Resumen

Objetivo

Identificar factores de los profesionales que se relacionan con el grado de orientación de la atención primaria de salud en el control de la lepra.

Método

Estudio realizado en 70 unidades de la Estrategia de Salud Familiar de una capital de Brasil, entre julio y septiembre de 2014. Se utilizó un instrumento de evaluación aplicado a 408 profesionales de la salud. Se aplicó el modelo de regresión lineal múltiple-bootstrap para analizar la asociación de la puntuación general, esencial y derivada con los factores explicativos de los profesionales (tiempo de trabajo en la unidad y en servicios de atención primaria, realización de acciones de control, atención de caso y formación en lepra).

Resultados

En el análisis descriptivo, la mayoría de los profesionales no atendieron casos y no recibieron formación para realizar acciones contra la lepra. Se observó una fuerte orientación en la puntuación esencial y general de la atención primaria y la asociación con la formación en lepra. En la puntuación derivada, se observó una débil orientación y asociación con la formación de la enfermedad para médicos y agentes comunitarios de salud.

Conclusión

La experiencia profesional en la Estrategia de Salud Familiar y en la asistencia a la lepra es determinante para que el servicio sea proveedor de acciones de control orientadas según los atributos esenciales y derivados de la atención primaria de salud. Aunque Brasil ha avanzado en la reducción de la incidencia de la lepra, hay que aumentar la eficacia de la vigilancia en salud como forma de detección precoz y formación de los profesionales.

Palabras clave:
Atención primaria de salud; Lepra; Evaluación en salud; Calidad de la asistencia sanitaria; Epidemiología

Abstract

Objective

To identify factors of professionals that relate to the degree of primary health care orientation in the control of leprosy.

Method

Study carried out in 70 units of Family Health Strategy of a capital of Brazil, between July and September 2014. An evaluation instrument applied to 408 health professionals was used. The multiple linear regression-bootstrap model was applied to analyze the association of the general, essential and derived score with the explanatory factors of the professionals (work time in the unit and in primary care services, control actions, case care and leprosy training).

Results

In the descriptive analysis most of the professionals did not attend cases and did not receive training to perform leprosy actions. A strong orientation was observed in the essential and general score of primary care and the association with leprosy education. In the derived score, weak orientation and association were observed with training in the disease for doctors and community health agents.

Conclusion

Professional experience in the Family Health Strategy and leprosy care is crucial for the service to be a provider of control actions oriented according to the essential and derived attributes of primary health care. Brazil has made progress in reducing the incidence of leprosy; however, it is necessary to increase the effectiveness of health surveillance, as a means of early detection and training of professionals.

Keywords:
Primary health care; Leprosy; Health evaluation; Quality of health care; Epidemiology

Introducción

En Brasil persiste una alta endemia de enfermedades tropicales que causan estigma y discriminación, y que tienen en común su relación con la pobreza. Son enfermedades erradicables si se mejoran las condiciones de vida de la población¹1. World Health Organization. Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Geneva: WHO; 2011 (Consultado el 16/8/2018.) Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564090eng.pdf?ua=1
http://whqlibdoc.who.int/publications/20... .

En el mundo, en 2017, se detectaron 210.671 nuevos casos de lepra, con una incidencia de 2,77casos por 100.000 habitantes. La Organización Mundial de la Salud destaca la India con el 60%, Brasil con el 13% e Indonesia con el 7,5%²2. World Health Organization. Global leprosy update, 2017 reducing the disease burden due to leprosy. Geneva: WHO; 2018 (Consultado el 16/12/2018.) Disponible en: http://www.who.int/wer
http://www.who.int/wer... , que representan el 80% de las notificaciones mundiales.

La mayoría de los casos de lepra se detectan en los países en desarrollo²2. World Health Organization. Global leprosy update, 2017 reducing the disease burden due to leprosy. Geneva: WHO; 2018 (Consultado el 16/12/2018.) Disponible en: http://www.who.int/wer
http://www.who.int/wer... , y esto exige la organización de los sistemas de salud para la eliminación de la lepra. Países como Arabia Saudita³3. Alotaibi MH, Bahammamb SA, Rahman S. The demographic and clinical characteristics of leprosy in Saudi Arabia. J Infect Public Health. 2016;9:611-7., Omán⁴4. Al Awaidy ST. Progress towards a leprosy-free country: the experience of Oman. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0006028., Cuba⁵5. Beldarraín-Chaple E. Historical overview of leprosy control in Cuba. MEDICC Review. 2017;19:23-30. e India⁶6. Muthuvel T, Govindarajulu S, Isaakidis Petros, et al. "I wasted 3 years, thinking it's not a problem": patient and health system delays in diagnosis of leprosy in India: a mixed-methods study. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0005192. integraron las acciones contra la lepra en sus servicios de atención primaria. En suma, el fortalecimiento de la actuación de la atención primaria en el control de la lepra contribuye al éxito en la disminución de la carga de la enfermedad y su eliminación como problema de salud pública.

