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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.2 n.1 Washington Jul. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891997000700023 

Reacciones adversas

 

 

Fluvastatina y afecciones musculares (Australia)

El Comité Australiano de Evaluación de Medicamentos ha señalado antes el problema de las afecciones musculares relacionadas con la simvastatina y el clofibrato, agentes reductores de la concentración de lípidos. La fluvastatina (Lescol®, Vastin®) es un inhibidor de la reductasa de HMG-CoA que salió al mercado hace poco en Australia. Entre marzo y diciembre de 1996, el Comité recibió 85 informes sobre la fluvastatina. Más de una tercera parte de ellos (30) describen afecciones musculares (mialgia, miopatía, miositis, calambres en las piernas o aumento de la concentración de la creatincinasa (CC) o varios de esos síntomas. La fluvastatina fue el único medicamento sospechado en todos los informes, excepto en dos, y en otros tres se documentó reaparición de los síntomas al dar dosis de reprovocación. La edad de los pacientes varió de 42 a 77 años (con una mediana de 62). Las dosis diarias fueron de 20 a 40 mg y en la mayoría de los informes (20 de 24) que proporcionaron la información, el trastorno comenzó el primer mes de tratamiento.

El síntoma más frecuente fue mialgia, que se observó en 21 casos. En la mayoría de los informes no se especificaron los grupos musculares afectados, aunque en ocho se describieron dolores de las piernas y en cuatro pacientes dolor de espalda. En algunos casos también se notificaron calambres, debilidad o ambos. En 11 informes se observaron elevaciones de la concentración de CC entre leves y marcadas, que variaron de 217 a 8 177 U/L (mediana: 317, escala de referencia de 0 a 195). Cabe señalar que en 13 informes se documentaron problemas similares con el uso previo de simvastatina u otra "estatina".

Los primeros ensayos clínicos no mostraron miopatía como efecto adverso de la fluvastatina, pero ese efecto se ha hecho evidente con la vigilancia después de la comercialización. Los prescriptores deben tener presente que el compromiso muscular es un efecto clásico de todos los inhibidores de la reductasa de la 3-hidroxi-3-metilglutamil coenzima A (HMG-CoA), incluso de la simvastatina (307 informes) y la pravastatina (29 informes).

 

El uso de anticonceptivos y la displasia cervicouterina: resultados de un estudio (Nueva Zelandia)

El Grupo de Estudio de Anticoncepción y Salud de Nueva Zelandia publicó hace poco los resultados de su estudio prospectivo quinquenal en que se examina el riesgo relativo de displasia cervicouterina para las usuarias de anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos o acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada (Depo-Provera®).

Se reunió a mujeres de 20 a 39 años que usaban uno de los tres métodos anticonceptivos citados. Se les tomó un frotis cervicouterino cuando entraron al estudio y otro al cabo de un mínimo de 6 semanas, pero generalmente unos 12 meses después. Las mujeres con frotis que arrojaron resultados positivos de displasia en uno de esos dos períodos se excluyeron del análisis del estudio. Se observó una relación inversa entre la displasia y la edad en el primer coito, en el primer embarazo y en el momento del estudio. Se encontró una relación directa con el número de parejas sexuales y el tabaquismo. El factor de riesgo más importante fue el número de parejas sexuales. Cuando se controlaron este y otros factores de confusión, ningún grupo de anticonceptivos difirió de los demás de forma significativa en cuanto al riesgo de displasia cervicouterina.

La incidencia de displasia cervicouterina se estudió también en relación con el uso de cada uno de los métodos anticonceptivos antes de iniciar el estudio. En este caso también, antes de hacer el ajuste correspondiente a los factores de riesgo, era mayor la probabilidad de que ocurriera displasia en mujeres que habían recibido acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada en el pasado, particularmente mujeres menores de 30 años que lo habían usado por más de 4 años. El número de parejas sexuales y el tabaquismo guardaron una relación importante con la incidencia de displasia. Los ajustes efectuados para compensar el efecto de los factores de riesgo eliminaron cualquier relación aparente de la displasia con la duración del uso de acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada.

