Failures in Pharmaceutical Services management for Judicialized Medicines, in 16 municipalities of the Brazilian Southeast

Tatiana de Jesus Nascimento Ferreira Rachel Magarinos-Torres Claudia Du Bocage Santos-Pinto Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro About the authors

ABSTRACT

Since the 1990s, judicial demands for medicines have intensified. Several studies have outlined these demands. We describe the organization of the management of Municipal Pharmaceutical Services (PS) for the provision of medicines demanded through litigation. The sample included 16 municipalities, four for each state in the Brazilian Southeast. To describe the management profile of PS, a matrix of indicators was developed including dimensions of human and financial resources, and PS activities. In nine municipalities, management of medicines acquired through litigation was the responsibility of the local manager of PS. Indicators on expenditures with litigated medicines were the ones with the worst performance. Only six managers informed using technical analysis of prescriptions and regular contact with the judiciary. In seven municipalities, managers were unable to specify the modality of acquisition of medicines. Municipal management plays a major role in the management of PS and must be reviewed, with the need for a thorough questioning regarding its role and possible changes it needs to implement.

KEYWORDS
Pharmaceutical Services; Health’s judicialization; Cities

Introduction

Starting in the 1990s, demands for medicines, resources and health services through litigation were intensified in specific areas, such as Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome (HIV/AIDS), becoming more acute and wider-reaching in the 2000s11 Messeder AM, Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL. Mandados judiciais como ferramenta para garantia do acesso a medicamentos no setor público: a experiência do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública [internet]. 2005 [acesso em 2016 mar 20]; 21(2):525-534. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0102-311X2005000200019&lng=pt&nrm=iso&tlng=en.
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. Studies on health litigation (which in Brazil is known as judicialization) have focused on different subjects, but some stand out: the profile of plaintiffs; provision failures; high costs of demands; patents and monopolies of demanded products; most-demanded pharmaceutical products and associated clinical situations; safety and efficacy of Litigated Medicines (LitMed); interference from civil society and the pharmaceutical industry; and, the effects of judicialization on the Unified Health System (SUS, in Portuguese)22 David GC, Andrelino A, Beghin N. Direito a Medicamentos: avaliação das despesas com medicamentos no âmbito federal do Sistema Único de Saúde entre 2008 e 2015. [internet] Brasília, DF: Instituto de Estudos Socioeconômicos; 2016 [acesso em 2016 ago 14]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/maio/17/Livro-Direito-a-medicamentos-Avalia----o-das-despesas-INESC--2016.pdf.

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4 Dias ER, Silva GBJ. Evidence-Based Medicine in judicial decisions concerning right to healthcare. Einstein (São Paulo) [internet]. 2016 [acesso em 2016 jul 27]; 14(1):1-5. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082016000100002&script=sci_abstract&tlng=pt.
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5 Ferro AM, Santana LSS, Alves CA, et al. Uma abordagem econômica de processos judiciais de medicamentos impetrados contra um município do sul do Brasil. J. bras. econ. saúde (Impr.). [internet]. 2016 [acesso em 2016 jul 27]; 8(1):39-46. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/2175-2095/2016/v8n1/a5479.pdf.
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6 Figueiredo TA, Osorio-de-Castro CGS, Pepe VLE. Evidence-based process for decision-making in the analysis of legal demands for medicines in Brazil. Cad. Saúde Pública [internet]. 2013 [acesso em 2016 jul 10]; 29(supl):159-166. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2013001300014.
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7 Gomes VS, Amador TA. Studies published in indexed journals on lawsuits for medicines in Brazil: a systematic review. Cad. Saúde Pública [internet]. 2015 [acesso em 2016 jun 20]; 31(3):451-462. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2015000300451&lng=en&tlng=en.
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9 Pereira JG, Osorio-de-Castro CGS, Ventura M, et al. Assistência Farmacêutica e Demandas Judiciais de Medicamentos: desafios teóricos-metodológicos. In: Baptista TWF, Azevedo CS, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015. p. 349-76.

10 Santos-Pinto CDB. Demandas judiciais por medicamentos e estratégias de gestão da assistência farmacêutica em municípios do Estado de Mato Grosso do Sul [tese]. [internet] Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2013. [acesso em 2015 out 20]. Disponível em: http://teses.icict.fiocruz.br/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah.

