RESUMO

Trata-se de um estudo avaliativo de corte transversal que objetivou avaliar a coordenação do cuidado entre níveis de atenção ao paciente com tuberculose multidrogarresistente em Recife, Pernambuco. A pesquisa foi realizada em três etapas: desenho do modelo lógico, elaboração da matriz de julgamento e análise normativa. Entrevistaram-se médicos e enfermeiros dos três níveis de atenção, bem como gestores do Programa de Controle da Tuberculose. Atribuiu-se pontuação a cada indicador da matriz de julgamento, sendo classificado como excelente (≥ 75,0%), bom (50,0-74,0%), ruim (49,0%-25,0%) ou crítico (< 25,0%). A coordenação do cuidado entre níveis de atenção foi considerada ruim (32,5%), assim como seus componentes coordenação administrativa (41,2%), da informação (32,0%) e da gestão clínica (31,0%). Percebeu-se que os níveis de atenção se organizam de forma separada, com falhas na interligação da rede de serviços, resultando na assistência descoordenada e fragmentada.

PALAVRAS-CHAVE
Avaliação em saúde; Tuberculose; Tuberculose resistente a múltiplos medicamentos; Atenção à saúde

ABSTRACT

This is a cross-sectional evaluative study aimed at evaluating the coordination of care between levels of attention to patients with multidrug-resistant tuberculosis in the city of Recife, State of Pernambuco. It was carried out in three stages: intervention design, elaboration of the judgment matrix and normative analysis. Also physicians and nurses from the three levels of care were interviewed as managers of the Tuberculosis Control Program. Values were assigned to each indicator of the judgment matrix, which was classified as excellent (≥ 75%), good (50% -74%), poor (49% -25%) and critical (<25%). Coordination of care between care levels was considered poor (32.5%), as were administrative coordination (41.2%), information (32.0%) and clinical management (31.0%). It was revealed that the levels of attention are organized separately, with failures in the interconnection of the service network, resulting in uncoordinated and fragmented assistance.

KEYWORDS
Health evaluation; Tuberculosis; Tuberculosis resistant to multiple medicines; Health care

Introdução

Os sistemas de saúde dos países da América Latina são caracterizados por altos níveis de fragmentação nos seus serviços, dificultando aspectos como a constituição de redes integradas¹1 Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015; 5(7):e007037., que têm como um dos atributos a existência de mecanismos da coordenação do cuidado²2 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; OPAS; 2011.. Assim, coordenação do cuidado pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações de saúde prestados a determinado paciente, que, independentemente do local onde sejam disponibilizados, operem de forma sincronizada e voltada ao alcance de um objetivo comum³3 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco; Ministério da Saúde; 2002.^,11 Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015; 5(7):e007037.. Para Starfield⁴4 Terraza NR. Coordinación y Continuidad: Un marco para el análisis [tesina máster] [internet]. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra; 2004., a essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento dessa informação, na medida em que está relacionada às necessidades do atendimento. Essa coordenação pode ser dividida em coordenação da informação, coordenação da gestão clínica e coordenação administrativa⁵5 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011.^,66 Word Health Organization. Global status reporton non-communicable diseases. Geneva: WHO; 2014..

A tuberculose (TB) é uma condição crônica e continua sendo um importante problema de saúde mundial. Dentre seus maiores problemas ao longo dos anos um dos mais preocupantes e discutidos tem sido o fenômeno da multirresistência⁷7 Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev. Esc. Enferm. USP; 2012; 46(1):111-118.. No Brasil, considera-se caso de tuberculose multidrogarresistente (TB-MDR) aquele com diagnóstico confirmado por cultura e identificação de Mycobacterium tuberculosis e por teste de sensibilidade com resistência à rifampicina e isoniazida e a mais um terceiro fármaco dos esquemas padronizados⁶6 Word Health Organization. Global status reporton non-communicable diseases. Geneva: WHO; 2014.^,77 Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev. Esc. Enferm. USP; 2012; 46(1):111-118.. A resistência às drogas está associada à ineficiência dos serviços de saúde no que diz respeito principalmente à capacidade de detecção precoce de casos novos e dos desfechos desfavoráveis como as falências e o abandono ao tratamento. Essa forma da tuberculose exige assistência mais complexa, pois esses pacientes necessitam de gerenciamento para manejo e cuidado ao longo do tempo, ou seja, de continuidade da assistência, de forma a garantir a adesão e o tratamento em longo prazo⁶6 Word Health Organization. Global status reporton non-communicable diseases. Geneva: WHO; 2014.^,88 Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, et al. Barriers to healthcare coordination in market-based and decentralized public health systems: a qualitative study in healthcare networks of Colombia and Brazil. Health Policy Plan. 2016; 31(6):736-48..

