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Gaceta Sanitaria

Print version ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.18  suppl.2 Barcelona May. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0213-91112004000800008 

REVISIONES


Género y cardiopatía isquémica

Izabella Rohlfs a-c / María del Mar Garcíaa,b / Laura Gavaldàa,b / María José Medranod,e / Dolors Juvinyàa,c / Alicia Baltasara,c
Carme Saurinaa,c / María Teresa Faixedasa,f / Dolors Muñoza,c
aGREGIS Grup de Recerca en Gènere i Salut de Girona. Girona.
bHospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
cUniversitat de Girona. Girona. España.
dGrupo de Investigación en Salud y Género de Madrid. Madrid.
e
Madrid. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
f
CATSALUT Región Sanitaria de Girona. Girona. España.

Correspondencia: Izabella Rohlfs. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Unitat Coronaria-REGICOR, 1ª planta. 
Avda. de França, s/n. 17007 Girona. España.
Correo electrónico: regicor@htrueta.scs.es

Recibido: 30 de septiembre de 2003.
Aceptado: 19 de diciembre de 2003.

(Gender and ischemic heart disease)


Resumen
Tanto el sexo como los aspectos sociológicos y antropológicos relacionados con el género son factores que contribuyen a particularizar los procesos fisiológicos y patológicos de mujeres y hombres. Sin embargo, el abordaje integral de muchas enfermedades se realiza desde la perspectiva masculina. En este sentido, la cardiopatía isquémica (CI) es una de las enfermedades donde se pueden ejemplificar claramente las diferencias biológicas y las desigualdades sociales. Las mujeres presentan la enfermedad en edades más avanzadas que los hombres, la forma de aparición es más frecuentemente «atípica» y está asociada con una mayor comorbilidad y gravedad. Por tanto, el tratamiento y el pronóstico es diferente. Además, también se han observado diferencias en relación con el conocimiento y las creencias sobre la enfermedad, así como en las actitudes adoptadas cuando aparecen los primeros síntomas. Es preciso tener en cuenta todos estos aspectos biológicos y de género porque frecuentemente ocasionan desigualdades entre los hombres y las mujeres, tanto en relación con el diagnóstico certero de la CI como en el tratamiento, la prevención o la rehabilitación posterior.
Palabras clave: Desigualdades. Género. Enfermedad cardiovascular. Enfermedad coronaria.

Abstract
Physiological and pathological processes differ in men and women, depending on factors such as sex and sociological and anthropological characteristics. However, many diseases are still approached from a masculine point of view. In this respect, ischemic heart disease is one of the diseases that most clearly reflects biological differences and social inequalities. In women, the disease presents at a more advanced age, and presentation is frequently atypical with a higher prevalence of comorbidities and greater severity. Consequently, treatment and outcome differ from those in men. Additionally, women differ in their knowledge, and beliefs regarding ischemic heart disease, as well as in their attitudes at symptom onset. Therefore, clinical practice should place significant emphasis on all these aspects in order to avoid inequalities between men and women in the correct diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of ischemic heart disease.
Key words:
Inequalities. Gender. Cardiovascular disease. Coronary heart disease.

Introducción

El sexo es una de las características del ser humano que contribuye a particularizar tanto los procesos fisiológicos como los patológicos. Paralelamente, se tiene que considerar el papel que desempeñan los aspectos relacionados con el entorno sociocultural y psicológico (el género) en la génesis de las enfermedades. Estos aspectos frecuentemente ocasionan desigualdades entre mujeres y hombres, tanto relacionados con los factores de riesgo como con aspectos de la sintomatología y diagnóstico, del tratamiento, la rehabilitación y la prevención. En este sentido, la cardiopatía isquémica (CI) es una enfermedad donde se puede observar y ejemplificar claramente el impacto de las diferencias biológicas y las desigualdades sociales en el proceso salud-enfermedad.

El estudio de Framingham1 fue uno de los pioneros en poner de manifiesto las diferencias según el sexo respecto a la incidencia y la letalidad de la CI. Posteriormente, otros estudios apuntaban diferencias relativas a la presentación clínica y al tratamiento, aunque con frecuencia la investigación en ensayos clínicos no ha incluido suficientes mujeres para afirmar que las intervenciones y los tratamientos deberían ser los mismos para ambos sexos2. Aunque estas diferencias actualmente ya son más conocidas, hay importantes lagunas en las guías y protocolos y también en la práctica clínica que, en la mayoría de los casos, aún mantiene como patrón de la enfermedad los hombres de mediana edad3.

Aunque la CI sea una de las principales causas de mortalidad en las mujeres, la percepción equivocada tanto entre la población lega como entre los/as profesionales sanitarios/as de que la CI es una «enfermedad de hombres» conlleva la dificultad de que una mujer se considere población de riesgo y reconozca los síntomas de un infarto de miocardio. Asimismo, la atención sanitaria, aún hoy, es más efectiva para los hombres4,5.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las diferencias y desigualdades entre mujeres y hombres en relación con la incidencia, la mortalidad, la letalidad, la presentación, el diagnóstico y los factores de riesgo para la CI.

