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Gaceta Sanitaria

Print version ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.21 n.1 Barcelona Jan./Feb. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0213-91112007000100008 

ORIGINALES

 

Síntomas depresivos en personas mayores. Prevalencia y factores asociados

Depressive symptoms in the elderly. Prevalence and associated factors

 

 

Juan Román Urbina Torijaa; José Miguel Flores Mayorb; María Pilar García Salazarc; Luis Torres Buisánd; Rosa María Torrubias Fernándezb

aCentro de Salud de Atención Primaria de Azuqueca de Hena, Guadalajara, España;
bCentro de Salud de Atención Primaria de Brihuega, Guadalajara, España;
cCentro de Salud de Atención Primaria de Cogolludo, Guadalajara, España;
dCentro de Salud de Atención Primaria de Atienza, Guadalajara, España.

Este estudio fue financiado por el Instituto de Ciencias de la Salud de La Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, con número de expediente: 02056-00.

Dirección para correspondencia

 


RESUMEN

Objetivos: Estimar la prevalencia de los síntomas depresivos en personas mayores de 64 años y analizar su asociación con variables sociodemográficas, marcadores de fragilidad y enfermedades incapacitantes.
Métodos:
Estudio descriptivo transversal mediante encuesta. La muestra estuvo constituida por 417 personas mayores de 64 años del área sanitaria de Guadalajara, seleccionados a partir de la tarjeta sanitaria. Para estimar los síntomas depresivos se utilizó el test de Yesavage, con un punto de corte de 6 o superior. El cuestionario contenía variables sociodemográficas, clínicas y escalas evaluativas sobre deterioro cognitivo, discapacidad y riesgo social. Los criterios de fragilidad estudiados fueron: edad mayor de 80 años, ser mujer, deterioro cognitivo, discapacidad, polifarmacia, comorbilidad y riesgo social.
Resultados:
La prevalencia de síntomas depresivos fue del 19,7% (intervalo de confianza (IC) del 95%, 15,9-23,4) y tenían diagnóstico de depresión clínica el 5% (IC del 95%, 2,3-7,7). Los síntomas eran más frecuentes en el medio rural (p < 0,05), aumentaban con la edad (p de tendencia lineal < 0,001) y estaban asociados con el riesgo social (p < 0,001), la comorbilidad (p < 0,001), el deterioro cognitivo (p < 0,01) y la discapacidad (p < 0,05). En el análisis multivariante a partir de modelos de regresión logística, sólo la comorbilidad (odds ratio (OR) = 2,38; IC del 95%, 1,35-4,20) y el riesgo social (OR = 2,69; IC del 95%, 1,50-4,83) mostraron una asociación estadísticamente significativa.
Conclusiones:
La prevalencia de síntomas depresivos es muy elevada en las personas mayores de 64 años, 4 veces superior a la frecuencia de depresión clínica, y se asocia con el riesgo social y la comorbilidad.

Palabras clave: Depresión. Envejecimiento. Encuesta de salud.
 


ABSTRACT

Objectives: To estimate the prevalence of depressive symptoms in people older than 64 and to analyze their association with sociodemographic factors, frailty markers, and disabling diseases.
Methods:
A survey-based, cross-sectional descriptive study was carried out. The sample was composed of 417 elderly people living in Guadalajara (Spain), selected on the basis of health cards. Depressive symptoms were assessed using Yesavage's test (cut-off: 6 or more items). The questionnaire contained sociodemographic and clinical items and evaluation scales for cognitive impairment, disability, and social risk. The frailty markers studied were age over 80 years old, female sex, cognitive impairment, disability, polypharmacy, comorbidity, and social risk.
Results:
The prevalence of depressive symptoms was 19.7% (95% CI, 15.9-23.4) and clinical depression was diagnosed in 5% (95% CI, 2.3-7.7). Depressive symptoms were more frequent in elderly individuals living in rural environments than in those living in urban areas (p < 0.05). These symptoms increased with age (p linear trend < 0.001) and were associated with social risk (p < 0.001), comorbidity (p < 0.001), cognitive impairment (p < 0.01), and disability (p < 0.05). When a multivariate statistical analysis was applied using logistic regression models, only comorbidity (odds ratio (OR) = 2.38; 95% CI, 1.35-4.20) and social risk (OR = 2.69; 95% CI, 1.50-4.83) were significantly associated.
Conclusions:
The prevalence of depressive symptoms is very high in the elderly, four times higher than a diagnosis of clinical depression. Social risk and comorbidity are strongly associated with depressive symptoms.

Key words: Depression. Aging. Health survey.
 