Dentre os problemas para o seu controle está também a organização dos serviços de saúde para detectar e tratar os casos. Por ser uma doença de grande transmissibilidade, além de condição crônica, seu acompanhamento requer monitoramento constante e a atenção deve ser desenvolvida de modo integrado. Ela deve ser tratada e acompanhada em centros de referência por profissionais especializados e por equipe multidisciplinar, com articulação entre todos os níveis de atenção, para que haja controle efetivo da doença⁶6 Word Health Organization. Global status reporton non-communicable diseases. Geneva: WHO; 2014.^,77 Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev. Esc. Enferm. USP; 2012; 46(1):111-118.. Portanto a coordenação é fundamental nesse processo, pois garante a articulação entre os diferentes serviços e profissionais envolvidos na assistência aos pacientes¹1 Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015; 5(7):e007037.^,44 Terraza NR. Coordinación y Continuidad: Un marco para el análisis [tesina máster] [internet]. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra; 2004..

Percebe-se que os serviços de saúde que prestam assistência aos usuários com TB-MDR apresentam problemas com os mecanismos de coordenação, pois há descontinuidade do fluxo de informação e inexistência de um sistema que os integre e otimize o seguimento do paciente, comprometendo o cuidado⁷7 Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev. Esc. Enferm. USP; 2012; 46(1):111-118.. Um sistema de atenção centralizado apresenta dificuldade em proporcionar cuidado continuado a esses usuários, resultando no insucesso do tratamento⁹9 Andrade HS, Oliveira VC, Gontijo TL, et al. Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose: um estudo de caso. Saúde debate . 2017; 41(esp):242-58.^,1010 Bousquat A, Giovanella L, Campos EMS, et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários. Ciênc. Saúde Colet . 2017; 22(4):1141-54.. Isso, porque o modelo de atendimento do SUS é baseado na hierarquização das ações e serviços por níveis de complexidade e acontece em três níveis de atenção de diferentes densidades tecnológicas⁵5 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011..

Assim, admitindo que uma coordenação eficaz pode proporcionar assistência adequada aos usuários com TB-MDR¹¹11 Cunha NV, Cavalcanti MLT, Santos MLF, et al. Estrutura, organização e processos de trabalho no controle da tuberculose em municípios do estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Interface (Botucatu) . 2015; 19(53):251-264., este estudo tem como objetivo avaliar a coordenação do cuidado entre os níveis de atenção ao paciente com TB-MDR na rede de serviços de saúde do município de Recife, Pernambuco.

Material e métodos

Delineamento

Pesquisa avaliativa de corte transversal, que adotou o estudo de caso único como meio de investigação¹²12 Yin RK. Estudo de Caso - Planejamento e Métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman; 2015.; o município de Recife foi eleito como unidade de análise e o estudo de caso investigou a coordenação do cuidado entre os níveis de atenção ao paciente com TB-MDR.

Contexto

A pesquisa foi realizada em Recife, capital pernambucana, município que, ao longo dos últimos anos, tem apresentado resultados preocupantes no que diz respeito aos indicadores de tuberculose. Em 2016, apresentou a maior taxa de mortalidade (6,4/100 mil hab.), e, em 2017, registrou a terceira maior incidência (85,5/100 mil hab.) entre as capitais brasileiras¹³13 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiol. 2018: (49):1-14.. Com relação à atenção básica, a cobertura estimada é de 73,0%, sendo 59,0% de Estratégia Saúde da Família (ESF), composta por 130 unidades e 276 equipes, e 14,0% de Estratégia de Agente Comunitário de Saúde (EACS)¹⁴14 Recife. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Plurianual 2014 -2017. Recife: Secretaria Municipal de Saúde ; 2014..