Método

La revisión bibliográfica se llevó a cabo en función de criterios cronológicos, temáticos y de autor. Es decir, se tomaron como punto de partida los primeros artículos publicados sobre las diferencias entre mujeres y hombres en relación con la CI (sobre todo los trabajos relativos a la incidencia y al tratamiento quirúrgico). Posteriormente, la búsqueda se realizó de acuerdo al diseño del estudio: investigaciones de tipo poblacional y comunitario, hospitalarias y ensayos clínicos. Los criterios temáticos fueron los diferentes aspectos de la enfermedad, a saber: incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, factores de riesgo, pronóstico, retraso y actitudes en relación con la patología. Por último, la revisión se complementó con la búsqueda de los autores y grupos de investigación más relevantes en cuanto a la CI se refiere, principalmente en nuestro medio. El período revisado abarca desde 1981 hasta 2003, y las bases de datos utilizadas fueron MEDLINE y PubMed. La técnica de búsqueda utilizada inicialmente fue la combinación de palabras clave (women, coronary heart disease, acute myocardial infarction, gender differences, prospective studies, clinical trials, community studies, entre otras) y, posteriormente, las referencias de los artículos encontrados y los relacionados con éstos. El número de artículos revisados fue de 163, y se utilizaron para esta revisión los de mayor importancia en función del factor de impacto de la revista donde fueron publicados, el índice de citaciones del artículo y la potencia del diseño del estudio. Es decir, preferentemente los estudios prospectivos y que partían de hipótesis bien definidas a priori y con un tamaño de muestra adecuado. Sin embargo, se excluyeron la mayoría de los resultados de los ensayos clínicos por considerar que no son representativos de la población general.

Diferencias en la incidencia, la mortalidad y la letalidad de las enfermedades cardiovasculares y de la cardiopatía isquémica

Las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte en los adultos de la mayoría de los países desarrollados, así como del deterioro de la calidad de vida, sobre todo en mujeres mayores.

El contexto histórico y mundial

El estudio de Framingham1 puso de manifiesto las diferencias entre hombres y mujeres. En general, durante todo el período de seguimiento y para todos los grupos de edad, las muertes en los hombres doblaban las de las mujeres. Sin embargo, una vez desarrollado un infarto agudo de miocardio (IAM), la mortalidad era mayor en las mujeres. En evaluaciones posteriores, en 1994 y según la American Heart Association6, el 45,2% de la mortalidad en las mujeres era debida a la CI. Respecto a la evolución de la mortalidad en las últimas décadas se ha observado un descenso global: la tasa de descenso es menor en las mujeres que en los hombres, pero el número absoluto de muertes por CI en mujeres aumenta cada año.

La situación en España

Mortalidad. En España la CI ocasiona un 30% del total de las muertes cardiovasculares (un 24% en mujeres y un 37% en hombres)7. Es la primera causa de muerte en los hombres y la segunda en las mujeres. En el año 2000, cerca de 39.000 personas fallecieron en España por CI. De cada 100.000 hombres, 114 fallecieron por esta causa. En las mujeres esta tasa es de 77 por 100.000. En nuestro país también se ha evidenciado un descenso significativo de la mortalidad de forma global para todos los grupos de edad y para ambos sexos8 (tabla 1).

Según la distribución geográfica, en las zonas de más alta mortalidad, las tasas en mujeres son similares a las de los hombres de las zonas de mortalidad baja. El análisis de la evolución de la mortalidad por provincias muestra, sin embargo, una estabilización en general, aunque en 30 provincias el descenso de la mortalidad es menor en las mujeres8 (tabla 2).

Incidencia. Los estudios poblacionales realizados en el Estado español, que nos permiten saber el número de infartos agudos de miocardio que se producen en nuestro país, son 3: el Registre Gironí del Cor (REGICOR, área de Girona con 500.000 habitantes)9, el MONICA-Catalunya10 (parte de la provincia de Barcelona, con unos 800.000 habitantes) y el IBERICA, que incluye 8 comunidades autónomas8. Para el período 1990-1992, la tasa de incidencia acumulada en el REGICOR, para la población de 35-65 años de edad, fue de 200 casos por 100.000 hombres y de 31 casos por 100.000 mujeres. Según los datos del registro MONICA-Catalunya, entre 1985 y 1994 estas tasas fueron de 210/100.000 en los hombres y de 34/100.000 en las mujeres.

Las tasas de incidencia en menores de 75 años resultantes del estudio IBERICA pueden observarse en la tabla 3.

Letalidad y mortalidad a medio y largo plazo

Diferencias entre hombres y mujeres. Una extensa revisión publicada en 1995 comparaba varios de los estudios realizados desde 1966 hasta 1994 sobre letalidad postinfarto11. Respecto a la letalidad a corto plazo (hospitalaria y durante el primer mes), las mujeres presentaban una tasa bruta mayor que los hombres que, en general, se reducía considerablemente al ajustar por la edad. En otros estudios en los que se ajustó por la comorbilidad (historia previa de arteriopatía coronaria, diabetes, hipertensión o insuficiencia cardíaca), el hecho de ser mujer seguía siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad12,13.

Por el contrario, en cuanto a la letalidad a largo plazo (a partir del primer mes, 6 meses, un año o superior al año), casi ningún trabajo de esta revisión encontró diferencias significativas en función del sexo, e incluso en algunos estudios la mortalidad en las mujeres fue inferior. Este mejor pronóstico es relevante sobre todo a partir del año de supervivencia, cuando los efectos físicos del infarto casi no están presentes.

Posteriormente, en los estudios sobre letalidad publicados a partir de 1994 sigue siendo manifiesta la dificultad de concluir al respecto de si la letalidad postinfarto es inferior o superior en las mujeres. La mayor parte de los trabajos condicionan el peor pronóstico femenino básicamente a la edad y a las peores condiciones basales, como el grado de insuficiencia cardíaca (sobre todo los grados Killip III y IV), la diabetes mellitus, la hipertensión, el tipo de infarto y su gravedad o el retraso en la llegada al hospital14-20. En algunos de estos análisis, el sexo deja de ser significativo y, en otros, sigue siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad.

