Resumos

Introdução

A síndrome pós-COVID-19 é definida como uma constelação de sintomas que se desenvolvem durante ou após a infecção por COVID-19, persistem por mais de 12 semanas e não são suficientemente explicados por diagnósticos alternativos ¹1. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/ng188 (accessed on 08/Feb/2023).
https://www.nice.org.uk/guidance/ng188... .

Estudos apresentam taxas de incidência da síndrome pós-COVID-19 com diferentes tempos de exame e de acompanhamento após a infecção aguda. Tenforde et al. ²2. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, Billig Rose E, Shapiro NI, Files DC, et al. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network - United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:993-8. estimaram que um quantitativo superior a 30% dos indivíduos afetados por COVID-19 evoluíram com síndrome pós-COVID-19, incluindo os casos assintomáticos, e Huang et al. ³3. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021; 397:220-32., aproximadamente 80% dos pacientes hospitalizados.

Uma ampla gama de sintomas persistentes foi identificada após a infecção por COVID-19, tanto em casos leves como graves da infecção ⁴4. Malik P, Patel K, Pinto C, Jaiswal R, Tirupathi R, Pillai S, et al. Post-acute COVID-19 syndrome (PCS) and health-related quality of life (HRQoL): a systematic review and meta-analysis. J Med Virol 2022; 94:253-62.. Os mais comumente relatados foram: fadiga, dispneia, anosmia, distúrbios do sono, artralgia, cefaleia, tosse, alterações de memória e comprometimento da saúde mental ³3. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021; 397:220-32.^,44. Malik P, Patel K, Pinto C, Jaiswal R, Tirupathi R, Pillai S, et al. Post-acute COVID-19 syndrome (PCS) and health-related quality of life (HRQoL): a systematic review and meta-analysis. J Med Virol 2022; 94:253-62.^,55. Garrigues E, Janvier P, Kherabi Y, Le Bot A, Hamon A, Gouze H, et al. Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19. J Infect 2020; 81:e4-6.^,66. Carfì A, Bernabei R, Landi F. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 2020; 324:603-5.^,77. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. J Med Virol 2021; 93:1013-22..

Nos Estados Unidos, foram relatados custos diretos estimados de saúde de USD 3.045 por caso de COVID-19 ⁸8. Bartsch SM, Ferguson MC, McKinnell JA, O'Shea KJ, Wedlock PT, Siegmund SS, et al. The potential health care costs and resource use associated with COVID-19 in the United States. Health Aff (Millwood) 2020; 39:927-35.. No entanto, os custos indiretos podem representar uma proporção significativa do custo econômico total da doença, e incluem o valor monetário da perda de produtividade decorrente da ausência ao trabalho remunerado e a outras atividades não remuneradas (p.ex.: o cuidar). devido à morbidade e mortalidade, sendo a mortalidade prematura um dos principais contribuintes desses custos ⁹9. Hanly P, Ahern M, Sharp L, Ursul D, Loughnane G. The cost of lost productivity due to premature mortality associated with COVID-19: a Pan-European study. Eur J Health Econ 2022; 23:249-59..

O objetivo deste trabalho foi descrever os sintomas persistentes após a COVID-19, com ênfase nos sintomas neurológicos, e as repercussões sobre as funções cognitivas, emocionais e motoras, a qualidade de vida e os custos indiretos pela perda de produtividade laboral 12 meses após infecção aguda.

Materiais e método

Participantes e local do estudo

Pessoas que apresentaram os primeiros sintomas da COVID-19, no período de janeiro a junho de 2021, e procuraram atendimento na unidade da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação (Rede SARAH) em Fortaleza, Ceará, Brasil, entre abril e junho de 2021, após resolução do quadro agudo da infecção, sendo diagnosticadas com síndrome pós-COVID-19.

A Rede SARAH presta assistência médica qualificada e gratuita, nas áreas de neurologia, ortopedia e reabilitação, a todos os estratos da população. Abrange nove unidades distribuídas em sete estados brasileiros, incluindo o Distrito Federal.

Durante a pandemia de COVID-19, a Rede SARAH atuou também na reabilitação de pacientes com complicações neurológicas da COVID-19, acidente vascular cerebral, inflamações na medula espinhal, lesões do plexo braquial, comprometimento da força muscular e/ou da sensibilidade nos membros superiores ou inferiores, alterações do equilíbrio e da coordenação motora, alteração da memória ou outras alterações cognitivas pós-COVID-19.

Critérios de inclusão

(i) Adultos com diagnóstico de síndrome pós-COVID-19, conforme definida pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido (NICE, acrônimo em inglês) ¹1. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/ng188 (accessed on 08/Feb/2023).
https://www.nice.org.uk/guidance/ng188... ;

(ii) Primeiros sintomas da COVID-19 entre janeiro e junho de 2021, relatados pelo paciente na consulta de admissão;

(iii) Presença de alguma limitação funcional pela Escala Funcional Pós-COVID-19 (PCFS; Post-COVID-19 Functional Status), diferente do grau 0, na admissão no centro de reabilitação;

(iv) Autorizar a participação no estudo por meio do termo de consentimento; e

(v) Se foi identificado outro diagnóstico neurológico diferente da síndrome pós-COVID-19.

