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Gaceta Sanitaria

Print version ISSN 0213-9111

Gac Sanit vol.23 n.5 Barcelona Sep./Oct. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0213-91112009000500007 

ORIGINAL

 

Necesidades de los profesionales de salud en la atención a la población inmigrante

Perceived needs of health personnel in the provision of healthcare to the immigrant population

 

 

M. Luisa Vázquez Navarretea, Rebeca Terraza Núñeza, Ingrid Vargas Lorenzoa y Tona Lizana Alcazob

aServei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci Hospitalari de Catalunya, Barcelona, España
bPla Director d'Inmigració, Direcció General de Planificació i Avaluació, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España

El estudio ha sido financiado por el Pla Director d'Immigració, Direcció General de Planificació i Avaluació, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: Analizar las necesidades de apoyo expresadas por el personal sanitario en la atención al colectivo inmigrante y aportar sugerencias de mejora.
Métodos: Estudio cualitativo, descriptivo, de carácter exploratorio y fenomenológico. Se llevaron a cabo entrevistas individuales semiestructuradas y grupos focales en una muestra teórica de informantes: directivos de proveedores (21) y profesionales de primaria y especializada (42). Se hizo un análisis narrativo del contenido con generación mixta de categorías y segmentación por grupo de informantes y temas.
Resultados: En el discurso de los informantes emergen con fuerza diversas necesidades de apoyo para la atención a la población inmigrante, con algunas voces discrepantes. Por un lado, para superar las barreras a la comunicación e información se requieren materiales en diversos idiomas y servicios de traducción, así como más tiempo por paciente. Por otro lado, para proveer atención a pacientes con culturas diversas se requiere formación centrada en aspectos culturales y de carácter práctico con aplicación inmediata. Además, para adaptar los recursos a la nueva situación, destaca la necesidad de introducir cambios en el sistema sanitario, liderados por el Departament de Salut.
Conclusión: Las necesidades identificadas de apoyo para la comunicación, la información y la formación, así como de cambios en el sistema, indican que las intervenciones contempladas en el Plan Director de Inmigración en Salud no son debidamente implantadas, pero además se observan deficiencias estructurales y organizativas que deberían abordarse mediante políticas generales.

Palabras clave: Inmigración. Salud. Necesidades del personal de salud. Servicios de salud. Atención a la salud.


ABSTRACT

Objective: To analyze the needs perceived by health personnel in the provision of healthcare to the immigrant population and to provide suggestions for improvement.
Methods: A descriptive, exploratory and phenomenological qualitative study was carried out by means of semi-structured individual interviews and focus groups to a criterion sample of informants: healthcare managers (n=21) and health professionals (n=44) from primary and specialized care. A narrative content analysis was conducted by three analysts, segmented by groups of informants and themes, with mixed generation of categories.
Results: The need for support in providing healthcare to the immigrant population strongly emerged in the informants' discourses, with some discrepant voices. On the one hand, translated materials, translation services, and a greater length of time allocated per patient, were required to address communication and information barriers. On the other hand, specific training focusing on cultural aspects and practical tools for immediate implementation were needed to provide adequate care to patients from diverse cultural backgrounds. In addition, changes in the healthcare system, led by the Health Department, were requested to adapt resources to the new situation.
Conclusion: The needs identified for support in communication, information and training, as well as changes in the system, reveal the insufficient implementation of the interventions contemplated in the Immigration and Health Plan. In addition, structural and organizational deficiencies were identified that should be addressed by general policies.

Key words: Immigration. Health. Health personnel needs. Health services. Health care.