Desde el punto de vista comunitario, algunos estudios no encuentran diferencias significativas para ningún estrato de edad en la letalidad a los 28 días entre hombres y mujeres. Sin embargo, cuando se analizan las muertes producidas antes de llegar al hospital, la proporción de mujeres es considerablemente menor que la de los hombres21,22. En otros estudios en los que sí se encuentra una letalidad superior en las mujeres, se sugiere que ésta puede ser debida a la dificultad para reconocer en ellas los casos no fatales23,24.

Diferencias en la presentación de la cardiopatía isquémica

Las mujeres presentan con más frecuencia un dolor precordial que los hombres, pero éste evoluciona raramente a IAM1. Adicionalmente, la presentación predominante inicial de la CI en la mujer es la angina; la manifestación más frecuente de la enfermedad en el hombre es el IAM, y la angina suele ser secundaria a éste. Éstos fueron unos de los primeros resultados del estudio de Framingham que, junto con el hecho de que aproximadamente el 50% de las mujeres con dolor precordial presentan arteriogramas coronarios normales, generó la creencia de que la CI se considerara más leve o benigna en las mujeres.

La presencia de angina de esfuerzo es una variable difícil de evaluar y mesurar, ya que frecuentemente la población no sabe distinguir el origen de los dolores precordiales, y muchas veces éstos no son de origen cardíaco o isquémico. En España, el estudio PANES utilizó el cuestionario de Rose, ampliamente validado y utilizado en encuestas, para conocer la prevalencia poblacional de la angina de esfuerzo en diferentes comunidades autónomas y analizar su relación con la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Este estudio demostró la amplia variabilidad territorial de la prevalencia de la angina de esfuerzo en nuestro medio, que oscilaba entre un 11,4% en Baleares y un 3,1% en el País Vasco. Entre sus resultados, este estudio señala que el coeficiente de correlación entre la prevalencia de angina y la mortalidad por CI fue de 0,52 para los hombres y de 0,31 para las mujeres25.

Hay un grupo de pacientes, predominantemente mujeres, que no tienen lesiones coronarias significativas aunque refieran la típica angina de esfuerzo, que han sido descritas como portadoras de un cuadro denominado «síndrome X». Básicamente, este síndrome consiste en una incapacidad de la circulación coronaria de aumentar el flujo delante de unas demandas elevadas de oxígeno26. La edad, sobre todo a partir de los 55-65 años, influye básicamente en el número ascendente de muertes en las mujeres, pero no tanto en las diferencias clínicas, ya que éstas se determinan fundamentalmente por el distinto perfil de comorbilidades, el tipo y la localización del infarto en las mujeres respecto a los hombres9,27.

Se ha sugerido que las mujeres, debido a su socialización, son más propensas a contestar positivamente a los cuestionarios sobre su percepción del dolor y a aceptar y relatar la enfermedad/limitación. Hay que tener cautela al hacer tal afirmación, pues si, por una parte, se puede estar intentando buscar explicaciones para la mayor autodeclaración de la angina por parte de las mujeres, por otra, se pueden valer de tales explicaciones para minusvalorar sus quejas de dolor.

Las manifestaciones clínicas de la CI también se han estudiado más intensiva y específicamente en el hombre que en la mujer. Así, el cuadro clínico considerado como típico en el hombre (dolor precordial desencadenado por el esfuerzo, con irradiación a la mandíbula y/o brazo izquierdo, acompañado de síntomas vagales, como náusea/vómito y disnea) no tiene por qué corresponderse con el de la mujer, a la que se tiende a definir erróneamente de 2 maneras: atípica o normal28. El dolor precordial en las mujeres puede tener un origen no isquémico, como es el caso del prolapso de la válvula mitral; entre ellas es más habitual durante el reposo o relacionado con el estrés psicosocial, y el electrocardiograma de reposo suele ser normal27.

El retraso en la búsqueda de asistencia

Muchos estudios señalan que las mujeres presentan un mayor tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital, y lo asocian a la edad superior a 65 años, la historia previa de angina, la diabetes y la presentación del dolor durante la noche29-31. En nuestro medio, Marrugat et al17 han descrito que la mediana de tiempo entre la presentación de los síntomas y la monitorización en las mujeres que padecen un primer infarto es de una hora más que en los hombres.

Asimismo, pocos estudios analizan la relación entre el contexto femenino (determinado por las relaciones de género) y las razones del retraso sin requerir la asistencia médica. Algunas de ellas podrían ser: los factores culturales relacionados con la percepción del dolor y la percepción del riesgo de enfermedad, los factores sociales, como la situación en la que se encuentra la mujer cuando aparecen los síntomas, la dependencia de parientes u otras personas para el traslado al hospital, los factores psicológicos, como la depresión o la soledad emocional o la presencia de enfermedades como la diabetes (que puede asociarse con alteraciones en la percepción de la isquemia). Todas estas razones pueden producir que las mujeres, al llegar más tarde al hospital, lo hagan en unas condiciones desfavorables tanto para la efectividad del tratamiento trombolítico como para la eficacia de los tratamientos de revascularización quirúrgica, que a su vez condicionan un peor pronóstico a corto plazo. Las situaciones anteriormente citadas son difícilmente analizables desde una perspectiva epidemiológica y con técnicas cuantitativas, como se ha realizado en la mayor parte de la bibliografía revisada para este artículo. La controversia respecto a este punto se solucionaría, o se clarificaría, si el enfoque de análisis se realizara de manera cualitativa y desde una perspectiva sociológica y antropológica, aunque si no se tiene en cuenta la perspectiva de género, este tipo de análisis tampoco sería suficiente32.

