Impacto do uso de produtos de tabaco aquecido (HTP) na qualidade do ar em ambientes fechados

Maria José Domingues da Silva Giongo Aline de Mesquita Carvalho André Luiz Oliveira da Silva Lucas Manoel da Silva Cabral Raphael Duarte Chança Sobre os autores

Resumo

Introdução: Os produtos de tabaco aquecido (HTP) têm ganhado popularidade nos últimos anos. No entanto, tem-se questionado sobre os danos que provocam na saúde, em especial aos impactos decorrentes da exposição a suas emissões. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto do uso de HTPs em ambientes internos/fechados na qualidade do ar e/ou na saúde das pessoas expostas passivamente, por meio de uma revisão sistemática de estudos originais. Métodos: Realizou-se busca bibliográfica nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem (MEDLINE), Excerpta Medica Database (EMBASE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e SCOPUS. As etapas de seleção, extração dos dados e avaliação do risco de viés dos estudos foi realizada em dupla, de forma independente, e as divergências foram resolvidas por consenso. Resultados: Foram selecionados 21 estudos, incluídos nesta revisão. Os resultados indicam que os produtos de tabaco aquecido são fonte de poluição ambiental decorrente da emissão de material particulado. Conclusão: Os produtos de tabaco aquecido produzem emissões que podem expor as pessoas às substâncias tóxicas emitidas no ambiente fechado, assim como outros produtos de tabaco.

Palavras-Chave:
Sistemas eletrônicos de liberação de nicotina; Poluição do ar em ambientes fechados; Poluição por fumaça de tabaco; Revisão sistemática

Introdução

O tabagismo é uma doença crônica e epidêmica causada pela dependência da nicotina presente nos produtos à base de tabaco. Está inserido na 11ª Classificação Internacional de Doenças (CID-11) para estatísticas de mortalidade e morbidade, no grupo "transtornos mentais, comportamentais ou do neurodesenvolvimento", em "distúrbios devido ao uso de nicotina" (WHO, 2022WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Classification of Diseases 11th Revision: the global standard for diagnostic health information. Geneva: WHO, 2022.).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que o tabaco mata mais de 8 milhões de pessoas por ano. Mais de 7 milhões dessas mortes resultam do uso direto desse produto, enquanto cerca de 1,2 milhão é o resultado de não fumantes expostos ao fumo passivo. A OMS afirma, ainda, que cerca de 80% dos mais de um bilhão de fumantes do mundo vivem em países de baixa e média renda, onde o peso das doenças e mortes relacionadas ao tabaco é maior (WHO, 2019).

De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 46/2009, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), os Dispositivos Eletrônicos para Fumar (DEFs) mimetizam o ato de fumar e abrangem uma série de produtos com diversas funcionalidades, variados formatos e sabores, além de diferentes formas de gerar emissões. Considerando a função, o conteúdo e as emissões, trata-se de produtos fumígenos, que podem ser derivados ou não do tabaco (ANVISA, 2009AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). RDC n.º 46, de 28 de agosto de 2009. Proíbe a comercialização, a importação e a propaganda de quaisquer dispositivos eletrônicos para fumar, conhecidos como cigarro eletrônico. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2009.).

Os DEFs podem ser divididos em três grupos: produtos que utilizam uma matriz líquida, como os cigarros eletrônicos; aqueles que utilizam uma matriz sólida, como os produtos de tabaco aquecido; e os híbridos, que podem utilizar ambas as matrizes. Em pouco tempo, novos modelos surgiram, com grande apelo tecnológico e design moderno, como os cigarros eletrônicos de quarta geração, que utilizam cartuchos de nicotina (PODs), como o Juul, e o renascimento dos produtos de tabaco aquecido (em inglês, Heated Tobacco Products - HTP), como o IQOS e o Glo. Assim, até mesmo o design das unidades atomizadoras de cigarros eletrônicos está em constante evolução (WILLIAMS; TALBOT, 2019; BERTONI; SZKLO, 2021BERTONI, N.; SZKLO, A. S. Dispositivos eletrônicos para fumar nas capitais brasileiras: prevalência, perfil de uso e implicações para a Política Nacional de Controle do Tabaco. Cadernos de Saúde Pública, v. 37, n. 7, e00261920, 2021.; TOBACCO TACTICS, 2023TOBACCO TACTICS. University of Bath. Produtos de tabaco aquecidos. Disponível em: https://tobaccotactics.org/wiki/heated-tobacco-products/ Acesso em: 15 fev. 2023.
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).