 

Introducción

La población extranjera en España ha experimentado un rápido ascenso en los últimos años, pues pasó de representar el 2,6% de la población en 2001 al 11,3% en 20071. Este patrón se ha reproducido en Cataluña con valores más altos (4,3% y 14,9%, respectivamente), y la magnitud real puede ser mayor por la existencia de población en situación irregular1,2. Su desigual distribución oscila entre el 4% y el 21% de la población, según la comarca3. Las nacionalidades predominantes de los ciudadanos no pertenecientes a la Unión Europea (UE-15) difieren entre territorios, pero los colectivos mayoritarios proceden de Marruecos, Rumanía y los países latinoamericanos3. Sus problemas de salud no son muy diferentes de los de la población autóctona4, pero algunas de sus características (idiomáticas, culturales, estilos de vida) pueden llevar a una utilización diferente de los servicios5. La nueva realidad social y demográfica supone, por tanto, un reto importante para la adecuación de los servicios públicos, entre ellos los sanitarios6, que ha dado lugar al desarrollo de planes y estrategias específicos, tanto estatales como de las comunidades autónomas3,7,8.

La experiencia de países con mayor tradición en inmigración parece indicar que el comportamiento de los proveedores de salud ante estos grupos contribuye a las desigualdades en el acceso a los servicios, por razones diversas; entre ellas, que basan la atención en la percepción general del colectivo y no en el paciente individual9-11, una limitada capacidad de relación9,10 y de comunicación por menor empatía, cortesía e información facilitada por parte del profesional12, y una menor participación del paciente en la toma de decisiones12. En España, los escasos estudios realizados hasta el momento se centran mayoritariamente en el análisis del estado de salud, las enfermedades importadas y las relacionadas con el proceso de migración y las condiciones de vida5,13-15, así como en el patrón de uso de recursos5,14,16. Un ámbito poco explorado son las necesidades y las expectativas del personal sanitario en el proceso de atención al inmigrante5, aunque algunos autores advierten la falta de capacidad o de formación para el abordaje de las diferencias culturales entre los profesionales sanitarios y los pacientes3,17,18, y de capacidad técnica ante la presencia de patología tropical18. El objetivo de este artículo, que presenta resultados parciales de un estudio más amplio19, es analizar las necesidades de apoyo expresadas por el personal sanitario en la atención al inmigrante y aportar sugerencias de mejora.

 

Métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio cualitativo descriptivo, de carácter exploratorio y fenomenológico20, cuyo trabajo de campo se llevó a cabo entre enero y octubre del año 2007.

Área de estudio

El área de estudio estaba constituida por cinco comarcas de Cataluña: La Selva, Barcelonès, Montsià, Cerdanya y Urgell, que se seleccionaron por pertenecer a regiones sanitarias diferentes, proveer atención primaria y especializada de agudos, poseer una proporción de población inmigrante superior a la media catalana, con una nacionalidad predominante diferente y con carácter rural y urbano (tabla 1).

Muestra

En la primera etapa se seleccionaron las unidades de atención primaria que atendían una mayor proporción del colectivo de la nacionalidad predominante en la comarca. En la segunda etapa se realizó un muestreo teórico de informantes de estos centros y su hospital de referencia21. Para ello se definieron perfiles con posibles discursos diferentes: a) directivos de los proveedores de primaria y especializada; b) profesionales sanitarios de atención primaria y especializada, con mayor contacto con inmigrantes del colectivo de interés y diferentes profesiones. Se buscó un enlace en cada región sanitaria para identificar a los informantes, que fueron invitados a participar mediante contacto telefónico. No hubo rechazos. La composición de la muestra, cuyo tamaño final se alcanzó por saturación, es decir, cuando la realización de una nueva entrevista no aportaba datos nuevos en las principales dimensiones de estudio, se presenta en la tabla 2.

Técnicas de recogida de los datos

Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas, con una guía22, para obtener las opiniones de los entrevistados sobre las necesidades en la atención a los inmigrantes. La guía abordaba la percepción y las opiniones sobre la población inmigrante, el proceso de atención a los inmigrantes, las necesidades de apoyo del personal y la opinión sobre los recursos específicos existentes. Las entrevistas, de 60 a 90min de duración, se grabaron y transcribieron textualmente. Para profundizar y comparar los datos se realizaron tres grupos focales, segmentados por tipo de informante: directivos, profesionales de primaria y de especializada.