Diferencias en los factores de riesgo asociados a la cardiopatía isquémica

Tanto los hombres como las mujeres comparten algunos factores de riesgo cardiovascular, mientras que otros difieren en función del sexo y la edad33-35. En general, se pueden dividir en los factores considerados no modificables -como la edad avanzada, la historia familiar y la predisposición genética- y en los factores potencialmente modificables -como la hipertensión, las dislipemias, el consumo de tabaco, la diabetes, el consumo de alcohol, la obesidad y el sedentarismo-.

Es conocido que el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son considerablemente menos frecuentes en las mujeres (tabla 4). Algunos estudios transversales sobre la prevalencia de la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes realizados en España no muestran unas diferencias relevantes entre sexos en cuanto a la exposición a estos factores. Solamente el sobrepeso y el sedentarismo son más frecuentes en las mujeres españolas (tabla 4).

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos27. Es más prevalente entre los hombres jóvenes o con una edad mediana, y alcanza el pico máximo alrededor de los 70 años para descender a partir de esta edad. La prevalencia de HTA en las mujeres mayores de 75 años alcanza el 80%. A partir de esta edad la HTA es un factor que se asocia con una mayor intensidad a la aparición de CI en las mujeres que en los hombres, y su presencia es mucho más frecuente en las mujeres con CI que en los hombres27.

Dislipemias

Tanto la hipercolesterolemia como los valores altos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos. Sin embargo, estas cifras se mantienen bajas en las mujeres hasta la menopausia y empiezan a aumentar a partir de entonces36. El mismo mecanismo, pero a la inversa, sucede con las lipoproteínas de alta densidad (HDL): los valores son altos hasta la menopausia y disminuyen después de ésta. Las bajas concentraciones de HDL son especialmente patológicas para las mujeres. Algunos estudios37 sugieren que una elevación independiente de los triglicéridos, que no implicaría un aumento del riesgo coronario entre los hombres, tiene un efecto de aumento del riesgo para las mujeres, principalmente cuando se asocia a unas bajas cifras de HDL; sin embargo, otros estudios no corroboran estos resultados38.

Diabetes mellitus

La prevalencia de la diabetes mellitus es similar en hombres y mujeres de una edad mediana. Sin embargo, el riesgo de desarrollar CI, o específicamente un IAM, es mucho mayor en las mujeres diabéticas respecto a los hombres diabéticos, y el pronóstico es peor que en los hombres39,40. El IAM en mujeres diabéticas puede presentarse a una edad más temprana que en el resto. Tanto el riesgo de reinfarto como el de insuficiencia cardíaca también están aumentados en presencia de esta afección. Las mujeres que padecen diabetes también tienen un riesgo más elevado de presentar episodios de IAM sin la presencia de dolor anginoso41.

Algunos estudios sugieren que los valores de colesterol ligados a las HDL (cHDL) son inferiores en las mujeres diabéticas que en los hombres diabéticos; este factor puede explicar el mayor riesgo para la enfermedad en el sexo femenino42. Este riesgo, aumentado por el hecho de ser diabético, es independiente de otros factores, como la hipertensión, la obesidad o las dislipemias.

Consumo de tabaco

Numerosos estudios han demostrado desde hace años la relación existente entre el tabaquismo y la CI, admitiéndose en la actualidad que las personas fumadoras tienen un riesgo de presentar una CI 2-4 veces superior que las no fumadoras41. Varios estudios señalan que el tabaquismo es el principal factor de riesgo de IAM, tanto para las mujeres como para los hombres de mediana edad, aunque la reducción de la edad de aparición del IAM es más drástica en ellas. Se estima que en las mujeres menores de 50 años, la incidencia de CI es mayoritariamente atribuible al tabaco42.

En España, siguen siendo los hombres los que fuman más, pero el abandono del consumo de tabaco, que es más acentuado entre ellos, y la incorporación de las mujeres jóvenes contribuye a una disminución acelerada de esta diferencia; en las cohortes de mujeres jóvenes el número de fumadoras ya se ha igualado al de los fumadores43, lo que apunta a que se producirá un incremento de todas las enfermedades relacionadas con el tabaco.

A pesar de ello, los estudios específicos sobre la relación entre el tabaco y determinadas afecciones en la mujer son todavía insuficientes y, a veces, poco concluyentes. Así, en cuanto a la mortalidad, algunos estudios han encontrado que las mujeres presentaban menor riesgo que los hombres44-46, mientras que otros han descrito un riesgo similar47,48. Sin embargo, Prescott et al49 describieron recientemente que una vez ajustado por el tipo de inhalación, las mujeres presentan un mayor riesgo de CI que los hombres y una relación dosis-respuesta más acusada.

En cuanto al abandono del tabaco, la experiencia de otros países indica que, al menos a largo plazo, presenta cifras parecidas entre ambos sexos50. Sin embargo, las mujeres presentan una mayor tendencia a ganar peso cuando abandonan el tabaco y una peor tolerancia de la abstinencia durante los períodos premenstruales51,52, lo que hace pensar que precisan abordajes diferentes. Por otro lado, se ha demostrado que los factores relacionados con el apoyo social determinan de una manera considerable el éxito del abandono del tabaco en la mujer52.

