser atribuída à estrutura dos instrumentos (duração mensurada em blocos: 15min, 30min; atividades informadas em códigos/grupos) e ao fato de eles mensurarem as atividades físicas praticadas mais recentemente (exemplo, último dia, os últimos dois ou três dias) 4,8,12.

Poucos estudos (< 1/3) compararam os níveis de reprodutibilidade por sexo, idade e intensidade da atividade física. Dentre os que compararam, a maioria evidenciou maiores níveis de reprodutibilidade nas informações fornecidas pelos rapazes, pelos adolescentes mais velhos (15-19 anos) e nas atividades físicas de intensidade vigorosa. Possivelmente, isso se deve à maior participação dos rapazes em atividades físicas vigorosas, comparados com as moças, que tendem a ter maior participação em atividades físicas moderadas 4,8,12,75. Normalmente, as atividades vigorosas são estruturadas, planejadas e realizadas de forma repetitiva, sendo mais fáceis de serem recordadas 3.

Em relação às possíveis influências da idade, acredita-se que o padrão de atividades físicas e as características psicológicas e cognitivas expliquem os resultados encontrados 3,8. Em geral, os adolescentes mais jovens apresentam maior envolvimento em atividades físicas esporádicas e de caráter intermitente, comparados aos seus pares mais velhos 8,12. Estas atividades são mais difíceis de serem quantificadas e, portanto, recordadas 3.

Níveis mais elevados de reprodutibilidade foram identificados nos instrumentos que mensuravam atividades físicas "recentes" comparados àqueles que mensuravam atividades habituais. Esses resultados reforçam indicações da literatura sobre a relação inversa entre precisão e tempo de recordação das atividades físicas 3,4,8,12,15,83,84. A precisão com que as atividades físicas são recordadas diminui conforme aumenta o período de recordação.

Validade

A ausência de um "padrão-ouro", que seja adequado e consensual, contra o qual os instrumentos de medida da atividade física do tipo self-report - medidas subjetivas - sejam comparados ainda representa uma das principais lacunas nessa área 3,4,8,12,15,83,84. No presente estudo, foram identificados nove critérios de referência utilizados na validação: acelerômetros, pedômetros, monitores da frequência cardíaca, DLW, observação direta do comportamento, diários, questionários, entrevistas e medida da aptidão cardiorrespiratória.

Todos esses métodos apresentam algum tipo de limitação bem como mensuram de diferentes formas o nível de atividade física 4,5,8,12,15, produzindo diferentes resultados em termos de validade. Tal hipótese pode ser sustentada pelos achados desta revisão, que observou correlações de diferentes magnitudes para o mesmo instrumento (na mesma amostra), entre as medidas objetivas 23,26,28,30,32,35, subjetivas 21,50, objetivas e subjetivas 16,21,29,31,33,34,50 e entre estas e as de aptidão cardiorrespiratória 21,27.

Por exemplo, os acelerômetros ("padrão-ouro" mais utilizado) apresentam algumas particularidades e limitações: (1) diferentes equações têm sido utilizadas para determinar a intensidade das atividades físicas, produzindo resultados divergentes 44,86; (2) a validade desses equipamentos e as suas equações foram desenvolvidas em laboratório, podendo não ter o mesmo desempenho em condições de "vida real" 8,12; (3) mensuram com limitações algumas atividades e não podem ser utilizados em outras 8,12,86; (4) mensuram apenas atividades físicas "recentes" ou "atuais".

O coeficiente de correlação de Pearson e de Spearman foram as análises estatísticas mais utilizadas para determinar validade dos instrumentos. Essas análises são consideradas indicadores limitados de validade, uma vez que permitem avaliar, essencialmente, a magnitude da força da relação linear entre duas variáveis, mas não a concordância entre elas 83,87. Elas também não permitem avaliar a ocorrência de erro sistemático ou aleatório 87. Uma alternativa complementar é utilizar, quando possível (considerar pressupostos), medidas de sensibilidade/especificidade, o índice kappa e o método de Bland-Altman.