Etapas do processo avaliativo

O estudo foi realizado em três etapas:

ETAPA 1 - DESENHO DO MODELO LÓGICO

O desenho do modelo lógico detalhou os componentes e permitiu a visualização esquemática do funcionamento da coordenação do cuidado entre os níveis de atenção ao paciente com tuberculose multidrogarresistente¹³13 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiol. 2018: (49):1-14.. Sua elaboração atendeu especificamente este estudo e utilizou como base teórica as seguintes referências: Reid et al.¹⁵15 Reid R, Haggerty J, Mckendry R. Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of healthcare. Ottawa: Canadian Health Services Research Foundation; 2002., Vázquez et al.¹1 Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015; 5(7):e007037., Mendes²2 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; OPAS; 2011., Starfield³3 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco; Ministério da Saúde; 2002. e o Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil⁵5 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011.. Para validação, foi submetido à consulta com sete especialistas, profissionais e gestores do Programa Nacional e Estadual de Controle da Tuberculose e acadêmicos envolvidos em estudos sobre a coordenação do cuidado, que verificaram a completude dos elementos e a consistência das relações causais, tendo como base a técnica denominada ‘Conferência de Consenso’¹⁶16 Reis YAC, Cesse EAP, Carvalho EF. Consensos sobre o papel do gestor estadual na regionalização da assistência à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010; 10(supl1):157-72., adaptada para os fins da pesquisa. A consulta foi realizada por e-mail, videoconferência e de modo presencial, de acordo com a disponibilidade e preferência do especialista.

O modelo apresenta três componentes e seus respectivos subcomponentes: coordenação da informação, composta dos subcomponentes registro da informação, transferência da informação e utilização da informação; coordenação da gestão clínica, formada pelos subcomponentes seguimento do paciente e coerência da atenção; e coordenação administrativa (figura 1).

ETAPA 2 - ELABORAÇÃO DA MATRIZ DE JULGAMENTO

Após o desenho do modelo lógico, procedeu-se à elaboração da matriz de julgamento. O quadro 1 apresenta, para cada um dos componentes do modelo lógico, indicadores, parâmetros adotados para o julgamento, fontes de verificação e a técnica de obtenção que guiou a coleta de dados.

Os indicadores elencados na matriz foram calculados a partir de dados obtidos de entrevistas realizadas com profissionais e gestores envolvidos na assistência aos pacientes com TB-MDR. Inicialmente, foram identificados no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose (SITETB) os casos que em 2014 receberam tratamento, totalizando 21 pacientes. Posteriormente, entrevistaram-se os médicos e enfermeiros dos três níveis de atenção que realizaram o atendimento e o acompanhamento desses casos. No âmbito municipal, esses pacientes foram atendidos e acompanhados por 15 ESF, três EACS e três unidades especializadas. No âmbito estadual, todos eles foram atendidos e acompanhados pelo hospital de referência terciária. Além dos serviços de atendimento ao paciente com TB-MDR, foram entrevistados os coordenadores distritais do município de Recife e o coordenador estadual do Programa de Controle da Tuberculose (PCT).

Para a coleta de dados primários, foram aplicados dois questionários estruturados, sendo um para os médicos e enfermeiros dos três níveis de atenção e o outro para os coordenadores distritais e o coordenador estadual do PCT. Realizou-se estudo piloto em uma unidade de referência secundária de um município da região metropolitana de Recife para o pré-teste do instrumento. Os dados secundários foram coletados do SITETB da Secretaria Executiva de Vigilância em Saúde, Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SEVS, SES-PE). As entrevistas foram realizadas no período de maio a setembro de 2015.