Sin embargo, desafíos como mejorar la eficiencia del sistema de vigilancia y la concienciación de la comunidad y de los profesionales de la salud en relación con los signos y síntomas de la lepra son dificultades que impiden el progreso de la erradicación de esta enfermedad⁴4. Al Awaidy ST. Progress towards a leprosy-free country: the experience of Oman. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0006028.

5. Beldarraín-Chaple E. Historical overview of leprosy control in Cuba. MEDICC Review. 2017;19:23-30.^-66. Muthuvel T, Govindarajulu S, Isaakidis Petros, et al. "I wasted 3 years, thinking it's not a problem": patient and health system delays in diagnosis of leprosy in India: a mixed-methods study. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0005192..

La magnitud del problema en Brasil hizo que la lepra se incluyera como prioridad de actuación de atención primaria de salud⁷7. Saltarelli RMF, Seixas DHT. Limites e possibilidades na atenção ao portador de hanseníase no âmbito da estratégia saúde da familia. Rev APS. 2016;19:613-22.. Esta es la puerta de entrada al Sistema Único de Salud, y es el Equipo de Salud Familiar (ESF) el principal recurso para reorientar el proceso de trabajo con una buena relación costo-efectiva⁸8. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. p. 38 (Consultado el 21/9/2017.) Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt243622092017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... .

La lepra es una enfermedad crónica que debe atenderse en atención primaria de salud⁹9. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para vigilância atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. p. 60 (Consultado el 3/2/2017.) Disponible en: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._eliminacao_hanseniase_-_manual_-_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
http://portal.saude.pe.gov.br/sites/port... mediante acciones esenciales para su control, como la educación para la salud¹⁰10. Araújo KMFA, Leano HAM, Rodrigues RN, et al. Tendência de indicadores epidemiológicos da hanseníase em um estado endêmico. Rev Rene. 2017;18:771-8., la investigación para el diagnóstico oportuno, el tratamiento, la prevención y el tratamiento de las incapacidades¹¹11. Ribeiro GC, Lana FCF. Physical disabilities in leprosy: characterization, factors related and evolution. Cogitare Enferm. 2015;20:495-502., la vigilancia epidemiológica, el estudio de contactos, la mejora de las condiciones de vida de la población⁷7. Saltarelli RMF, Seixas DHT. Limites e possibilidades na atenção ao portador de hanseníase no âmbito da estratégia saúde da familia. Rev APS. 2016;19:613-22. y la aplicación de la vacuna con bacilo de CalmetteGuérin⁹9. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para vigilância atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. p. 60 (Consultado el 3/2/2017.) Disponible en: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._eliminacao_hanseniase_-_manual_-_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
http://portal.saude.pe.gov.br/sites/port... .

La relación de indicadores epidemiológicos de la lepra con la cobertura del ESF constata que la accesibilidad favorece su detección y reduce los casos en menores de 15 años con grado 2 de incapacidad física¹²12. Gomes FBFF, Lana FCF, Oliveira RC, et al. Indicators of leprosy in the state of Minas Gerais and its relationship with the municipal human development index and the coverage of the family health strategy. Rev Min Enferm. 2017;21:e-e1063.. Puede haber diferencias en la tendencia de la enfermedad en función de la cobertura del ESF y de la capacidad de los profesionales en el control de la lepra¹⁰10. Araújo KMFA, Leano HAM, Rodrigues RN, et al. Tendência de indicadores epidemiológicos da hanseníase em um estado endêmico. Rev Rene. 2017;18:771-8..

La eficacia de la atención primaria de salud está relacionada con el desempeño de una serie de atributos esenciales: acceso de primer contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación del cuidado y atributos derivados, como orientación comunitaria/familiar y competencia cultural¹³13. Starfield B. Atención primaria: equilibrio entre necesidades de salud servicios y tecnología. Brasília: Unesco; 2002. p. 177.. El conocimiento y la asistencia en atención primaria mejoran el control de la lepra cuando se basan en evidencias y en el entendimiento de la endemia, lo que conlleva una mejor calidad¹⁴14. Lanza FM, Vieira NF, Oliveira MMC, et al. Instrumento para avaliação das ações de controle da hanseníase na Atenção Primária. Rev Bras Enferm. 2014;67:339-46..

Los estudios que han evaluado la atención a la lepra en atención primaria han evidenciado dificultades en accesibilidad, orientación comunitaria y profesional¹⁴14. Lanza FM, Vieira NF, Oliveira MMC, et al. Instrumento para avaliação das ações de controle da hanseníase na Atenção Primária. Rev Bras Enferm. 2014;67:339-46.

15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014.