Obesidad y sedentarismo

La obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo que se asocian sobre todo a las mujeres. Por un lado, por su constitución física y hormonal, y también por la socialización que estimula más la práctica de ejercicio físico entre los niños. Algunos estudios53 han sugerido que la distribución abdominal de la grasa estaría asociada con un aumento del riesgo cardiovascular en las mujeres en las que el índice cintura/cadera es superior a 0,8, seguramente porque esta circunstancia está asociada a otros factores de riesgo, como en el síndrome X metabólico.

Respecto al sedentarismo, las mujeres que realizan un ejercicio físico moderado presentan un mejor perfil lipídico, glucémico y de presión arterial que las que no realizan ningún tipo de ejercicio54, y que este efecto es, en parte, el resultado de la actividad física reciente55. Algunos estudios destacan la importancia del ejercicio físico en el aumento de las HDL, que a su vez son cardioprotectoras, y en una disminución de las varias partículas de las LDL, incluso cuando hay mínimos cambios en el peso corporal56.

Factores psicosociales

Las relaciones entre factores psicosociales y la CI han sido especialmente estudiadas. Los primeros ensayos señalaron que la personalidad de tipo A y la hostilidad reprimida serían factores independientes asociados al desarrollo de la CI tanto en hombres como en mujeres. Concretamente, estas características se asociarían con la aparición de angina en las mujeres y con la aparición tanto de angina como de IAM en los hombres57.

A finales de los años setenta, Karasek58 introdujo su modelo conceptual de demanda-control para explicar las relaciones entre salud mental (tensión) y trabajo. Este autor y Theorell han señalado que, además de estos ejes, es importante tener en cuenta otros aspectos, como la capacidad de decisión y de utilización de habilidades, o sea, las influencias del entorno psicosocial del trabajo59,60. Las desigualdades en el mercado laboral, determinadas por el género, hacen que las mujeres estén más expuestas a trabajos más monótonos y estresantes y con bajas recompensas61. En nuestro medio, Artazcoz et al62 encontraron unos peores indicadores de salud entre las mujeres trabajadoras en los servicios de limpieza. Estudios más recientes indican evidencias de relación causal entre la depresión, el aislamiento social y la falta de apoyo social y la CI63-65; en cambio, no han encontrado que exista este patrón de efecto causal entre la CI y la personalidad tipo A, la hostilidad y los factores estresores atribuidos al trabajo.

Probablemente, la socialización y los roles de género han determinado que las mujeres sean más sensibles a los factores psicosociales que los hombres; entre estos factores se citan las reacciones al estrés físico y mental, las relaciones familiares y las satisfacciones e insatisfacciones cotidianas. Las mujeres también padecen más frecuentemente que los hombres aislamiento social y depresión, que además se han estudiado como factores de riesgo independientes para la CI. Sin embargo, Weidner y Cain66 han encontrado que las mujeres tienen una mayor capacidad para afrontar eventos estresantes, que a su vez sería un factor cardioprotector.

Asimismo, se ha señalado que las mujeres padecen más depresiones y estrés después de un IAM y reciben menos apoyo social o programas de recuperación teniendo en cuenta sus necesidades y horarios67 (principalmente la conciliación con la vida familiar).

Conclusiones

En España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte tanto para las mujeres como para los hombres. La CI es la enfermedad que contribuye con el porcentaje más alto de esta mortalidad. Sin embargo, la CI sigue siendo considerada por buena parte de la población como una «enfermedad de hombres».

Es ampliamente conocido el hecho de que la CI se presente más tardíamente en las mujeres68, y que las características y manifestaciones clínicas de la CI son diferentes entre mujeres y hombres. En un reciente editorial de la revista Circulation, Borzak y Weaver69 apuntaban las áreas de la bibliografía en que hay acuerdo y desacuerdo respecto a la investigación sobre la CI en las mujeres. Existe consenso en que las mujeres con CI son más mayores y presentan más comorbilidad que los hombres (diabetes, fallo cardíaco e hipertensión), las complicaciones del IAM y de la trombólisis son más frecuentes entre ellas y, por último, los análisis multivariantes explican algunas de las diferencias en el tratamiento y el pronóstico. En cambio, hay divergencia en relación a la mayor mortalidad de las mujeres después del ajuste por comorbilidad, y sobre si el uso de trombólisis y la utilización de procedimientos (cateterismos, revascularización) es similar o menor para las mujeres. En nuestro medio, Pérez et al9 ya señalaban que la curva de incidencia aumenta gradualmente con la edad, mientras que para las mujeres se nota un aumento brusco a partir de los 55 años.

Los datos iniciales del estudio de Framingham1, que indicaban que la mayoría de las mujeres que cursaban inicialmente con angina de pecho rara vez evolucionaban a IAM, fueron interpretados erróneamente como un indicativo de mejor prognóstico de la CI en las mujeres. Sin embargo, a partir de la publicación de los datos del Registro CASS, se ha podido tener una visión más completa de los síndromes de dolor torácico en la mujer70. En una revisión crítica de este tema71, Wenger evidencia 2 importantes premisas: a) para muchas mujeres, la etiología del dolor torácico, clínicamente indiferenciable de la angina, no se debe a la obstrucción aterosclerótica significativa de las arterias coronarias, y para establecer esta etiología, además de historia clínica hacen falta pruebas diagnósticas objetivas, y b) mientras el pronóstico de muchas mujeres con dolor torácico puede ser benigno, las mujeres en las que este dolor refleja una cardiopatía aterosclerótica coronaria tienen una evolución menos favorable que la de los hombres en una situación semejante.