Uma grande variação foi observada nos coeficientes de validade, -0,13 a 0,88. Essa variabilidade é um indicativo de que muitos instrumentos e critérios de referência têm sido utilizados 8. A maioria dos instrumentos apresentou coeficientes de correlação (medida de validade) de baixa magnitude (< 0,50) 15,84. Dentre os instrumentos analisados, apenas três apresentaram correlações > 0,70, todos eram diários: Previous Day Physical Activity Diary (PDPAR) 26,35 e Self-Report Activity Diary 56. Todos comparados com uma medida objetiva.

Os maiores coeficientes de correlação encontrados nos questionários variaram de 0,62 a 0,66. Cinco questionários alcançaram tais níveis de correlação: Computer Delivered Physical Actvity Questionnaire (CDPAQ, r = 0,66); Four by One-Day Recall Physical Activity Questionnaire (r = 0,62); Physical Activity Questionnaire (r = 0,63); Quantification de l'Activite Physique en Altitude Chez le Enfants (QAPACE, r = 0,63). Dentre as entrevistas analisadas, apenas uma apresentou correlação superior a 0,60 (Physical Activity Record, r = 0,62). Medidas objetivas de atividade física serviram de critério de referência para avaliar todos os instrumentos, exceto o QAPACE (medida de VO2máx por ergoespirometria).

Correlações de maior magnitude foram relativamente mais frequentes quando o critério de referência foi uma medida objetiva de atividade física, comparados às medidas subjetivas e de aptidão cardiorrespiratória. Esses resultados precisam ser interpretados com bastante cautela, dado que se trata, na maioria das vezes, de diferentes instrumentos, avaliados em amostras com diferentes características (por exemplo, faixa etária, número de sujeitos).

Particularmente em relação aos resultados dos estudos que utilizaram uma medida de aptidão cardiorrespiratória, os baixos coeficientes de correlação podem ser explicados pela grande carga genética desse indicador e por se tratar de uma medida de aptidão física e não de atividade física 4,8,9.

Medidas objetivas de atividade física têm sido recomendadas para servir de critério de referência na validação das medidas subjetivas 4,5,8. Pressupõe-se que esses métodos produzam estimativas mais robustas do nível de atividade física dos adolescentes, pois, não são influenciadas por viés de "memória" e de "estimação" 4,8,86.

Nesse sentido, realizou-se uma análise das evidências de validade dos instrumentos, levando em consideração apenas os estudos que tiveram como "padrão-ouro" uma medida objetiva "robusta" (acelerômetros, DLW, monitores de frequência cardíaca). Desse modo, 44 instrumentos foram analisados. A maioria (72,7%) das correlações foi igual ou inferior a 0,50 (diários: 50%; questionários: 80%; entrevistas: 75%). Considerando as correlações de magnitude moderada (0,51-0,69) e moderada a elevada (> 0,70), 18% (n = 9) e 6,8% (n = 3), esses instrumentos apresentaram, respectivamente, tais coeficientes.

Estes resultados evidenciaram que mesmo utilizando apenas critérios de referências que podem ser considerados mais "robustos", a maioria dos instrumentos analisados nesta revisão apresentou baixos níveis de validade, sobretudo os questionários e as entrevistas. Melhores evidências de validade foram produzidas quando o "padrão-ouro" adotado foi uma medida objetiva de atividade física. Todavia, independentemente do "padrão-ouro", a maioria dos instrumentos analisados tem níveis de validade questionáveis.

Os baixos coeficientes de correlação que foram identificados na grande maioria dos instrumentos podem ser explicados de três formas: primeira, os instrumentos mensuram com limitações o nível de atividade física, pois dependem da capacidade dos adolescentes de recordar, interpretar e quantificar as atividades físicas praticadas - medidas subjetivas; segundo, os métodos de medida da atividade física apresentam limitações. Alguns instrumentos foram testados contra outras medidas subjetivas, cujos níveis de validade são desconhecidos. Isso tem sido um dos maiores problemas nessa área. Problemas de precisão no método de referência tendem a produzir subestimação da validade do instrumento que está sendo testado ou avaliado 88. Terceiro, deve-se considerar que há, em várias ocasiões, uma "incompatibilidade" temporal (atividades "recentes" vs. típicas/habituais) e na operacionalização da medida de atividade física entre a medida do "padrão-ouro" e a do instrumento que está sendo testado. Os instrumentos mensuram de diferentes formas diferentes aspectos da atividade física.