Critérios de exclusão

(i) Apresentar repercussões físicas ou cognitivas decorrentes de outros diagnósticos prévios à COVID-19;

(ii) Participante que retirou a autorização de participação no estudo;

(iii) Participante descontinuou o tratamento e seu seguimento no estudo.

Desenho de estudo

Estudo prospectivo de casos pelo período de 12 meses ou mais após a infecção aguda pela COVID-19.

Após efetuar seu cadastro, o paciente era admitido em até 30 dias para avaliação e tratamento de reabilitação das consequências neurológicas da COVID-19. O cadastro de admissão no centro de reabilitação foi espontâneo, acessível a qualquer pessoa pelo website institucional, sem necessidade de encaminhamento médico.

Os sintomas pós-COVID-19, tempo de internação inicial e comorbidades foram obtidos na consulta de admissão médica, por meio de avaliação estruturada e com base no relatório médico externo. O protocolo de admissão continha uma lista dos sintomas mais frequentes da síndrome pós-COVID-19 e, no final, campo aberto com “outros sintomas”. Dados pessoais e sociodemográficos, como idade, sexo, escolaridade e situação laboral prévia à COVID-19 também foram coletados na consulta de admissão médica.

Após admissão, avaliação pela equipe e realização dos exames, se confirmado o diagnóstico de síndrome pós-COVID-19, o paciente era encaminhado para participar do programa de reabilitação, composto de atendimentos semanais de três horas ao longo de seis semanas, caracterizado por séries de exercícios para ganho de força, condicionamento físico e equilíbrio, assim como grupos de suporte emocional, enfrentamento, estimulação cognitiva e orientações sobre a síndrome pós-COVID-19, saúde e qualidade de vida, sempre que necessário. Esse programa contava com equipe interdisciplinar constituída por médico, enfermeiro, fisioterapeuta, professor de educação física e psicólogo. Durante o acompanhamento, sempre que preciso, o paciente recebia atendimentos individualizados com a equipe interdisciplinar. Todos os pacientes foram incentivados a manter as orientações recebidas em domicílio por meio de material ilustrativo contendo as orientações de exercícios e atividades.

Ao final desse acompanhamento, o seguimento foi organizado de acordo com a demanda individual de cada pessoa, os pacientes que mantiveram sintomas deram continuidade ao tratamento por meio de atendimentos específicos, individuais ou em grupos, tanto presenciais como remotos. Os pacientes que evoluíram com resolução completa dos sintomas, ou com sintomas muito leves, foram incentivados a se reintroduzirem na comunidade, a retomarem sua vida pessoal e laboral e a incorporarem as orientações de hábitos de vida saudáveis e atividade física regular desenvolvidas durante o programa de reabilitação.

Após 12 meses dos primeiros sintomas da COVID-19, os pacientes receberam contato telefônico da pesquisa.

As informações de interesse foram:

(i) Consulta de admissão médica: sintomas persistentes pós-COVID-19 por meio de avaliação estruturada.

(ii) Admissão no programa de reabilitação interdisciplinar: (a) estado funcional global - PCFS; (b) avaliação cognitiva - Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA; Montreal Cognitive Assessment); (c) estado emocional - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD; Hospital Anxiety and Depression Scale); (d) funcionalidade motora - testes levantar e sentar 5 vezes (TLS5x), Timed up and go (TUG; “cronometrado e pronto”), caminhada de 6 minutos (TC6min) e preensão manual; (e) percepção da fadiga - Escala de Severidade da Fadiga (FSS; Fatigue Severity Scale); (f) qualidade de vida - questionário SF-36 (Short-Form Health Survey); (g) custos indiretos e perda de produtividade por meio de questionário específico.

(iii) Contato telefônico 12 meses ou mais após os primeiros sintomas da COVID-19: (a) sintomas persistentes pós-COVID-19 por meio de avaliação estruturada; (b) custos indiretos e perda de produtividade por meio de questionário específico.

A escala PCFS classifica rapidamente o estado funcional global da pessoa acometida pela COVID-19. Avalia a sua participação em tarefas e atividades diárias em casa ou no trabalho/escola, assim como mudanças no estilo de vida. Apresenta seis possibilidades de gradação: PCFS0 (sem sintomas), PCFS1 (limitações funcionais muito leves), PCFS2 (limitações funcionais leves), PCFS3 (limitações funcionais moderadas), PCFS4 (limitações funcionais graves) e PCFS5 (morte) ¹⁰10. Klok FA, Boon GJAM, Barco S, Endres M, Miranda Geelhoed JJ, Knauss S, et al. The Post-COVID-19 Functional Status Scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19. Eur Respir J 2020; 56:2001494.^,1111. Machado FVC, Meys R, Delbressine JM, Vaes AW, Goërtz YMJ, van Herck M, et al. Construct validity of the Post-COVID-19 Functional Status Scale in adult subjects with COVID-19. Health Qual Life Outcomes 2021; 19:40..

