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Gaceta Sanitaria

Print version ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.18 n.5 Barcelona Sep./Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0213-91112004000500015 

INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA


RECENSIÓN DE LIBROS
Gestión clínica y sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida y vuelta. Ortún V. Barcelona: Masson; 2003. 258 págs. 
ISBN: 84-458-1362-5.


Esta nueva entrega de la colección «Economía de la Salud y Gestión Sanitaria», coordinada por Vicente Ortún, supone de hecho un cierto cambio en la dirección de títulos que componen esta colección, más centrada hasta ahora en aspectos formales de gestión sanitaria y de economía de la salud. El propósito de la que nos ocupa es aportar información, a través de los diferentes capítulos, que ayude a «reducir la brecha entre la efectividad y la eficacia», entre los conocimientos teóricos y su aplicación práctica. Y hacerlo con especial énfasis en la bidireccionalidad que no acabamos de tener en cuenta: la parte clínica de la gestión y la parte gestora de la clínica. El subtítulo de la obra da señas también sobre la metodología que se propone seguir: partir de la práctica diaria y volver a ella tras reflexiones «académicas» pertinentes, algo que los distintos autores que participan nos han mostrado en otros textos de una manera elocuente.

La elección de los diferentes asuntos, siempre opinables, no tiene pretensiones exhaustivas: otros muchos temas podrían ser también relevantes. Sí lo es, en cambio, la profundidad (en algún caso erudición) con la que se tratan algunos temas, lo cual hace posible algo tan apreciado en estos días como concitar puntos de vista y elementos para el debate. En una obra pretendidamente académica cabe destacar el hecho de que en todas las páginas se encuentran referencias reales a los pacientes y a sus problemas de salud, abordados desde perspectivas distintas. Hablar de los enfermos, como bien sabemos, suele ser saludable y revolucionario al mismo tiempo. El objetivo en ese sentido («la parte clínica de la gestión») está bien presente. Tampoco faltan consideraciones críticas, algunas fuera de lo «correcto», sobre asuntos comúnmente aceptados: los avances en la gestión de conocimiento o en la evaluación de tecnologías no equivalen por definición a mejora de la eficiencia. Constituyen potentes instrumentos sometidos en estos momentos a ritmos de cambios tan acelerados que es fácil caer en la simplificación, el descuido y la retórica del método. Frente a ello se reivindica la información y la evaluación de la tecnología centrada en el paciente.

Una idea de especial fuerza en muchas de las páginas que el lector va a encontrar tiene que ver con el papel central del paciente en el proceso de su propia enfermedad, como organizador de sus cuidados, como ser autónomo en las decisiones que le competen y como soporte de los resultados en salud. La orientación del sistema sanitario hacia esta manera de entender la relación con el paciente-ciudadano cambia los escenarios en los que nos sentimos cómodamente instalados. Algunos son ya obvios y casi lugares comunes de ciertos círculos y eslóganes («el paciente en el centro del sistema»); sin embargo, otros pueden ponernos más incómodos. Por ejemplo, pasar de la gestión de lo complementario a la gestión integral, esto es, dejar de medir lo accesorio para medir lo importante y dotarnos de formas organizativas centradas en lo fundamental y no en la retórica del propio sistema. Especialmente en las situaciones en que lo que ofrecemos desde las instancias sanitarias es limitado o poco efectivo para los pacientes, donde a la percepción del coste-efectividad hay que añadir otros componentes que hacen la situación más compleja, como los valores sociales, la propia cultura del bienestar y el peso de los sistemas profesionales.

Cuando se habla o lee sobre gestión y su aplicación a las esferas clínicas, asalta siempre la duda de saber cuál es la verdadera población diana hacia la que el texto va dirigido. En otras palabras, quién se espera que lea, o debería leer y, en su caso, usar e incorporar en el futuro esta información. Ello se debe a que no hay una idea clara acerca de por qué esta literatura que cuenta con no pocos lectores y ámbitos institucionales de difusión (cursos, revistas, congresos, etc.) se ve relegada a un segundo plano en las esferas reales de las tomas de decisiones clínicas y en las de definición de estrategias sanitarias de la microgestión y la mesogestión. La necesidad de encontrar «encajes organizativos» apropiados adolece de la suficiente presión como para que el ritmo de incorporación de los cambios vaya con la cadencia deseada. De ahí que también al leer este texto, lleno de páginas sugerentes, revisiones pertinentes y agudas sobre temas de indudable calado, muchos encontremos que el ámbito en el que podremos comunicarlo (y en ocasiones aplicarlo) va a ser la conversación con los residentes más interesados. No es poco, pero no es suficiente. De la academia a la clínica son necesarias ya vías rápidas: dirigirnos hacia una gestión que se base en la efectividad parece ser un tema urgente.