Análisis de la información y calidad de los datos

Se realizó un análisis narrativo del contenido, con la ayuda del programa informático Atlas-ti. Los datos procedentes de las entrevistas y de los grupos focales se segmentaron por grupo de informantes y temas. Se generaron las categorías de análisis de forma mixta, a partir de las guías de entrevista y las emergentes de los datos. En este artículo sólo se analizan las categorías relativas a las necesidades de apoyo percibidas (tabla 3). Mediante lecturas repetidas y comparaciones constantes, se buscaron los patrones convergentes y divergentes. Para asegurar la calidad de los datos se trianguló la información comparando diversas fuentes de información, técnicas y grupos de informantes, así como con la participación de tres analistas con formaciones diferentes y un buen conocimiento del contexto.

 

Resultados

Las necesidades expresadas por el personal sanitario en la atención a la población inmigrante giran alrededor de tres ejes temáticos: comunicación e información, formación y cambios en el sistema sanitario.

Apoyo en la comunicación e información

En el discurso de los informantes emergía con fuerza la necesidad de disponer de apoyo para mejorar la comunicación con el paciente inmigrante mediante distintos instrumentos y estrategias: materiales en diversos idiomas, servicios de traducción y, en menor grado, mediadores culturales (tabla 4). No obstante, y aunque de manera limitada, algunos profesionales consideraban el aprendizaje del idioma una obligación del inmigrante: «. hay gente que dice que no, que si vienen aquí que se adapten y aprendan el idioma» (profesional de especializada).

Materiales en diversos idiomas

La mayoría de los informantes destacaba la necesidad de contar con material traducido sobre el funcionamiento del sistema sanitario, documentos administrativos (consentimiento informado, preparación de pruebas, etc.) y de educación sanitaria. Estos materiales deberían ser accesibles, es decir, almacenados en soporte informático y en los idiomas de los colectivos con mayor presencia en el territorio. Además, deberían estar adaptados al colectivo diana, teniendo en cuenta las variedades dialectales, los niveles de analfabetismo y su cultura. Por ejemplo, además de traducir las dietas, se deberían incluir los alimentos habituales de estos grupos: «habíamos hecho una traducción tal cual era la dieta que teníamos nosotros, pero ellos el pan no lo utilizan, lo hacen con una harina especial» (profesional de especializada).

Servicio de traducción

Los traductores se consideran necesarios para las áreas con proporción elevada de inmigrantes, e indispensables para los colectivos árabe y chino. Sin embargo, su presencia en horarios determinados resulta insuficiente, porque no se puede prever el momento en que serán necesarios, especialmente en las urgencias hospitalarias. Por eso, los informantes señalan que, como mínimo, se requiere un acceso telefónico ágil a los traductores. Además, se debería contar con un servicio al cual dirigirse para las traducciones de documentación clínica de los pacientes (informes médicos, carnés de vacunación), «que se les pueda enviar un documento que te llega de China con las vacunas de este señor» (directivo de primaria).

Mediador cultural

La figura del mediador cultural, desconocida para una gran proporción de los informantes, generaba opiniones divergentes entre los que la conocían. Un grupo de informantes cuestionaba su utilidad para resolver problemas en la atención al inmigrante: «yo no lo veo necesario [al mediador], es que no sé si me podría solucionar nada» (profesional de primaria). En cambio, otro grupo consideraba que podía reducir la distancia entre el profesional sanitario y el inmigrante, haciendo de puente cultural: «aquellas culturas, primero transmitírnoslas a nosotros, para ver cómo lo podemos entender más (...) y, al mismo tiempo, es una integración de este tipo de comunidad en la nuestra» (profesional de primaria).