O MoCA é um instrumento de triagem breve que avalia algumas funções cognitivas, como as funções executivas, habilidades visuoespaciais, nomeação, recuperação da memória, dígitos, sentença, raciocínio abstrato e orientação, com pontuação máxima de 30 pontos, sendo a pontuação acima de 26 considerada normal ¹²12. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53:695-9.^,1313. Sarmento ALR. Apresentação e aplicabilidade da versão brasileira da MoCA (Montreal Cognitive Assessment) para rastreio de comprometimento cognitivo leve [Masters Thesis]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2009..

A escala HAD é composta de 14 questões, sete para avaliar a ansiedade e sete para depressão. Cada item é pontuado numa escala de 0 a 3, com escore total de 21 pontos para cada subescala (ansiedade ou depressão). Escore final abaixo de oito pontos em cada subescala indica ausência de ansiedade ou depressão. Já os escores finais a partir de nove indicam presença de ansiedade ou depressão ¹⁴14. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70.^,1515. Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia Jr. C, Pereira WAB. Mood disorders among inpatients in ambulatory and validation of the anxiety and depression scale HAD. Rev Saúde Pública 1995; 29:359-63..

O TLS5x mede o tempo consumido para levantar-se de uma cadeira cinco vezes, o mais rápido possível ¹⁶16. Melo TA, Duarte ACM, Bezerra TS, França F, Soares NS, Brito D. The Five Times Sit-to-Stand Test: safety and reliability with older intensive care unit patients at discharge. Rev Bras Ter Intensiva 2019; 31:27-33.. Já o TUG ¹⁷17. Dutra MC, Cabral ALT, Carvalho G. Tradução para o português e validação do teste Timed Up and Go. Revista Interfaces: Saúde, Humanas e Tecnologia 2016; 3:81-8. consiste em levantar-se de uma cadeira sem a ajuda dos braços e andar em ritmo mais ágil possível e seguro a uma distância de três metros, dar a volta, retornar e sentar-se novamente. No TC6min, a pessoa caminha por um corredor plano, com comprimento mínimo de 30 metros. No final do teste, a distância total percorrida é contabilizada ¹⁸18. Britto RR, Sousa LAP. Teste de caminhada de seis minutos: uma normatização brasileira. Fisioter Mov 2006; 19:49-54.. O teste de preensão manual usa dinamômetro que mensura a força de preensão em quilogramas força (Kgf), sendo realizado conforme preconizado por Fernandes et al. ¹⁹19. Fernandes AA, Silva CD, Vieira BC, Marins JCB. Validade preditiva de equações de referência para força de preensão manual em homens brasileiros de meia idade e idosos. Fisioter Pesqui 2012; 19:351-6..

A FSS é um instrumento composto por nove itens que avaliam a severidade da fadiga em atividades cotidianas da pessoa. Cada item é pontuado de 1 a 7, sendo o escore um para forte desacordo e sete para forte concordância, sendo o escore total possível de 9 a 63 pontos. A fadiga é pior quanto maior o escore final ²⁰20. Gomes LR. Validação da versão portuguesa da Escala de Impacto da Fadiga Modificada e da Escala de Severidade da Fadiga na esclerose múltipla [Masters Thesis]. Braga: Unviersidade do Minho; 2011..

A SF-36 consiste em um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em oito domínios, que são: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Cada domínio tem pontuação que varia de 0 a 100 e, quanto maior a pontuação, melhor a percepção da pessoa com relação à sua qualidade de vida naquele domínio ²¹21. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999; 39:143-50..

Para a obtenção dos custos indiretos, foi elaborado questionário para identificar a situação laboral antes da COVID-19 e durante o acompanhamento, o momento que a pessoa voltou a trabalhar e, se não houve a reinserção laboral, o motivo. Conforme recomendação da diretriz da Rede Brasileira de Avaliações de Tecnologia em Saúde (Rebrats) ²²22. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas: diretriz de avaliação econômica. 2nd Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014., foi utilizado metodologia do capital humano para valorar os custos indiretos associados à perda de produtividade pelo cálculo da quantidade de horas de trabalho ou de dias perdidos devido à doença, multiplicado pela renda per capita do Brasil. De modo complementar, foi apresentado também o custo indireto a partir da multiplicação dos dias perdidos de trabalho devido à doença com a renda média declarada pelos pacientes na entrevista.

Análise dos dados

Foi realizada análise descritiva e exploratória dos dados por meio de estatística, como média e desvio padrão, e porcentagens. Foram utilizados os testes qui-quadrado e Mann-Whitney, com objetivo de avaliar associações entre as variáveis, sendo adotado o nível de significância de 5% e utilizando o software SPSS, versão 21 (https://www.ibm.com/).