ETAPA 3 – CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE IMPLANTAÇÃO

Após a coleta, foi construído um banco de dados no Microsoft Excel. Cada componente da matriz recebeu uma pontuação a partir do número de indicadores que a compõe e da importância que cada um dos componentes guarda com a coordenação do cuidado, identificado por meio da revisão de literatura. Assim, a coordenação da informação e a coordenação administrativa receberam 25 pontos cada, e a coordenação da gestão clínica, 50 pontos, totalizando 100 pontos. A pontuação dos componentes foi distribuída entre os indicadores e considerou a relação de importância de cada um com o componente avaliado, também identificada por meio da revisão teórica. O resultado de cada indicador foi comparado com um padrão ou norma. Para os indicadores cujo padrão foi a existência ou realização de um determinado item ou ação, a pontuação final foi dada pela média advinda do somatório das pontuações verificadas em cada entrevista dividido pelo número de entrevistados.

Já os indicadores cujo padrão foi o percentual de profissionais que realizaram a ação, a pontuação final do indicador foi dada pela média advinda do número de profissionais que realizaram a ação dividido pelo número de profissionais entrevistados. O resultado foi confrontado com o padrão estabelecido pela matriz de julgamento, sendo aplicada a pontuação correspondente a cada indicador analisado. Quando o indicador obteve ≥ 80% de respostas positivas, recebeu a pontuação máxima de 60-79% a metade da pontuação e menor que 60%, zero pontos (quadro 1).

O julgamento de valor foi realizado por meio do cálculo de uma regra de três simples para determinar a situação da coordenação do cuidado entre os níveis de atenção ao paciente TB-MDR. A pontuação obtida foi dividida pela pontuação máxima e multiplicado por 100. Para a classificação, utilizou-se o corte por quartis: implantado (≥ 75,0%), implantação parcial (50,0%-74,9%), implantação incipiente (49,9%-25,0%) e não implantado (menor que 24,9%).

Aspectos éticos

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip) sob o registro 4688-15 e seguiu as recomendações da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/12 e complementares.

Resultados

A implantação da coordenação do cuidado entre os níveis de atenção ao paciente com TB-MDR no município de Recife foi considerada incipiente (32,5%). O componente que apresentou o maior resultado foi a ‘coordenação administrativa’ (41,2%), seguido da ‘coordenação da informação’ (32,0%) e da ‘coordenação da gestão clínica’ (31,0%), classificados como implantação incipiente.

Na ‘coordenação administrativa’, apesar de 74,2% dos profissionais afirmarem que existem fluxos assistenciais definidos para o paciente TB-MDR, apenas 45,2% relataram que o funcionamento era adequado. Outros aspectos relevantes referem-se à insuficiência de leitos com isolamento respiratório; inexistência de unidades de saúde em todos os níveis de atenção com adequada estrutura de biossegurança para atender aos pacientes TB-MDR; e falta de acesso, por parte dos pacientes em tratamento, a benefícios como vale transporte e cesta básica, apoio trabalhista e psicossocial (quadro 2).

Entre os subcomponentes da ‘coordenação da informação’, o que apresentou o melhor resultado foi o ‘registro da informação’ (70,0%), seguido de ‘transferência da informação’ (45,0%), ambos com implantação parcial; e ‘uso da informação’ (0,0%), classificado como não implantado. No subcomponente ‘registro da informação’, todos os profissionais afirmaram preencher adequadamente a ficha de notificação do paciente e o resumo de alta hospitalar, bem como afirmaram que a alimentação do SITETB se dá de forma oportuna. Por outro lado, nenhum deles preenchia adequadamente a ficha de referência e contrarreferência. No subcomponente ‘transferência da informação’, apesar de 77,4% dos profissionais afirmarem enviar a referência e contrarreferência para o outro nível de atenção, apenas 25,8% afirmaram recebê-la. No subcomponente ‘uso da informação’, 35,5% dos respondentes afirmaram utilizar as informações referenciadas entre os níveis de atenção para a tomada de decisão na conduta clínica e apenas 16,1% dos profissionais dos três níveis de atenção afirmaram monitorar e discutir os indicadores epidemiológicos (quadro 3).