Não obstante, essa tecnologia vem chamando a atenção, especialmente dos jovens e dos nunca fumantes. Esse fato pode ser observado no rápido crescimento da prevalência de uso de cigarros eletrônicos nos Estados Unidos, por exemplo. Estudiosos apontam que, em 2011, a prevalência de uso entre os estudantes do Ensino Médio era de 1,5%, e em 2014 saltou para 13,4%. Alertam ainda que, em 2019, já ultrapassava a prevalência de cigarros convencionais (27,5% versus 5,8%) (BERTONI; SZKLO, 2021BERTONI, N.; SZKLO, A. S. Dispositivos eletrônicos para fumar nas capitais brasileiras: prevalência, perfil de uso e implicações para a Política Nacional de Controle do Tabaco. Cadernos de Saúde Pública, v. 37, n. 7, e00261920, 2021.).

Dentre os DEFs, os HTPs requerem o uso de um dispositivo eletrônico para aquecer um bastão ou uma cápsula de tabaco a uma temperatura suficientemente alta para gerar um aerossol de nicotina (na sua grande maioria) a ser inalado. Os sistemas de HTPs são totalmente integrados, de modo que o dispositivo de aquecimento e os bastões ou cápsulas de cada um devem ser usados juntos. Usualmente, os sistemas são exclusivos para cada fabricante, uma vez que os componentes não são intercambiáveis. Além disso, são utilizados diversos tipos de refis com aditivos que facilitam a experimentação, por deixarem os produtos mais palatáveis (GLANTZ, 2018GLANTZ, S. A. Heated tobacco products: the example of IQOS. Tob Control., v. 27, supl 1, p. s1-s6, 2018. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054601. PMID: 30352841; PMCID: PMC6252052.; ACTBr, 2019; STOP, 2022STOPPING TOBACCO ORGANIZATIONS AND PRODUCTS (STOP). Entendendo os HTPs: problemas atuais e descobertas recentes. Disponível em: https://exposetobacco.org/wp-content/uploads/understanding_HTPs_PT.pdf. Acesso em: 30 set. 2022.
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).

Em 2021, os HTPs representavam 3% do mercado global de produtos de tabaco; contudo, vêm apresentando um crescimento significativo nas vendas nos últimos anos. Quanto à participação estimada no mercado global de HTPs, a Philip Morris International (PMI) detém 71,5% do mercado com a marca IQOS, seguida pela British American Tobacco (BAT), com 15,3%, com a sua marca Glo, e pela Japan Tobacco International (JTI), com 4,3%, com a marca Ploom. A Korean Tobacco & Ginseng (KTG) é proprietária da marca Lil e possui 2,9% do mercado (em mercados fora da Coreia do Sul, esta marca é vendida sob licença pela PMI). Há ainda outras marcas comercializadas na Europa pela Imperial Brands, na Ásia pela China National Tobacco, tais como Pulse e Mok, dentre outras (STOP, 2022STOPPING TOBACCO ORGANIZATIONS AND PRODUCTS (STOP). Entendendo os HTPs: problemas atuais e descobertas recentes. Disponível em: https://exposetobacco.org/wp-content/uploads/understanding_HTPs_PT.pdf. Acesso em: 30 set. 2022.
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).

Todavia, cabe ressaltar que os produtos de tabaco aquecido não são uma novidade. A indústria do tabaco desenvolveu a tecnologia dos produtos de tabaco aquecido na década de 1960, sendo lançados no mercado no final da década de 1980, mas sem retorno comercial. Assim, tais produtos, apesar de terem atualizado suas tecnologias, apresentam basicamente o mesmo conceito dos produtos lançados anteriormente, relançados como novidade e apresentando alegações, por exemplo, de serem um produto de tabaco “mais limpo” (ELIAS et al., 2018).