Aspectos éticos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Rede SARAH (CAAE 50357921.3.0000.0022).

Resultados

Duzentas e quatro pessoas foram admitidas na unidade de Fortaleza da Rede SARAH, entre abril e junho de 2021, com queixas relacionadas às complicações da COVID-19. Dessas, 122 pessoas não foram incluídas no estudo, e outras 24 pessoas foram excluídas. A Figura 1 apresenta o fluxograma detalhado da seleção dos pacientes.

A amostra final foi composta de 58 participantes, com média de idade de 52,8±10,5 anos, sendo 62% do sexo feminino (Tabela 1).

A maioria dos pacientes, 67%, apresentou internação hospitalar para tratamento agudo dos sintomas da COVID-19, com média de tempo de internação de 31 dias (mínimo 4; máximo 124 dias). Entre eles, 60% precisaram de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), com média de permanência de 28 dias (mínimo 7; máximo 111 dias) e 54% foram entubados e demandaram ventilação mecânica invasiva.

A Tabela 1 apresenta os dados pessoais, perfil sociodemográfico, situação laboral prévia à COVID-19, principais comorbidades e a classificação funcional pela escala PCFS.

Principais sintomas persistentes da síndrome pós-COVID-19

Os pacientes foram admitidos em média 132±72 dias após os primeiros sintomas da COVID-19. A fadiga crônica foi a principal queixa em 64% dos pacientes, seguida de artralgia (51%), dispneia (47%), rebaixamento do humor (44%), ansiedade (44%), distúrbio do sono (44%), dificuldade para marcha (37%) e alterações de memória (36%).

O contato telefônico após 12 meses dos primeiros sintomas da COVID-19 foi realizado após 451±31 dias dos primeiros sintomas da COVID-19. O sintoma mais prevalente ainda foi a fadiga generalizada (46%), seguida pela alteração de memória (39%) e dispneia (31%). A Figura 2 apresenta os sintomas mais prevalentes na admissão e após 12 meses da infecção e a Tabela 2, os principais sintomas neurológicos, agrupados em: cognitivo e comportamental; motor; sensitivo e álgico; sensoriais (visuais, auditivas, olfativas ou gustativas); e sono.

Escalas de avaliação funcional e qualidade de vida

Na avaliação da fadiga pela escala FSS, o escore médio foi de 44,5±14 pontos, com 71,9% classificados com fadiga moderada ou grave. Com relação à ansiedade e depressão pela escala HAD, ansiedade provável ou possível foi identificada em 56% das pessoas e depressão, em 46%. Na triagem cognitiva, o escore médio da escala MoCA foi de 22,0±0,7 pontos.

Nos parâmetros motores, a força de preensão manual teve média de 18,6±9,5Kgf à direita e 17,6±9,8Kgf à esquerda. No teste de TLS5x, o tempo médio foi de 11,2±3,8 segundos, e no TC6min, a distância média foi de 352,4±154,2 metros.

Os resultados nas dimensões da escala SF-36 de qualidade de vida apresentaram escore médio de: estado geral de saúde 59,8±20,1; saúde mental 55,1±12,7; capacidade funcional 51,3±22,5; aspectos sociais 48,9±24,0; aspectos emocionais 41,5±18,1; vitalidade 39,8±17,1; dor 26,9±39,1; e aspectos físicos 18,4±32,9.

Custos indiretos e retorno laboral

Dos pacientes que participaram do estudo, 79% estavam trabalhando antes da COVID-19, sendo 31% autônomos sem contribuir para o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), 22% com Carteira de Trabalho assinada, 19% autônomos que contribuíam para o INSS e 7% servidores públicos (Tabela 1).

Total de 11.653 dias de ausência ao trabalho foi constatado, o que equivale a 8,3 meses após a infecção para que a pessoa pudesse se reinserir profissionalmente.

Com base na relação de 1 real brasileiro (BRL) = 5,50 dólares americanos (USD) e na renda média per capita do Brasil, no ano de 2021, que foi de BRL 1.367,00, os custos indiretos totais, a partir do método de capital humano para os 58 pacientes que participaram do estudo, foi de USD 120.822,35 no primeiro ano após a infecção.

Quando se estima o custo indireto, considerando as pessoas que estavam economicamente ativas antes da COVID-19 e com base na renda média declarada pelos participantes, que foi de BRL 3.225,82, os custos indiretos totais foram de USD 227.821,00 (ou BRL 1.253.016,02) após um ano da infecção, o que correspondeu a USD 4.847,25 (BRL 26.659,92) por pessoa/ano.

Após 12 meses da infecção pela COVID-19, 32% das pessoas não conseguiram voltar a trabalhar, sendo que 95% delas relataram que o motivo principal foi a persistência dos sintomas pós-COVID-19.