Dentre os subcomponentes da ‘coordenação da gestão clínica’ o que apresentou melhor resultado foi o ‘seguimento do paciente’ (44,6%), seguido da ‘coerência da atenção’ (19,0%), classificados como de implantação incipiente e não implantado, respectivamente. No ‘seguimento do paciente’, destacou-se a realização das ações de busca ativa de contatos e de faltosos (100,0%). Os principais pontos observados foram a inexistência de uma equipe multidisciplinar para o tratamento e acompanhamento do paciente TB-MDR no nível terciário e o percentual de profissionais que referiram a existência de um responsável clínico para coordenar o seguimento do paciente (58,1%). Na atenção primária, um pequeno percentual de médicos referiu consultar especialistas para retirar dúvidas sobre o seguimento dos pacientes (23,5%) e realizar a consulta de seguimento do paciente TB-MDR (36,8%). Apenas 12,9% dos médicos e enfermeiros relataram realizar acompanhamento dos casos internados (quadro 4).

A ‘coerência da atenção’ obteve o pior resultado entre os subcomponentes avaliados (19,0). O acesso dos pacientes aos medicamentos preconizados para o tratamento da TB-MDR apresentou o melhor resultado (implantado), pois 80,6% dos profissionais relataram não haver problemas na dispensação. Dificuldades foram relatadas com relação à existência de padronização na atenção do paciente com TB-MDR; apenas 48,4% dos profissionais referiram existir protocolo padronizado entre níveis de atenção para o acompanhamento e seguimento desses pacientes, ao passo que apenas 38,7% conhecem e utilizam o protocolo para a conduta clínica (quadro 4).

Algumas fragilidades foram observadas nas ações de educação permanente, tais como a baixa participação dos profissionais em capacitações conjuntas com profissionais de outros níveis de atenção (9,7%) e a ausência de discussão e matriciamento dos casos clínicos entre os diferentes níveis de atenção. Além desses problemas, se destacaram o baixo percentual de pacientes que realizaram todos os exames preconizados (11,1%) e a baixa investigação de efeitos colaterais pelos profissionais dos três níveis de atenção (45,2%) (quadro 4).

Discussão

Neste estudo, observou-se que os níveis de atenção ao paciente com TB-MDR em Recife organizam-se de forma separada, com falhas na interligação da rede de serviços, resultando numa assistência descoordenada e fragmentada. Tal realidade se deve a problemas na utilização dos mecanismos de coordenação e à descontinuidade no fluxo de informação, ou seja, devido à discordância com os atributos de coordenação da atenção. Porém, ressalta-se que um dos objetivos finais das redes de atenção é melhorar a eficiência global na prestação e continuidade dos cuidados por meio de um objetivo intermediário, que é a coordenação dos serviços⁸8 Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, et al. Barriers to healthcare coordination in market-based and decentralized public health systems: a qualitative study in healthcare networks of Colombia and Brazil. Health Policy Plan. 2016; 31(6):736-48..

Cabe destacar que este estudo apresentou algumas limitações, uma vez que pesquisas nacionais sobre a coordenação do cuidado ainda são escassas, dificultando a comparação com os resultados encontrados, o que demanda a utilização de estudos realizados fora do Brasil. Adicionalmente, entende-se que a abordagem aos pacientes poderia oferecer informações complementares sobre a coordenação do cuidado. No entanto, ao entrevistar profissionais nos três níveis de atenção, a intenção era a de ampliar a confiabilidade das informações.

A existência de fluxos assistenciais definidos para o paciente TB-MDR sem, contudo, um funcionamento adequado acarreta obstáculos no acesso aos serviços, como barreiras físicas e burocráticas. Esse acesso deve garantir ao paciente qualidade e resolubilidade na sua assistência em todos os níveis de atenção¹⁷17 Vargas I, Mogollon-Perez AS, De Paepe P, et al. Do existing mechanisms contribute to improvements in care coordination across levels of care in health services networks? Opinions of the health personnel in Colombia and Brazil. BMC Health Services Research. 2015; 29(15):213..