Na Itália, as vendas dos HTP saltaram de 11 toneladas por ano em 2015, para 519 toneladas em 2017 (LIU ., 2018LIU, X. et al. Heat-not-burn tobacco products are getting hot in Italy. J Epidemiol, v. 28, n. 5, p. 274-275, 2018.), onde quase metade dos usuários de HTP (45%) e mais da metade dos interessados nesses produtos nunca haviam fumado cigarros tradicionais (LIU ., 2019LIU, X. et al. Heat-not-burn tobacco products: concerns from the Italian experience. Tobacco Control, v. 28, n. 1, p. 113-114, 2019.).

Estudos comprovam que tais produtos emitem material particulado e dezenas de substâncias tóxicas. Dentre as medidas indicadas pela OMS para reverter a epidemia do tabagismo, destaca-se a necessidade de implementar ambientes livres de tabaco. Essa medida contribui para fazer com que fumantes parem de fumar e contribui para evitar a exposição passiva às emissões desses produtos (WHO, 2023).

No Brasil, o uso de DEFs em ambientes coletivos fechados é proibido. Em 2011, houve a aprovação da Lei nº 12.546, de 14 de dezembro, que proíbe o fumo em locais fechados em todo o país. O Art. 2º da Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996, passou a vigorar com a seguinte redação: “É proibido o uso de cigarros, cigarrilhas, charutos, cachimbos ou qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, em recinto coletivo fechado, privado ou público”. Incluem-se como recintos coletivos fechados: repartições públicas, hospitais e postos de saúde, salas de aula, bibliotecas, recintos de trabalho coletivo e salas de teatro e cinema (BRASIL, 2011BRASIL. Lei nº 12.546, de 14 de dezembro de 2011. Altera a Lei n.º 9.294/1996, proíbe o uso de cigarros, cigarrilhas, charutos, cachimbos ou qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, em recinto coletivo fechado, privado ou público, em todo país. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011.).

Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos do aerossol/vapor/fumaça/aerodispersoides dos produtos de tabaco aquecido na qualidade do ar, em ambientes fechados, por meio de um processo sistemático de revisão da literatura científica.11Este estudo foi realizado pela Divisão de Controle do Tabagismo (DITAB), da Coordenação de Prevenção e Vigilância, do Instituto Nacional de Câncer, com o apoio da International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Bloomberg Philanthropies e o Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Coletiva (Cepesc) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Metodologia

Trata-se de uma revisão sistemática de literatura nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem (MEDLINE), Excerpta Medica Database (EMBASE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scopus. O acrônimo PECO estruturado refere-se a: P (população): pessoas expostas ao aerossol/fumaça de HTPs em ambientes fechados; E (exposição): aerossol/fumaça emitida pelos HTPs; C (controle ou comparador): ar interno livre do aerossol/fumaça de HTPs; O (outcome ou desfecho): poluição do ar interno e/ou impactos sobre a saúde de pessoas expostas passivamente. Para cada componente da estratégia PECO, foi selecionado um conjunto de descritores e termos livres extraídos dos vocabulários controlados Descritores de Ciências da Saúde (DeCS), Medical Subject Headings (MeSH) e Embase Subject Headings (Emtree). A partir de tais componentes, elaborou-se a seguinte pergunta de pesquisa: qual o impacto do uso de HTPs em ambientes internos/fechados na qualidade do ar e/ou na saúde das pessoas expostas passivamente?

Elaboração das estratégias de busca

As estratégias de busca foram elaboradas (Quadro 1) no dia 10 de maio de 2022, correlacionando termos de busca para cada componente da PECO, por meio dos operadores booleanos AND e OR. Não foram aplicados filtros de data, idioma e/ou desenho de estudo, para não limitar os resultados, e todas as estratégias seguiram as recomendações do Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS).

Quadro 1
Estratégias de busca elaboradas

Adicionalmente, realizou-se consulta às referências dos estudos selecionados para leitura do texto completo, sendo recuperadas seis referências que não tinham sido contempladas na busca inicial. As referências recuperadas foram exportadas para o gerenciador de referências EndNote Online, para exclusão das duplicatas entre as bases de dados. Após esse processo, foi gerado um arquivo, em formato RIS, para exportar e viabilizar a seleção dos estudos no software Rayyan.

