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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.2 n.1 Washington Jul. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891997000700016 

Epidemiología y biología de la transmisión sexual del VIH

 

 

La transmisión sexual es la causa de 75 a 85% de los casi 28 millones de personas infectadas por el VIH. En el nivel poblacional, los tres vértices del clásico triángulo epidemiológico —huésped (susceptibilidad e infecciosidad), ambiente (condiciones culturales, sociales y políticas) y agente etiológico (VIH tipo 1)— determinan la infectividad, o probabilidad promedio de transmisión de una persona a otra. La susceptibilidad del huésped a la infección depende de la entrada del virus a linfocitos T CD4 y macrófagos por adherencia a sus receptores de superficie de quimoquinas. En la mujer, el epitelio glandular alberga el VIH en la zona de transición (de células columnares a células escamosas) del cuello uterino. En el hombre, el virus se detecta en las células y el plasma seminales. La susceptibilidad del huésped puede estar afectada por factores dependientes de la inflamación o la activación inmunitaria, que alterarían el número de células susceptibles o su receptividad. Otros factores producen erosiones microscópicas que permiten el acceso directo del virus al torrente sanguíneo o facilitan la supervivencia viral en mucosas orales, genitales o rectales. Se dispone de datos epidemiológicos que sugieren en algunos una falta de susceptibilidad a la infección, ya que existen hombres y mujeres que no se contagian, pese a reiterados contactos sexuales sin protección con infectados. Al respecto, se ha identificado una mutación (CKR5) en el gen del receptor de quimoquinas, cuya proporción varía según la raza (11% y 1,7% de homocigotos en negros y blancos, respectivamente, serían resistentes a la infección). Se sabe que la contagiosidad del infectado depende de la concentración viral en el tracto genital, que aumenta cuando desciende el recuento de linfocitos T CD4. Sin embargo, el período de la infección primaria entre la exposición al VIH y la aparición de anticuerpos específicos también puede estar asociado a una elevada infecciosidad. En cambio, la terapia antirretroviral reduce en 50% la posibilidad de transmisión y retarda la progresión de la enfermedad. Por el contrario, la presencia en el tracto genital de úlceras (chancro blando, lesiones sifilíticas o herpéticas) o infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia o Trichomonas, ejerce un efecto potenciador sobre la incidencia e infecciosidad del VIH. Factores menos determinantes pero también favorecedores del ingreso del virus son la ectopia cervical, por provocar friabilidad tisular, y la menstruación o el sangrado durante el coito. En cambio, la circuncisión masculina tendría cierto efecto protector, ya que la presencia de prepucio y consiguientemente de un elevado número de células de Langerhans, proporciona un blanco adecuado para el virus.

En cuanto al entorno ambiental, su acción se ejerce a través de normas sociales que pueden influir sobre la elección o no de prácticas sexuales específicas, de parejas de determinado perfil, de empleo de anticonceptivos, y de uso de sustancias que disminuyan las inhibiciones sexuales. La exposición a factores de riesgo ambiental indica que la vulnerabilidad concomitante a una injusta distribución de recursos sociales y económicos contribuye a la difusión de la epidemia.

Con respecto al agente biológico en sí, también puede influir en la transmisión de la infección. Los subtipos del VIH exhiben diferentes distribuciones geográficas, ya que A, C, D y E predominan en el África subsahariana y en el Asia, en tanto que B lo hace en los Estados Unidos de América, el Caribe, América del Sur y Europa Occidental. El subtipo E, cuyo tropismo por las células de Langerhans es mayor que el del B, es el predominante en Tailandia; es probable que el acentuado tropismo del subtipo E sea responsable de la rápida difusión del virus en ese país y de las elevadas tasas de transmisión que allí se registran.

Las estrategias para prevenir la transmisión sexual del VIH se focalizan en estimular el uso de preservativos, tratar las enfermedades de transmisión sexual, y desalentar las conductas sexuales riesgosas. En combinación, esas tres estrategias inciden en los tres vértices del triángulo epidemiológico. Así, se ha logrado reducir la prevalencia de sida y otras enfermedades de transmisión sexual en Tailandia y Tanzanía, y alcanzar resultados promisorios en Uganda.

Toda intervención tendiente a combatir la epidemia ha de ser más efectiva cuanto más se oriente hacia las etapas tempranas de la infección. Para ello, los pacientes y los médicos deben reconocer los signos tempranos (fiebre, faringitis, adenopatías, exantema y meningitis aséptica), y los laboratoristas disponer de técnicas de amplificación capaces de detectar la infección antes de que ocurra la seroconversión. Una vez identificada la infección primaria, se hace esencial la coordinación entre los departamentos de salud para impedir la transmisión; además, una terapia antirretroviral de institución temprana puede reducir la carga viral, y con ello mejorar el pronóstico y reducir la infecciosidad.

Ya es tiempo de desarrollar e implementar políticas sanitarias sobre la base de la experiencia acumulada en los últimos 15 años. Con un abordaje multidisciplinario, fundamentado en la epidemiología de la infección, la biología del virus y la caracterización sociológica del sector más afectado de la sociedad, cabe esperar una reducción apreciable en la transmisión sexual del VIH. (Royce RA, et al. Sexual transmission of HIV. N Engl J Med 1997; 336:1072-1078).