As pessoas que retornaram ao trabalho no decorrer de 12 meses após a infecção pela COVID-19 apresentaram melhor performance no TLS5x e melhor qualidade de vida no questionário SF-36 nas dimensões capacidade funcional, aspecto físico, vitalidade e dor, com diferença estatisticamente significante comparado aos pacientes que não voltaram a trabalhar (Tabela 3).

Discussão

Nosso estudo identificou sintomas persistentes semelhantes aos relatados na literatura ³3. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021; 397:220-32.^,44. Malik P, Patel K, Pinto C, Jaiswal R, Tirupathi R, Pillai S, et al. Post-acute COVID-19 syndrome (PCS) and health-related quality of life (HRQoL): a systematic review and meta-analysis. J Med Virol 2022; 94:253-62.^,55. Garrigues E, Janvier P, Kherabi Y, Le Bot A, Hamon A, Gouze H, et al. Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19. J Infect 2020; 81:e4-6.^,66. Carfì A, Bernabei R, Landi F. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 2020; 324:603-5.^,77. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. J Med Virol 2021; 93:1013-22.. Contudo, a frequência deles foi maior e acreditamos que isso se deva ao fato dos pacientes que participaram do estudo serem de um perfil com sintomatologia da síndrome pós-COVID-19 mais incapacitante, haja vista terem procurado atendimento de reabilitação justamente para a melhora desses sintomas e seus impactos na funcionalidade, qualidade de vida e produtividade. Com quatro meses após a COVID-19, fadiga generalizada (64%), artralgia (51%), dispneia (47%), ansiedade (44%), depressão (44%), distúrbio do sono (44%), distúrbio da marcha (37%) e alteração de memória (34%) foram os principais sintomas relatados.

Uma contribuição importante deste estudo foi a constatação de que, mesmo 15 meses após a infecção, os sintomas podem persistir com impacto significativo na vida da pessoa, sendo a fadiga generalizada ainda relatada por 46%, alteração de memória por 39%, dispneia por 31%, e ansiedade e artralgia relatadas por 25% cada.

Huang et al. ³3. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021; 397:220-32. reavaliaram 1.733 pessoas após a alta hospitalar por COVID-19, seis meses após o início dos sintomas. Fadiga ou fraqueza muscular (63%) e dificuldades para dormir (26%) foram os sintomas mais comuns. Ansiedade e/ou depressão foram relatadas por 23% dos pacientes.

Uma revisão sistemática desenvolvida em 2021 analisou 33 estudos e um total de 8.293 pessoas com sintomas persistentes pós-COVID-19, sendo identificada uma prevalência de 62% de síndrome pós-COVID-19. Fadiga foi o sintoma mais comum em 44%, seguida de dispneia, em 40%, mialgia, em 34%, e distúrbio do sono, em 33%. Outros sintomas incluíram tosse (22%), alopecia (20%), palpitações (20%) e artralgia (13%) ²³23. Jennings G, Monaghan A, Xue F, Mockler D, Romero-Ortuño R. A systematic review of persistent symptoms and residual abnormal functioning following acute COVID-19: ongoing symptomatic phase vs. post-COVID-19 syndrome. J Clin Med 2021; 10:5913..

Em outra revisão sistemática, Malik et al. ⁴4. Malik P, Patel K, Pinto C, Jaiswal R, Tirupathi R, Pillai S, et al. Post-acute COVID-19 syndrome (PCS) and health-related quality of life (HRQoL): a systematic review and meta-analysis. J Med Virol 2022; 94:253-62. analisaram 12 estudos e 4.828 pacientes com síndrome pós-COVID-19 e identificaram, como principais sintomas persistentes pós-COVID-19, a fadiga (64%), distúrbios do sono (47%), dispneia (39,5%), artralgia (24,3%), cefaleia (21%), anosmia (20%) e problemas de saúde mental (14,5%).

Quando se considera a presença dos sintomas em tempos diferentes após a COVID-19, Augustin et al. ²⁴24. Augustin M, Schommers P, Stecher M, Dewald F, Gieselmann L, Gruell H, et al. Post-COVID syndrome in non-hospitalised patients with COVID-19: a longitudinal prospective cohort study. Lancet Reg Health Eur 2021; 6:100122. acompanharam prospectivamente 442 e 353 pacientes, ao longo de 4 e 7 meses após o início dos sintomas, respectivamente. Quatro meses após a infecção, 8,6% dos pacientes apresentaram dispneia, 12,4% anosmia, 11,1% ageusia e 9,7% fadiga. Após um acompanhamento médio de sete meses, os sintomas ainda prevaleceram de forma semelhante: 14,7% anosmia, 13,6% dispneia, 14,7% fadiga e 11% ageusia.