16. Vieira NF, Lanza FM, Lana FCF, et al. Assessment of the attributes of primary health care in leprosy control actions. Rev Enferm UERJ. 2018:e31925.^-1717. Sousa GS, Silva RLF, Xavier MB. Attributes of primary health care in leprosy control: nurse's perspective. Rev Baiana Enferm. 2017;31:e17251.. En los estudios de análisis temporal, utilizando indicadores epidemiológicos, se constata una tendencia a la baja. Sin embargo, problemas en los indicadores operativos reflejan la dificultad de su eliminación. Los trabajos confirman que la atención de la enfermedad en el ESF logra mejores resultados de salud⁷7. Saltarelli RMF, Seixas DHT. Limites e possibilidades na atenção ao portador de hanseníase no âmbito da estratégia saúde da familia. Rev APS. 2016;19:613-22.. Hay pocos estudios en Brasil que evalúen la correspondencia entre la calidad del servicio y los factores asociados relacionados con la mejor oferta de acciones para el control de la lepra⁷7. Saltarelli RMF, Seixas DHT. Limites e possibilidades na atenção ao portador de hanseníase no âmbito da estratégia saúde da familia. Rev APS. 2016;19:613-22..

En Brasil persiste la atención centrada en la cura y alejada de la integralidad¹⁸18. Savassi LCM, Modena CM. Hanseníase e a atenção primária: desafios educacionais e assistenciais na perspectiva de médicos residentes. Hansen Int. 2015;40:2-16.. La literatura científica confirma las dificultades para integrar la asistencia en atención primaria de salud⁷7. Saltarelli RMF, Seixas DHT. Limites e possibilidades na atenção ao portador de hanseníase no âmbito da estratégia saúde da familia. Rev APS. 2016;19:613-22. relacionadas con una inadecuada estructura¹⁹19. Sousa GS, Silva RLF, Xavier MB. Hanseníase e atenção primária à saúde: uma avaliação de estrutura do programa. Saúde Debate. 2017;41:230-42., dificultades en el acceso⁷7. Saltarelli RMF, Seixas DHT. Limites e possibilidades na atenção ao portador de hanseníase no âmbito da estratégia saúde da familia. Rev APS. 2016;19:613-22. e insuficiente formación de los profesionales²⁰20. Rodrigues MM, Diniz IC, Barbieri AR, et al. O papel transformador do estudante de medicina no cenário da endemia de hanseníase no Brasil: relato de experiência. Rev Bras Educ Med. 2016;40:295-300..

El objetivo es identificar los factores profesionales relacionados con la orientación de atención primaria de salud en el manejo de la lepra. Entre los factores profesionales destacan el tiempo de trabajo en atención primaria, las acciones de control, la atención de caso y la formación en lepra.

Métodos

Diseño del estudio y contexto

Estudio observacional, descriptivo y transversal, realizado entre julio y septiembre de 2014 en Belo Horizonte (Minas Gerais, Brasil).

Tamaño del estudio

Se estudiaron 70 ESF distribuidos proporcionalmente por distritos sanitarios según la proporción de ESF por distrito. Se incluyeron los que pertenecían a los centros de salud con mayor número de notificaciones de casos de lepra. Se entrevistó a profesionales de aquellos centros de salud donde la magnitud del problema era mayor.

Cada equipo incluyó un médico, una enfermera y seis agentes comunitarios de salud, resultando un total de 70 médicos, 70 enfermeras y 420 agentes comunitarios de salud como posibles participantes en el estudio.

Participantes

El ESF está compuesto por médico, enfermera, auxiliar/técnico de enfermería y agente comunitario de salud8. El Ministerio de Salud de Brasil recomendó la inclusión del gerente de atención primaria de salud para contribuir al perfeccionamiento y la calificación del proceso de trabajo⁸8. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. p. 38 (Consultado el 21/9/2017.) Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt243622092017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... .

Se invitó a participar a un médico, una enfermera y un agente comunitario de salud por equipo, así como a gerentes de atención primaria de salud. No se incluyeron auxiliares de enfermería. Se eligieron los médicos y las enfermeras de los 70 ESF, excepto médicos extranjeros del «Programa Más Médicos» por su reciente incorporación y su dificultad con el idioma.

Para el agente comunitario de salud, el criterio de inclusión fue una antigüedad mínima de 12 meses. En los ESF con más de un agente, la elección del participante fue aleatoria. Se incluyeron los gestores de los 147 centros de salud.

Fuente de los datos

Se utilizó el Instrumento de evaluación de desempeño de atención primaria de salud en las acciones de control de la lepra (PCAT-lepra)¹⁵15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014., basado en el modelo de medición de aspectos de estructura, proceso y resultados de los servicios²¹21. Donabedian A. Evaluating quality of medical care. Milbank q. 2005;83:691-729.. El PCAT-lepra permite evaluar los atributos de atención primaria de salud e identificar el grado de orientación del servicio en las acciones para el control de la lepra, estructurado en 68 ítems en la versión para agentes comunitarios de salud¹⁴14. Lanza FM, Vieira NF, Oliveira MMC, et al. Instrumento para avaliação das ações de controle da hanseníase na Atenção Primária. Rev Bras Enferm. 2014;67:339-46., 104 ítems para médicos y enfermeras, y 90 ítems para gestores¹⁵15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014.. Los atributos de atención primaria son elementos esenciales: puerta de entrada, acceso, coordinación, integralidad y atención continuada, y los derivados (orientación comunitaria, familiar¹³13. Starfield B. Atención primaria: equilibrio entre necesidades de salud servicios y tecnología. Brasília: Unesco; 2002. p. 177. y profesional¹⁵15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014.).