Según estos profesionales, su función sería, por un lado, la resolución de dudas y el acompañamiento de la población inmigrante, proporcionando información sobre el funcionamiento del sistema sanitario, los circuitos establecidos y la tarjeta sanitaria, así como traduciendo a los profesionales sanitarios. También contribuiría a su integración en la sociedad de acogida, facilitando el aprendizaje del idioma, la cultura y la gestión de necesidades sociales (empadronamiento, escuelas, etc.): «lo que el mediador tiene que hacer es que ellos vayan entrando en nuestro sistema de vida sin que sea traumático, ni para ellos, ni para nosotros» (profesional de especializada). Por otro lado, facilitaría a los profesionales sanitarios el conocimiento de las diferentes culturas y la comprensión de la demanda asistencial del paciente, y contribuiría a la efectividad de las actividades de educación sanitaria. Algún informante considera que puede detectar problemas sanitarios invisibles para el sistema: «salió en la prensa que nuestro hospital era uno de los que hacía más cesáreas (...). El papel de las mediadoras es importante porque nosotros no lo habríamos detectado; tenían como miedo, y cuando entraban lo primero que decían era "a mí cesárea, no"» (profesional de especializada). El mediador cultural debería proceder del mismo colectivo, estar en contacto con sus asociaciones y líderes, ser aceptado y poseer un buen conocimiento del sistema.

Los profesionales consideran que se necesitan mediadores en los primeros momentos de la llegada y para los colectivos «más diferentes» (marroquíes, subsaharianos, chinos y paquistaníes), pero discrepan sobre su ubicación. Según los informantes de ambos niveles son necesarios en los servicios con mayor relación con el inmigrante, pero algún profesional hospitalario no lo considera necesario en urgencias. Otros, sobre todo de primaria, proponen la introducción de agentes comunitarios de salud.

Formación de los profesionales

La mayoría de los informantes percibe una importante falta de formación o información en aspectos que permitirían proveer de manera apropiada atención a pacientes con cultura diversa, así como sobre algunos temas médicos (tabla 5). Consideran que la formación en aspectos culturales serviría para entender demandas del paciente inmigrante que actualmente son incapaces de resolver: «formación cultural sobre ellos, porque claro, enfrentarte a un paciente sabiendo su cultura y sus maneras de vivir, y lo que puedes pedir, exigir o lo que puedes esperar de ellos, eso sí es importante» (profesional de especializada). La información sobre las diferencias culturales permitiría, según los informantes, mejorar la comprensión y la comunicación, y reducir las reticencias culturales de ciertos profesionales, atribuidas al desconocimiento por algunos directivos. No obstante, los contenidos deberían ser prácticos, sin perderse en descripciones antropológicas, y orientados al trato en la consulta del inmigrante.

Algunos consideran que la formación debería tener un formato informal (seminarios y charlas), y estar incluida en horario laboral. Según algún directivo, debería dirigirse al personal con mayor contacto con los inmigrantes, como el de atención al usuario: «se debería formar muy bien a la gente que trabaja en los mostradores del hospital» (directivo de especializada), y contar con la participación de personas del colectivo de que se trate.

En temas médicos, el profesional sanitario, sobre todo de primaria, considera necesario conocer los estándares sanitarios del inmigrante (curvas de crecimiento, marcadores, etc.). La mayoría otorga menor importancia a la formación en patología emergente, por su baja prevalencia y porque es fácil encontrar la información: «esto te lo miras en el libro; nosotros, para un Chagas, ya estamos en contacto con Drassanes, y llamas, o ya sabes a dónde llamar» (profesional de especializada).

Algunos profesionales, sobre todo hospitalarios, expresan su desinterés por la formación relacionada con la atención al inmigrante, atribuyéndolo al desánimo derivado de las dificultades en la práctica.

Cambios en el sistema sanitario

En el discurso de los informantes surge con fuerza la necesidad del liderazgo del Departament de Salut para adaptar los recursos asistenciales a las necesidades de la población inmigrante y mejorar su gestión, así como para mejorar algunas estrategias específicas (tabla 6).

Adecuación de los recursos

Según los directivos y los profesionales, los recursos deben adecuarse a la nueva realidad, no sólo en relación al volumen total de población sino también a las características de sus inmigrantes (volumen, colectivos predominantes, nivel socioeconómico, etc.): «a nivel del Departament debería haber una connotación diferente con este tipo de hospital, porque es un poco un hospital de trinchera, de trinchera en todos los aspectos» (directivo de especializada). En este sentido, sería necesario disponer del registro real de población atendida en los servicios. Según los profesionales, sobre todo de atención primaria, se requiere más tiempo en la consulta por la dificultad en la comunicación, así como dotar a los centros de más asistentes sociales por las demandas de carácter social que reciben: «con ellos más tiempo, claro, porque en todo lo que son problemas de cultura, todas estas cosas que tienes que hablar y que te tienen que coger confianza, eso necesita tiempo» (profesional de primaria).