Seleção dos estudos

A seleção dos estudos foi feita de forma independente por dois revisores e ocorreu em três etapas: (1) leitura do título e do resumo, a fim de incluir estudos que respondessem à pergunta de pesquisa; (2) leitura na íntegra dos estudos selecionados na fase anterior; (3) análise das referências dos estudos incluídos para captar e incluir possíveis estudos não recuperados pela busca nas bases de dados. As divergências durante as etapas foram resolvidas por consenso entre os revisores ou pela leitura de um terceiro revisor.

Critérios de elegibilidade

Como critério de inclusão, foram selecionados os estudos originais que atendessem à PECO estabelecida. Foram critérios de exclusão: estudos in vitro, estudo com animais, revisões, resumos de congressos, editoriais, carta ao editor e ensaios teóricos.

Extração dos dados

Para a análise e posterior síntese dos documentos recuperados, foi utilizada uma planilha de extração de dados, elaborada no Microsoft Excel, com as seguintes informações: autor, ano, título do estudo, objetivo, desenho de estudo; descrição do local onde o experimento foi realizado; descrição do experimento; medidas de desfecho; resultados encontrados; conflito de interesse; e fonte de financiamento. A planilha foi preenchida por dois revisores de forma independente e as divergências foram resolvidas por consenso. As informações coletadas nesta fase de extração foram armazenadas em um banco de dados eletrônico criado no programa Microsoft Excel for Windows® versão 2019.

Classificação de cigarros eletrônicos, tabaco aquecido e produtos híbridos

Há diferentes modelos de dispositivos eletrônicos para fumar no mercado. Para realizar a análise dos estudos, foi necessário diferenciá-los. O quadro a seguir apresenta uma síntese das principais características de tais produtos.

Quadro 2
Características de cigarros eletrônicos, tabaco aquecido e de produtos híbridos

É importante frisar que, além dos HTPs comuns, há ainda outros produtos híbridos. Trata-se de modelos de vaporizadores portáteis de uso duplo. Eles podem vaporizar tabaco picado, ervas secas e ainda Cannabis, ou seja, podem ser utilizados por seus proprietários para diferentes finalidades. Além disso, alguns fabricantes chamam também de produtos híbridos, produtos de tabaco aquecido que apresentam uma espécie de câmara com propilenoglicol ou outra substância para gerar vapor de forma semelhante aos cigarros eletrônicos. Para fins deste artigo, esses produtos são considerados HTP.

Resultados

No mercado há diferentes tipos de dispositivos eletrônicos que aquecem o tabaco e acessórios exclusivos adequados ao modelo comercializado por cada companhia de tabaco. Assim, também há denominações variadas para o refil de tabaco utilizado nos HTPs, tais como tobacco stick, heets, neostiks, heatsticks e outros, a depender do modelo e do fabricante do produto.

A imagem a seguir mostra a estrutura de um produto que aquece o tabaco. Por meio dela, é possível observar o mecanismo de funcionamento do dispositivo, bem como o tobacco stick e heatstick adequado a ele.

Figura 1
Estrutura do dispositivo IQOS – tabaco aquecido

No total, 251 registros foram identificados e 46 duplicatas removidas, restando 205 registros para leitura de título e resumo. Aplicados os critérios de elegibilidade, dois revisores selecionaram 46 estudos para leitura na íntegra. Ao final, 21 estudos foram incluídos no relatório. A sistematização das fases de busca, identificação e seleção dos estudos está representada através do Fluxograma Prisma (Figura 2).