En el IAM las mujeres cursan con más síntomas atípicos (el cuadro típico es el inicialmente descrito para los hombres) u otros síntomas, como los digestivos. Tanto la comorbilidad (hipertensión y diabetes) como la edad más tardía aumentan la probabilidad de un IAM silente o no identificado y de los posibles beneficios del tratamiento o de intervenciones tempranas71. Pocos estudios han intentado evaluar las razones y profundizar sobre los motivos por los que las mujeres presentan un mayor retraso en la búsqueda de asistencia médica en presencia de una CI. Además de las dificultades en reconocer los síntomas, que muchas veces no son los descritos como típicos, probablemente hay factores ligados a la socialización y a los papeles que desempeñan las mujeres en la sociedad, determinados por el género.

La CI es un proceso multifactorial y hay evidencias de que está relacionada con determinados factores de riesgo, como la hipertensión, las dislipemias, la diabetes mellitus, el consumo de tabaco o el sedentarismo. Asimismo, estos factores de riesgo pueden actuar de manera diferente entre mujeres y hombres, lo que señala la importancia de establecer pautas de actuación preventiva y terapéutica diferentes según el sexo y con perspectiva de género.

Las situaciones citadas son difícilmente analizables tan sólo desde una perspectiva de epidemiología clásica y con técnicas cuantitativas. Los aspectos diferenciales de la CI estarían mejor abordados si el enfoque de análisis se realizara también de manera cualitativa y desde la interdisciplinariedad del género. La epidemiología social está haciendo importantes avances en este sentido, pero aún queda mucho trabajo por delante para la plena integración de este marco conceptual en la práctica clínica.


Bibliografía

1. Lerner DS, Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-Year follow-up of the Framingham population. Am Heart J 1986;111:383-90.        [ Links ]

2. Lee P, Alexander K, Hammill B, Pasquali S, Peterson E. Representation of elderly and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA 2001;286:708-13.        [ Links ]

3. Davison C, Smith GD, Frankel S. Lay epidemiology and the prevention paradox: the implications of coronary candidacy for health education. Sociol Health Illness 1991;13:1-19.        [ Links ]

4. Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med 1991;325:274-6.        [ Links ]

5. White A, Lockyer L. Tackling coronary heart disease. BMJ 2001;323:1016-7.        [ Links ]

6. American Heart Association. 1997 Heart and stroke facts: statistical update. Dallas: American Heart Association; 1996.        [ Links ]

7. De la Mata I, López L, Heras M, Banegas JR, Marrugat J, Villar F, et al. Cardiopatía isquémica en España. Análisis de la situación 2001. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo y Sociedad Española de Cardiología; 2001.        [ Links ]

8. Boix M, Aragonés N, Medrano MJl. Tendencias en la mortalidad por cardiopatía isquémica en 50 provincias españolas. Rev Esp Cardiol 2003;56:850-6.        [ Links ]

9. Pérez G, Pena A, Sala J, Roset P, Masiá R, Marugat J (REGICOR Investigators). Acute myocardial infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona, Spain, 1990-1992. Int J Epidemiol 1998;27:599-604.        [ Links ]

10. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mähönen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P, for the WHO MONICA. Contribution of trends in survival and coronary events rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project populations. Lancet 1999;353:1547-57.        [ Links ]

11. Vaccarino V, Krumholz H, Berkman L, Horwitz RI. Sex differences in mortality after myocardial infarction. Is there evidence for an increased risk for women? Circulation 1995;91:1861-71.        [ Links ]

12. Malacrida R, Genoni M, Maggioni AP, Spataro V, Parish S, Palmer A. A Comparison of the early outcome of acute myocardial infarction in women and men. N Engl J Med 1998;338:8-14.        [ Links ]

13. Greenland Ph, Reicher-Reiss H, Golbourt U, Behar S. In-hospital and 1-year mortality in 1,524 women after myocardial infarction. Comparison with 4.315 men. Circulation 1991;83:484-91.        [ Links ]

14. Gottlieb S, Harpaz D, Shotan A, Boyko V, Leor J, Cohen M, et al. Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s. Circulation 2000;102:2484-90.        [ Links ]

15. Echánove I, Cabadés, Velasco JA, Pomar F, Valls F, Francés M. Características diferenciales y supervivencia del infarto agudo de miocardio en la mujer. Registro de Infartos Agudos de Miocardio de la Ciudad de Valencia (RICVAL). Rev Esp Cardiol 1997;50:851-9.        [ Links ]

16. Marrugat J, Antó JM, Sala J, Masiá R. Influence on gender in acute and long-term cardiac mortality after a first myocardial infarction. J Clin Epidemiol 1994;47:111-8.        [ Links ]

17. Marrugat J, Sala J, Masiá R, Pavesi M, Sanz G, Valle V, et al. Mortality differences between men and women following first myocardial infarction. RESCATE Investigators. Recursos Empleados en el Síndrome Coronario Agudo y Tiempo de Espera. JAMA 1998;280:1405-9.        [ Links ]

18. Bueno H, Vidán T, Almazán A, López-Sendón JL, Delcau JL. Influence of sex on the short term outcome of elderly patients with a first acute myocadial infarction. Circulation 1995;92:1133-40.        [ Links ]

19. Vaccarino V, Krumholz H, Yarzebski J, Gore J, Goldberg R. Sex differences in 2-year mortality after hospital discharge for myocardial infarction. Ann Intern Med 2001;134:173-81.        [ Links ]