De todos os sintomas persistentes identificados no nosso estudo, apenas as alterações de memória tiveram aumento de prevalência ao longo do tempo, presente em 36% dos pacientes no quarto mês e em 39% no 15º mês após a infecção. O estudo não buscou responder os motivos dessa elevação, tendo como hipóteses a manutenção dos efeitos deletérios do vírus no cérebro em áreas específicas relacionadas à memória ou à percepção das alterações pelo paciente à medida que foi exposto a tarefas mais complexas ao retomar as atividades da vida. Braga et al. ²⁵25. Braga LW, Oliveira SB, Moreira AS, Pereira ME, Carneiro VS, Serio AS, et al. Neuropsychological manifestations of long COVID in hospitalized and non-hospitalized Brazilian patients. NeuroRehabilitation 2022; 50:391-400. desenvolveram estudo pioneiro que avaliou pessoas que procuraram serviço de reabilitação em decorrência de dificuldades de memória, atenção e resolução cognitiva de problemas, mesmo oito meses após a infecção. Os autores identificaram que o desempenho dos pacientes ficou abaixo dos valores de referência em todas as subescalas e pontuações gerais do instrumento Triagem para Funções Cerebrais Superiores do Instituto Neurológico Barrow (BNIS; Estados Unidos), principalmente nos subtestes para afeto, memória, fluência verbal fonêmica e desenho do relógio. Este estudo foi o primeiro a identificar dificuldades com expressão e percepção de afeto em pessoas com síndrome pós-COVID-19.

Alguns sintomas pós-COVID-19 comumente relatados na literatura não foram frequentes neste trabalho, como tosse ²³23. Jennings G, Monaghan A, Xue F, Mockler D, Romero-Ortuño R. A systematic review of persistent symptoms and residual abnormal functioning following acute COVID-19: ongoing symptomatic phase vs. post-COVID-19 syndrome. J Clin Med 2021; 10:5913., que não foi referida por nenhum paciente na primeira avaliação.

Quando os principais sintomas neurológicos foram agrupados, constataram-se as repercussões da síndrome pós-COVID-19 nos diferentes sistemas neurológicos e o impacto dessas alterações por meio das escalas de avaliação, principalmente cognitivo-emocionais, motores e sensitivo-álgicos.

Com base nos resultados das escalas de avaliação, 56% dos pacientes apresentaram ansiedade provável ou possível e 46% depressão provável ou possível, além de escore médio de 22 pontos na escala MoCA. Nas dimensões motoras, 71,9% dos pacientes com fadiga moderada ou grave, e alterações nos parâmetros de avaliação da preensão manual, TSL5x, TUG e TC6min.

Estudos também demonstraram as alterações funcionais na síndrome pós-COVID-19 em avaliações estruturadas: cognitivas e neuropsicológicas ²⁵25. Braga LW, Oliveira SB, Moreira AS, Pereira ME, Carneiro VS, Serio AS, et al. Neuropsychological manifestations of long COVID in hospitalized and non-hospitalized Brazilian patients. NeuroRehabilitation 2022; 50:391-400.^,2626. Crivelli L, Palmer K, Calandri I, Guekht A, Beghi E, Carroll W, et al. Changes in cognitive functioning after COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Alzheimers Dement 2022; 18:1047-66.; ansiedade e depressão ²⁷27. Saidi I, Koumeka PP, Ait Batahar S, Amro L. Factors associated with anxiety and depression among patients with Covid-19. Respir Med 2021; 186:106512.^,2828. Fernández-de-las-Peñas C, Rodríguez-Jiménez J, Palacios-Ceña M, de-la-Llave-Rincón AI, Fuensalida-Novo S, Florencio LL, et al. Psychometric properties of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in previously hospitalized COVID-19 patients. Int J Environ Res Public Health 2022; 19:9273., força e condicionamento físico ²⁹29. Amaral VT, Viana AA, Heubel AD, Linares SN, Martinelli B, Witzler PHC, et al. Cardiovascular, respiratory, and functional effects of home-based exercise training after COVID-19 hospitalization. Med Sci Sports Exerc 2022; 54:1795-803.^,3030. Dejvajara D, Aungkasuraphan R, Palee P, Piankusol C, Sirikul W, Siviroj P. Effects of home-based nine-square step exercises for fall prevention in Thai community-dwelling older adults during a COVID-19 lockdown: a pilot randomized controlled study. Int J Environ Res Public Health 2022; 19:10514.; e fadiga ³¹31. Tirelli U, Franzini M, Valdenassi L, Pisconti S, Taibi R, Torrisi C, et al. Fatigue in post-acute sequelae of SARS-CoV2 (PASC) treated with oxygen-ozone autohemotherapy - preliminary results on 100 patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2021; 25:5871-5.^,3232. Nagy EN, Elimy DA, Ali AY, Ezzelregal HG, Elsayed MM. Influence of manual diaphragm release technique combined with inspiratory muscle training on selected persistent symptoms in men with post-Covid-19 syndrome: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2022; 54:jrm00330.. De modo complementar, nosso estudo correlacionou os resultados das escalas funcionais com a reinserção laboral após a COVID-19, sendo que os pacientes que se reintroduziram profissionalmente tiveram resultados melhores no TLS5x.