Figura 2
Fluxograma PRISMA do processo de seleção dos artigos

Os estudos identificados foram bastante heterogêneos, especialmente em termos de metodologia, produtos utilizados nos experimentos e substâncias avaliadas no desfecho. Dos 21 estudos selecionados, um terço, ou seja, sete contaram com algum tipo de financiamento da indústria do tabaco. Por essa razão, os resultados do estudo sobre o impacto do uso de HTPs na qualidade do ar em ambientes fechados foram organizados em três categorias: Estudos financiados pela indústria do tabaco; Estudos independentes; e Estudos independentes de impactos sobre a saúde. Tal categorização foi necessária devido ao histórico, já reportado, de investimento da indústria do tabaco em estudos e divulgação dos mesmos em periódicos científicos, com resultados que a favorecem, e que muitas vezes são utilizados para desqualificar evidências oriundas de estudos científicos sem conflitos de interesse (VELICER et al., 2018).

Considerando que a legislação brasileira proíbe o uso de produtos de tabaco fumígenos de qualquer espécie em ambientes fechados ou parcialmente fechados, e que tais produtos, para serem liberados para consumo, devem comprovar ausência de impactos na qualidade do ar ambiente, e não a comparação de suas emissões com cigarros convencionais, neste estudo foram apresentados apenas os resultados sobre os produtos de tabaco aquecido, ainda que os estudos originais fizessem tais comparações. Levou-se em consideração também a possibilidade de que essas comparações, dependendo do contexto, possam levar a percepções, interpretações e conclusões equivocadas em relação aos riscos desses produtos.

Em tempo, na pergunta de pesquisa do presente estudo, essa opção já se mostra clara quando se explicita que a comparação será feita com o nível basal ou de fundo, ou seja, sem o uso de nenhum produto.

Categoria I: Estudos financiados pela indústria do tabaco

Enomoto et al. (2022) avaliaram o impacto de uso de produtos de tabaco aquecidos na qualidade do ar de ambientes simulando residência e restaurante. Eles apontam que houve aumento de compostos orgânicos voláteis totais, glicerol, nitrosaminas específicas de tabaco, acetaldeído, propionaldeído, n-butiraldeído, benzeno, piridino e propilenoglicol, em relação ao ambiente sem o uso de tais produtos.

Em estudo de Foster et al. (2018) no qual a exposição foi simulada em três tipos de ambientes – residência, escritório e hospitalidade –, observou-se aumento de formaldeído (na residência), acetaldeído (nos 3 ambientes), nicotina e material particulado dos três diâmetros investigados (no escritório e hospitalidade) e no número total de partículas (nos 3 ambientes).

Kauneliene et al. (2019) simularam a variação da qualidade do ar após uso de produto de tabaco aquecido em casa noturna sem funcionamento e durante o funcionamento, concluindo que o uso de IQOS trouxe um aumento significativo de concentração do número de material particulado em relação ao ambiente de fundo (controle). Também apontaram que o uso simultâneo de IQOS pode estar associado ao aumento de nicotina, acetaldeído e material particulado.

Meišutovič-Akhtarieva et al. (2019) encontraram que o uso de produto de tabaco aquecido em um ambiente fechado simulado resultou em aumento de nicotina, acetaldeído, material particulado em comparação ao “fundo” e concentração de partículas.

Mitova et al. (2016) realizaram estudo simulando três ambientes: escritório, residência e hospitalidade. De acordo com os achados, as concentrações de acetaldeído e nicotina foram aumentadas após o uso de produto de tabaco aquecido nos três locais. Já em Mitova et al. (2019), foi relatado que após investigar o uso de tabaco aquecido em um ambiente simulado de uma residência, observou-se aumento de nicotina, acetaldeído e glicerina. E finalmente, Mitova et al. (2021), desta vez utilizando ambientes em que simulavam residência, loja e restaurante, encontraram que o uso de tabaco aquecido aumentou os níveis de nicotina, acetaldeído, glicerina e (se forem usados produtos mentolados) mentol em relação aos níveis de fundo, com um aumento correspondente nos valores de compostos orgânicos voláteis totais.

Categoria II: Estudos independentes

Camalleri et al. (2020) realizaram experimento em uma biblioteca universitária, no qual avaliaram a poluição, em ambiente aberto, resultante do uso de produtos derivados de tabaco, incluindo tabaco aquecido; e a contribuição do uso de produtos de tabaco, fumados do lado de fora, sobre a qualidade do ar de um local fechado próximo. Encontram que, na área externa, houve aumento de material particulado. Os autores também apontam para uma piora da qualidade do ar interno, devido à proximidade do uso desses produtos na área externa próxima. Sugerem que deva haver legislação e medidas de proteção ao tabagismo passivo também em áreas externas.