20. Marrugat J, Gil M, Masiá R, Sala J, Elosua R, Antó JM (REGICOR Investigators). Role of age and sex in short-term and long-term mortality alter a first q-wave myocardial infarction. J Epidemiol Community Health 2001;55:487-93.        [ Links ]

21. Goldberg R, Gorak E, Yarzebski J. A Communitywide perspective of sex differences a temporal trends in the incidence and survival rates after acute myocardial infarction and out-of-hospital deaths caused by coronary heart disease. Circulation 1993;87:1947-53.        [ Links ]

22. Capewell S, Macintyre K, Stewart S, Chalmers J, Pell JP, Boyd J, et al. Age, sex, and social trends in out-of-hospital cardiac deaths in Scotland 1986-95: a retrospective cohort study. Lancet 2001;358:1213-7.        [ Links ]

23. Löwel H, Dobson A, Keil U, Herman B, Hobbs MS, Stewart A, et al. Cornary heart disease case-fatality in four countries. the acute myocardial register teams of Auckland, Augsburg, Bremen, FINMONICA, Newcastle and Perth. A Community Study (MONICA Project). Circulation 1993;88:2524-31.        [ Links ]

24. Salomaa V, Dobson A, Miettinen H, Rajakangas AM, Kuulusmaa K. WHO MONICA Project. Mild myocardial infarction-a classification problem in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol 1997;50:3-13.        [ Links ]

25. Lopez-Bescos L, Cosín J, Elosua R, Casades A, De los Reyes M, Aros F, et al. The prevalence of angina and cardiovascular risk factors in the different autonomous communities of Spain: the PANES Study. Prevalencia de Angina en España. Rev Esp Cardiol 1999;52:1045-56.        [ Links ]

26. Kaski JC, Russo G. Cardiac syndrome X: an overview. Hosp Pract 2000;35:75-94.        [ Links ]

27. Douglas P, Ginsburg G. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med 1996;334:1311-5.        [ Links ]

28. McSweeney JC, Cody M, O'Sullivan P, Elberson K, Moser D, Garvin B. Women's early warning symptoms of acute myocardial infarction. Circulation 2003;108:2619-23.        [ Links ]

29. Lambrew C, Bowly L, Rogers W, Chandra NC, Weaver WD. Factors influencing the time to thrombolysis in acute myocardial infarction. Time to thrombolysis substudy of the national registry of myocardial infarction-1. Arch Intern Med 1997; 157:2577-82.        [ Links ]

30. Leizorovicz A, Haugh MC,Mercier C, Boissel JP. Pre-Hospital and hospital time delays in thrombolytic treatment in patients with suspected acute myocardial infarction. Analysis of data from the EMIP study. European Myocardial Infarction Project. Eur Heart J 1997;18:248-53.        [ Links ]

31. Sheifer SE, Rathore SS, Gersh BJ, Weinfurt KP, Oetgen WJ, Breall JA, et al. Time to presentation with acute myocardial infarction in the elderly: associations with race, sex, and socioeconomic characteristics. Circulation 2000;102:1651-6.        [ Links ]

32. Pattenden J, Watt I, Lewin RJ, Stanford N. Decision making processes in people with symptoms of acute myocardial infarction: qualitative study. BMJ 2002;324:1006-9.        [ Links ]

33. Price JF, Fowkes FG. Risk factors and the sex differencial in coronary artery disease. Epidemiology 1997;8:584-91.        [ Links ]

34. Njolstad Y, Arnesen E, Lund-Larsen Pg. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12-year follow-up of the finnmark study. Circulation 1996;93:450-6.        [ Links ]

35. Brochier ML, Arwidson P. Coronary Heart Disease Risk Factors in Women. Eur Heart J 1998;(Suppl A):45-52.        [ Links ]

36. Akahoshi M, Soda M, Nakashima E, Shimaoka K, Seto S, Yano K. Effects of menopause on trends of serum cholesterol, blood pressure, and body mass index. Circulation 1996;94:61-6.        [ Links ]

37. Bengtsson C, Bjorklund C, Lapidus L, Lissner L. Association of serum lipid concentratation and obesity with mortality in women: 20 year follow up of participants in a prospective population study in Gothenburg, Sweden. BMJ 1993;307: 1385-8.        [ Links ]

38. Criqui MH, Iess G, Cohn R, Growan LD, Suchindran CM, Bangdiwala S, et al. Plasma triglyceride level and mortality from coronary heart disease. N Engl J Med 1993; 328:1220-5.        [ Links ]

39. Walden CE, Knopp RH, Wahl PW, Beach KW, Stradness E Jr. Sex differences in the effect of diabetes mellitus on lipoprotein trygliceride and cholesterol concentrations. N Engl J Med 1984;311:953-9.         [ Links ]En: Barret-Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, Edelstein SL. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? JAMA 1991;265:627-31.

