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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.2 n.1 Washington Jul. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891997000700015 

Hacia un consenso internacional para el empleo de terapia antirretroviral

 

 

Solo recientemente ha podido disponerse de técnicas de laboratorio lo suficientemente sensibles para confirmar el carácter dinámico de los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en todas las etapas de la infección. Es ahora evidente que la destrucción de las células CD4 es resultado de la replicación viral. En un determinado punto crítico, comúnmente después de varios años de infección, la homeostasis entre la replicación de VIH y la producción de células CD4 ya no puede mantenerse por más tiempo y sobrevienen entonces la declinación del recuento celular y la aparición de enfermedad. La tasa de replicación viral puede hoy ser estimada por la carga viral en el plasma, que hasta ahora es el mejor indicador de la progresión hacia el sida o la muerte.

Ya existen estudios suficientemente completados para demostrar concluyentemente que el uso de una terapia combinada puede conducir a una sobrevida aceptable. De hecho, la potencia cada vez mayor de los antivirales ha logrado mejorías clínicas estimables. Como consecuencia, ha emergido un consenso internacional en cuanto a los lineamientos que deben seguirse en la aplicación de la terapia antirretroviral. Pese a discrepancias menores, las coincidencias son las predominantes. Ello es atribuible a la aceptación de cinco principios terapéuticos incuestionables: monitoreo de la carga viral en plasma y del recuento de células CD4; institución del tratamiento antes de que la inmunodeficiencia se manifieste; reducción de la carga vírica durante el mayor tiempo posible; combinación de por lo menos dos fármacos, con fines de lograr el máximo efecto antiviral y de reducir a un mínimo la resistencia cruzada y la toxicidad, y sustitución de un esquema terapéutico por otro, en caso de que la carga viral repunte pese a un tratamiento continuado.

Dados los rápidos progresos que se están registrando en la terapia antirretroviral, es previsible que los lineamientos terapéuticos deban ser periódicamente revisados, aunque a la fecha y teniendo en cuenta cuáles son los productos autorizados para su uso, cabe aceptar que el tratamiento debe combinar tres fármacos: dos análogos de nucleósidos y un poderoso inhibidor de la proteasa o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa.

Sin embargo, todavía restan muchas dudas por aclarar, como por ejemplo, cuál sería la etapa de la replicación viral más fácil de interrumpir, cuándo correspondería iniciar el tratamiento, o qué estrategia sería la más apropiada para combinar secuencialmente los diferentes fármacos. A la vez , urge resolver el gran problema representado por el costo de la terapia antirretroviral. Al respecto, la experiencia alcanzada con la tuberculosis indica que, aun disponiendo de medicamentos específicos para erradicar una infección, ese logro no puede alcanzarse si no se facilita el cumplimiento del tratamiento. En consecuencia y en relación a VIH, los esfuerzos para simplificar los esquemas terapéuticos no deben postergarse hasta tanto se puedan precisar las pautas definitivas, ya que ambos objetivos se están alcanzando en forma conjunta. (Montaner JSG, et al. Emerging international consensus for use of antiretroviral therapy. Lancet 1997;349:1042).