As repercussões sobre a qualidade de vida foram muito significativas, sendo as principais dimensões comprometidas: aspectos físicos (18,4 pontos), dor (26,9 pontos) e vitalidade (39,8 pontos). Se considerarmos que cada dimensão tem pontuação máxima de 100, sendo que o maior escore corresponde à melhor percepção de qualidade de vida, o impacto negativo da COVID-19 na saúde e na vida das pessoas fica bem evidente.

Incapacidade física e redução da qualidade de vida relacionada à saúde são repercussões frequentes no pós-COVID-19 ⁷7. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. J Med Virol 2021; 93:1013-22.^,3333. de Oliveira-Almeida K, Nogueira Alves IG, de Queiroz RS, de Castro MR, Gomes VA, Santos Fontoura FC, et al. A systematic review on physical function, activities of daily living and health-related quality of life in COVID-19 survivors. Chronic Illn 2023; 19:279-303.. Malik et al. ⁴4. Malik P, Patel K, Pinto C, Jaiswal R, Tirupathi R, Pillai S, et al. Post-acute COVID-19 syndrome (PCS) and health-related quality of life (HRQoL): a systematic review and meta-analysis. J Med Virol 2022; 94:253-62. identificaram que os pacientes relataram percepção de baixa qualidade de vida, com escore de 59% na escala EQ-VAS. Nas dimensões do questionário EQ-5D-5L, a percepção de baixa qualidade de vida na dimensão mobilidade ocorreu em 36% das pessoas, cuidados pessoais em 8%, qualidade usual em 28%, dor/desconforto em 42% e ansiedade/depressão em 38%. A análise de metarregressão mostrou que a pior qualidade de vida foi significativamente maior entre os pacientes que internaram em UTI e com sintoma de fadiga. Já Huang et al. ³3. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021; 397:220-32. identificaram que, de modo geral, os pacientes classificam a qualidade de vida atribuindo escore final de 80%, sendo que 27% das pessoas relataram dores e desconforto, 23% ansiedade e depressão, e 7% problemas de mobilidade.

Cao et al. ³⁴34. Cao J, Zheng X, Wei W, Chu X, Chen X, Wang Y, et al. Three-month outcomes of recovered COVID-19 patients: prospective observational study. Ther Adv Respir Dis 2021; 15:17534666211009410. acompanharam 81 pacientes por três meses após a alta hospitalar, sendo pacientes no geral com perfil leve da COVID-19 (apenas 13% precisaram internar em UTI e somente um paciente precisou de intubação), diferente do perfil acompanhado no nosso estudo. A qualidade de vida na SF-36 foi significativamente prejudicada nos domínios de aspectos físicos e funcionamento social em comparação com indivíduos normais da mesma idade. Diferenças foram identificadas entre os grupos por faixa etária, com prejuízo nas dimensões de dor e saúde mental no grupo de 41 a 64 anos e de estado emocional no grupo de 18 a 64 anos.

No nosso estudo, 32% das pessoas que trabalhavam antes da COVID-19 não voltaram a laborar, mesmo 15 meses após a infecção, e os pacientes que se reinseriram profissionalmente demandaram mais de oito meses para voltar. Nos casos em que a reinserção laboral não ocorreu, foi constatada pior percepção da qualidade de vida nas dimensões de capacidade funcional, aspectos físicos, vitalidade e dor. Sobre esses resultados, sugerimos a possibilidade de limitações físicas, como fadiga, dor, fraqueza muscular e baixo condicionamento físico, frequentes na síndrome pós-COVID-19, impactarem negativamente na participação e, consequentemente, na qualidade de vida e na reinserção laboral.

Como consequência, os custos indiretos foram muito elevados, se considerarmos a realidade socioeconômica brasileira, sendo montantes na magnitude de centenas de milhares de dólares para os 58 pacientes acompanhados, USD 227.821,00 no total no primeiro ano após a infecção, o que correspondeu a USD 4.847,25 por pessoa/ano, na metodologia da renda declarada. Como nosso estudo considerou apenas os custos indiretos do absentismo ao trabalho, certamente esses custos seriam muito maiores se fossem consideradas também a redução da produtividade ao trabalho, parentes que se ausentaram do trabalho para cuidar, e a morte prematura pela COVID-19.

Poucos estudos relatam os custos indiretos da COVID-19 considerando a perspectiva do paciente. Ghaffari-Darab et al. ³⁵35. Ghaffari-Darab M, Keshavarz K, Sadeghi E, Shahmohamadi J, Kavosi Z. The economic burden of coronavirus disease 2019 (COVID-19): evidence from Iran. BMC Health Serv Res 2021; 21:132. analisaram os custos de 477 indivíduos admitidos em um hospital no Irã, e identificaram que o período médio de absenteísmo foi de 21 dias. Os custos indiretos médios, incluindo perda de renda por morte prematura, perda de produtividade devido à hospitalização e ausência durante a recuperação, foram estimados em USD 11.634 por pessoa.