11 Stamford A, Cavalcanti M. Decisões judiciais sobre acesso aos medicamentos em Pernambuco. Rev. saúde pública [internet]. 2012 [acesso em 2016 jan 28]; 46(5):791-799. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102012000500005.
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.

Since the responsibility for medicines provision is shared between the federal, state and municipal levels and has wide-reaching repercussions, judicialization seems to interfere directly with this aspect of the management of Pharmaceutical Services (PS), especially at the municipal level, which has proportionally the smallest purchasing power and greatest dependence on federal and state entities1313 Asensi F. Responsabilidade solidária dos entes da federação e "efeitos colaterais" no direito à saúde. Rev. direito sanit. [internet]. 2015 [acesso em 2016 fev 20]; 16(3):145-156. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/111658.
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17 Silva RL, Santos JJ, Santa-Rita LP, et al. Judicialização e Políticas Públicas: O Impacto do fornecimento de Medicamentos por determinação judicial no orçamento da Política de Saúde do Estado de Alagoas (2010-2017). Rev. Adm. Roraima [internet]. 2018 [acesso em 2019 maio 15]; 8(2):326. Disponível em: https://revista.ufrr.br/adminrr/article/view/4978.
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-1818 Brasil. Supremo Tribunal Federal. Medida Cautelar na Suspensão de Tutela Provisória: 127 MC SP [internet]. [Brasília, DF]: STF; 2019 [acesso em 2019 maio 26]. Disponível em: http://portal.stf.jus.br/processos/downloadPeca.asp?id=15340214438&ext=.pdf.
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.

Regardless, the quality of PS, whether at the state or municipal level, also matters; it is a ‘fertile’ ground for the establishment and rise of judicialization. Santos-Pinto1010 Santos-Pinto CDB. Demandas judiciais por medicamentos e estratégias de gestão da assistência farmacêutica em municípios do Estado de Mato Grosso do Sul [tese]. [internet] Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2013. [acesso em 2015 out 20]. Disponível em: http://teses.icict.fiocruz.br/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah., while investigating certain municipalities, argued that an incipient PS management would feedback into the occurrence of litigation for access to medicines. Given resource scarcity and the need to mobilize management to meet these demands, it is important to know how a municipality manages LitMed. Some studies have already discussed judicialization at the municipal (and state) level, but we still lack information from a standpoint of regionalization, which has not been sufficiently addressed by the literature1919 Brasil. Conselho Nacional de Justiça, Instituto de Ensino e Pesquisa. Judicialização da Saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas para solução. Relatório Analítico Propositivo Justiça Pesquisa. [internet]. [Brasília, DF]: CNJ; 2019 [acesso em 2019 maio 26]. Disponível em: https://static.poder360.com.br/2019/03/relatorio-judicializacao-saude-Insper-CNJ.pdf.
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20 Nogueira KP, Camargo EB. Judicialização da saúde: gastos Federais para o Sistema Único de Saúde (SUS) entre 2011-2014. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2019 maio 18]; 6(2):120-132. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/387.
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-2121 Nunes CFO, Ramos Júnior AN. Judicialização do direito à saúde na região Nordeste, Brasil: dimensões e desafios. Cad. Saúde Colet., (Rio J.) [internet]. 2016 [acesso em 2017 fev 12]; 24(2):192-199. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/cadsc/v24n2/1414-462X-cadsc-24-2-192.pdf.
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. From this premise, we initially proposed an approach according to geographical regions, observing common contexts.

The Brazilian Southeast region is important in the national context, whether because of its socioeconomic development or because it concentrates medical-health care facilities and services2222 Catanheide ID, Lisboa ES, Souza LEPF. Características da judicialização do acesso a medicamentos no Brasil: uma revisão sistemática. Physis (Rio J.) [internet]. 2016 [acesso em 2017 fev 12]; 26(4):1335-1356. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312016000401335&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
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,2323 Vieira FS. Ações judiciais e direito à saúde: reflexão sobre a observância aos princípios do SUS. Rev. saúde pública [internet]. 2008 [acesso em 2016 fev 20]; 42(2):365-369. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n2/6847.pdf.
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. Due to the increase of volume and financial impact of judicial demands in the country, especially in this region, over the last decade, it was considered a privileged locus for studying these demands, verifying different municipal managements.

Thus, this study sought to describe the profile of PS management in medium- and large-sized municipalities in the Brazilian Southeast region in terms of their organization for addressing medicines demands made through lawsuits or administrative procedures, offering a diagnosis of the problems that affect these municipalities, favoring the persistence and magnitude of judicialization.