As condições de vida e trabalho expõem a população a diferentes riscos de desenvolver a tuberculose. Estudos revelam a baixa escolaridade, a dificuldade em relação ao transporte coletivo para se deslocar até as unidades de saúde, a demora na espera pela consulta e a baixa renda como fatores de aumento da vulnerabilidade das pessoas¹⁸18 Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira EXG, et al. Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2013; 34(6):446-51.. Outros incentivos para adesão dos pacientes ao tratamento da tuberculose são a disponibilidade de benefícios tais como cesta básica mensal, cafés da manhã e vale transporte¹⁹19 Ireson CL, Slavova SS, Steltenkamp CL, et al. Bridging the care continuum: patient information needs for specialist referrals. BMC Health Serv Res. 2009; 9(163)1-27..

Além disso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declara que a principal causa para a gravidade da situação da tuberculose no mundo é a desigualdade social e que os bolsões de pobreza das cidades mais populosas constituem terreno fértil para a disseminação da doença⁶6 Word Health Organization. Global status reporton non-communicable diseases. Geneva: WHO; 2014.^,1717 Vargas I, Mogollon-Perez AS, De Paepe P, et al. Do existing mechanisms contribute to improvements in care coordination across levels of care in health services networks? Opinions of the health personnel in Colombia and Brazil. BMC Health Services Research. 2015; 29(15):213.^,1818 Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira EXG, et al. Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2013; 34(6):446-51.. Diante dessa vulnerabilidade social, torna-se fundamental a garantia de benefícios que assegurem a adesão e a conclusão do tratamento¹⁸18 Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira EXG, et al. Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2013; 34(6):446-51., especialmente porque ajudam no combate à determinação social da doença.

Para garantir que a coordenação da informação ocorra de forma efetiva, os profissionais dos diferentes níveis de atenção têm que, além de registrar as informações, transferi-las e utilizá-las de maneira adequada. Assim, o preenchimento adequado dos instrumentos de informação referentes aos mecanismos formais envolvidos no atendimento ao paciente e que garantem a continuidade do cuidado, é atributo para que ocorra a coordenação da informação. A alimentação oportuna do SITETB é pré-requisito para que os pacientes recebam a medicação em tempo oportuno, influenciando diretamente na coordenação da gestão clínica, que tem como um dos seus atributos a prescrição correta e sem discordâncias dos medicamentos preconizados pelos profissionais dos diferentes níveis de atenção¹¹11 Cunha NV, Cavalcanti MLT, Santos MLF, et al. Estrutura, organização e processos de trabalho no controle da tuberculose em municípios do estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Interface (Botucatu) . 2015; 19(53):251-264..

O não preenchimento das fichas de referência e contrarreferência pode configurar um obstáculo para a continuidade da assistência ao paciente¹⁹19 Ireson CL, Slavova SS, Steltenkamp CL, et al. Bridging the care continuum: patient information needs for specialist referrals. BMC Health Serv Res. 2009; 9(163)1-27.. Nesse aspecto, o resultado deste estudo está em consonância com a pesquisa realizada por Assis et al.⁷7 Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev. Esc. Enferm. USP; 2012; 46(1):111-118., que identificou que as equipes dos serviços não garantem o registro das informações necessárias para os mecanismos de referência e contrarreferência no atendimento ao doente com tuberculose. Estudo realizado por Silva et al.²⁰20 Silva EM, Assis MMA, Villa TCS, et al. Coordenação dos serviços de atenção primária em saúde no controle da tuberculose em um município da Bahia, Brasil. Rev. Baiana Saúde Publ. 2010; 34(2):227. também identificou problemas de preenchimento nas guias de referência tais como a falta de dados importantes para definição do diagnóstico e resolução dos problemas apresentados.