Según algunos profesionales, los centros de atención primaria deberían prolongar su horario para reducir las dificultades de acceso derivadas de las condiciones laborales de la población inmigrante, y así mejorar la utilización de las urgencias: «nosotros creemos que probablemente hasta las ocho darías margen (...), podrías atender a más gente» (profesional de primaria).

Difusión de información y homogeneización de estrategias de traducción

Los profesionales opinan que el Departament de Salut debería hacer una amplia difusión de normativa, material y herramientas (incluyendo el Plan Director de Inmigración y Salud), así como marcar las directrices generales para homogeneizar los materiales a traducir (que cada institución podría adaptar) y poner en común las diferentes iniciativas que se desarrollan en el territorio: «[el Departament] debería dar normas generales, hacer trajes prêt-à-porter iguales sería un error; criterios generales, porque después el traje nos lo tenemos que adaptar a cada centro» (directivo de especializada). Además, se debería establecer un responsable (servicio) para realizar las traducciones, cuyo coste debería estar presupuestado.

Mejorar la coordinación intrasectorial e intersectorial

Para la mejora de la coordinación entre niveles asistenciales y proveedores sanitarios sería necesaria una historia clínica única, además del desarrollo de instrumentos clínicos, como protocolos para la atención en el primer contacto con un paciente inmigrante o la definición de aspectos prácticos, por ejemplo la actualización de vacunas: «la pregunta es qué tenemos que hacer con esta gente cuando llega, ¿qué les hacemos?» (directivo de primaria). Además, sería necesario buscar la coordinación intersectorial en el territorio para abordar conjuntamente los problemas.

 

Discusión

Las necesidades percibidas por el personal sanitario en la atención del inmigrante se refieren a tres grandes áreas: comunicación e información, formación y adaptación del sistema sanitario. Puesto que en gran parte están contempladas por el Plan Director de Inmigración y Salud3, los resultados parecen reflejar un importante desconocimiento, así como debilidades en la utilización de las estrategias y de los instrumentos existentes actualmente. Llama la atención la convergencia en los discursos de los informantes de distintos niveles asistenciales y estamentos en relación a las necesidades expresadas, que quizás podría estar motivada por el hecho de trabajar todos en centros con una importante proporción de población inmigrante de referencia. En cambio, se identifica una divergencia de opiniones dentro de los grupos, lo que podría indicar actitudes distintas en relación al fenómeno estudiado.

Un ámbito importante se refiere a la comunicación entre el personal y el paciente inmigrante, que abarca dos vertientes. La primera consiste fundamentalmente en el apoyo con traducción (servicios de intérpretes y traducción, materiales en diversos idiomas) y pone de manifiesto la importancia de la barrera idiomática en la atención, una constante en los estudios sobre la atención al inmigrante23,24. Al mismo tiempo refleja, por un lado, el desconocimiento del servicio público Sanitat Respon, que ofrece algunos de estos recursos25, y por otro, algunas de sus limitaciones, ya que los informantes hacen énfasis en la accesibilidad y la aplicabilidad de los diversos instrumentos. Para que las estrategias sean eficaces deberían adaptarse a la población objetivo (idioma, hábitos, nivel de analfabetismo), ser accesibles para los profesionales y estar orientadas a problemas reales del proceso de la atención23. La segunda vertiente se refiere a la necesidad de recibir formación para la atención a pacientes con diversidad cultural, de importancia relevante, porque los aspectos culturales se consideran como un riesgo para la atención19, y no necesariamente ligados a la comunicación. Es decir, no se tiene en cuenta que la comunicación está influida por aspectos culturales y no solamente por el idioma26. Este resultado, junto con la demanda de conocimientos prácticos para el abordaje de la atención, refleja la necesidad de desarrollar competencias culturales en el personal sanitario, definidas por algunos autores como la capacidad de proporcionar atención a pacientes con diversos valores, creencias y capacidad lingüística26.