Methods

Four municipalities from each state in the Brazilian Southeast region were selected for analysis, totalling 16 municipalities, scaled, by state, according to the following aspects: those which, in the past five years, were most affected by litigation (in absolute terms); and those which suffered from disasters and health emergencies. Both aspects simultaneously put pressure on municipal budgets. Small municipalities were excluded so as not to include cases of municipalities with lower management capacity and low availability of PS resources, something reported by many authors with regard to very small municipalities1212 Vieira FS, Zucchi P. Demandas judiciais e assistência terapêutica no Sistema Único de Saúde. AMB rev. Assoc. Med. Bras. [internet]. 2009 [acesso em 2016 fev 10]; 55(6):672-683. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000600011.
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,2323 Vieira FS. Ações judiciais e direito à saúde: reflexão sobre a observância aos princípios do SUS. Rev. saúde pública [internet]. 2008 [acesso em 2016 fev 20]; 42(2):365-369. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n2/6847.pdf.
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,2525 Miranda ES. Assistência Farmacêutica em Desastres. In: Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, et al, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014. p. 381-90.

26 Osorio-de-Castro CGS. Resumo Executivo. Pesquisa Mude - Gestão da Assistência Farmacêutica Municipal em situações excepcionais: demandas judiciais e desastres. Rio de Janeiro. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fiocruz [2014].
-2727 Santos-Pinto CDB, Osorio-de-Castro CGS. Gestão da Assistência Farmacêutica e demandas judiciais em pequenos municípios brasileiros: um estudo em Mato Grosso do Sul. Saúde debate. 2015; 39(esp):171-183..

This is a descriptive multiple-case study. We sought to describe whether or not a specific organization of Municipal PS for addressing medicines demands made through lawsuits or administrative procedures exists. In order to describe the profile of, we structured an indicator matrix (chart 1) based on the work by Santos-Pinto and Osorio-de-Castro1010 Santos-Pinto CDB. Demandas judiciais por medicamentos e estratégias de gestão da assistência farmacêutica em municípios do Estado de Mato Grosso do Sul [tese]. [internet] Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2013. [acesso em 2015 out 20]. Disponível em: http://teses.icict.fiocruz.br/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah.,2727 Santos-Pinto CDB, Osorio-de-Castro CGS. Gestão da Assistência Farmacêutica e demandas judiciais em pequenos municípios brasileiros: um estudo em Mato Grosso do Sul. Saúde debate. 2015; 39(esp):171-183.. We included the following dimensions: human resources, financial resources and PS activities considered to be essential in the study of demands (specific procedures for managing demands, processes for purchasing LitMed and dispensation of LitMed).

Chart 1
Matrix of indicators for PS management of Litigated Medicines in municipalities in the Brazilian Southeast region

During data collection, in 2013, each municipality was visited once. In these visits, we conducted semi-structured interviews with the local PS manager and with the professional responsible for judicial demands. Additional information regarding the municipalities’ budgets in the data collection period were retrieved from the Public Health Budgets Information System (Siops, in Portuguese) of the Ministry of Health. All information from the interviews was registered in an Excel® spreadsheet in order to create a database. Each municipality received a code: the letter M followed by a number (1 to 16).

Indicators were analyzed using a decision matrix, with scores scaled according to the level of activity complexity and to a pattern of expected responses, based on the existing legislation and literature, which form a corpus of information and concepts on which the study is based66 Figueiredo TA, Osorio-de-Castro CGS, Pepe VLE. Evidence-based process for decision-making in the analysis of legal demands for medicines in Brazil. Cad. Saúde Pública [internet]. 2013 [acesso em 2016 jul 10]; 29(supl):159-166. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2013001300014.
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,1212 Vieira FS, Zucchi P. Demandas judiciais e assistência terapêutica no Sistema Único de Saúde. AMB rev. Assoc. Med. Bras. [internet]. 2009 [acesso em 2016 fev 10]; 55(6):672-683. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000600011.
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,2727 Santos-Pinto CDB, Osorio-de-Castro CGS. Gestão da Assistência Farmacêutica e demandas judiciais em pequenos municípios brasileiros: um estudo em Mato Grosso do Sul. Saúde debate. 2015; 39(esp):171-183.,2929 Barreto JL, Guimarães CLM. Avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica básica em municípios baianos, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2010 [acesso em 2016 fev 17]; 26(6):1207-1220. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n6/14.pdf.
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30 Bittencourt RA. Avaliação da assistência farmacêutica no município de Uruguaiana - RS [dissertação]. [internet]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; 2014. 128 p. [acesso em 2016 fev 17]. Disponível em: http://www.epidemio-ufpel.org.br/uploads/teses/Dissert%20Raqueli%20A%20Bittencourt.pdf.