Para que exista coordenação da informação é necessário tanto transmiti-la entre os níveis, quanto utilizá-la na tomada de decisão⁹9 Andrade HS, Oliveira VC, Gontijo TL, et al. Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose: um estudo de caso. Saúde debate . 2017; 41(esp):242-58.^,1010 Bousquat A, Giovanella L, Campos EMS, et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários. Ciênc. Saúde Colet . 2017; 22(4):1141-54.. Ainda sobre o uso da informação, é necessário destacar a importância do acompanhamento dos indicadores epidemiológicos, uma vez que a recomendação do PCT é conhecer a magnitude da doença por seus dados de morbidade e mortalidade, sua distribuição, fatores de risco e tendência no tempo. Essa prática é fundamental para o planejamento das ações de controle e acompanhamento dos casos, embora muitas vezes fica subjugada como uma atividade sem sentido e de cunho burocrático dos sistemas de informação devido à obrigatoriedade desse processo para o repasse de verbas oriundas do Ministério da Saúde¹⁹19 Ireson CL, Slavova SS, Steltenkamp CL, et al. Bridging the care continuum: patient information needs for specialist referrals. BMC Health Serv Res. 2009; 9(163)1-27.^,2020 Silva EM, Assis MMA, Villa TCS, et al. Coordenação dos serviços de atenção primária em saúde no controle da tuberculose em um município da Bahia, Brasil. Rev. Baiana Saúde Publ. 2010; 34(2):227..

A existência de uma equipe multidisciplinar favorece o atendimento integral ao paciente e uma assistência coordenada⁵5 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011.. Além disso, estudos revelam que o médico, seja da atenção primária ou especialista, capaz de coordenar o seguimento do paciente é um fator imprescindível para a coordenação da assistência. No entanto, ressalta-se que, no Brasil, o médico não é o único responsável pelo acompanhamento desses pacientes. Apesar disso, os resultados deste estudo revelam que nenhum dos médicos e enfermeiros entrevistados se considera coordenador do cuidado. Um dos atributos para a coordenação da atenção é a existência desse responsável clínico que atue entre os níveis de atenção e que, de preferência, seja um profissional da atenção primária, já que ela deve atuar como coordenadora do cuidado⁴4 Terraza NR. Coordinación y Continuidad: Un marco para el análisis [tesina máster] [internet]. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra; 2004.^,1717 Vargas I, Mogollon-Perez AS, De Paepe P, et al. Do existing mechanisms contribute to improvements in care coordination across levels of care in health services networks? Opinions of the health personnel in Colombia and Brazil. BMC Health Services Research. 2015; 29(15):213.^,1919 Ireson CL, Slavova SS, Steltenkamp CL, et al. Bridging the care continuum: patient information needs for specialist referrals. BMC Health Serv Res. 2009; 9(163)1-27..

O PCT recomenda que os paciente TB-MDR sejam acompanhados pelos profissionais da atenção básica⁵5 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011.^,77 Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev. Esc. Enferm. USP; 2012; 46(1):111-118.. Este estudo constatou que poucos médicos consultam especialistas para retirar as dúvidas sobre o seguimento dos pacientes. Essa descontinuidade do fluxo de comunicação e informação pode se configurar em obstáculo à continuidade da assistência¹⁹19 Ireson CL, Slavova SS, Steltenkamp CL, et al. Bridging the care continuum: patient information needs for specialist referrals. BMC Health Serv Res. 2009; 9(163)1-27..

O subcomponente coerência da atenção obteve um dos piores resultados entre todos os avaliados. As principais dificuldades dizem respeito à existência de padronização na atenção do paciente com TB-MDR, uma vez que poucos profissionais referiram existir protocolo entre níveis de atenção para o acompanhamento e seguimento desses pacientes. Contatou-se, também, um baixo percentual de profissionais que conheciam e utilizavam o protocolo para a conduta clínica. Um dos atributos da coerência da atenção para garantia de uma assistência coordenada é a implantação de mecanismos tais como guias de práticas clínicas compartilhadas, guias farmacológicos e guias de referência e contrarreferência adequadas¹1 Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015; 5(7):e007037.^,1717 Vargas I, Mogollon-Perez AS, De Paepe P, et al. Do existing mechanisms contribute to improvements in care coordination across levels of care in health services networks? Opinions of the health personnel in Colombia and Brazil. BMC Health Services Research. 2015; 29(15):213..