La herramienta fue aplicada, por dos investigadoras formadas, mediante entrevista programada cara a cara, en el ambiente de trabajo y tras firmar el consentimiento informado. Se diseñó una escala de Likert: 1 = con certeza no, 2 = probablemente no, 3 = probablemente sí, 4 = con certeza sí, 9 = no sé/no recuerdo. El cálculo de la puntuación de cada atributo se basó en el promedio (suma de los valores de respuesta en los elementos que componen cada atributo dividido por el número de elementos). Los atributos con menos del 50% de respuestas «9» se convirtieron a «2» (probablemente no) para puntuar negativamente las características del servicio desconocidas por el entrevistado¹⁰10. Araújo KMFA, Leano HAM, Rodrigues RN, et al. Tendência de indicadores epidemiológicos da hanseníase em um estado endêmico. Rev Rene. 2017;18:771-8. ¹⁸18. Savassi LCM, Modena CM. Hanseníase e a atenção primária: desafios educacionais e assistenciais na perspectiva de médicos residentes. Hansen Int. 2015;40:2-16.. Las puntuaciones se transformaron en una escala de 0 a 10 mediante la ecuación

Variables

De la evaluación por el PCAT-lepra se obtienen tres medidas: puntuación esencial (promedio de los atributos esenciales), puntuación derivada (promedio de los atributos derivados) y puntuación general (media de los componentes de los atributos esenciales añadidos de los derivados), lo que indica el grado de orientación, siendo esas medidas utilizadas como variables dependientes. Se asumió una fuerte orientación cuando el promedio de la puntuación fue ≥6,6¹⁵15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014.^,2233. Ministério da Saúde do Brasil. Departamento de Atenção Básica. Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde/Primary Care Assessment Tool PCATool-Brasil. Brasília: Departamento de Atenção Básica; 2010. p. 82.. Se consideraron variables independientes los factores profesionales representados por el tiempo de trabajo en el ESF o en servicios de atención primaria de salud, ambos en función de los meses de trabajo del profesional entrevistado, convertidos en años, la realización de acciones para el control de la lepra, los casos de lepra atendidos y la formación. La variable «formación en lepra» se basó en el número de cursos realizados por el profesional entrevistado.

Métodos estadísticos

Se utilizó el software SPSS-18.0 y se calcularon las medidas descriptivas básicas (frecuencias, porcentajes y estadísticos descriptivos). Para el análisis de la asociación entre las variables respuesta (puntuaciones de los atributos) y explicativas (factores profesionales) se construyeron modelos de regresión lineal múltiple utilizando el método bootstrap para las estimaciones realizadas, con un nivel de significación de 0,05.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética-Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil, dictamen CAAE 24578213.2.0000.5149. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

Resultados

Participaron 408 profesionales: 189 gestores, 65 médicos, 79 enfermeras y 75 agentes comunitarios de salud. En la recolección de los datos, en algunos ESF había más de una enfermera en el equipo como apoyo. Hubo 23 pérdidas de gestores por vacaciones, ausencia en el momento de la entrevista o baja por enfermedad, y cinco pérdidas de médicos por otros motivos.

La puntuación esencial determinó una fuerte orientación a la atención primaria de salud. Sin embargo, en la puntuación derivada solo el gestor consideró una fuerte orientación a la atención primaria de salud. En la puntuación general destaca la débil orientación a la atención primaria aportada por el médico con relación a las demás categorías (Tabla 1). En la variable independiente «tiempo de actuación en la unidad», el médico fue quien dispuso de menos tiempo, y en «tiempo de actuación en atención primaria de salud», gestores y enfermeras destacaron por su mayor tiempo de trabajo en atención primaria (Tabla 1).

El médico es quien realiza con más frecuencia las acciones para el control de la lepra. La mayoría de las enfermeras (44, 55,7%) refieren haber atendido casos de lepra. Más del 50% (39) de los agentes comunitarios de salud afirmaron que, en el día a día en el ESF, no implementan acciones de prevención y control de la lepra. Se observa una fragilidad de la atención primaria de salud en relación con la capacidad profesional para realizar acciones para el control de la lepra (Tabla 2).

En el modelo de regresión, utilizando la puntuación esencial como resultado (Tabla 3), se observó significación estadística (p < 0,05) solo para el gestor y el médico. Para el gestor se asoció significativamente con «tiempo de trabajo en la unidad» y con «formación en lepra». Para el médico, se relacionó significativamente con la formación.

En la puntuación derivada (Tabla 4), los modelos para gestor, médico y agente comunitario de salud fueron significativos (p < 0,05). Para el gestor, las variables «tiempo de actuación en la unidad» y «atención primaria de salud» fueron significativas; para el médico y el agente comunitario de salud, la formación y la realización de acciones para el control de la lepra fueron significativas (Tabla 5).