Introducción

El envejecimiento y la depresión caminan junto a la industrialización. Es evidente que se ha producido un progresivo envejecimiento de la población, y se espera que en unas décadas los mayores de 65 años pasen a representar del 10% del total actual al 21%1. La depresión es la cuarta causa de incapacidad en la población activa, por detrás de las infecciones respiratorias de las vías bajas, las enfermedades perinatales y el sida, y será, probablemente, la segunda en el año 2020, tan sólo inferior a las enfermedades derivadas de la insuficiencia coronaria2.

Considerando la alta tasa de recaídas de esta enfermedad, no es de extrañar que la depresión afecte cada vez más a los ancianos y que la mayor tasa de suicidios por edad se produzca en los mayores de 70 años3. Además, las personas ancianas se suicidan con menos intentos previos4 y, curiosamente, suelen visitar al médico antes de llevarlo a cabo3,5. Si la depresión se diagnostica poco, en el anciano se hace aún menos, con grados de subdiagnóstico del 32-50% y de infratratamiento del 37-50%6,7. Y es que, a pesar de la existencia de criterios claros y un consenso sobre su manejo8, el diagnóstico no es fácil, dada su habitual presentación atípica y la visión cultural de la vejez como algo triste6,9.

Hay evidencias de que la depresión no tratada tiene graves complicaciones que empeoran el pronóstico7 y duplican el riesgo de fallecimiento10. Esto añade un coste económico se trata sólo al 10% de los enfermos11 con consecuencias sociales.

Para afrontar esta situación tendríamos que realizar una prevención primaria que incidiera sobre nuestros hábitos y nuestra cultura, y aunque es cuestionable realizar un tratamiento paliativo de la infelicidad12, creemos que es una actuación que está fuera del ámbito de la medicina. Sin embargo, la prevención secundaria sí resulta una herramienta práctica en el contexto de la atención sanitaria, mediante el uso de escalas evaluativas para el diagnóstico precoz y el cribado. De las distintas posibilidades psicométricas13, la escala más utilizada, más traducida y validada en los diferentes países de nuestro entorno es la introducida por Brink y Yesavage en 198214. Tiene unas propiedades de validez y fiabilidad similares al resto de las escalas15, pero su cumplimentación es más sencilla para los ancianos, especialmente su versión reducida de 15 ítems, también validada y utilizada en España16.

Nuestros objetivos fueron estimar la prevalencia de ancianos con síntomas depresivos, y analizar su asociación con variables sociodemográficas, clínicas y criterios de fragilidad, en el área sanitaria de Guadalajara, que es una de las más envejecidas de Europa, con un 21% de mayores, un porcentaje esperado para el conjunto de España en el año 202617 y para el resto del mundo en el 20501.

 

Métodos

Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado en mayores de 64 años con tarjeta individual sanitaria (TIS), en el área sanitaria de Guadalajara durante enero de 2002. La muestra utilizada es la misma que sirvió para la descripción de la prevalencia del anciano de riesgo en nuestra provincia18. El tamaño muestral fue de 591 sujetos mayores de 64 años, en una población de estudio de 34.935 residentes con TIS. Se estratificó según el ámbito geográfico (urbano y rural), seleccionando aleatoriamente en cada estrato 2 zonas en el medio urbano (Guadalajara Sur y Azuqueca) y 4 zonas en el medio rural (Atienza, Brihuega, Budia y Pastrana). Posteriormente, y de forma proporcional a la distribución de los estratos, se seleccionaron los individuos.

Las entrevistas se realizaron en la consulta de su localidad o en su domicilio en el caso de encontrarse discapacitados. La homogeneidad de la entrevista y su estandarización mediante criterios de comunicación verbal, no verbal, empatía y barreras ambientales, se llevó a cabo mediante la grabación de las 5 primeras entrevistas y su posterior corrección por los investigadores del estudio19. Se envió una carta de invitación explicando las características del estudio, y después se contactó telefónicamente para concertar el lugar y el momento de la entrevista18,19.

La escala de valoración geriátrica de depresión (Geriatric Depresión Scale de Yesavage), en su versión reducida de 15 ítems, utiliza un punto de corte de 6 o más para considera un resultado positivo, y ha sido validada en España16.

El cuestionario se estructuró en 3 apartados: variables sociodemográficas (edad, sexo y ámbito geográfico), asistenciales (toma de medicamentos durante al menos 6 meses, enfermedades crónicas diagnosticadas y no resueltas reflejadas en la historia clínica) y escalas evaluativas.

Para la valoración funcional se utilizó el índice de Barthel20, con un punto de corte en 80 o inferior, en el que se consideraba dependiente al paciente que tenía puntuaciones en este rango. La valoración cognitiva se realizó con la versión española del test de Folstein21, considerándola positiva con un punto de corte de 24 (de 23 para población analfabeta). La valoración de la situación sociofamiliar se llevó a cabo mediante la escala de Díaz-Palacios22, con un punto de corte de 10 o superior para considerar riesgo social.