Sobre as ações de educação permanente, estudo realizado em municípios brasileiros mostrou que as capacitações para desenvolvimento de habilidades ou competências técnicas em áreas específicas são consideradas importantes para aumentar a resolutividade das equipes e que os gestores e gerentes compreendem que a formação continuada deve ter como base o processo de trabalho¹⁰10 Bousquat A, Giovanella L, Campos EMS, et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários. Ciênc. Saúde Colet . 2017; 22(4):1141-54.^,1111 Cunha NV, Cavalcanti MLT, Santos MLF, et al. Estrutura, organização e processos de trabalho no controle da tuberculose em municípios do estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Interface (Botucatu) . 2015; 19(53):251-264..

O matriciamento pode ser uma estratégia para promover interlocução entre distintos equipamentos da rede de serviços de saúde. Destaca, dentre as inovações mencionadas para qualificar as ações da ESF, que especialistas apoiem profissionais da atenção primária por meio de interconsulta, discussão de casos clínicos e capacitações²¹21 Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Publica. 2011; 29(2):84-95.. É importante salientar também que o ‘Manual de recomendações para controle da tuberculose no Brasil’ preconiza a discussão de casos entre os profissionais dos diferentes níveis de atenção⁵5 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011..

É evidente que a atenção primária exerce papel central na constituição das redes de atenção à saúde, o que não é diferente na atenção ao paciente TB-MDR. No entanto, da mesma forma que não existe rede sem atenção primária robusta capaz de coordenar o cuidado, a atenção primária não consegue exercer seu papel sem um arranjo sólido e uma articulação virtuosa entre os níveis de atenção. Ressalta-se que uma fraca coordenação do cuidado é um importante obstáculo para a garantia da integralidade, do acesso e da oferta de serviços de saúde de qualidade⁹9 Andrade HS, Oliveira VC, Gontijo TL, et al. Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose: um estudo de caso. Saúde debate . 2017; 41(esp):242-58.

10 Bousquat A, Giovanella L, Campos EMS, et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários. Ciênc. Saúde Colet . 2017; 22(4):1141-54.^-1111 Cunha NV, Cavalcanti MLT, Santos MLF, et al. Estrutura, organização e processos de trabalho no controle da tuberculose em municípios do estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Interface (Botucatu) . 2015; 19(53):251-264..

Considerações finais

Este estudo permitiu identificar fragilidades e lacunas em importantes componentes da coordenação do cuidado ao paciente com TB-MDR, permitindo o direcionamento de estratégias para sua melhoria. No entanto, é preciso reconhecer a complexidade desse cenário, uma vez que a tuberculose pode ser considerada um traçador da determinação social da doença, pois, de certo modo, as dificuldades históricas no seu enfrentamento expõem a iniquidade presente na sociedade¹¹11 Cunha NV, Cavalcanti MLT, Santos MLF, et al. Estrutura, organização e processos de trabalho no controle da tuberculose em municípios do estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Interface (Botucatu) . 2015; 19(53):251-264..

O adequado funcionamento dos fluxos assistenciais e do registro das informações necessárias para garantia da continuidade da assistência ao paciente é um aspecto importante que precisa ser considerado. Para tal, a organização da referência e contrarreferência mediante a implantação de um instrumento que garanta o compartilhamento das informações entre as unidades dos níveis de atenção primário, secundário e terciário pode ser uma estratégia a ser seguida, bem como o estabelecimento de um responsável clínico para coordenar o seguimento do paciente entre os níveis.

É importante destacar tanto o papel fundamental da organização dos serviços de saúde na detecção e tratamento dos casos de tuberculose como a coordenação como instrumento determinante nesse processo. A TB-MDR é um problema crescente, sendo a mais prevalente das doenças com resistência antimicrobiana²²22 World Health Organization. The end TB strategy [internet]. Geneva: World Health Organization; 2015. [acesso em 2019 maio 4]. Disponível em: http://www. who.int/tb/End_TB_brochure.pdf?ua=1.. Portanto, é imprescindível que se enfrente esse desafio.

Referências

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