En la variable «realización de acciones para el control de la lepra», solo las enfermeras no presentaron significación estadística (p >0,05). La variable «formación en lepra» destacó por la significación estadística observada en el gestor, el médico y el agente comunitario de salud.

Discusión

Los resultados indican la importancia de la atención primaria de salud en el control de la lepra, pero se evidencian debilidades en la puntuación, que pueden provocar deficiencias en la calidad de la atención. Destaca el papel de la formación en el control de la enfermedad.

Cuando la atención primaria de salud está orientada hacia los atributos esenciales, como apuntan los resultados, se presta una atención integral a la población asignada²²33. Ministério da Saúde do Brasil. Departamento de Atenção Básica. Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde/Primary Care Assessment Tool PCATool-Brasil. Brasília: Departamento de Atenção Básica; 2010. p. 82.. Otros estudios que utilizaron el PCAT-lepra también constataron una fuerte orientación de la atención primaria de salud en la lepra en la puntuación esencial, al igual que esta investigación¹⁵15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014.

16. Vieira NF, Lanza FM, Lana FCF, et al. Assessment of the attributes of primary health care in leprosy control actions. Rev Enferm UERJ. 2018:e31925.^-1717. Sousa GS, Silva RLF, Xavier MB. Attributes of primary health care in leprosy control: nurse's perspective. Rev Baiana Enferm. 2017;31:e17251..

La puntuación esencial la constituyen los atributos puerta de entrada, acceso, integralidad, coordinación y atención continuada¹⁵15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014. ²²33. Ministério da Saúde do Brasil. Departamento de Atenção Básica. Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde/Primary Care Assessment Tool PCATool-Brasil. Brasília: Departamento de Atenção Básica; 2010. p. 82., que pueden relacionarse con la detección oportuna de casos. La tasa de casos nuevos de lepra con grado 2 de incapacidad física evalúa las deformidades causadas y la efectividad de la detección oportuna, pero en Belo Horizonte ese indicador presentó una tendencia a la baja⁹9. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para vigilância atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. p. 60 (Consultado el 3/2/2017.) Disponible en: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._eliminacao_hanseniase_-_manual_-_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
http://portal.saude.pe.gov.br/sites/port... . El diagnóstico tardío supone un problema para eliminar la lepra, y es la integración de las acciones para el control de la lepra en atención primaria de salud la mejor estrategia para realizar el diagnóstico precoz, mejorar la calidad de la atención y disminuir el estigma. En un estudio llevado a cabo en la India se asociaron los factores de riesgo para el diagnóstico tardío de casos y se constató la necesidad de información destinada a los pacientes/comunidad, de formación de los profesionales y de fortalecimiento de los servicios de salud pública⁶6. Muthuvel T, Govindarajulu S, Isaakidis Petros, et al. "I wasted 3 years, thinking it's not a problem": patient and health system delays in diagnosis of leprosy in India: a mixed-methods study. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0005192..

La puntuación derivada se constituye por los atributos orientación comunitaria y profesional, que aumentan la interacción de los profesionales de atención primaria de salud con las personas y la comunidad²²33. Ministério da Saúde do Brasil. Departamento de Atenção Básica. Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde/Primary Care Assessment Tool PCATool-Brasil. Brasília: Departamento de Atenção Básica; 2010. p. 82.. Se constató que el servicio presenta un escaso grado de orientación en la puntuación derivada, cuando se basa la orientación comunitaria en el reconocimiento de las necesidades de la población, por medio de análisis epidemiológicos o del contacto directo con la comunidad¹³13. Starfield B. Atención primaria: equilibrio entre necesidades de salud servicios y tecnología. Brasília: Unesco; 2002. p. 177.. Diversos estudios demuestran la complejidad de la verificación de tales necesidades¹⁵15. Lanza FM. Avaliação da atenção primária no controle da hanseníase: validação de instrumentos e análise do desempenho de municípios endêmicos do Estado de Minas Gerais [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014.

16. Vieira NF, Lanza FM, Lana FCF, et al. Assessment of the attributes of primary health care in leprosy control actions. Rev Enferm UERJ. 2018:e31925.^-1717. Sousa GS, Silva RLF, Xavier MB. Attributes of primary health care in leprosy control: nurse's perspective. Rev Baiana Enferm. 2017;31:e17251..

Las dificultades de los profesionales de atención primaria de salud para reconocer las necesidades de la comunidad son consecuencia de la debilidad del modelo de vigilancia en salud del Sistema Único de Salud. La enfermedad está relacionada con la información de signos y síntomas, y aunque es curable, sus efectos dependen del diagnóstico precoz y de un tratamiento prolongado¹⁸18. Savassi LCM, Modena CM. Hanseníase e a atenção primária: desafios educacionais e assistenciais na perspectiva de médicos residentes. Hansen Int. 2015;40:2-16..