Consideramos los siguientes marcadores de fragilidad18,23:

- Tres o más enfermedades incapacitantes (comorbilidad). Se consideraron enfermedades incapacitantes las que originan una pérdida funcional en la vida diaria. Se incluyeron las siguientes: accidente cerebrovascular (ACV) con secuelas, infarto agudo de miocardio y/o insuficiencia cardíaca, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad osteomuscular que el enfermo refiere con dolor limitante de función, déficit visual a pesar de llevar lentes correctoras, déficit auditivo en un lugar ruidoso a pesar de llevar audífono, diabetes en tratamiento, obesidad (índice de masa corporal ≥ 30), demencia y depresión diagnosticada por un psiquiatra o geriatra de área, en cualquiera de los diagnósticos incluidos en la revisión del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-III-R). La depresión diagnosticada no fue incluida en el análisis como enfermedad incapacitante y tan sólo se utilizó su «prevalencia de punto» en el momento de la encuesta para comparar sus valores con la presencia de síntomas depresivos detectados por el test.

- Seis o más fármacos de acción sistémica, usados diariamente en los últimos 6 meses (polifarmacia).

- Ser mujer.

- Deterioro cognitivo detectado por el test de Folstein.

- Discapacidad detectada por el índice de Barthel.

- Riesgo social según la escala de Díaz-Palacios.

Para el análisis bivariante se utilizó como prueba de significación estadística la χ2. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística; la variable dependiente fueron los síntomas depresivos, y las variables independientes los datos sociodemográficos, la comorbilidad, la polifarmacia, el riesgo social, el deterioro cognitivo y la discapacidad. Utilizamos el software estadístico Epiinfo v.6.2 módulo Csample y SPSS v.4.0. Los intervalos de confianza (IC) se determinaron con un error tipo I del 5%, y teniendo en cuenta el efecto de diseño.

 

Resultados

Participaron en el estudio 417 personas, lo que supone una tasa de respuesta del 70,6%. La no respuesta se distribuyó de la siguiente forma: un 55,4% no localizados, un 36,9% no aceptaron, un 17% no pudieron ser entrevistados a causa de una hipoacusia grave o una demencia avanzada y un 7,7% habían sido institucionalizados o habían fallecido. La muestra obtenida no presentó diferencias significativas respecto a la población en cuanto a las variables de edad, sexo y ámbito de residencia.

No se observó un mayor número significativo de mujeres (un 51,4%) pero sí de residentes en el medio rural (56,7%; IC del 95%, 52,0-61,3), que además eran de mayor edad el 67,2% de los que tenían más de 80 años vivían en el medio rural. La mayoría de la población (un 47,2%) tenía edades comprendidas entre 70 y 80 años, y los mayores de 85 representaban un 12,7% de la población.

La prevalencia de síntomas depresivos fue del 19,7% (IC del 95%, 15,9-23,4), y un 5,6% (IC del 95%, 3,6-8,4) tuvieron una puntuación mayor de depresión estable. El 5% de los sujetos (IC del 95%, 2,3-7,7) tenían diagnóstico de depresión confirmada por el especialista de área.

La prevalencia de síntomas depresivos fue mayor en el medio rural (p < 0,05) y en las personas de más edad (p de tendencia lineal < 0,001) (tabla 1). También se observó mayor frecuencia en personas que tenían comorbilidad (p < 0,001), riesgo social (p < 0,001), deterioro cognitivo (p < 0,01) y discapacidad (p < 0,05). En las enfermedades que se registraron como incapacitantes, las personas con déficit visual (p < 0,01) y con antecedentes de accidente cerebrovascular con secuelas (p < 0,05) tenían también prevalencias más altas de síntomas depresivos.

 

 

Por último, en el análisis de regresión logística (tabla 2), ajustando simultáneamente por todas las variables independientes, sólo se encontró asociación con el riesgo social (odds ratio (OR) = 2,69; IC del 95%, 1,50-4,83) y la comorbilidad (OR = 2,38; IC del 95%, 1,35-4,20).

 

Discusión

Una de cada 5 personas mayores de 64 años tiene síntomas depresivos. La magnitud de la prevalencia estimada con una metodología similar varía considerablemente, entre el 8 y el 36,2%3,5,24, y nuestros valores se acercan a los observados en Albacete25, Cataluña26 y Leganés (Madrid)27. Por otro lado, la prevalencia de depresión clínica, de un 5%, es similar también a la de otros estudios realizados en nuestro entorno5,28,29.

En nuestro estudio no hemos observado diferencias entre sexos. La depresión en la mujer suele ser más prevalente, pero su diferencia respecto al hombre disminuye con la edad, de tal manera que según los ámbitos puede igualarse28, a pesar de su menor mortalidad por suicidio10. Así se ha descrito en comunidades urbanas27 y en revisiones recientes, donde la discapacidad y el riesgo social desplazan a las diferencias de sexo y edad, según ésta va aumentando30.

