A critical reflection on recent research production in Brazil’s Public Health field

After 16 years working away from Brazil, I attempted to update my knowledge on research production in Health Policy, Planning, and Administration, urged by recent analyses ¹1. Baptista TWF, Azevedo CS, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015.^,22. Santos JS, Teixeira CF. Produção científica sobre política de saúde no Brasil (1988-2014). Contribuição ao debate sobre a Reforma Sanitária Brasileira. In: Teixeira CF, organizadora. Observatório de análise de política em saúde. Abordagens, objetos e investigações. Salvador: EdUFBA; 2016. p. 42-72.^,33. Fleury S. Reforma Sanitária: múltiplas leituras, diálogos e controvérsias. In: Fleury S, organizadora. Teoria da reforma sanitária. Diálogos críticos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 15-30.^,44. Teixeira CF. Produção científica na área de política, planejamento e gestão em saúde 1975-2010: temas e teorias. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 81-111., especially Schraiber’s seminal work ⁵5. Schraiber LB. Engajamento ético-político e construção teórica na produção científica do conhecimento em Saúde Coletiva. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 33-57.. I revisited the pioneering research methodology on the theme from 1974 to 2000 ⁶6. Levcovitz E, Baptista TWF, Uchoa SAC, Nespoli G, Mariani M. Produção do conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil (1974-2000). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. and reviewed the articles published from 2001 to 2018 in the journals Cadernos de Saúde Pública, Ciência & Saúde Coletiva, Revista de Saúde Pública, and Saúde em Debate, as well as books, anthologies, and theses, selected intuitively.

There has been a major reduction in this production on the themes of the national State and its role in guaranteeing universal social protection, as well as in macro policies in Social Security and the Brazilian Unified National Health System (SUS) ²2. Santos JS, Teixeira CF. Produção científica sobre política de saúde no Brasil (1988-2014). Contribuição ao debate sobre a Reforma Sanitária Brasileira. In: Teixeira CF, organizadora. Observatório de análise de política em saúde. Abordagens, objetos e investigações. Salvador: EdUFBA; 2016. p. 42-72.^,33. Fleury S. Reforma Sanitária: múltiplas leituras, diálogos e controvérsias. In: Fleury S, organizadora. Teoria da reforma sanitária. Diálogos críticos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 15-30.^,44. Teixeira CF. Produção científica na área de política, planejamento e gestão em saúde 1975-2010: temas e teorias. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 81-111.^,55. Schraiber LB. Engajamento ético-político e construção teórica na produção científica do conhecimento em Saúde Coletiva. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 33-57.^,77. Paim J, Teixeira CF. Política, planejamento e gestão em saúde: balanço do estado da arte. Rev Saúde Pública 2006; 40(spe):73-8., steadily replaced by case studies, reports of local experiences, program evaluations ²2. Santos JS, Teixeira CF. Produção científica sobre política de saúde no Brasil (1988-2014). Contribuição ao debate sobre a Reforma Sanitária Brasileira. In: Teixeira CF, organizadora. Observatório de análise de política em saúde. Abordagens, objetos e investigações. Salvador: EdUFBA; 2016. p. 42-72.^,44. Teixeira CF. Produção científica na área de política, planejamento e gestão em saúde 1975-2010: temas e teorias. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 81-111., and exaltations of identity particularisms, in addition to a virtually total abandonment of the theoretical and methodological approach of Political Economy ⁸8. Mendes A, Ianni AMZ, Marques MCC, Ferreira MJ, Silva THS. A contribuição do pensamento da saúde coletiva à economia política da saúde. Saúde Soc 2017; 26:841-60..

Intellectual interaction between professors, researchers, and students with different academic and professional backgrounds, whether Marxist structuralists or post-structuralists, post-Modernists or neo-Institutionalists, has been present since the pioneering writings in Public Health ⁶6. Levcovitz E, Baptista TWF, Uchoa SAC, Nespoli G, Mariani M. Produção do conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil (1974-2000). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003.^,99. Donnangelo MCF. A pesquisa na área de Saúde Coletiva no Brasil: a década de 70. In: Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, organizadora. Ensino da Saúde Pública, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva; 1983. p. 17-35.^,1010. Canesqui AM. Ciências sociais, a saúde e a saúde coletiva. In: Canesqui AM, organizadora. Dilemas e desafios das ciências sociais na saúde coletiva. São Paulo: Hucitec Editora; 1995. p. 19-35.. This plurality has not been limited to the organic linkage between original research production and policy, services, and the development of capacities for understanding, interpretation, and transformative intervention in the sector’s reality, based on the “ideology-knowledge-practice triad” ¹¹11. Paim J. Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador: EdUFBA/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008..