José Expósito Hernández
Médico Oncólogo Radioterapeuta.  
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
España.


RECENSIÓN DE LIBROS
Análisis coste-beneficio en la salud. Métodos de valoración y aplicaciones. Pinto JL, Vázquez MX, Lázaro A, Martínez JE. 
Colección de Economía de la Salud y Gestión Sanitaria. Barcelona: Masson; 2003.182 págs. 
ISBN: 84-458-1362-5.


Este libro es un buen texto de apoyo para un curso de posgrado de evaluación económica, y una excelente lectura para quienes quieran aprender por su cuenta los fundamentos metodológicos y las aplicaciones del análisis coste-beneficio (ACB) en lo que respecta a la valoración económica de la salud y los efectos sobre ella de determinadas causas identificables.

Tras un prólogo de contenido introductorio, firmado por Carmelo León, el libro consta de introducción, 4 capítulos y conclusión. La introducción, que es una apretada síntesis del libro, plantea el reto primario del análisis coste-beneficio y cómo valorar la salud, y clasifica los métodos de valoración presentando así el resto del libro.

Los cuatro capítulos «sustantivos» siguen la estela del tiempo, pues empiezan por los métodos más antiguos y avanzan hacia los más recientes. El capítulo 2 aborda los métodos de valoración indirecta o de preferencias reveladas. Los 2 siguientes exploran los métodos de valoración directa o de preferencias declaradas: el capítulo 3 se dedica a la valoración contingente (VC) y el capítulo 4 al análisis conjunto (AC) y a los experimentos de elección. El capítulo 5 indica cómo valorar en dinero los años de vida ajustados por calidad (AVAC), tendiendo así un puente entre el análisis coste-beneficio (ACB) y el análisis coste-utilidad (ACU).

La pauta de presentación de todos los métodos es idéntica: breve revisión inicial de sus posibilidades, fundamentos teóricos, problemas metodológicos y discusión de sus ventajas e inconvenientes en relación con otros métodos. Se acompañan, a modo de ilustración, con la síntesis de trabajos publicados en revistas científicas. Estos casos de aplicación aparecen sombreados; así, el lector diferencia fácilmente texto y ejemplos, y puede, si así lo desea, leer en diagonal, saltándose los casos.

La valoración contingente se presenta con una excelente contextualización histórica y una acertada revisión de sus aplicaciones a la salud, incluidas las nacionales. Éste es un capítulo muy cuidado y bien estructurado. De los fundamentos económicos se pasa a la acción, detallando los problemas de los cuestionarios y las dificultades de elección de la muestra, y aconsejando soluciones razonables. Posteriormente, el capítulo entra en el diagnóstico de la fiabilidad y la validez de los resultados, y en los problemas de sesgos, sus tipos y remedios. Los 8 casos ilustrativos están muy bien escogidos. Todos se refieren a la salud y han sido publicados entre 1994 y 2002. Cubren un amplio espectro de valoración de disposiciones remuneradas: por vacunas, por medicamentos, para aliviar molestias gástricas, prevención de osteoporosis, fertilización in vitro, síntomas de incontinencia y asma.

Los métodos más novedosos de valoración directa, el análisis conjunto y los experimentos de elección, se presentan en el capítulo 4 y se ilustran con algunas aplicaciones recientes, quizá excesivamente largas, orientadas a la salud pública y ambiental (contaminación del aire, pesticidas).

¿Cómo valorar los AVAC? Ésta es la pregunta que se aborda en el último capítulo, donde se ofrece una sugerente síntesis selectiva de la metodología de los AVAC, su problemática y susceptibilidad como objeto de valoración monetaria. Se agradece que el texto llegue al detalle de las fórmulas y cálculos numéricos, facilitando el aprendizaje. Los 4 casos de aplicación de este capítulo están bien escogidos, dados su relevancia científico-académica, su interés sustantivo para la salud y su reciente fecha de publicación.