Diversos estudios han demostrado que el fortalecimiento de la orientación comunitaria se relaciona con la capacidad de los profesionales para realizar una evaluación epidemiológica en la programación de acciones, búsqueda activa de casos, asociaciones intersectoriales y trabajos educativos para informar a la comunidad⁷7. Saltarelli RMF, Seixas DHT. Limites e possibilidades na atenção ao portador de hanseníase no âmbito da estratégia saúde da familia. Rev APS. 2016;19:613-22..

La erradicación de la lepra pasa por la notificación oportuna de casos y un servicio eficaz de vigilancia epidemiológica⁴4. Al Awaidy ST. Progress towards a leprosy-free country: the experience of Oman. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0006028.^-55. Beldarraín-Chaple E. Historical overview of leprosy control in Cuba. MEDICC Review. 2017;19:23-30., organización de la red de atención a la salud, adecuado acceso a atención primaria de salud y control de la adherencia al tratamiento⁴4. Al Awaidy ST. Progress towards a leprosy-free country: the experience of Oman. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0006028..

El gestor es responsable de garantizar la planificación según las necesidades del contexto y la comunidad, la organización del proceso de trabajo, la coordinación y la integración de las acciones⁸8. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. p. 38 (Consultado el 21/9/2017.) Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt243622092017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . En lo que respecta a la lepra, debe organizar el sistema de información, programar los medicamentos y materiales, y coordinar la referencia y la contrarreferencia⁸8. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. p. 38 (Consultado el 21/9/2017.) Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt243622092017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . Por ello, es importante evaluar las variables «tiempo de trabajo en la unidad» y «atención primaria de salud», pues cuanto mayor tiempo de experiencia, mejor evaluación, en relación con el cuidado de la lepra.

Diversos estudios señalan la dificultad del gestor para apoyar la realización de acciones dirigidas a la enfermedad¹⁷17. Sousa GS, Silva RLF, Xavier MB. Attributes of primary health care in leprosy control: nurse's perspective. Rev Baiana Enferm. 2017;31:e17251. ²³23. Girão OA, Arruda GMMS, Carvalho MMB, et al. Health professionals' and managers' perception of leprosy care within the family health strategy. Rev Bras PromoçSaúde. 2017;30:239-48., así como las barreras para planificar¹⁶16. Vieira NF, Lanza FM, Lana FCF, et al. Assessment of the attributes of primary health care in leprosy control actions. Rev Enferm UERJ. 2018:e31925., evaluar y monitorear las acciones para el control de la lepra²³23. Girão OA, Arruda GMMS, Carvalho MMB, et al. Health professionals' and managers' perception of leprosy care within the family health strategy. Rev Bras PromoçSaúde. 2017;30:239-48.. El 40% de los gestores no fueron formados, lo que corrobora un débil abordaje integral en el Sistema Único de Salud²⁴24. Barbosa JC, Ramos-Junior AN, Alencar OM, et al. Atenção pós-alta em hanseníase no Sistema Único de Saúde: aspectos relativos ao acesso na região Nordeste. Cad Saúde Colet. 2014;22:351-8..

La formación del médico es importante en la orientación de atención primaria de salud para atender la lepra. La responsabilidad del médico es atender a personas/familias, realizar consultas clínicas, estratificar el riesgo y elaborar un plan de actuación específico, realizar derivaciones a otros puntos de la red e indicar la necesidad de ingreso hospitalario8. Debe desarrollar todas las acciones para el control de la lepra con el fin de reducir la gravedad de la enfermedad, enfatizando la investigación epidemiológica para el diagnóstico precoz durante las consultas y el tratamiento⁹9. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para vigilância atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. p. 60 (Consultado el 3/2/2017.) Disponible en: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._eliminacao_hanseniase_-_manual_-_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
http://portal.saude.pe.gov.br/sites/port... .

Como el diagnóstico de la lepra es clínico, cuando la enfermedad es poco frecuente los médicos tienden a descartarla como hipótesis diagnóstica, con lo cual se realiza un diagnóstico tardío y se agrava el caso¹⁸18. Savassi LCM, Modena CM. Hanseníase e a atenção primária: desafios educacionais e assistenciais na perspectiva de médicos residentes. Hansen Int. 2015;40:2-16.. En un análisis de caso clínico se evidenció que un retraso de 24 meses en el diagnóstico se relaciona con la ausencia de un examen fisicodermatoneurológico completo, error en la atención clínica y desconocimiento de los protocolos para diagnóstico y tratamiento²⁰20. Rodrigues MM, Diniz IC, Barbieri AR, et al. O papel transformador do estudante de medicina no cenário da endemia de hanseníase no Brasil: relato de experiência. Rev Bras Educ Med. 2016;40:295-300.. El retraso en el diagnóstico también se observó en el estudio de la India, con 17,9 meses de retraso⁶6. Muthuvel T, Govindarajulu S, Isaakidis Petros, et al. "I wasted 3 years, thinking it's not a problem": patient and health system delays in diagnosis of leprosy in India: a mixed-methods study. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0005192..