Respecto a la mayor presencia de síntomas depresivos en la población rural, hay pocos estudios que analicen esta relación. En una encuesta realizada en el sur de Francia31, no se observó una mayor prevalencia de depresión en el medio rural cuando se ajustó por otro tipo de factores sociales, como el aislamiento. En nuestro estudio parece deberse a la presencia de sujetos más mayores, con más enfermedades y más dependientes socialmente.

Otro dato de gran interés es la asociación entre los síntomas depresivos y el riesgo social. Aunque los factores socioambientales actúan como desencadenantes y/o como cofactores de cronificación y de muerte por depresión5,10,32, sólo se ha cuantificado la capacidad explicativa de la depresión por una mala dinámica familiar33 y la presencia durante varios meses de sucesos vitales estresantes34. Por otra parte, la falta de apoyo social es un cofactor causal y pronóstico, como lo demuestra el papel protector que tiene la práctica comunitaria de rituales religiosos en la aparición y la remisión de síntomas depresivos35. Los factores de relación y apoyo social, se encuentran claramente vinculados en la literatura médica a la presencia de síntomas depresivos.

En cuanto al deterioro cognitivo y su relación con los síntomas depresivos en las personas mayores, un estudio transversal realizado en Londres36 en los años noventa mostró también una asociación, aunque de mayor magnitud que la nuestra. Otro trabajo de seguimiento realizado en Leganés, también en los años noventa, demostró que la depresión era un factor pronóstico de deterioro cognitivo37. Por tanto, nuestros resultados corroboran los datos de la bibliografía, a pesar de lo controvertido de su relación. Algunas revisiones recientes acotan la diferencia entre seudodemencia depresiva y demencia como entidades clínicas distintas, aunque aceptan la existencia de un mayor riesgo de demencia después de una seudodemencia38. Sin embargo, en estudios de seguimiento39,40 se ha demostrado la existencia de una lesión neurológica común de la sustancia blanca cerebral subcortical en el anciano, tanto para la depresión de inicio tardío como para la demencia y que tiene su origen en una comorbilidad vascular no resuelta. En nuestro estudio, además, la fuerte asociación de los síntomas depresivos con el riesgo social y la comorbilidad desplazan al deterioro cognitivo como factor asociado, lo que sugiere la necesidad de realizar estudios de seguimiento que clarifiquen la relación causal.

La comorbilidad por enfermedades que producen discapacidad también está fuertemente asociada, y de manera independiente, con la presencia de síntomas depresivos. Esto se observa también en otros estudios, tanto para la aparición de depresión41 como para su cronificación42. En un metaanálisis reciente, la discapacidad explica la depresión después de 2 años de seguimiento, siendo el tercer factor en cuanto a fuerza de asociación, por detrás del duelo y los trastornos del sueño32.

Respecto a la alta frecuencia de síntomas depresivos en enfermedades como el ACV y el déficit visual, el primero está claramente vinculado a la depresión y a su evolución, tanto por un posible origen común40 como por ser causa de discapacidad41. La discapacidad del déficit visual, como cualquier pérdida sensorial, es un factor de riesgo conocido para la depresión43.

Nuestro estudio tiene importantes limitaciones. Por una parte, el escaso tamaño de la muestra no permite estimar con suficiente poder estadístico las variables y las categorías con una frecuencia baja. Por otra parte, el diseño transversal del estudio no permite establecer una relación causal, desconociendo la secuencia temporal sobre si el sujeto con síntomas depresivos lo es como consecuencia de un riesgo social o su situación social es secundaria a su incapacidad para afrontar las dificultades del envejecimiento en su estado depresivo. En este sentido, creemos que sería conveniente desarrollar en nuestro entorno diseños longitudinales que describan el proceso natural de envejecimiento y sus consecuencias clínicas y sociales.

Consideramos que la frecuencia de síntomas depresivos en los mayores de una comunidad envejecida, como la de Guadalajara, sugiere la existencia de un «fenómeno iceberg», en cuanto a que la mayoría de los sujetos con síntomas pasan desapercibidos para el sistema sanitario. La presencia de síntomas depresivos se asocia con factores socioambientales (riesgo social) y comorbilidad, lo que sugiere la necesidad de detectar la depresión en el manejo social y clínico de los enfermos.

 

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a las personas encuestadas y a sus cuidadores, por la dedicación de su tiempo y su colaboración, así como a los profesionales del área sanitaria, por su apoyo en los distintos momentos del desarrollo de la encuesta.

 

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Correspondencia:
Juan Ramón Urbina Torija.
Jose María Alonso Gamo, 65.
19004 Guadalajara. España.
Correo electrónico: jurbinat@medynet.com

Recibido: 13 de diciembre de 2005.
Aceptado: 27 de julio de 2006.