Cancelada et al. (2019) identificaram e quantificaram produtos químicos liberados durante o uso de IQOS em uma câmara – um ambiente experimental. Encontraram mais de 100 compostos voláteis, dos quais 33 foram identificados e quantificados. De acordo com um modelo de predição, num ambiente de 48m2, taxa de mudança de ar de 1,54h-1 e um máximo de 14 heatsticks consumidos em 3h, a concentração de formaldeído seria de 0,14µgm-3, de acetaldeído 6,6µgm-3 e de acroleína 0,19µgm-3. Os resultados de predição sugerem que a qualidade do ar interno pode ser afetada tanto em residências quanto em espaços públicos, com não usuários sendo expostos a concentrações potencialmente nocivas de carbonilas e compostos orgânicos voláteis.

Na investigação do impacto do uso de tabaco aquecido (Ploomtech, Glo e IQOS) em dois ambientes simulando um box de chuveiro e uma sala realizada por Hirano et al. (2020), as concentrações máximas de nicotina, no teste do box de chuveiro, variaram entre os diferentes tipos de dispositivos estudados.

Khalaf et al. (2020) investigaram a emissão de material particulado após o uso de IQOS em uma sala de teste, encontrando aumento na concentração para todos os três diâmetros investigados (≤1 μm, ≤2,5 μm, ≤10 μm).

Peruzzi et al. (2020) compararam as emissões de material particulado oriundas do uso de diferentes produtos de tabaco em ambiente fechado. Houve aumento de material particulado de todos os diâmetros e também de material particulado total durante o uso de todos os produtos de tabaco aquecido em comparação com os níveis basais (antes do uso). Comparações entre todos os tipos de produtos de tabaco aquecido investigados demonstraram que diferentes sabores/aditivos impactam na emissão de material particulado no ambiente fechado, tanto devido a características da fumaça quanto aos diferentes padrões de uso (por exemplo, frequência, profundidade, expiração nasal ou oral).

Protano et al. (2020) também avaliaram a emissão de material particulado a partir do uso de diferentes bastões e cápsulas de IQOS, Glo e Juul. Todas as alternativas eletrônicas determinaram um agravamento da concentração de PM1 em ambiente fechado, tendo os valores medianos variado entre os dispositivos. A alta variabilidade das cargas de partículas foi atribuída tanto ao tipo de bastão utilizado e à forma diferente de fumar dos usuários durante os experimentos. Os resultados demonstraram que todos os produtos testados pioram a qualidade do ar interno durante seu uso.

Em estudo publicado em 2017, Protano et al. avaliaram a emissão de partículas submicrômicas a partir do uso de diferentes produtos de tabaco, incluindo tabaco aquecido. O estudo demonstrou aumento de concentração de partículas no ar após uso de IQOS. Também estimaram o acúmulo de doses de partículas no sistema respiratório, após uso de IQOS, apontando que esse acúmulo seria maior em bebês e crianças. E ainda, que a maior porcentagem de partículas seria depositada na região alveolar, onde poderiam induzir inflamação e, uma vez acessando a circulação sanguínea, atingir outros órgãos. Os autores ressaltaram que mesmo que um indivíduo fume sozinho em um ambiente fechado, o ambiente permanece poluído e contribui para a exposição de outros que residem com o fumante. Isso é particularmente preocupante para bebês e crianças, que além de serem mais suscetíveis que os adultos aos efeitos adversos, é a faixa etária do estudo que absorveu as maiores quantidades de partículas submicrômicas por quilograma de peso corporal, das quais um grande número de partículas muito pequenas pode facilmente atingir a região alveolar.