This organic linkage was established over the course of the 1970s, oriented by a shared understanding in the “field” concerning the Brazilian health sector: a “Grand Narrative” on the population’s living and health conditions; the evolution of health and corporate-social security policies; the social organization of medical work and the “hospital-centered” healthcare model vis-à-vis the capitalist mode of production; segmented access to medical and hospital care; the “commodification” of health and the power relations spearheaded by the medical profession and the nascent entrepreneurial class, all under the influence of Historical Materialism and Political Economy ³3. Fleury S. Reforma Sanitária: múltiplas leituras, diálogos e controvérsias. In: Fleury S, organizadora. Teoria da reforma sanitária. Diálogos críticos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 15-30.^,88. Mendes A, Ianni AMZ, Marques MCC, Ferreira MJ, Silva THS. A contribuição do pensamento da saúde coletiva à economia política da saúde. Saúde Soc 2017; 26:841-60.^,1010. Canesqui AM. Ciências sociais, a saúde e a saúde coletiva. In: Canesqui AM, organizadora. Dilemas e desafios das ciências sociais na saúde coletiva. São Paulo: Hucitec Editora; 1995. p. 19-35., which was “The” reference in the subsequent decades for the politically engaged and innovative production of the field´s objects, methods, and products ⁶6. Levcovitz E, Baptista TWF, Uchoa SAC, Nespoli G, Mariani M. Produção do conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil (1974-2000). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003.^,77. Paim J, Teixeira CF. Política, planejamento e gestão em saúde: balanço do estado da arte. Rev Saúde Pública 2006; 40(spe):73-8.^,1212. Sophia DC. Saúde & utopia. O Cebes e a Reforma Sanitária Brasileira (1976-1986). São Paulo: Hucitec Editora/Sobravime; 2014..

The foundations for the theoretical and methodological density and complexity of this research output were the seminars held by the Pan American Health Organization (PAHO) from 1969 to 1978, the teachings of Juan Cezar Garcia ¹³13. Garcia JC. Juan Cezar Garcia entrevista Juan Cezar Garcia. In: Nunes ED, organizador. As Ciências Sociais em saúde na América Latina, tendências e perspectivas. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 1985. p. 21-8., with Marxist structuralist orientation, reinforced in the case of various authors by their activism in the Brazilian Communist Party (PCB) ¹²12. Sophia DC. Saúde & utopia. O Cebes e a Reforma Sanitária Brasileira (1976-1986). São Paulo: Hucitec Editora/Sobravime; 2014.^,1414. Arouca S. Crise brasileira e reforma sanitária. Saúde Debate 1991; 4:15-20., and Latin American critical thinking.

“There is an immeasurable wealth of academic production that has come to light in the recently inaugurated field of Collective Health, in which studies have been developed taking the issue of the State, democracy, and social policies as the line for updating the Marxist debate (...), exposing the forms of commodification of health, the dynamics of capitalist accumulation in the sector, and the different organizational configurations and linkages between the public and private sectors” ³3. Fleury S. Reforma Sanitária: múltiplas leituras, diálogos e controvérsias. In: Fleury S, organizadora. Teoria da reforma sanitária. Diálogos críticos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 15-30. (p. 17-8).

“In the late 1980s, with the new liberal hegemony, critical thinking had clearly lost its vitality, while many Marxist structuralists had adhered to the liberal-conservative project in one way or another” ¹⁵15. Fiori JL. As trajetórias intelectuais do debate sobre desenvolvimento na América Latina. In: Brandão CA, organizador. Teorias e políticas de desenvolvimento latino-americano. Rio de Janeiro: Contraponto; 2018. p. 17-46. (p. 33). The 1990s witnessed a profound change in the political and ideological references, accompanying the impacts on the Socialist movements from the electoral defeats of the Social Democratic parties and the dissolution of the USSR, aggravated in Brazil by the self-dissolution of the PCB, the exhaustion of Keynesian and ECLAC (Economic Commission for Latin America)-inspired developmentalism, and intellectuals´ increasing disinterest in studying the Brazilian State, thereby favoring the hegemony of utilitarian views of the State and the narrow limits of public policies.