31 Castro AV, Jesus EMS, Barros IMC, et al. Avaliação do processo de reestruturação da assistência farmacêutica no município de Aracaju-SE. Rev. ciênc. farm. básica apl. [internet]. 2014. [acesso em 2016 jan 31]; 35(3):379-383. Disponível em: http://serv-bib.fcfar.unesp.br/seer/index.php/Cien_Farm/article/viewFile/3100/1599.
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32 Emmerick ICM. Avaliação da assistência farmacêutica no Brasil: um pensar sobre a abordagem de pesquisa proposta pela OMS e seus indicadores [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2006. 105 p.

33 Marin N, Osorio-de-Castro CGS, Santos SM, organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003.

34 Silva MJS, Magarinos-Torres R, Oliveira MA, et al. Avaliação dos serviços de farmácia dos hospitais estaduais do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2013 [acesso em 2016 fev 22]; 18(12):3605-3620. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n12/a17v18n12.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n12/a17v...
-3535 Vieira FS. Evolução do gasto com medicamentos do Sistema Único de Saúde no período de 2010 a 2016. Rio de Janeiro: IPEA; 2018 [acesso em 2018 jun 2]. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/180117_td_2356.pdf.. We structured a system of positive and negative scores (chart 2). We applied a cut-off point to the sum of each indicator, which limited the status of the management profile to four different levels, reflecting effectiveness (actual achievement of that which the PS sets out to achieve): Satisfactory, Regular, Deficient and Inadequate (chart 3).

Chart 2
Criteria for scoring answers to the survey of profiles of PS management of Litigated Medicines, in municipalities of the Brazilian Southeast
Chart 3
Scores for classifying profiles of PS management of Litigated Medicines, in municipalities in the Brazilian

The study was approved by the Ethics Review Board of the National School of Public Health, under n. 237/11, Certificate of Presentation for Ethical Appreciation (CAAE) number 0301.0.031.000-11. All the managers we invited to participate agreed and signed an Informed Consent Form.

Results

The scores for all municipalities, according to all indicators, are presented in chart 4. The sums of these scores enabled us to determine each municipality’s profile in terms of the effectiveness of their management of medicines demands made through lawsuits or administrative procedures, as well the main positive and negative aspects (chart 5). The percentage of compliance according to dimension indicates challenges for PS management for issues that are considered to be consolidated by the literature or by legal regulations.

Chart 4
Scores for effectiveness of Litigated Medicine management in selected municipalities of the Brazilian Southeast region, 2013
Chart 5
Main results of Pharmaceutical Service Management of Litigated Medicines in 16 municipalities in the Brazilian Southeast, 2013

The dimension ‘Human Resources’ sought to identify the team responsible for addressing judicial demands in the municipality, and whether or not a pharmacist was involved in this process. In nine (56%) of the municipalities, the management of litigated medicines and materials fell under the purview of the local PS manager. Four (25%) managers reported that this management fell to another sector in the Municipal Health Secretariat and three (18.75%) managers did not even know which sector was responsible.

In the dimension ‘Financial Resources’, the indicators that performed the worst in all answers were related to LitMed purchase expenditures. Most managers (75%) were unable to inform the sums they had disbursed. Of those who were able to provide that information, four (25%) stated that the sums disbursed with LitMed were higher than those mobilized for purchasing previously selected and scheduled medicines.

Ten of the 16 managers (62.5%) were unable to inform the amount of financial resources mobilized for ‘emergency’ purchases. Among these ten managers, two stated that the municipality spent more on emergency purchases than on regular ones. All managers stated that financial resources for acquiring medicines in compliance with lawsuits and administrative procedures were mobilized from the Municipal Treasury or the Municipal Health Fund.

Using Siops data, we investigated financial independence according to municipalities’ tax revenues, and medicines expenditures in terms of total health resources. All municipalities had low tax revenues, defined in terms of the share of taxes in the municipality’s total net revenue. Net expenditures with ‘Prophylactic and Therapeutic Support’ (which includes medicines expenses) varied between 0% and 2.37% of total health expenditures. All municipalities had a significant ‘dependence percentage’, varying between 60% and 90%, with regard to the contribution of government transfers as sources of funds.