Protano et al. (2016) avaliaram perfis de exposição passiva a partículas submicrômicas emitidas por produtos de tabaco aquecido (IQOS) e encontraram que, após seu uso, são liberadas partículas submicrômicas que podem se depositar nas vias áreas de um sujeito exposto passivamente. Em todos os experimentos realizados, aproximadamente metade das partículas submicrômicas depositadas resultaram tão pequenas que podem conseguir atingir a região alveolar de sujeitos expostos passivamente; uma hora passada em ambientes fechados em que um único IQOS é fumado determina uma exposição a partículas submicrômicas equivalente àquela que ocorreria gastando 10 minutos em uma área de tráfego intenso.

Ruprecht et al. (2017) encontraram em seu experimento, a partir da análise da fumaça emitida pelo IQOS para o ambiente, que a emissão de partículas de matéria orgânica desses dispositivos é significativamente diferente dependendo do composto orgânico. Na fumaça desse dispositivo, foram detectados certos n-alcanos, ácidos orgânicos como o ácido subérico, ácido azelaico e ácidos n-alcanoicos com números de carbono entre 10 e 19, bem como levoglucosano, que eram emitidos em níveis substanciais do IQOS. Outro achado importante é a presença de compostos aldeídos cancerígenos, incluindo formaldeído, acetaldeído e acroleína, na fumaça do IQOS.

Savdie et al. (2020) investigaram o efeito de diferentes produtos de tabaco na qualidade do ar em uma casa e um carro, avaliando as concentrações de material particulado, carbono negro, monóxido de carbono e dióxido de carbono. Houve aumento de todas as substâncias avaliadas, em relação ao controle, após o uso do produto de tabaco aquecido.

Em mais um estudo que investigou a poluição em automóveis (SCHOBER ., 2019SCHOBER, W. et al. Passive exposure to pollutants from conventional cigarettes and new electronic smoking devices (IQOS, e-cigarette) in passenger cars. International Journal of Hygiene and Environmental Health, v. 222, n. 3, p. 486-493, 2019.), os autores afirmam que fumar no interior dos automóveis é preocupante porque as concentrações de substâncias potencialmente nocivas podem ser muito altas em espaços tão pequenos.

Yu et al. (2022) concluíram que vários tipos de compostos orgânicos voláteis, aldeídos, material particulado e nanopartículas foram produzidos a partir do uso de produtos de tabaco aquecido em um ambiente fechado experimental. Os resultados indicam que tais substâncias afetam a qualidade do ar interno.

Categoria III: Estudos independentes de impactos sobre a saúde

Dois estudos independentes investigaram, ainda que por meio de simulação ou de uma análise exploratória preliminar, os possíveis efeitos sobre a saúde a partir da exposição passiva às emissões dos produtos de tabaco aquecido. Hirano e Takei (2020) calcularam que o excesso de risco de câncer para indivíduos expostos à fumaça de produtos de tabaco aquecido seria de 2,7x10-6. Imura e Tabuchi (2021), por meio de um estudo transversal, encontraram que 39,5% dos expostos à fumaça de produtos de tabaco aquecido apresentaram algum sintoma subjetivo. Não usuários de produto de tabaco fumígeno tiveram os seguintes sintomas quando expostos ao aerossol de produto de tabaco aquecido: dor de garganta (23%), tosse (22,5%), ataque de asma (10,9%), dor no peito (11,8%), dor nos olhos (19,3%), náusea (31,9%), dor de cabeça (17,7%). Sugerem, a partir desses achados, que anormalidades respiratórias e cardiovasculares podem estar relacionadas à exposição passiva ao aerossol de HTP.

Matriz de sínteses dos estudos selecionados

No Quadro 3, apresenta-se matriz síntese dos estudos selecionados agrupados de acordo com autor/ano, descrição do experimento, compostos/substâncias avaliadas e resultados.

Quadro 3
Matriz síntese dos estudos selecionados

Considerações finais e conclusões

Os dispositivos eletrônicos para fumar representam um grande desafio para a saúde pública mundial, em especial para o controle do tabaco. Os reais impactos sobre a saúde dos indivíduos, da sociedade e do meio ambiente ainda não são plenamente conhecidos. Em relação aos produtos de tabaco aquecido, os estudos são ainda mais reduzidos. Entretanto, já começam a se acumular evidências sobre a toxicidade de seus componentes, o que permite inferir sobre os danos à saúde. Estudos indicam que há substâncias classificadas pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) como cancerígenas para humano (Grupo I), como, por exemplo, formaldeído, acetaldeído e acroleína.