The Public Health field in Brazil initially resisted this change ²2. Santos JS, Teixeira CF. Produção científica sobre política de saúde no Brasil (1988-2014). Contribuição ao debate sobre a Reforma Sanitária Brasileira. In: Teixeira CF, organizadora. Observatório de análise de política em saúde. Abordagens, objetos e investigações. Salvador: EdUFBA; 2016. p. 42-72.^,44. Teixeira CF. Produção científica na área de política, planejamento e gestão em saúde 1975-2010: temas e teorias. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 81-111.^,66. Levcovitz E, Baptista TWF, Uchoa SAC, Nespoli G, Mariani M. Produção do conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil (1974-2000). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003.^,77. Paim J, Teixeira CF. Política, planejamento e gestão em saúde: balanço do estado da arte. Rev Saúde Pública 2006; 40(spe):73-8., but since the transition into the 21st century we have lost our reference to the Grand Narrative and thus the depth, complexity, intelligence, and relevance of our production ⁴4. Teixeira CF. Produção científica na área de política, planejamento e gestão em saúde 1975-2010: temas e teorias. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 81-111.^,77. Paim J, Teixeira CF. Política, planejamento e gestão em saúde: balanço do estado da arte. Rev Saúde Pública 2006; 40(spe):73-8.^,1212. Sophia DC. Saúde & utopia. O Cebes e a Reforma Sanitária Brasileira (1976-1986). São Paulo: Hucitec Editora/Sobravime; 2014., which “is becoming increasingly fragmented and fragmentary” ³3. Fleury S. Reforma Sanitária: múltiplas leituras, diálogos e controvérsias. In: Fleury S, organizadora. Teoria da reforma sanitária. Diálogos críticos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 15-30. (p. 22). We are collectively responsible for the abandonment of Marxism’s central methodological category, namely Dialetical Totality, a tendency which adds to the growing depoliticization and “theoretical rarefaction of our production” ⁵5. Schraiber LB. Engajamento ético-político e construção teórica na produção científica do conhecimento em Saúde Coletiva. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 33-57. (p. 36) and has resulted in the impoverishment of critical reflection in articles, books, and theses, now peopled by an inductive empiricism with limited explanatory power, constituting the reason for frustration for many of us. “Pragmaticism, opportunism, and post-Modernism serve as a pretext to block reflection on projects and the future” ¹¹11. Paim J. Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador: EdUFBA/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. (p. 302).

Notwithstanding its disciplinary and epistemological diversity, our original research production expressed the authors’ reflections on their political, professional, and institutional praxis ³3. Fleury S. Reforma Sanitária: múltiplas leituras, diálogos e controvérsias. In: Fleury S, organizadora. Teoria da reforma sanitária. Diálogos críticos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 15-30., and even having concentrated the output on academic studies ²2. Santos JS, Teixeira CF. Produção científica sobre política de saúde no Brasil (1988-2014). Contribuição ao debate sobre a Reforma Sanitária Brasileira. In: Teixeira CF, organizadora. Observatório de análise de política em saúde. Abordagens, objetos e investigações. Salvador: EdUFBA; 2016. p. 42-72.^,66. Levcovitz E, Baptista TWF, Uchoa SAC, Nespoli G, Mariani M. Produção do conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil (1974-2000). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003., the field kept a critical eye on the dynamics of the State, the market, society, and politics ⁴4. Teixeira CF. Produção científica na área de política, planejamento e gestão em saúde 1975-2010: temas e teorias. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 81-111.^,66. Levcovitz E, Baptista TWF, Uchoa SAC, Nespoli G, Mariani M. Produção do conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil (1974-2000). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003.^,77. Paim J, Teixeira CF. Política, planejamento e gestão em saúde: balanço do estado da arte. Rev Saúde Pública 2006; 40(spe):73-8..

In the 21st century, our production has swayed increasingly away from praxis ³3. Fleury S. Reforma Sanitária: múltiplas leituras, diálogos e controvérsias. In: Fleury S, organizadora. Teoria da reforma sanitária. Diálogos críticos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 15-30., thus leading to an important theoretical-empirical dissociation, expressed in the incapacity to construct a dialogue between the theoretical elements and the research results ⁵5. Schraiber LB. Engajamento ético-político e construção teórica na produção científica do conhecimento em Saúde Coletiva. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 33-57., which leads to the risk of contributing to the dissemination of speculations, alternative facts, and post-truths. This process is aggravated by the multiplication of research groups that are the “property” of a few researchers and expressions of their personal interests (or disinterests), backed by a “laissez-faire” understanding of department-chair freedom, by “a certain eclecticism in the definition of approaches and methods” ¹⁶16. Machado CV, Lima LD. Perspectivas históricas na análise de políticas de saúde. In: Baptista TWF, Azevedo C, Machado CV , organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 115-45. (p. 116), and by the growing transformation of our courses/debates into spaces for collective training in manifestations of self-affirmation of identity groups, in which “places of speech” override reflections on praxis.

The results of this production largely fail to expand or update knowledge, nor do they promote an understanding of reality. They do not contribute to critical reflection and rarely propose innovative research agendas or recommend transformative interventions. They are mostly limited to the description of sociopolitical/health processes. It is never too much to recall Marx’s warning: “All science would be superfluous if the outward appearance and the essence of things directly coincided” ¹⁷17. Marx K. O Capital - crítica da economia política. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2008. (p. 939).