Se hace hincapié en la provisión de información sobre el sistema sanitario, trámites burocráticos y educación sanitaria, por diversos mecanismos (mediador cultural, acciones de divulgación desde el Departament de Salut, etc.). Parece responder a la opinión, ampliamente extendida a pesar de no estar corroborada por los diferentes estudios existentes16,27, de que no hay una adecuada utilización de los servicios de salud por parte del inmigrante. En este contexto, en que se asigna al mediador cultural el papel de agente comunitario en salud, sobre todo, se refleja la necesidad de mejorar la estrategia de acogida del inmigrante en la comunidad, con implicación de todas las instituciones del territorio para la difusión efectiva de la información necesaria.

Llama la atención el desconocimiento de la figura del mediador, que parece indicar el insuficiente despliegue del programa de mediación del Departament3. Al mismo tiempo, se observa disparidad de opiniones. Por un lado se cuestiona la utilidad del mediador, y por otro se valora para solucionar los problemas de comunicación y reducir las dificultades de provisión, como ya se ha reflejado en otros estudios28-30. Asimismo, el conjunto de opiniones recoge las características descritas por la literatura como deseables para el mediador, en cuanto a las funciones a desempeñar (como traductor y puente entre culturas) y a los ámbitos de actuación (comunitario o en los servicios sanitarios)24,31. Sin embargo, y probablemente debido al insuficiente conocimiento, no se refieren algunas limitaciones que se le asocian: quién decide la presencia del mediador en la consulta, una formación inadecuada, la atribución de roles médicos o conflictos de confidencialidad24,29,31.

La posición de algunos profesionales contraria a la incorporación de elementos para facilitar la comunicación (traducción, formación cultural) podría ser un reflejo de las opiniones de un segmento de la sociedad que considera la integración responsabilidad exclusiva del inmigrante12. A pesar de ello, cabría esperar que la formación en competencia cultural, además de facilitar el proceso de atención17,32, contribuya a sensibilizar al personal hacia la inmigración y pueda influir sobre sus valores y actitudes33.

Emerge con fuerza la necesidad de que el Departament de Salut lidere los cambios identificados como necesarios en el sistema sanitario, ejerciendo su función estratégica como ente rector del sistema. Por un lado, se propone que desarrolle e implemente de manera efectiva políticas para la mejora del proceso de atención al inmigrante, por ejemplo mediante campañas de información o la unificación de los materiales, también señalados por otros estudios como elementos que mejoran la eficiencia del sistema23. Por otro lado, sugieren que el Departament adecue los recursos a las necesidades de atención de la población, ya que el aumento de la inmigración pone de relieve viejas deficiencias del sistema sanitario relacionadas con el desempeño del trabajo de sus profesionales, principalmente la falta de personal, la sobrecarga y el horario de los centros34.

Una de las limitaciones de este estudio es que no permite conocer la influencia de las presunciones de los informantes sobre la población inmigrante en sus opiniones sobre las necesidades de apoyo en la provisión de la atención y de qué manera condiciona el proceso de atención. Se trata de un aspecto que se debería profundizar en posteriores estudios, así como las necesidades específicas de los diversos colectivos que intervienen en la provisión de la atención.

En conclusión, las necesidades expresadas por el personal sanitario (comunicación, información y formación) Se relacionan directamente con las dificultades percibidas en la provisión de atención19, y reflejan la necesidad de crear un sistema competente culturalmente, que provea servicios apropiados respecto a lengua y cultura32, así como algunas de las debilidades en la implementación del Plan Director de Inmigración. Además, ponen al descubierto deficiencias estructurales (insuficiencia de los recursos) y organizativas (la rigidez del sistema para adaptarse a las necesidades de los usuarios) que deben ser abordadas por políticas generales y no específicas de la población inmigrante.

 

Agradecimientos

Las autoras agradecen a los directivos y profesionales que generosamente han compartido su tiempo y opiniones.

 

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Dirección para correspondencia:
mlvazquez@chc.es
(M. L. Vázquez Navarrete)

Recibido 8 Julio 2008
Aceptado 10 Octubre 2008