Os achados deste estudo indicam que as emissões emitidas pelos produtos de tabaco aquecido são fonte de poluição ambiental e apontam para uma piora na qualidade do ar com seu uso, com especial destaque para a emissão de material particulado, identificado de forma consistente na maioria dos estudos. Outras substâncias, como a nicotina e o acetaldeído, foram apontadas em mais de um estudo, e a lista de poluentes investigados e identificados ao menos uma vez é significativa. Os produtos de tabaco aquecido produzem emissões que podem expor as pessoas às substâncias tóxicas emitidas no ambiente fechado.

Vários desses poluentes são reconhecidos como causadores de doenças. Entretanto, ainda não há evidência, nem tampouco trabalhos conclusivos sobre a relação causal da exposição às emissões e surgimento de agravos à saúde. Não obstante, estudos aqui identificados já apontam para possíveis danos à saúde, seja pela simulação de depósito de partículas no sistema respiratório e excesso de risco de câncer, seja por dados iniciais exploratórios sobre os efeitos após a exposição. Desta forma, é necessário que haja mais estudos feitos por pesquisadores independentes, para entender os danos causados, uma vez que os estudos sobre este tema são frequentemente financiados pela indústria do tabaco.

Outra questão importante é que as emissões avaliadas desses produtos usualmente são feitas em comparação com emissões dos cigarros ou utilizando uma lista de agentes tóxicos prioritários como, por exemplo, a usada pelo FDA em seu processo de autorização de produtos de risco reduzido. Nesse caso, os estudos não consideram as mais de 80 substâncias químicas, inclusive as cancerígenas, presentes nos produtos de tabaco aquecido, bem como as substâncias que são encontradas em concentrações maiores do que nos cigarros. Desta forma, mais estudos são necessários para se avaliar não somente a contaminação ambiental gerada por esses produtos, mas também seus impactos na saúde.

Um outro ponto a ser considerado diz respeito à diversidade imensa de modelos e produtos (incluindo dispositivos híbridos), aditivos, com substâncias tóxicas diferentes sendo utilizadas, assim como a grande heterogeneidade dos trabalhos publicados, que podem resultar em diferentes desfechos.

Apesar das lacunas sobre a real extensão da contaminação ambiental e dos danos causados por esses produtos aos não usuários, as evidências avaliadas são suficientes para apontar que os HTP são capazes de degradar a qualidade do ar ambiente com substâncias potencialmente nocivas. Sendo assim, estes não devem ser utilizados em nenhuma hipótese em ambiente fechados, de forma a evitar a contaminação dos não usuários desses produtos. Ressalta-se também a necessidade de se adotar medidas adicionais para coibir o comércio irregular desses produtos e de reforçar a fiscalização do uso de dispositivos eletrônicos em ambientes fechados, acompanhadas de campanhas informativas para a população.

Cabe destacar, ainda, que não há nível seguro de exposição à fumaça ambiental do tabaco e que a implementação de ambientes livres do fumo contribui para a redução da prevalência do tabagismo e do tabagismo passivo no Brasil.

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    Este estudo foi realizado pela Divisão de Controle do Tabagismo (DITAB), da Coordenação de Prevenção e Vigilância, do Instituto Nacional de Câncer, com o apoio da International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Bloomberg Philanthropies e o Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Coletiva (Cepesc) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Agradecimentos

Os autores agradecem à International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Bloomberg Philanthropies, ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), ao Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Coletiva (Cepesc) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Este texto representa única e exclusivamente a opinião e os pensamentos dos autores, baseados nas evidências científicas disponíveis no momento, não representando qualquer diretriz e/ou opinião institucional da Anvisa, da Fiocruz, do INCA, do Ministério da Saúde ou do Governo Brasileiro.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    30 Out 2023
  • Data do Fascículo
    2023

Histórico

  • Recebido
    01 Mar 2023
  • Aceito
    21 Maio 2023
  • Revisado
    18 Maio 2023
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