40. Sowers J. Diabetes mellitus and cardiovascular disease in women. Arch Intern Med 1998;158:617-21.        [ Links ]

41. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation of acute myocardial infarction: influence of sex, age, and risk factors. Am Heart J 2002;144:1012-7.        [ Links ]

42. Thomas JL, Braus PA. Coronary artery disease in women. a historical perspective. Arch Intern Med 1998;158:333-7.        [ Links ]

43. Fernández E, Schiaffino A, Borràs JM, Shafey O, Villalbí JR, La Vecchia C. Prevalence of cigarrette smoking by birth cohort among males and females in Spain, 1910-1990. Eur J Cancer Prev 2003;12:57-62.        [ Links ]

44. Doll R, Gray R, Hafner B, Peto R. Mortality in relation to smoking: 22 years' observations on female British doctors. Br Med J. 1980;280:967-71.        [ Links ]

45. Peto R, López AD, Boreham J, Thun M. Heath Jr C. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992;339:1268-78.        [ Links ]

46. Basavaraj S. Smoking and loss of longevity in Canada. Can J Public Health 1993;84:341-5.        [ Links ]

47. Davis MA, Neuhaus JM, Moritz DJ, Lein D, Barclay JD, Murphy SP. Health behaviors and survival among middle-aged and older men and women in the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Prev Med 1994;23:369-76.        [ Links ]

48. Janghorbani M, Hedley AJ, Jones RB, Zhianpour M, Gilmour WH. Gender differential in all-cause and cardiovascular disease mortality. Int J Epidemiol 1993;22:1056-63.        [ Links ]

49. Prescott E, Osler M, Anderson PK, Hein HO, Bosch-Jonsen K, Lange P, et al. Mortality in women and men in relation to smoking. Int J Epidemiol 1998;27:27-32.        [ Links ]

50. Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP, Hatziandreu EJ, Patel KM, Davis RM. Trends in cigarette smoking in the United States. The changing influence of gender and race. JAMA 1989;261:49-55.        [ Links ]

51. Fant R, Everson D, Dayton G, Pickworth W, Henningfield J. Nicotine dependence in women. JAMWA 1996;51:19-25.        [ Links ]

52. Gritz E, Nielsen I, Brooks L. Smoking cessation and gender: the influence of physiological, psychological and behavioral factors. JAMWA 1996;51:35-42.        [ Links ]

53. Bjorntorp P. Regional patterns of fat distribution. Ann Int Med 1985;103:994-5.        [ Links ]

54. Kokkinos PF, Holland JC, Pittaras AE, Narayan, Dotson CO, Papademetriov V. Cardiorespiratory fitness and coronary heart disease risk factor association in women. J Am Coll Cardiol 1995;26:358-64.        [ Links ]

55. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B, Kelley D, Moyna N, Pescatello L. The acute versus the chronic response to exercise. Med Sci Sports Exerc 2001;33:438S-5S.        [ Links ]

56. Tall AR. Exercise to reduce cardiovascular risk: how much is enough? N Engl J Med 2002;347:1522-4.        [ Links ]

57. Theorell T. The psycho-social enviroment, stress, and coronay heart disease. En: Marmot M, Elliot P, editors. Coronary heart disease epidemiology. Oxford: Oxford Medical Publications; 1992. p. 256-73.        [ Links ]

58. Karasek R, Theorell T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books, 1990.        [ Links ]

59. Billing E, Hjemdahl P, Rehnqvist N. Psychosocial Variables in female versus male patients with stable angina pectoris and matched healthy controls. Eur Heart J 1997;18:911-8.        [ Links ]

60. Bosma H, Marmot MG, Hemingway H, Nicholson AC, Brunner E, Stansfeld SA. Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study. BMJ 1997 22;314:558-65.        [ Links ]

61. Fleury J, Keller C, Murdaugh C. Social and contextual etiology of coronary heart disease in women. Womens Health Gend Based Med 2000;9:967-78.        [ Links ]

62. Artazcoz L, Cortès I, Benach J, García Benavides F. Les desigualtats en la salut laboral. En: Borrell C, Benach J, editores. Les desigualtats en salut a Catalunya. Barcelona: Editorial Mediterrània; 2003.        [ Links ]

63. Bunker SJ, Colquhoun DM, Esler MD, Hickie IB, Hunt D, Jelinek VM, et al. «Stress» and coronary heart disease: psychosocial risk factors. Med J Aust 2003;178:272-6.        [ Links ]

64. Hallman T, Burell G, Setterlind S, Oden A, Lisspers J. Psychosocial risk factors for coronary heart disease, their importance compared with other risk factors and gender differences in sensitivity. J Cardiovasc Risk 2001;8:39-49.        [ Links ]

65. Horsten M, Mittleman MA, Wamala SP, Schenck-Gustafsson K, Orth-Gomer K. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of CHD in middle-aged women. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Eur Heart J 2000;21:1072-80.        [ Links ]

66. Weidner G, Cain VS. The gender gap in heart disease: lessons from Eastern Europe. Am J Public Health 2003;93:768-70.        [ Links ]

67. Mendes de Leon CF, Dilillo V, Czajkowski S, Norten J, Schaefer J, Catellier D, et al. Enhancing recovery in coronary heart disease (enrichd) pilot study. Psychosocial characteristics after acute myocardial infarction: the ENRICHD pilot study. Enhancing recovery in coronary heart disease. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:353-62.        [ Links ]

68. Wenger NK. Coronary heart disease and women: magnitude of the problem. Cardiol Rev 2002;10:211-3.        [ Links ]

69. Borzak S, Weaver WD. Sex and outcome after myocardial infarction: a case ofsexual politics? Circulation 2000;102:2458-9.        [ Links ]

70. Orencia A, Bailey K, Yaawn BP, Kottke TE. Effect of gender on long term outcome of angina pectoris and myocardial infartion / suden death. JAMA 1993;269:2392-7.        [ Links ]

71. Wenger N. Cardiopatía en la mujer: la evolución del conocimiento está modificando extraordinariamente la asistencia clínica. En: Julian DG, Wenger N, editores. Cardiopatía en la mujer. Barcelona: Edika Med; 1999.        [ Links ]