Os diários apresentaram níveis mais elevados de validade do que os questionários e entrevistas, conforme descrito na literatura 4,8,9,12. Esses instrumentos foram os únicos que apresentaram correlações superiores a 0,70. Isso se deve, provavelmente, à forma como eles mensuram a atividade física (as mais recentes - minimiza "viés de memória"; as atividades são referidas em categorias/grupos; a duração é mensurada em blocos: 15min, 30min) e a utilização de uma medida objetiva como critério de referência (acelerômetros).

A maioria dos estudos relatou maior validade nas medidas fornecidas pelos rapazes, os adolescentes mais velhos (15-19 anos) e nas atividades físicas vigorosas, comparados às moças, aos adolescentes mais jovens (10-14 anos) e às atividades moderadas. Resultados similares foram descritos previamente 15. As possíveis explicações para esses achados são semelhantes às apresentadas para a medida de reprodutibilidade.

Foram identificados 52 instrumentos diferentes, a maioria deles questionários. Esses instrumentos mensuram de diferentes formas as dimensões e domínios da atividade física, por períodos de tempo que variam de um dia até os últimos 12 meses. Alguns instrumentos produzem uma medida geral de atividade física, outros fornecem informações detalhadas sobre as atividades físicas praticadas em um ou mais contextos.

Os instrumentos analisados no presente estudo, independentemente do tipo (diários, questionários, entrevistas), demonstraram maior reprodutibilidade "teste-reteste" do que validade. Em alguns instrumentos, os coeficientes de reprodutibilidade e validade foram elevados (> 0,70). Entretanto, a maioria apresentou baixos níveis de reprodutibilidade, mas, sobretudo, de validade (< 0,50), especialmente quando o "padrão-ouro" foi uma medida subjetiva. Poucas alterações foram verificadas nas evidências de validade ao considerar apenas os "padrões-ouro" mais robustos (acelerômetros, DLW, monitores de frequência cardíaca), sugerindo que a maioria dos instrumentos analisados mensura com limitações a atividade física dos adolescentes.

Em geral, maiores níveis de reprodutibilidade e de validade foram encontrados nos diários, se comparados aos questionários e entrevistas estruturadas. Contudo, há questionários que também alcançaram evidências aceitáveis de validade. Outros estudos são necessários para avaliar as evidências de reprodutibilidade e validade das entrevistas estruturadas.

Os instrumentos que foram testados em adolescentes brasileiros demonstraram níveis moderados a elevados de reprodutibilidade "teste-reteste" e baixos níveis de validade. Novos estudos precisam ser desenvolvidos para testar outros instrumentos, particularmente utilizando uma medida objetiva de atividade física como "padrão-ouro".

Não há um instrumento que seja adequado a todos os estudos que envolvem medida de atividade física em adolescentes. Escolher o instrumento mais apropriado não depende somente dos níveis de reprodutibilidade e validade, mas também de outros fatores como as características da amostra, os objetivos do estudo, recursos disponíveis, os domínios e as dimensões da atividade física que serão mensurados e o período de referência da medida.

Colaboradores

J. C. Farias Júnior participou de todas as etapas do estudo, incluindo a busca e revisão dos estudos, análise e a redação do manuscrito. A. S. Lopes revisou e incluiu modificações à versão final do manuscrito. A. A. Florindo e P. C. Hallal participaram da estruturação dos métodos, análise dos resultados e da revisão crítica do manuscrito.

 

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa outorgada para a execução do estudo e aos autores dos artigos revisados, pelas informações fornecidas, em especial àqueles que enviaram as cópias eletrônicas dos artigos.

 

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Correspondência:
J. C. Farias Júnior
Departamento de Educação Física
Universidade Federal da Paraíba.
Campus I, João Pessoa, PB 88010-970, Brasil.
jcazuzajr@hotmail.com

Recebido em 14/Jan/2010
Versão final reapresentada em 30/Mai/2010
Aprovado em 11/Jun/2010