Contribution of research on the Health Economic-Industrial Complex to the explanation/understanding/interpretation of the Brazilian health sector in the 21st century

Studies on the consolidation/expansion of the Health Economic-Industrial Complex (CEIS, in Portuguese), acknowledging it as the productive base of health and simultaneously as the space for capital accumulation and innovation, competition, and financialization, are critical for reconstructing the Grand Narrative. A prime example is the study on the Health Economic-Industrial Complex, Innovation, and Capitalist Dynamic: Structural Challenges for Building the Universal System in Brazil, led by the Research and Documentation Group in Health Entrepreneurship, Institute for Studies in Collective Health, Federal University of Rio de Janeiro (GPDES/IESC/UFRJ). The group has moved beyond theoretical reflections ⁸8. Mendes A, Ianni AMZ, Marques MCC, Ferreira MJ, Silva THS. A contribuição do pensamento da saúde coletiva à economia política da saúde. Saúde Soc 2017; 26:841-60. to study the health market’s current reality and its impacts on social protection policies, adopting the Political Economy approach to explain/understand/interpret Brazilian capitalism from a theoretical and historical perspective, analyzing companies that develop direct activities in the provision of individual care or indirectly in training human resources, marketing of health plans/insurance, or production/marketing of materials, equipment, and medicines, further assessing the activity in political-institutional spaces.

In my view, it is in Marxist Political Economy that we find the theoretical and methodological basis for a renewed teaching project in Public Health in Brazil, since it approaches the reality simultaneously from a historical, economic, political, and ideological perspective.

The analysis of the evolution and challenges posed by the Health Industrial Complex necessitate the introduction of a dynamic economic focus in the health field, concentrating on the processes of development, capital accumulation, and innovations, reclaiming approaches from Political Economy ¹⁸18. Gadelha CAG. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinâmico na economia da saúde. Ciênc Saúde Colet 2003; 8:521-35..

In addition to analyzing “the contradictory dynamic of capital, whose essence is given by the processes of accumulation, distribution [and] innovation” ¹⁹19. Teixeira A. Marx e a economia política: a crítica como conceito. Econômica 2000; II:85-109. (p. 107) and relations of power and ownership, Marxist Political Economy establishes “a highly complex link between the process of knowledge and the process of political organization of social forces” ²⁰20. Dos Santos T. Economia política Marxista: um balanço. https://www.nodo50.org/cubasigloXXI/taller/dossantos_290204.pdf (acessado em 18/Dez/2018).
https://www.nodo50.org/cubasigloXXI/tall... , by moving towards transformative praxis, as proposed by Marx in the 11th Thesis on Feuerbach.

This approach also induces the recovery of the political engagement at the origins of Public Health and the methodological orientation from the category of Dialectical Totality, understood as “the perception of social reality as an organic, structured whole in which one cannot understand an element, an aspect, a dimension without losing its relationship to the totality” ²¹21. Löwy M. Ideologias e ciência social. Elementos para uma análise marxista. São Paulo: Cortez Editora; 2015. (p. 23-4), rejecting both causal linearity in the explanation of complex phenomena and positivist pseudo-neutrality in the interpretation of such phenomena, so much in vogue in the age of evidenced-based and value-free policies. The approach understands such phenomena as permeated by social worldviews, as “structured sets of values, representations, ideas, and cognitive orientations” ²¹21. Löwy M. Ideologias e ciência social. Elementos para uma análise marxista. São Paulo: Cortez Editora; 2015. (p. 21).

Based on Marxist Political Economy, the renewal of the teaching project in Brazil’s Public Health field will require rebuilding the reflection on the Brazilian State and its irreplaceable role in strategic leadership in the development, reduction of inequalities, and universalization of social protection. For this to happen, our debates and intellectual efforts should be oriented by a collective set (agreed upon with solidarity) of political, institutional, and academic challenges and objectives:

(1) Priority for cooperative research and collective production of knowledge based on theoretical-conceptual density in reclaiming the complexity, reconstructing the theoretical-empirical dialogue, critical reflection, technical and scientific innovation, and ethical and political engagement;

(2) Shared construction of a Grand Narrative on the Brazilian health sector in the 21st century, based on reflections on the State, market, social classes, distributive conflict, policy, development projects, and expansion of the CEIS;

(3) Sharing of knowledge and analyses, based on the ideology-knowledge-practice triad;

(4) Formation of a new generation of professors, researchers, administrators, and technicians with capacity for description/explanation - understanding/interpretation - and technical-political-institutional intervention/transformative action in the State, economy, society, and health policy.

Acknowledgments

The authors wish to thank the teams from Research and Documentation Group in Health Entrepreneurship, Institute for Studies in Public Health, Federal University of Rio de Janeiro, the Health Policy Analysis Group, Institute of Social Medicine, University of the State of Rio de Janeiro, and Pan American Health Organization/World Health Organization, who shared in the debates used in the manuscript’s production.

References

Publication Dates

History