Seven (43%) of the managers were unable to specify the type of bidding process, or even if a bidding process was used for purchasing litigated medicines; three (18.75%) stated they used the reverse auction modality; three (18.75%) others stated they used price registers; and the remaining 3 (18.75%) stated they used direct purchases.

As for dispensing LitMed, 12 (75%) managers stated they followed the norms of Best Dispensing Practices (BDP), 3 (18.75%) were unable to inform whether or not they followed BDP and 1 (6.25%) manager stated he only carried out a control of dispensed items.

The sum of scores for the effectiveness of PS management with regard to LitMed classified nine (56.25%) municipalities as having Inadequate management, five (31.25%) as having Deficient management and only two (12.5%) - M3 and M4, respectively, medium and large-sized - as having Regular management. Among the municipalities classified as having Inadequate management, two (M7 and M13) had negative scores on all indicators, revealing a lack of capacity for managing LitMed. No municipality had sufficient scores for the Satisfactory management profile.

Discussion

The matrix we used to analyze the 16 municipalities enabled us to describe the processes related to LitMed that involve Municipal PS, its actors, limitations, challenges and possibilities. Our findings regarding PS organization in terms of litigated medicines, for all municipalities, is cause for concern.

Santos-Pinto and Osorio-de-Castro2828 Souza JM, Vinholes ER, Trauthman SC, et al. Avaliação dos indicadores de prescrição e da demanda atendida de medicamentos no Sistema Único de Saúde de um município do Sul do Estado de Santa Catarina. Rev. ciênc. farm. básica apl. [internet]. journaçl [acesso em 2016 fev 20]; 33(1):107-113. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/fa81/cd7b66ad324d06458feeb63688a68af54848.pdf.
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proposed that, rather than judicial demands bringing inefficiency to PS management, pre-existing inefficient management would lead to the occurrence of judicial demands in the municipality, though this is not the only determining factor. This study’s findings seem to corroborate the problem signaled by the authors. Managers had little knowledge of demands, whether related to resources or to the management of the medicines.

As for medicines expenditures, in the summary budget execution report in Siops, the reported sum was so low that one may imagine there was a data entry error, which also points to deficiencies in PS management, or in other municipal management loci. The low amounts reported were incongruous, considering that medicines accounted for an expressive share (22%) of health expenditures3636 Faleiros DR, Acurcio FA, Álvares J, et al. Financing of Pharmaceutical Services in the municipal management of the Brazilian Unified Health System. Rev. saúde pública (Online). [internet]. 2017 [acesso em 2019 maio 25]; 51(suppl2):1-10. Disponível em: https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0034-89102017000300302&script=sci_arttext&tlng=es.
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.

Most interviewed managers were unable to inform the sums disbursed with demands. An extensive national research carried out by the National Justice Council showed that municipalities are important ‘defendants’ in lawsuits, in many Brazilian states, at both the first and second levels of courts of law2020 Nogueira KP, Camargo EB. Judicialização da saúde: gastos Federais para o Sistema Único de Saúde (SUS) entre 2011-2014. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2019 maio 18]; 6(2):120-132. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/387.
https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/...
. We may assume that municipal budgets are overloaded with these expenditures, which cause difficulty for the other municipal health actions and services3737 Mello AF, Santana LSS, Areda CA, et al. Uma abordagem econômica de processos judiciais de medicamentos impetrados contra um município do sul do Brasil. J. bras. econ. saúde (Impr.). 2016; 8(1):39-46.. The realization that the disbursed sums came from the Municipal Treasury showed that financial losses to health care services may not be the only consequences - other aspects that make up health (in a broader sense) may be equally affected, such as housing and education.

Many studies have shown an exponential increase of public expenditures with LitMed, alerting to the scarcity of financial resources. It is therefore unacceptable that the Municipal Treasury sums used to comply with lawsuits (such as emergency medicines purchases) not be known, especially without the appreciation of a technical report, both of the demand and of the purchase. Wang et al.3838 Wang DWL, Vasconcelos NP, Oliveira VE, et al. Os impactos da judicialização da saúde no município de São Paulo: gasto público e organização federativa. Rev. adm. pública [internet]. 2014 [acesso em 2016 fev 12]; 48(5):1191-1206. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rap/v48n5/06.pdf.
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identified that expenditures with LitMed purchases, in 2011, in the wealthiest Brazilian municipality, corresponded to 10% of the total expenditures with medicines and hospital, outpatient and dentistry material. In 2016, Mello et al. found a per capita cost for LitMed that was 200 times greater that the per capita sums disbursed with funding the Basic Component of Pharmaceutical Services (for primary health care medicines).