La inseguridad de los médicos en el diagnóstico y su seguimiento¹⁸18. Savassi LCM, Modena CM. Hanseníase e a atenção primária: desafios educacionais e assistenciais na perspectiva de médicos residentes. Hansen Int. 2015;40:2-16. favorecen un enfoque biomédico que compromete la atención integral. Por ello, es importante formar a los médicos de atención primaria de salud en estrategias de diagnóstico y en las medidas específicas de control de la enfermedad para reducir su detección tardía⁵5. Beldarraín-Chaple E. Historical overview of leprosy control in Cuba. MEDICC Review. 2017;19:23-30..

Este estudio demuestra que los profesionales no valoran la eficacia de la formación²⁵25. Souza ALA, Feliciano KVO, Mendes MFM. Family health strategy professionals' view on the effects of Hansen's disease training. Rev Esc Enferm USP. 2015;49:610-8., en relación con una investigación que evidenció insuficiente educación formal y permanente respecto a la persona afectada de lepra¹⁸18. Savassi LCM, Modena CM. Hanseníase e a atenção primária: desafios educacionais e assistenciais na perspectiva de médicos residentes. Hansen Int. 2015;40:2-16.. Es importante estructurar la formación³3. Alotaibi MH, Bahammamb SA, Rahman S. The demographic and clinical characteristics of leprosy in Saudi Arabia. J Infect Public Health. 2016;9:611-7. ⁶6. Muthuvel T, Govindarajulu S, Isaakidis Petros, et al. "I wasted 3 years, thinking it's not a problem": patient and health system delays in diagnosis of leprosy in India: a mixed-methods study. PLOS Negl Trop Dis. 2017;11:e0005192. según la complejidad del trabajo y la integración teoría-práctica, considerando las condiciones del desempeño de la persona, del equipo y de la organización²⁵25. Souza ALA, Feliciano KVO, Mendes MFM. Family health strategy professionals' view on the effects of Hansen's disease training. Rev Esc Enferm USP. 2015;49:610-8.. La educación on-line tras la formación presencial es útil para profundizar los conocimientos teóricos y la estrategia de seguimiento del ESF²⁶26. Coelho ACO, Niitsuma ENA, Gomes FBF, et al. Educação permanente em saúde: a experiencia do uso da educação a distância na capacitação em ações de controle da hanseníase. Revista de Educação a Distância. 2017;4:235-50..

Los agentes comunitarios de salud recopilan información sobre la salud de la población, desarrollan acciones para integrar el equipo y la comunidad, y dan apoyo a las necesidades de los usuarios⁹9. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para vigilância atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. p. 60 (Consultado el 3/2/2017.) Disponible en: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._eliminacao_hanseniase_-_manual_-_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
http://portal.saude.pe.gov.br/sites/port... . En el ESF, el agente comunitario de salud identifica casos sospechosos durante las visitas domiciliarias, informa al equipo y verifica la adherencia al tratamiento²⁴24. Barbosa JC, Ramos-Junior AN, Alencar OM, et al. Atenção pós-alta em hanseníase no Sistema Único de Saúde: aspectos relativos ao acesso na região Nordeste. Cad Saúde Colet. 2014;22:351-8.. Esto se relaciona con la realización de acciones para el control de la lepra, variable significativa en este estudio cuando se evaluó la puntuación derivada, lo que indica que el agente comunitario de salud desempeña un papel fundamental para calificar la atención primaria de salud, ya que es un actor clave en la detección oportuna de casos y en la adhesión al tratamiento.

El 66,6% (50) de los agentes comunitarios de salud no fueron formados, lo que demuestra la poca importancia de su actuación. El agente comunitario de salud no recibe formación específica para trabajar con personas/familias debido a la baja inversión de la gestión municipal en la formación de profesionales. Esta formación se lleva a cabo durante el trabajo en la atención primaria de salud y suele ser la enfermera quien realiza actividades educativas para el agente comunitario de salud²⁷27. Rodrigues FF, Calou CGP, Leandro TA, et al. Knowledge and practice of the nurse about leprosy: actions of control and elimination. Rev Bras Enferm. 2015;68:271-7..

Es importante formar a otros profesionales atendiendo al papel diferenciado del agente comunitario de salud²⁵25. Souza ALA, Feliciano KVO, Mendes MFM. Family health strategy professionals' view on the effects of Hansen's disease training. Rev Esc Enferm USP. 2015;49:610-8.. La actuación de este destaca por el abordaje colectivo del problema¹⁴14. Lanza FM, Vieira NF, Oliveira MMC, et al. Instrumento para avaliação das ações de controle da hanseníase na Atenção Primária. Rev Bras Enferm. 2014;67:339-46., con la realización de acciones educativas, búsqueda de síntomas dermatológicos y de abandono del tratamiento²³23. Girão OA, Arruda GMMS, Carvalho MMB, et al. Health professionals' and managers' perception of leprosy care within the family health strategy. Rev Bras PromoçSaúde. 2017;30:239-48., y supervisión del tratamiento poliquimioterápico²⁸28. Lanza FM, Lana FCF. O processo de trabalho em hanseníase: tecnologias e atuação da equipe de saúde da família. Texto contexto Enferm. 2011;20:238-46.^-2929. Lanza FM, Lana FCF. Decentralization of leprosy control actions in the micro-region of Almenara. State of Minas Gerais. Rev Latinoam Enferm. 2011;19:187-94..