Estudo ³⁶36. Forrest L, Kotas K, Allman M, Marquez A, Kebisek J, Dye S, et al. Estimates of direct medical and indirect costs associated with COVID-19 among U.S. active duty Army soldiers. Mil Med 2022; (Online ahead of print). desenvolvido com 19.086 militares dos Estados Unidos identificou que 299 (2%) tiveram pelo menos uma internação por COVID-19, com duração média de 4,8 dias. A recuperação demandou em média 11 dias após a alta hospitalar, com custos indiretos totais de USD 4.782.790, em média USD 3.576 por pessoa, pelo tempo de recuperação até o retorno às funções.

Maltezou et al. ³⁷37. Maltezou HC, Giannouchos TV, Pavli A, Tsonou P, Dedoukou X, Tseroni M, et al. Costs associated with COVID-19 in healthcare personnel in Greece: a cost-of-illness analysis. J Hosp Infect 2021; 114:126-33. estudaram 3.332 profissionais da saúde na Grécia, e identificaram custos totais estimados em EUR 1.735.830, sendo que os custos pelo absenteísmo representaram uma grande parte dos custos totais (80,4% de todos os gastos, equivalente a EUR 1.388.664).

Limitações do estudo

Os pacientes que participaram do estudo procuraram tratamento de reabilitação por apresentarem sintomas persistentes neurológicos mais graves da síndrome pós-COVID-19 que estavam impactando nas suas vidas. Por esse motivo, os resultados deste estudo não reproduzem o que acontece de modo geral na síndrome pós-COVID-19, pois há um viés de seleção da amostra estudada.

Entretanto, os resultados do estudo provavelmente denotam o que ocorreu nos casos que cursaram com sintomatologia neurológica mais grave da doença.

Este estudo também não analisou a relação entre gravidade inicial da COVID-19 e os sintomas persistentes. Apesar dos pacientes terem apresentado quadros mais graves no início da infecção (64% internação hospitalar por tempo médio de um mês; 60% em UTI por tempo médio de 28 dias, e 54% entubados), não há como desenvolver essa associação pelo fato do desenho da pesquisa não ser o mais adequado para essa finalidade.

Uma falha foi a ausência de utilização de parâmetros de avaliação para sensibilidade e quadros álgicos, alterações importantes na casuística acompanhada. Essa limitação foi parcialmente compensada pela dimensão dor na escala SF-36, que, por meio da percepção do paciente, possibilitou a identificação do quadro álgico e o impacto sobre a qualidade de vida e o retorno laboral.

Infelizmente, o estudo também não repetiu as escalas funcionais 12 meses após a infecção em todos os pacientes, dados interessantes de serem comparados às avaliações realizadas inicialmente.

Conclusão

Os sintomas persistentes mais frequentes nas pessoas com síndrome pós-COVID-19, que procuraram reabilitação na unidade de Fortaleza da Rede SARAH de hospitais, foram: fadiga generalizada, artralgia, dispneia, ansiedade, depressão e alterações do sono, com impacto na sua funcionalidade cognitiva, emocional, motora e qualidade de vida. Esses sintomas perduraram por período superior a 12 meses após a infecção, tendo maior frequência a fadiga generalizada, a alteração de memória, a dispneia, a ansiedade e a artralgia. A alteração de memória foi mais relatada após 12 meses da infecção quando comparada à avaliação inicial.

Os pacientes com sintomatologia mais incapacitante da síndrome pós-COVID-19 apresentaram dificuldades importantes de retorno laboral, demandando, em média, período superior a oito meses para se reinserirem profissionalmente, com custos indiretos na cifra de USD 4.847,25 por pessoa no período de um ano.

Melhores resultados no TLS5x e melhor percepção da qualidade de vida nas dimensões capacidade funcional, aspectos físicos, vitalidade e dor no quarto mês após a infecção tiveram relação com o retorno laboral. Em alguns casos, esse retorno ao trabalho não aconteceu, mesmo 15 meses após a infecção.

Esses resultados demonstram as repercussões de longo prazo da síndrome pós-COVID-19 nas funções cognitivas, emocionais e motoras, expondo o significativo impacto negativo para a funcionalidade, saúde, reinserção laboral e qualidade de vida das pessoas acometidas. É fundamental o tratamento de reabilitação por equipe interdisciplinar de saúde, em decorrência das diversas dimensões neurológicas comprometidas, e o tratamento de longo prazo para alguns casos, em virtude da sintomatologia que pode perdurar por prazo superior a 12 meses após a infecção.

Agradecimentos

A pesquisa teve o apoio da Associação das Pioneiras Sociais, responsável pela administração e gestão da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, instituição na qual os pacientes foram atendidos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico