RESUMO

Os objetivos deste estudo foram caracterizar as modalidades de práxis desenvolvidas pelo Conselho Municipal de Saúde de Ribeirão Preto e investigar o exercício do papel do conselheiro enquanto membro participativo da gestão pública. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, com coleta de dados em fontes primárias, por meio de questionários aplicado aos(às) conselheiros(as) de saúde, e secundárias, com análise das atas no período 2018-2019. Para análise dos dados, utilizaram-se a análise documental e o software IRaMuTeQ. Participaram deste estudo seis conselheiros, e foram analisadas 27 atas de reuniões. Embora o Conselho Municipal de Saúde se institua como espaço para o exercício do controle social, identificou-se falsificação de sua profecia inicial, uma vez que não houve entendimento do papel de conselheiros enquanto representante e sujeito político, observaram-se deliberações de baixo impacto, não houve estímulo da participação do cidadão, notou-se a utilização de um discurso técnico/científico como forma de estabelecer relações de subordinação, coerção de representantes pelo segmento governamental e uma participação pró-forma, reduzindo sua atuação à ocupação daquela cadeira. Entretanto, os Conselhos deveriam ser espaços ricos e potentes para a efetivação do Sistema Único de Saúde.

PALAVRAS-CHAVE
Democracia; Participação da comunidade; Conselhos de Saúde; Sistema Único de Saúde; Saúde pública

ABSTRACT

This study aimed to characterize the praxis modalities developed by the Municipal Health Council of Ribeirão Preto and investigate the exercise of the role of the councilor as a participatory member of public management. It is characterized by a descriptive study with a qualitative approach with data col- lection and analysis from primary sources through questionnaires with a health counselor, and secondary sources, through analysis of the minutes in the period 2018-2019. For data analysis, we used a documentary analysis and the IRaMuTeQ software. Six counselors participated in this study and 27 minutes of meetings were analyzed. Although the Municipal Health Council is established as a space for the exercise of social control, falsification of its initial prophecy was identified, since there was no understanding of the role of counselors as a representative and political subject, low-impact deliberations were observed, there was no stimulus of citizen participation, the use of a technical/scientific discourse was noted as a way of establish- ing relationships of subordination, coercion of representatives by the governmental segment and a proforma participation, reducing their performance to the occupation of that chair. However, councils should be rich and powerful spaces for the implementation of the Unified Health System.

KEYWORDS
Democracy; Community participation; Health Councils; Unified Health System; Public health

Introdução

Contexto histórico

A democratização da saúde no Brasil tem seus primórdios em meados dos anos 1970, no cenário da Reforma Sanitária, um movimento que almejou a criação de um sistema nacional de saúde público, participativo, descentralizado e de qualidade¹1 Souza CMN, Heller L. O controle social em saneamento e em saúde: análise comparativa com base nos marcos legais federais brasileiros. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 5]; 24(1):285-294. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232019000100285.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,22 Ilibio MB, Vieira RS. Controle Social na Saúde: Análise do tratamento dado à participação popular a partir das Conferências Nacionais de Saúde pós Constituição de 1988. Rev. de Direitos Soc. Polític. Públi. [internet]. 2017 [acesso em 2019 abr 5]; 3(1):78-100. Disponível em: https://www.indexlaw.org/index.php/revistadspp/article/view/1937/pdf.
https://www.indexlaw.org/index.php/revis... . Esse cenário brasileiro estava em consonância com um movimento internacional que também orientava a ressignificação da assistência à saúde. Um marco do movimento, no mundo e no Brasil, foi a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde ocorrida em Alma-Ata, em 1978, que reafirmou a saúde como um direito humano fundamental, trazendo uma visão crítica ao modelo biomédico e destacando essa reforma como uma das mais importantes metas mundiais para a melhoria das condições de vida e redução das desigualdades³3 Souto LRF, Oliveira MHB. Movimento da Reforma Sanitária Brasileira: um projeto civilizatório de globalização alternativa e construção de um pensamento pós-abissal. Saúde debate [internet]. 2016 [acesso em 2019 abr 5]; 40(108):204-218. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v40n108/0103-1104-sdeb-40-108-00204.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v40n108/01... . Alguns anos depois, em 1986, ocorreu no Brasil a VIII Conferência Nacional de Saúde, considerada também um marco na história das políticas de saúde brasileira⁴4 Santos SF, Vargas AMD, Lucas SD. Conselheiros Usuários do Conselho Municipal de Saúde de Belo Horizonte: características sociais e representatividade. Saúde Soc. [internet]. 2011 [acesso em 2019 abr 23]; 20(2):483-495. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902011000200019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

A participação popular na elaboração de políticas públicas se faz então primordial, sendo que a “saúde não deve ser feita em um processo ‘sobre’ e ‘para’ o povo, mas deve ser construída ‘pelo’ e ‘com’ o povo”⁵5 Vieira RS, Hijaz TF. A participação popular em saúde: uma análise das leis orgânicas dos municípios da região de Carbonífera - Santa Catarina. Holos. [internet]. 2018 [acesso em 2019 abr 23]; 34(5). Disponível em: http://www2.ifrn.edu.br/ojs/index.php/HOLOS/article/view/4064/pdf.
http://www2.ifrn.edu.br/ojs/index.php/HO... ⁽²³²⁾. Nessa perspectiva, encontram-se nos Conselhos de Saúde espaços nos quais a participação na definição, na execução e no acompanhamento de políticas públicas se tornariam possíveis⁶6 Magalhães FGGP, Xavier WS. Social Control in participatory process: a case study of the Municipal Health Council in Juiz De Fora (MG). REAd. Rev. eletrôn. adm. Porto Alegre [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 23]; 25(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413-2311-read-25-01-179.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413... . Considerando a instituição legal dos Conselhos, é possível destacar dois tipos de poderes exercidos, muitas vezes de forma sobreposta e conjunta, sendo eles: o poder político, este que decorre diretamente da representatividade; e o poder decisório, conferido pela lei⁷7 Antonietto ALG. Contornos político-jurídicos do poder decisório dos conselhos populares: análise após 30 anos da Assembleia Nacional Constituinte. [dissertação] [internet]. Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo; 2017. 149 p. [acesso em 2019 abr 5]. Disponível em: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/107/107131/tde-04022019-093606/publico/AndreLGAntoniettoCorrigida.pdf.
https://teses.usp.br/teses/disponiveis/1... . É importante reconhecê-los para que a razão de ser do Conselho possa ser compreendida e apreendida pelos atores envolvidos nesse contexto. Ressalta-se que o conceito de participação popular aqui concebido se alicerça na definição de que, na atual política de saúde brasileira, é na própria participação da sociedade que se dá o controle social, sendo, portanto, conceitos associados⁶6 Magalhães FGGP, Xavier WS. Social Control in participatory process: a case study of the Municipal Health Council in Juiz De Fora (MG). REAd. Rev. eletrôn. adm. Porto Alegre [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 23]; 25(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413-2311-read-25-01-179.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413... .

O termo controle social apresenta diferentes significados, a depender do momento histórico e da teoria social que está sendo utilizada. Em Gramsci, citado por Matos e Ferreira⁸8 Matos TCC, Ferreira MAM. Participação e controle social no Brasil recente. Em Pauta [internet]. 2015 [acesso em 2019 jan 5]; 35(13):65-79. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistaempauta/article/view/18622/1359211.
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.... , encontra-se a proposta de uma relação orgânica e dialética entre sociedade civil e sociedade política (Estado), uma vez que a real disputa ocorre entre as classes sociais pela hegemonia tanto na sociedade civil como no Estado, sendo essa disputa chamada de controle social, ou seja, ele é balizado por uma correlação dinâmica de forças. Agregam-se sobre essa temática as reflexões realizadas por Santos, Lucas e Vargas⁴4 Santos SF, Vargas AMD, Lucas SD. Conselheiros Usuários do Conselho Municipal de Saúde de Belo Horizonte: características sociais e representatividade. Saúde Soc. [internet]. 2011 [acesso em 2019 abr 23]; 20(2):483-495. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902011000200019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , que se referem à participação enquanto uma conquista da sociedade, e, portanto, não está dada, ela ocorre de maneira contínua e processual. Dessa forma, tem-se que esses movimentos não só se organizam para reivindicar demandas perante o Estado, mas também para tensionar transformações do sistema socioeconômico. O controle social está ligado ao pensamento de Estado ampliado, que vislumbra essa relação orgânica e de disputa por hegemonia e sobre a possibilidade de este ser controlado pelos mais diversos grupos sociais que conflitam na sociedade⁴4 Santos SF, Vargas AMD, Lucas SD. Conselheiros Usuários do Conselho Municipal de Saúde de Belo Horizonte: características sociais e representatividade. Saúde Soc. [internet]. 2011 [acesso em 2019 abr 23]; 20(2):483-495. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902011000200019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,88 Matos TCC, Ferreira MAM. Participação e controle social no Brasil recente. Em Pauta [internet]. 2015 [acesso em 2019 jan 5]; 35(13):65-79. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistaempauta/article/view/18622/1359211.
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.... . Na saúde pública, ainda se pode encontrar outros termos para se referir a essa questão, como: participação social, participação popular, participação cidadã, participação da comunidade, entre outros¹1 Souza CMN, Heller L. O controle social em saneamento e em saúde: análise comparativa com base nos marcos legais federais brasileiros. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 5]; 24(1):285-294. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232019000100285.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,22 Ilibio MB, Vieira RS. Controle Social na Saúde: Análise do tratamento dado à participação popular a partir das Conferências Nacionais de Saúde pós Constituição de 1988. Rev. de Direitos Soc. Polític. Públi. [internet]. 2017 [acesso em 2019 abr 5]; 3(1):78-100. Disponível em: https://www.indexlaw.org/index.php/revistadspp/article/view/1937/pdf.
https://www.indexlaw.org/index.php/revis... ^,44 Santos SF, Vargas AMD, Lucas SD. Conselheiros Usuários do Conselho Municipal de Saúde de Belo Horizonte: características sociais e representatividade. Saúde Soc. [internet]. 2011 [acesso em 2019 abr 23]; 20(2):483-495. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902011000200019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Para tentar se estabelecer de forma efetiva na sociedade, foi necessária a criação de artifícios legais que subsidiassem a participação popular na gestão pública. Esse espaço foi considerado no anteprojeto da Constituição, mas foi retirado do texto original, sendo essa temática retomada apenas na segunda Lei Orgânica da Saúde⁷7 Antonietto ALG. Contornos político-jurídicos do poder decisório dos conselhos populares: análise após 30 anos da Assembleia Nacional Constituinte. [dissertação] [internet]. Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo; 2017. 149 p. [acesso em 2019 abr 5]. Disponível em: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/107/107131/tde-04022019-093606/publico/AndreLGAntoniettoCorrigida.pdf.
https://teses.usp.br/teses/disponiveis/1... . Na Lei nº 8.142/90, os Conselhos de Saúde podem ser definidos como: espaços colegiados de caráter permanente e deliberativo, que atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde. A participação representativa se dá de forma paritária e é composta por profissionais da saúde (25%), gestores (25%) e usuários (50%)⁹9 Brasil. Ministério da Saúde. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União. 31 Dez 1990..

O Conselho Municipal de Saúde

O Conselho Municipal de Saúde de Ribeirão Preto (CMS-RP) foi criado pela Lei nº 5.972, de 23 de abril de 1991¹⁰10 Ribeirão Preto. Município. Lei nº 5972, de 23 de abril de 1991. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde em Ribeirão Preto e dá outras providências [internet]. 1991 [acesso em 2019 mar 20]. Disponível em: https://leismunicipais.com.br/a/sp/r/ribeirao-preto/lei-ordinaria/1991/597/5972/lei-ordinaria-n-5972-1991-dispoe-sobre-a-participacao-da-comunidade-na-gestao-do-sistema-unico-de-saude-em-ribeirao-preto-e-da-outras-providencias.
https://leismunicipais.com.br/a/sp/r/rib... , regulamentando a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). A lei original foi alterada pela Lei nº 12.929, de 17 de dezembro de 2012¹¹11 Ribeirão Preto. Município. Lei nº 12.929, de 17 de dezembro de 2012. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde em Ribeirão Preto [internet]. 2012 [acesso em 2019 mar 20]. Disponível em: https://leismunicipais.com.br/a/sp/r/ribeirao-preto/lei-ordinaria/2012/1292/12929/lei-ordinaria-n-12929-2012-dispoe-sobre-a-participacao-da-comunidade-na-gestao-do-sistema-unico-de-saude-em-ribeirao-preto.
https://leismunicipais.com.br/a/sp/r/rib... , e teve como uma das alterações principais a eleição do presidente do Conselho pelo plenário, função ocupada até então exclusivamente pelo secretário municipal de saúde. Essa modificação está em consonância com a proposta eleita na XII Conferência Nacional de Saúde¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Conselhos de saúde: a responsabilidade do controle social democrático do SUS [internet]. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013. 28 p. [acesso em 2019 mar 20]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/conselhos_saude_responsabilidade_controle_2edicao.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

Atualmente, o CMS possui a seguinte organização: Plenário, composto por 32 cadeiras de titular e o mesmo número de suplentes (quadro 1); Comissão Municipal de Saúde (Comsaúde) – integrada por conselheiros titulares eleitos pelo plenário por maioria qualificada de votos, que atua como instância executiva do CMS e realiza a seleção de pautas que serão discutidas nas reuniões do Conselho; poderá contar ainda com Grupos de Trabalhos e Comissões que fornecerão subsídios de ordem política, técnica, administrativa, econômico-financeira e jurídica¹¹11 Ribeirão Preto. Município. Lei nº 12.929, de 17 de dezembro de 2012. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde em Ribeirão Preto [internet]. 2012 [acesso em 2019 mar 20]. Disponível em: https://leismunicipais.com.br/a/sp/r/ribeirao-preto/lei-ordinaria/2012/1292/12929/lei-ordinaria-n-12929-2012-dispoe-sobre-a-participacao-da-comunidade-na-gestao-do-sistema-unico-de-saude-em-ribeirao-preto.
https://leismunicipais.com.br/a/sp/r/rib... . O CMS contempla a realização de 12 reuniões ordinárias por ano e reuniões extraordinárias, quando necessário, abertas ao público.

Profecia inicial versus práxis exercida pelo CMS

O termo profecia inicial é utilizado no contexto da Análise Institucional (AI) para definir o objetivo que justifica a fundação de uma instituição, ao mesmo tempo que a instituição sobrevive negando sua profecia¹³13 Dobies DV, L'abbate S. A resistência como analisador da saúde mental em Campinas (SP): contribuições da Análise Institucional. Saúde debate. Rio de Janeiro [internet]. 2016 [acesso em 2019 mar 24]; 40(110):120-133.. Esse conceito embasa a observação e a discussão sobre a dinâmica do CMS desde o momento de sua fundação. Dessa maneira, entende-se que a participação deveria ocorrer de forma que os conselheiros pudessem expor as ideias coletivas pertinentes à sua representatividade, assim como na participação ativa e eficaz na gestão pública da saúde. Cabe destacar que a instituição CMS é atravessada constantemente por outras instituições, como a instituição Estado, e que o uso de dispositivos de análise de práticas profissionais poderia contribuir para o reconhecimento de seu papel, de suas necessidades e de resgate dos objetivos de sua prática social¹³13 Dobies DV, L'abbate S. A resistência como analisador da saúde mental em Campinas (SP): contribuições da Análise Institucional. Saúde debate. Rio de Janeiro [internet]. 2016 [acesso em 2019 mar 24]; 40(110):120-133.^,1414 Lago LM, Matumoto S, Silva SS, et al. Analysis of professional practices as a multiprofessional residency education tool. Interface (Botucatu) [internet]. 2018 [acesso em 2019 mar 30]; 22(supl2):1625-34..

Já o conceito de práxis é colocado para representar o processo resultante do contínuo movimento entre teoria e prática, que produz conhecimento, revoluciona o que está dado e, dessa maneira, promove mudanças na realidade¹⁵15 Kuenzer AZ. Competência como Práxis: os Dilemas da Relação entre Teoria e Prática na Educação dos Trabalhadores. Senac J. Educ. Work. [internet]. 2003 [acesso em 2019 mar 30]; 29(1). Disponível em: https://servicos.educacao.rs.gov.br/dados/seminariointernacional/acacia_kuenzer_competencia_praxis.pdf.
https://servicos.educacao.rs.gov.br/dado... . Propôs-se a análise da práxis por acreditar que o papel do conselheiro de saúde vai além à sua representação, sendo que, na práxis social: “os sujeitos agrupados aspiram mudar o que está cristalizado nas relações econômicas, políticas e sociais”¹⁶16 Mayoral P, Rosa M. A filosofia da práxis segundo Adolfo Sánchez Vázquez [internet]. Buenos Aires: Clacso; 2007 [acesso em 2020 jan 12]. Disponível em: http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/clacso/formacion-virtual/20100715081602/cap13.pdf.
http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/c... ⁽³³¹⁾.

Para a AI, toda a instituição sobrevive a partir da falsificação de sua profecia, ou da traição dos objetivos pelos quais foram criadas¹⁷17 Hess R. Do efeito Mühlmann ao princípio de falsificação: instituinte, instituído, institucionalização. Mnemosine [internet]. 2007 [acesso em 2020 fev 22]; 3(2):148-163. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/mnemosine/article/view/41326.
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.... . Uma vez que a instituição está fundada, existem fatores, micro e macropolíticos, que contribuem para que sua profecia inicial seja traída, deturpando sua razão de ser e, dessa maneira, corrompendo a práxis exercida nesse contexto. Esse movimento é caracterizado como efeito Mühlmann:

Com base nessas premissas iniciais e salientando a importância da participação social no contexto de elaboração das políticas públicas, entende-se que são necessários mais estudos que se proponham a analisar os CMS⁶6 Magalhães FGGP, Xavier WS. Social Control in participatory process: a case study of the Municipal Health Council in Juiz De Fora (MG). REAd. Rev. eletrôn. adm. Porto Alegre [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 23]; 25(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413-2311-read-25-01-179.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413... ^,1818 Cotta RMM, Cazal MM, Martins PC. Conselho Municipal de Saúde: (re)pensando a lacuna entre o formato institucional e o espaço de participação social. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2010 [acesso em 2019 abr 23]; 15(5):2437-2445. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232010000500018&script=sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141... . Assim, os objetivos deste estudo foram caracterizar as modalidades de práxis desenvolvidas pelo CMS-RP e investigar o exercício do papel do conselheiro enquanto membro participativo da gestão pública.

Material e métodos

Caracteriza-se por um estudo descritivo com abordagem qualitativa¹⁹19 Minayo MC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 9. ed. São Paulo: Hucitec; 2006., que buscou explorar o contexto, o sentido e o significado das práticas no Conselho Municipal de Saúde, e a realização de análise documental²⁰20 Ludke M, André MEDA. Métodos de coleta de dados: observação, entrevista e análise documental. In: Ludke M, André MEDA, organizadores. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU; 1986. p. 25-44.. O município estudado localiza-se no interior do estado de São Paulo, conta com uma população estimada de 703.293, dado de 2019²¹21 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades São Paulo/Ribeirão Preto [internet]. [acesso em 2020 mar 15]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/ribeirao-preto/panorama.
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/ri... ; possui ampla atividade econômica, cultural, estudantil. Seu território é subdividido em cinco distritos de saúde (central, leste, oeste, norte e sul), nos quais estão distribuídas 26 Unidades Básicas de Saúde (UBS), 14 Unidades de Saúde da Família (USF), três UBS com especialidades, quatro Unidades Básicas e Distritais de Saúde (UBDS – Pronto atendimento e especialidades) e uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), além de outros equipamentos sociais²²22 Ribeirão Preto. Secretaria Municipal da Saúde. Plano Municipal de Saúde 201-2017 [internet]. 2013. [acesso em 2020 mar 15]. Disponível em: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/pms-rp-2014-2017.pdf
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssau... . Em relação aos Conselhos, Ribeirão Preto conta com um CMS e oito Conselhos Locais de Saúde (CLS) em vigor²³23 Ribeirão Preto. Prefeitura Municipal. Relação dos Conselhos Locais de Saúde em Ribeirão Preto - SP [internet]. [acesso em 2020 mar 15]. Disponível em: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/rela-com-locais.pdf.
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssau... .

Para a coleta dos dados primários, utilizou-se um questionário semiestruturado, elaborado pelos autores, enviado por meio eletrônico aos conselheiros. O convite para participar da pesquisa foi feito presencialmente, durante duas reuniões do Conselho, e por e-mail, por duas vezes, com prazo para resposta de até um mês. Os pesquisadores se colocaram à disposição para um encontro presencial caso algum conselheiro possuísse dificuldade para acessar os meios eletrônicos. Como critério de inclusão, considerou-se o/a conselheiro/a que ocupa uma cadeira no CMS-RP, sendo titular ou suplente, e sua concordância em participar do estudo, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para critério de exclusão, consideraram-se todos aqueles não pertencentes ao CMS, enquanto conselheiros, e a recusa em participar do estudo.

As fontes secundárias de dados foram constituídas pelas atas das reuniões ordinárias e extraordinárias do CMS, disponibilizadas no site da Prefeitura Municipal²⁴24 Ribeirão Preto. Secretaria Municipal da Saúde. Conselho Municipal de Saúde de Ribeirão Preto [internet]. [acesso em 2020 mar 23]. Disponível em http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/index.html.
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/index... . Utilizou-se como critério para seleção o período da atual gestão, de 2018 a 2019. Foram considerados: o número médio de participantes e a média de duração de cada reunião; os segmentos que participaram, realizando intervenções propositivas ou não; os segmentos responsáveis pela apresentação das pautas; os principais documentos subsidiários utilizados e discutidos em cada reunião; e as ações e instrumentos fiscalizadores instituídos. Para análise dos dados, utilizaram-se o referencial de Análise Documental de Lüdke e André²⁰20 Ludke M, André MEDA. Métodos de coleta de dados: observação, entrevista e análise documental. In: Ludke M, André MEDA, organizadores. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU; 1986. p. 25-44. e Pimentel²⁵25 Pimentel A. O método da análise documental: seu uso numa pesquisa historiográfica. Cad. Pesquisa [internet]. 2001 [acesso em 2020 fev 22]; (114):179-195. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/cp/n114/a08n114.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/cp/n114/a08n114... e a ferramenta IRaMuTeQ, um software gratuito que permite diferentes formas de análises estatísticas sobre corpus textuais, sendo para este estudo selecionadas duas formas de análises: lexicografia básica e análise de similitude²⁶26 Camargo BV, Justo AM. IRAMUTEQ: a free software for analysis of textual data. Temas psicol. [internet]. 2013 [acesso em 2020 mar 23]; 21(2):513-518. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/tp/v21n2/v21n2a16.pdf.
http://pepsic.bvsalud.org/pdf/tp/v21n2/v... . Foram selecionadas de cada grupo as palavras mais prevalentes e reagrupadas de acordo com a temática trazida em cada questão. Dessa maneira, foram possíveis a realização de agrupamentos e a definição de categorias por meio da averiguação de relações entre a informação e sua associação a um determinado núcleo de sentido. Após a realização de ambas as análises, foi realizado um comparativo entre os achados dos questionários e das respectivas atas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Ribeirão Preto, sob o protocolo número CAAE nº 13604219.8.0000 – parecer nº 3.361.091, e os princípios éticos foram cumpridos como preconizado na Declaração de Helsinki (1964).

Resultados e discussão

Dos conselheiros que atualmente compõem o CMS (29 titulares e 12 suplentes), seis responderam ao questionário. Destes, cinco eram do gênero feminino e um era do gênero masculino, com média de idade de 50 anos; todos com grau de formação superior completo. Dois participantes estão em seu segundo mandato, um é aposentado e apenas um integra a Comsaúde. Em relação ao segmento de representação: três usuários e três trabalhadores. Não houve resposta dos que representassem a gestão. Não foram aprofundadas questões que pudessem dar conta de responder a respeito da parcela de conselheiros que se recusou a participar deste estudo, entretanto, os pesquisadores sentiram certa resistência por parte de algumas lideranças que compõem o corpo do CMS ao apresentarem presencialmente a proposta deste estudo.

As respostas dos questionários foram alocadas em quatro núcleos de sentido, sendo: Grupo 1 – Papel do Conselheiro de Saúde; Grupo 2 – Ações facilitadoras e Ações dificultadoras; Grupo 3 – Atuação do CMS; e Grupo 4 – Relevância do Conselheiro de Saúde.

No período estudado, foram realizadas 27 reuniões, sendo 23 reuniões ordinárias e 5 reuniões extraordinárias, considerando os meses de fevereiro/2018 a dezembro/2019. A média de presentes foi de 19 conselheiros por reunião, com tempo médio de duração de uma hora e dois minutos. Os segmentos apresentaram a seguinte participação em relação ao número de falas: dos 8 representantes dos trabalhadores, apenas 6 realizaram colocações, totalizando 80 falas, destas, 37 falas pertenceram ao conselheiro B1, ou seja, 46% das falas; dos 16 representantes de usuários, apenas 11 realizaram colocações, totalizando 67 falas, destas, 38 falas (56%) pertenceram ao conselheiro B2; e todos os representantes do segmento de gestores participaram ativamente, totalizando 48 falas, sendo que, destas, 17 falas (35%) pertenceram ao conselheiro E3. É importante salientar que as participações aqui apresentadas se referem às falas em momentos de discussões de pautas, sendo, principalmente: esclarecimentos e contraposições. No gráfico 1 abaixo, apresenta-se a participação dos conselheiros por segmento, sendo os Trabalhadores representados pelo número 1 (A1, B1, C1...); os usuários, pelo número 2 (A2, B2, C2...); e os gestores, pelo número 3 (A3, B3, C3...).

Por meio desta análise, observou-se uma assimetria na participação dos segmentos, sendo o segmento de usuários proporcionalmente menos ativo em relação aos demais. Esses achados também corroboram a literatura, reforçando que a participação dos conselheiros é marcada por relações de poder instituídas, até mesmo dentro do próprio segmento, fato que colabora para a reduzida participação, ou ainda sobre a possível falta de esclarecimento sobre seu papel no Conselho, gerando uma participação pró-forma ou, inclusive, um ato representação, reduzindo sua atuação à ocupação daquela cadeira⁶6 Magalhães FGGP, Xavier WS. Social Control in participatory process: a case study of the Municipal Health Council in Juiz De Fora (MG). REAd. Rev. eletrôn. adm. Porto Alegre [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 23]; 25(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413-2311-read-25-01-179.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413... ^,2727 Cotta RMM, Martins PC, Batista RS, et al. O controle social em cena: refletindo sobre a participação popular no contexto dos Conselhos de Saúde. Physis [internet]. 2011 [acesso em 2019 jun 20]; 21(3):1121-1138. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/physis/v21n3/19.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/physis/v21n3/19... .

Segundo Paiva, Van Stralen e Costa:

Essa legitimidade que permeia as relações nesse espaço do CMS advém da construção sociocultural de valorização do discurso técnico-científico, adicionando barreiras invisíveis à participação ativa daqueles que, socialmente, não se apropriam desse discurso. Essa ideia pode ser completada por um estudo realizado por Ferreira, que traz a análise do discurso em Foucault, e este afirma que: o discurso, portanto, é resultado de uma relação de poder²⁹29 Ferreira FA. The unveiling of truth and understanding of reality: from the Hermeneutics of Gadamer Historical Discourse Analysis of Foucault. Rev. Latitude. Alagoas [internet]. 2016 [acesso em 2019 jun 20]; 10(1):06-23. Disponível em: http://www.seer.ufal.br/index.php/latitude/article/view/2231/pdf_1.
http://www.seer.ufal.br/index.php/latitu... ⁽¹⁵⁾; e completando com a citação de Wendhausen: “Las relaciones de poder en los Consejos son el resultado de varios «saberes y poderes» que lo atraviesan y no sólo del derecho de participar”³⁰30 Wendhausen ALP. Relaciones de poder y democracia en los consejos de salud en Brasil: estudio de un caso. Rev. Esp. Salud Publica [internet]. 2006 [acesso em 2019 jun 20]; 80(6):697-704. Disponível em: http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v80n6/original4.pdf.
http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v80n6/o... ⁽⁶⁹⁸⁾. Dessa maneira, a disparidade no número de participações, vista sob essa ótica, pode ser explicada pelo fato de que alguns discursos são mais aceitos em detrimentos de outros, fazendo com que apenas uma parcela dos conselheiros sinta confiança para participação. Outros entraves possíveis ao exercício do papel de conselheiro se devem à “falta de entendimento sobre o próprio papel, condições socioeconômicas dos conselheiros, interesses políticos e falta de comprometimento”⁶6 Magalhães FGGP, Xavier WS. Social Control in participatory process: a case study of the Municipal Health Council in Juiz De Fora (MG). REAd. Rev. eletrôn. adm. Porto Alegre [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 23]; 25(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413-2311-read-25-01-179.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413... ⁽²⁰⁴⁾.

Nos achados do Grupo 4, encontrou-se que os conselheiros reconhecem a importância da sua participação e se reconhecem como atores importantes. Destacam-se como pontos positivos: participação, transmissão, canal de comunicação, representação. Seguem exemplos de algumas colocações:

No entanto, observa-se que, nos pontos críticos apresentados, há correspondência com a literatura, na qual, por mais que se reconheça sua importância enquanto participante, se não houver pleno entendimento de seu papel político, torna-se uma representação falha. Destacam-se como pontos críticos a efetividade e a participação, demonstrados a seguir na fala apontada:

Na questão da proposição e apresentação de pautas, os representantes de gestores foram os principais proponentes, o realizando 46 vezes, relativas ao planejamento e financiamento do sistema de saúde, como: Relatório Anual de Gestão 2017; Apresentação e deliberação sobre o Plano Municipal de Saúde 2018; Apresentação dos Contratos de Gestão UPA, UBDS Central e UBDS Quintino II; Deliberação sobre Programação Anual de Saúde (PAS) 2018, entre outras. Seguido pelo segmento de usuários, 45 vezes, destas, 30 pautas foram apresentadas pelo próprio presidente do CMS. Foi possível observar que a maioria das pautas se tratava da organização interna do próprio Conselho e de ações para fiscalização, como: Regulamentação da participação de conselheiro suplente nas reuniões ordinárias e extraordinárias; Exclusão de membros conselheiros por irregularidades; Sistematização de horário para envio de solicitação de pautas para a Comsaúde; Indicação de representantes para a Composição do Comitê de Ética em Pesquisa; Criação de comissão de acompanhamento das obras da saúde; Formação de Comissão Interna do Conselho Municipal de Saúde para análise criteriosa dos contratos de gestão; Discussão sobre Absenteísmo na Rede.

O segmento de trabalhadores propôs 19 pautas, tendo como temática principal a organização da rede, bem como ações de fiscalização. Citam-se como exemplos: Discussão e deliberação sobre as políticas de saúde que envolva as modificações da organização da rede de saúde do distrito central ou de mudança do escopo de atendimento das unidades do distrito central; Sistematização da eleição dos CLS; Criação de página do CMS-RP no Facebook®; Dispensação de medicamentos; Integração dos sistemas; Atendimento especializado em odontologia no Centro Especializado de Odontologia (CEO); Adequar recursos humanos; Indicação de membros do CMS para compor Comissão Eleitoral da Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador (Cist).

Qualitativamente, observou-se que as pautas relativas à fiscalização e controle, quando propostas pelo segmento dos usuários, resultaram na criação de comissões específicas para posterior discussão, enquanto as levadas pelo segmento dos trabalhadores foram discutidas em reunião com todo o plenário. Após a criação dessas comissões, não houve devolutiva, até o momento, ao plenário sobre as conclusões e as ações que poderiam ser realizadas, sendo, portanto, resultado de deliberações de baixo impacto³¹31 Kohler JC, Martinez MG. Participatory health councils and good governance: healthy democracy in Brazil? Int J Equity Health [internet]. 2015 [acesso em 2019 jul 14]; 14(21). Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4342879/36.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ou podendo ser entendidas como uma forma de cercear a participação dos usuários. O fato de o segmento de gestores ser o principal propositor de pautas pode apontar para uma negação ou falsificação da profecia inicial, pois, ao invés das questões partirem da população, para levar suas demandas, partem de representantes do governo usando o CMS para validar suas decisões. Dessa forma, o CMS funciona apenas formalmente, para cumprir a exigência legal⁶6 Magalhães FGGP, Xavier WS. Social Control in participatory process: a case study of the Municipal Health Council in Juiz De Fora (MG). REAd. Rev. eletrôn. adm. Porto Alegre [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 23]; 25(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413-2311-read-25-01-179.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413... ^,2727 Cotta RMM, Martins PC, Batista RS, et al. O controle social em cena: refletindo sobre a participação popular no contexto dos Conselhos de Saúde. Physis [internet]. 2011 [acesso em 2019 jun 20]; 21(3):1121-1138. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/physis/v21n3/19.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/physis/v21n3/19... . Esse fato pode ser reforçado pela leitura das atas, nas quais no momento das apresentações das pautas da gestão pouco se discute, ocorrendo diversas vezes apenas apresentação e aprovação por unanimidade da proposta. Isso é comprovado nos relatos de dois conselheiros – Grupo 2:

Ainda como resultado das análises do Grupo 2, pode-se notar que os conselheiros reconhecem ser uma gestão que favorece a comunicação, acolhe reivindicações, proporciona momentos de fala e propõe estratégias, como indicado na resposta dos conselheiros:

Entretanto, a palavra ‘fala’ foi associada a uma ação dificultadora, uma vez que o Conselho deveria se configurar como local primário para acolher demandas e propiciar a participação da comunidade³²32 Oliveira VCS, Pereira JR, Oliveira VAR. Os conselhos gestores municipais como instrumentos da democracia deliberativa no Brasil. Cad EBAPE.BR [internet]. 2010 [acesso em 2019 mar 14]; 8(3):422-437. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-39512010000300004&script=sci_abstract&tlng=pt.
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S16... . Esse fato é explicado pelo relato de dois conselheiros:

A proposta de que falas de não conselheiros devem ser realizadas apenas ao final da reunião foi levada por um representante dos usuários, no ano de 2018, sendo aprovada com 13 votos favoráveis, 1 contrário e 2 abstenções. Não foi realizada análise retrospectiva de outras gestões para que se pudesse comparar a participação social antes e após a instituição desse item ao regimento interno; no entanto, houve participação ativa de não conselheiros apenas em três reuniões.

Em relação aos Grupos 1 e 3 do questionário, realizou-se o comparativo com os achados nas atas, referentes aos documentos levados às reuniões para apreciação e deliberação e as ações fiscalizatórias instituídas. Identificaram-se os seguintes documentos: Plano Municipal de Saúde; Prestação de Contas; Programação Anual de Saúde; Regimento Interno; Decretos; Emendas Parlamentares e Ofícios; Sispacto 2018/2019; Relatório Anual de Gestão e Contratos de Gestão; criação da Comissão de Acompanhamento das Obras da Saúde. Dentre as ações fiscalizatórias, destacam-se: integração em Comitês de Ética, e acompanhamento de Convênios e obras e dos CLS.

Trazendo à luz a análise referente ao Grupo 1 do questionário, observou-se que os conselheiros identificaram como ações presentes em seu cotidiano, principalmente: acompanhar, avaliar, supervisionar, discutir, participar, dar voz e gerir. Exemplificado em algumas falas:

Reforça-se a questão de que são realizadas poucas devolutivas ao plenário em relação às ações de fiscalização do funcionamento dos serviços de saúde, uma vez que, durante as reuniões, são criadas comissões responsáveis por essas ações; contudo, não são apresentados resultados delas. Portanto, apesar de haver a caracterização dessa ação como rotineira, diante desse cenário, avalia-se que pode se tratar de uma questão de mera formalidade, uma vez que essas ações são preconizadas por leis e outros documentos, reforçando, assim, o caráter performático de participação e atuação do CMS⁶6 Magalhães FGGP, Xavier WS. Social Control in participatory process: a case study of the Municipal Health Council in Juiz De Fora (MG). REAd. Rev. eletrôn. adm. Porto Alegre [internet]. 2019 [acesso em 2019 abr 23]; 25(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413-2311-read-25-01-179.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/read/v25n1/1413... .