Al evaluar la perspectiva de la enfermera, no se halló significación estadística. La enfermera en atención primaria de salud atiende a personas/familias vinculadas a los ESF, realiza consulta enfermera y supervisa la acogida, elabora el plan de cuidados de acuerdo con el riesgo⁵5. Beldarraín-Chaple E. Historical overview of leprosy control in Cuba. MEDICC Review. 2017;19:23-30., desempeña actividades educativas, y planifica y supervisa las actividades realizadas por el equipo8. Las evidencias demuestran que la enfermera tiene capacidad para desarrollar las acciones indicadas por el Ministerio de Salud²⁷27. Rodrigues FF, Calou CGP, Leandro TA, et al. Knowledge and practice of the nurse about leprosy: actions of control and elimination. Rev Bras Enferm. 2015;68:271-7., y es responsable de planificar las acciones para el control de la lepra en la comunidad, el paciente y los contactos domiciliarios, además de supervisar el trabajo del agente comunitario de salud²⁷27. Rodrigues FF, Calou CGP, Leandro TA, et al. Knowledge and practice of the nurse about leprosy: actions of control and elimination. Rev Bras Enferm. 2015;68:271-7..

La enfermera tiene un papel estratégico en la implementación de las acciones para el control de la lepra, tanto en el cuidado directo como en la coordinación del proceso de trabajo¹⁰10. Araújo KMFA, Leano HAM, Rodrigues RN, et al. Tendência de indicadores epidemiológicos da hanseníase em um estado endêmico. Rev Rene. 2017;18:771-8.: articula la promoción de la salud, contribuye al diagnóstico de la enfermedad por medio del examen dermatoneurológico, evalúa signos y síntomas, y hace un seguimiento del tratamiento³⁰30. Ribeiro MDA, Castillo IS, Silva JCA, et al. The nurse's view on leprosy treatment in primary health care. Rev Bras PromoçSaúde. 2017;30:221-8..

En la evaluación de la puntuación general que caracteriza el grado de orientación de atención primaria de salud en la atención de lepra se evidenció que solo el médico consideró la atención primaria con débil orientación. A pesar de los avances en la descentralización de las acciones para el control de la lepra, aún existen deficiencias para integrar las acciones en atención primaria, tales como profesionales poco involucrados y con insuficientes conocimientos en la atención al paciente, no priorizar la lepra frente a los demás programas, escasos materiales educativos para promover la educación en la comunidad, y ausencia de recursos materiales como el estesiómetro y fichas para la evaluación de las incapacidades²⁸28. Lanza FM, Lana FCF. O processo de trabalho em hanseníase: tecnologias e atuação da equipe de saúde da família. Texto contexto Enferm. 2011;20:238-46.^-2929. Lanza FM, Lana FCF. Decentralization of leprosy control actions in the micro-region of Almenara. State of Minas Gerais. Rev Latinoam Enferm. 2011;19:187-94..

Limitaciones

Para médicos, enfermeras y agentes comunitarios de salud del ESF puede haber sesgo de memoria, dado que los ítems de los atributos atención continuada, integralidad de los servicios, coordinación y orientación familiar solo fueron respondidos si el participante había tenido tal experiencia en su trabajo diario en atención primaria de salud. Para el gestor pueden aparecer sesgos de intención, lo que se trató de minimizar explicando los objetivos del estudio y aclarando la importancia de la confiabilidad por parte de las entrevistadoras. La conversión de la respuesta «no sé/no recuerdo» a «probablemente no» también puede constituir un sesgo.

Conclusión

La experiencia profesional en el ESF y en la atención de la lepra es determinante para el control según los atributos esenciales y derivados de atención primaria de salud. Esto puede proporcionar una respuesta ajustada a las necesidades de prevención y control de la enfermedad.

Brasil integró las acciones contra la lepra en su atención primaria de salud. Aunque no se ha eliminado la enfermedad, se ha conseguido reducir su incidencia. No obstante, persisten el diagnóstico en niños y la discapacidad física, lo que demuestra la transmisión reciente. A pesar de los avances en atención primaria de salud, es necesario aumentar la eficacia de la vigilancia y la formación de los profesionales para la detección precoz.

Agradecimientos

Al Núcleo de Estudios e Investigaciones en Lepra de la Universidad Federal de Minas Gerais (Brasil), a la Universidad de Alicante (España) y al Centro de Fontilles de Alicante (España).

Bibliografía

Fechas de Publicación

Histórico