This study found that all municipalities included in the analysis had low tax revenues and high degree of dependence on government transfers. This points to the vicissitudes of municipalities as independent federated entities, since they are basically supported by transfers and do not take on the responsibility of providing accountability mechanisms. Judicialization, an omnipresent phenomenon in Brazil, propitiates this analysis4141 Boing A, Bloemer NS, Roeler C, et al. A Judicialização do acesso aos medicamentos em Santa Catarina: um desafio para a gestão do sistema de saúde. Rev. direito sanit. [internet]. 2013 [acesso em 2016 mar 13]; 14(1):82-97. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/56625.
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, especially because the literature shows that the demanded medicines, for the most part, should be available through SUS and, therefore, are directly related to problems in the organization of PS management3737 Mello AF, Santana LSS, Areda CA, et al. Uma abordagem econômica de processos judiciais de medicamentos impetrados contra um município do sul do Brasil. J. bras. econ. saúde (Impr.). 2016; 8(1):39-46.,4242 Cabral I, Rezende LF. Análise das ações judiciais individuais para fornecimento de medicamentos em São João da Boa Vista. Rev. direito sanit. [internet]. 2015 [acesso em 2016 mar 13]; 16(1):59-77. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/100017.
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The little to none communication between municipal service agents and the courts also constitutes an important element in the failure to carry out services mediated by PS management. This situation is intensified by the inexpressive quantity of technical reports, reinforcing the inability to handle this attribution, and stands in contrast with successful, though limited, experiences in the country4646 Ferreira SL, Costa AM. Núcleos de assessoria técnica e judicializaçao da saúde: constitucionais ou inconstitucionais? Rev. SJRJ [internet]. 2013; 36:219-240. Disponível em: https://www.jfrj.jus.br/revista-sjrj/artigo/nucleos-de-assessoria-tecnica-e-judicializacao-da-saude-constitucionais-ou.
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As for assessing and monitoring demands, Pepe et al.4848 Barreira SCF. Direito à saúde e judicialização de medicamentos: a experiência de Niterói [dissertação] [internet]. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2012. 145 p. [acesso em 2016 mar 20]. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-653038. have proposed a list of indicators (digitally and publicly available) which express the characteristics of the phenomenon in different dimensions, applicable to any public sphere, and which enable a perspective that can indicate strategic paths for confronting these growing and constant challenges. This tool could, and should, be used by all municipal managers. The commitment from management, PS and the municipal Executive branch should lead to monitoring, follow-up and formulation of strategies that can minimize the financial, social and therapeutic impacts of demand, which are indispensable for the adoption of new forms of public management4949 Machado MAA, Acurcio FA, Brandão CMR, et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado de Minas Gerais, Brasil. Rev. Saúde Pública [internet]. 2011 [acesso em 2016 abr 10]; 45(3):590-598. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102011000300018.
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When analyzing the criteria taken into consideration by the managers who claimed to follow BDP, we found the arguments ‘three-month patient control’ and ‘delivery receipt’, without considering the clinical, pharmacotherapeutic or dosage regimen aspects, or the treatment period, as criteria of BDP. Pharmacists can train and supervise technicians or assistants in this activity, but the technical accuracy for identifying possible problems related to medicines is the attribution of pharmacists themselves5353 Canut L. Operacionalização do Sistema Único de Saúde e de sua assistência farmacêutica diante da judicialização: um estudo de caso no município de São José/SC. Rev. direito sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2018 mar 26]; 18(2):62-91. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/142012.
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. Furthermore, the medicines that are usually demanded may have their treatment duration modified at any moment, considering those not selected or even registered in the country5454 Pepe VLE, Figueiredo TA, Simas L, et al. A judicialização da saúde e os novos desafios da gestão da assistência farmacêutica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2010 [acesso em 2016 mar 20]; 15(5):2405-2414. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232010000500015&script=sci_abstract&tlng=pt.
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A management with failures and deficiencies does not favor the public provision of medicines or the guarantee of quality pharmaceutical services, which compromises users’ health situation. According to Jaramillo and Cordeiro2929 Barreto JL, Guimarães CLM. Avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica básica em municípios baianos, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2010 [acesso em 2016 fev 17]; 26(6):1207-1220. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n6/14.pdf.
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Nonetheless, the findings show an adverse scenario that runs counter to this postulate. Finding primitive failures in LitMed management is concerning because, inevitably, demand intensify and, if this form of responding to them continues, the system becomes unable to meet the population’s needs5858 Stevanim MAP. Judicialização da saúde: acesso à assistência farmacêutica no município de Campos dos Goytacazes [dissertação] [internet]. Campos dos Goytacazes: Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro; 2015. 157 p. [acesso em 2016 nov 22]. Disponível em: http://uenf.br/posgraduacao/politicas-sociais/wp-content/uploads/sites/11/2015/10/MARLEY-APARECIDA-DE-PAULA-STEVANIM.pdf.