En apenas 3 páginas, en la conclusión se discute comparativamente las excelencias y las inconveniencias del ACB en comparación con los métodos de evaluación económica más utilizados en nuestro ámbito, el análisis coste-efectividad (ACE) y el ACU. Sugiere como la mejor opción práctica combinar ACB y ACU, y que los AVAC son un complemento, más que una alternativa, de los métodos de valoración monetaria de la salud.

La bibliografía final es muy completa y acertada. Recoge 237 referencias, clásicas y modernas, teóricas, metodológicas y aplicadas, sobre todo, al medio ambiente y a la salud. La autoría múltiple, que no se reparte por capítulos, es un arma de doble filo. Tiene, como cada uno de los métodos revisados en el libro, sus ventajas y sus inconvenientes. Por una parte, añade riqueza conceptual, matices y, si no interdisciplinaridad, al menos referencias a otros ámbitos de aplicación distintos de la salud. Esa ventaja se convierte a veces en inconveniente, porque las aplicaciones, ejemplos e ilustraciones de economía medioambiental son demasiado frecuentes, con un coste de oportunidad en términos de salud. Este sesgo hacia lo medioambiental se nota particularmente en la introducción y en el capítulo 2, dedicado a los métodos de valoración indirecta, cuyos ejemplos, por otra parte, tienen más de una década. Otra consecuencia de la autoría múltiple es la redacción irregular, y que unas partes del libro estén visiblemente más cuidadas que otras.

Recomiendo vivamente su lectura a los que quieren aprender qué son, para qué y cómo se aplican los métodos de valoración económica de la salud. Igualmente, a los que, aun conociendo esos métodos, necesitan una puesta al día. Y por último, también a los que deseen hacer una excursión por las aplicaciones recientes en el ámbito de la economía de la salud sin tener que preocuparse de búsquedas en MEDLINE ni tener que leer la letra pequeña de los artículos.

Beatriz González López-Valcárcel
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. España.


SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA


Se incluye una selección de libros del ámbito de la salud pública y administración sanitaria de reciente publicación.

Administración y gestión de servicios

Catálogo Nacional de Hospitales 2003. Actualizado el 31 de diciembre de 2002. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003. 416 págs. ISBN: 84-7670-655-3.

Comparative health policy. Blank R. Macmillan Distribution; 2004. 272 págs. ISBN: 0-333-98598-2.

Healthcare information management systems: a practical guide. Weaver C, Ball MJ. New York: Springer-Verlag; 2004. 655 págs. ISBN: 0-387-40805-3.

Atención primaria

Guías de práctica clínica para medicina familiar. Reyes Morales H, Pérez Cuevas R, Trejo, Pérez JA. Manual Moderno; 2004. 240 p. ISBN: 970-729-065-X.

Caring for the country: family doctors in small rural towns. Rabinowitz HK. New York: Springer-Verlag; 2004. 415 págs. ISBN: 0-387-20978-6.

Epidemiología y estadística

A history of epidemiologic methods and concepts. Morabia A. Birkhauser Verlag; 2004. 200 págs. ISBN: 3-7643-6818-7.

Handbook of epidemiology. Ahrens W, Pigeot I. New York: Springer-Verlag; 2004. 1.000 págs. ISBN: 3-540-00566-8.

Historia de la medicina

Balmis et Variola. Tuells J. Alicante: Generalitat Valenciana; 2003. ISBN: 84-482-3673-4.

Medicina preventiva

Hospital epidemiology and infection control. Mayhall CG. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 2.060 págs. ISBN: 0-7817-4258-7.

Promoción de la salud

Physical activity epidemiology. Dishman RK, Washburn RA, Heath GW. Hyman Kinetics Publishers; 2004. 466 págs. ISBN: 0-88011-605-6.

Salud ambiental y laboral

Occupational and environmental medicine. Mccunney RJ. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 366 págs. ISBN: 0-7817-5292-2.

Prevención de riesgos laborales específicos en las actividades sanitarias. Bordería Vidal R. Formación Alcalá; 2004. 635 págs. ISBN: 84-96224-33-3.

Salud pública

Public health at the crossroads: achievements and prospects. Beaglehole R, Bonita R. New York: Cambridge University Press; 2004. 303 págs. ISBN: 0-521-54047-X.

Sida/VIH

Informe sobre la salud en el mundo 2004: VIH/sida. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2004. 281 págs. ISBN: 92-4-356265-7.