Em relação aos documentos apresentados e discutidos em reunião e às respostas apresentadas no Grupo 3, nota-se um contraste entre o que foi trazido pelos conselheiros e o que, de fato, foi às reuniões. Destaque para a fala de dois conselheiros:

Apenas dois conselheiros citaram os outros documentos que também foram apresentados em reunião; e salienta-se que não foi em todas as reuniões que houve debates e discussões aprofundadas acerca das documentações, sendo isso sinalizado na colocação de um conselheiro:

Na discussão desses achados, a Lei Complementar nº 141/2012³³33 Brasil. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e nº 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. Diário Oficial da União. 16 Jan 2012. e a Resolução nº 453/2012³⁴34 Brasil. Ministério da Saúde. Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012. Aprova as seguintes diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. Diário Oficial da União. 14 Maio 2012. fazem referência à necessidade de transparência, visibilidade, fiscalização, avaliação e controle – a obrigatoriedade de encaminhamento e apresentação ao CMS de documentações como: Relatório Quadrimestral e Relatório Anual de Gestão (RAG); além de estabelecer prazos para que isso aconteça. Observa-se que, apesar desses documentos terem sido levados às reuniões, apenas o RAG foi citado. Dessa maneira, pode-se inferir que o fato de não haver discussões profícuas em relação a esses documentos faz com que muitos conselheiros não os reconheçam como importantes instrumentos de acompanhamento da rotina de apreciação do CMS. Em complementação, a resolução, que estabelece diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde, traz que “a pauta e o material de apoio às reuniões devem ser encaminhados aos conselheiros com antecedência mínima de 10 (dez) dias”³³33 Brasil. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e nº 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. Diário Oficial da União. 16 Jan 2012.⁽⁴⁾, contrapondo ao prazo regimental de 5 dias exposto por uma das falas e contemplado pelo Regimento Interno do CMS. É possível notar que essa assimetria entre o que é apresentado em reunião e o que os conselheiros são capazes de identificar em sua rotina é mais um item de confirmação da deturpação da profecia inicial desse CMS, de forma que a práxis exercida no Conselho se tornou falha.

Considerações finais

Colocando em pauta o processo de organização do CMS e o papel exercido pelos conselheiros, infere-se que, embora o CMS-RP se institua como espaço para o exercício do controle social, encontram-se alguns pontos críticos, que provocam a falsificação de sua profecia inicial, como: o entendimento de conselheiros que compreendem de maneiras diversas e até divergentes o seu papel enquanto representante e sujeito político; a existência de fragilidades em relação aos efeitos reais em termos de instância propositiva para elaboração de políticas públicas, com deliberações de baixo impacto³¹31 Kohler JC, Martinez MG. Participatory health councils and good governance: healthy democracy in Brazil? Int J Equity Health [internet]. 2015 [acesso em 2019 jul 14]; 14(21). Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4342879/36.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ; o não estímulo da participação do cidadão individual, apontando fragilidades na representação organizacional⁵5 Vieira RS, Hijaz TF. A participação popular em saúde: uma análise das leis orgânicas dos municípios da região de Carbonífera - Santa Catarina. Holos. [internet]. 2018 [acesso em 2019 abr 23]; 34(5). Disponível em: http://www2.ifrn.edu.br/ojs/index.php/HOLOS/article/view/4064/pdf.
http://www2.ifrn.edu.br/ojs/index.php/HO... ; a participação dos conselheiros é marcada por relações de poder instituídas, principalmente, na utilização de um discurso técnico-científico como forma de estabelecer relações de subordinação; a coerção de representantes pelo segmento governamental e uma participação pró-forma, reduzindo sua atuação à ocupação daquela cadeira.

Para tanto, traz-se a importância da retomada de seu objetivo inicial de criação, que é se entende ser a efetiva participação popular na formulação, condução e fiscalização das políticas de saúde e um espaço de voz e de acolhimento das demandas coletivas, e, assim, proporcione a melhoria na relação assimétrica, na qual todos os conselheiros se valerão de pontos de partida semelhantes, facilitando o processo participativo e apropriação de seus lugares de fala. É importante salientar que a ocupação desse espaço seja feita por pessoas que estejam envolvidas na sustentação e defesa do SUS, amenizando, dessa forma, a participação com viés partidarista e estritamente pessoal, pois “o poder político decorre diretamente da representatividade”⁷7 Antonietto ALG. Contornos político-jurídicos do poder decisório dos conselhos populares: análise após 30 anos da Assembleia Nacional Constituinte. [dissertação] [internet]. Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo; 2017. 149 p. [acesso em 2019 abr 5]. Disponível em: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/107/107131/tde-04022019-093606/publico/AndreLGAntoniettoCorrigida.pdf.
https://teses.usp.br/teses/disponiveis/1... ⁽²¹⁾. Assim, uma vez tomados pela instituição, e nela implicados, os conselheiros reproduzem práticas institucionais, e a análise coletiva de suas implicações profissionais poderia indicar caminhos para o resgate da profecia inicial³⁵35 Monceau G. Implicação, sobreimplicação e implicação profissional. Fractal, Rev. Psicol. [internet]. 2008 [acesso em 2020 ago 26]; 20(1):19-26. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1984-02922008000100007.
https://doi.org/10.1590/S1984-0292200800... . Propõe-se ainda que possa existir o espaço para que se façam possíveis momentos de autoanálise e cogestão e se traga à tona a razão de ser desse espaço e dos papéis desempenhados por cada integrante.

Reconhecem-se os Conselhos de Saúde como espaços ricos e potentes para manutenção de melhorias sociais e construção de serviços públicos eficazes e de qualidade, sendo, ainda, marca importante da democracia, que, atualmente, caminha em solos frágeis e incertos.

Referências

Datas de Publicação

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