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Although the Judiciary’s understanding is that of indistinctly providing medicines, whether or not they are included in official lists, and regardless of federative arrangements, PS management should carry out the activities in its purview, always seeking the rationalization of finite public resources, patient safety when using different, at time simultaneous, medicine therapies, the assurance that stocks will be adequately maintained, and, especially, seeking closer ties with the local judiciary6161 Júnior RM. Judicialização da saúde e políticas públicas: assistência farmacêutica, integralidade e regime jurídico-constitucional do SUS [tese] [internet]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2015. 390 p. [acesso em 2016 jun 10]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5151/tde-23022016-162923/pt-br.php.
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This study was limited by scope and time. We were only able to collect data in 16 municipalities of the Brazilian Southeast region. We sought to overcome the limitation in terms of numbers through the care in characterizing the municipalities’ profiles. On the other hand, an important limitation was a result of information failures, both those originating in Siops and those found in answers related to litigated medicines management (38% of answers). However, the lack of information, made evident by ‘did not know’, if connected with information failure (left blank) was, in fact, a very interesting answer, which corroborates the perception of management problems. The five years between data collection and analysis prompted a return to Siops, through which we observed that the information failure profile persisted among these municipalities. This reality points to doubts: (a) regarding municipalities’ responsibility for presenting reliable data; (b) regarding the responsibility of superior management spheres when monitoring indicators for financial transfers.

Beyond the financial scope, the inconsistencies found by this study, in activities considered to be central to PS, reveal the inability of local management to ensure the guiding principles defined by the Brazilian Medicines Policy (PNM) and the Brazilian Pharmaceutical Services Policy (PNAF), for Municipal PS6464 Brasil. Ministério da Saúde. Assistência Farmacêutica no SUS: 20 anos de políticas e propostas para desenvolvimento e qualificação: relatório com análise e recomendações de gestores, especialistas e representantes da sociedade civil organizada. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018. 125 p. [acesso em 2019 ago 19]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_farmaceutica_sus_relatorio_recomendacoes.pdf.
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,65.

Conclusions

Although PS management was identified as being responsible for the provision of LitMed in most municipalities included in the analysis, the profile we found points to inadequacies in this process. Negative aspects, such as lack of knowledge regarding sums disbursed for purchases, and regarding purchasing modalities, the lack of technical reports, irregular contacts with the Judiciary and contradictions regarding best dispensing practices indicate the need for broadly calling into question the role that municipal management pharmacists play and the possibilities for changing this situation.

Problems in municipal PS management have been presented and discussed for years, but the fact remains that its resolution has not been sufficiently sought. The persistent scenario must be called into question given the almost 20 years that PNM has been in force, as well as Ordinance n. 176/1999 - which decentralized PS to the municipalities -, and the 14 years of PNAF - which guided the practices of quality-based services. We still lack a more careful look at the municipal management’s responsibility and the effectiveness of its services.

The practice of municipal management as a whole, which influences PS management, must be revised. Results point to the need for broadly calling into question the role that municipal management has played in Brazil and the possibilities for changing this scenario with possible keys for improving services and management.

  • Financial support: research funded by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico Tecnológico (CNPq) (Grant Number 306589/2010-9)

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Publication Dates

  • Publication in this collection
    25 Nov 2019
  • Date of issue
    Jul-Sep 2019

History

  • Received
    03 Dec 2018
  • Accepted
    07 June 2019
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde RJ - Brazil
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br