En resumen, el estudio no reveló diferencias significativas en la incidencia de displasia cervicouterina en los grupos de mujeres que usaron los tres métodos anticonceptivos. Sin embargo, se identificaron como factores de riesgo el hábito de fumar cigarrillos y el número de parejas sexuales.

 

Vacunas contra la hepatitis B: reacciones musculoesqueléticas (Australia)

El Comité Australiano de Evaluación de Medicamentos ha señalado a los prescriptores que de vez en cuando ocurren reacciones adversas a la vacuna contra la hepatitis B, a pesar de ser raras. Entre 1988 y marzo de 1996, el Comité recibió 597 informes de sospecha de reacciones adversas relacionadas con la vacuna contra la hepatitis B (cuadro 1). En muchos casos, los síntomas mencionados en el cuadro ocurrieron en combinaciones análogas a un cuadro de influenza. En casi todos los informes de esta clase se describió una enfermedad intensa pero breve, que en general desapareció con el descanso y los analgésicos. Revisten particular interés los 106 informes de síntomas musculoesqueléticos, como artritis, artralgia o mialgia solas o en combinación, que no estuvieron asociados con el sitio de la inyección. Alrededor de la mitad de esos casos tuvieron una enfermedad similar a la influenza y en la mayoría de ellos la vacuna fue el único agente causal sospechado.

 

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Casi todos los pacientes tenían síntomas articulares, acompañados de mialgia en 21 casos, mientras que otros 29 sufrieron solo mialgia. Se documentó una recuperación completa en más de la mitad de los casos y, según los informes que proporcionaron la información pertinente, la mayoría (70%) se recuperaron al cabo de un mes de haber comenzado la afección.

Los profesionales de la salud deben tener presente que la profilaxis con vacunas recombinantes contra la hepatitis B puede asociarse con dolores articulares o musculares o ambos, que suelen comenzar durante el mes posterior a la vacunación y durar varias semanas.

 

Trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): informes de reacciones adversas (Malasia)

Entre octubre de 1987 y octubre de 1995, el Comité Asesor en Reacciones Medicamentosas Adversas de Malasia recibió 132 informes de reacciones adversas (64 en mujeres y 69 en hombres) relacionadas con el compuesto antibacteriano trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol). Los informes constituyeron 10,3% del total de informes de reacciones medicamentosas adversas (1 281). Las principales clases de reacciones notificadas fueron reacciones cutáneas (71,4%), neurológicas, gastrointestinales, respiratorias, visuales, hematológicas y de los vasos periféricos. Hubo un espectro de reacciones cutáneas desde erupción maculopapular leve hasta afecciones cutáneas más graves y potencialmente mortales, como el síndrome de Stevens-Johnson.

 

Lamotrigina y reacciones cutáneas graves (Australia)

La lamotrigina (Lamictal®) es un anticonvulsivo cuya venta se autorizó en 1994 como "coadyuvante" para el tratamiento de la epilepsia, aunque también se usa ahora como monoterapia. Entre 1994 y diciembre de 1996, el Comité recibió 111 informes sobre la lamotrigina. En 36 se describieron reacciones cutáneas, sobre todo erupciones, a menudo citadas como maculopapulares. Se sabe que la lamotrigina es causa relativamente frecuente (10% en ensayos clínicos) de una erupción cutánea leve, pero son de particular interés los ocho informes de reacciones cutáneas graves, como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y erupción vesicular.

La edad de los pacientes afectados por esos casos graves varió de 3 a 35 años (con una mediana 15) y cinco de los ocho pacientes eran menores de 18 años. La reacción más rápida comenzó el primer día y la más demorada hasta 2 años después de iniciar la terapia, aunque en seis comenzó dentro del primer mes. En seis de los ocho informes se documentó la administración simultánea de valproato de sodio. En cuatro casos, la gravedad de la reacción fue tal que se necesitó hospitalizar al paciente para administrarle líquidos intravenosos y un tratamiento sistémico con corticosteroides. Se documentó recuperación en tres informes, pero en el caso de los cinco restantes se desconocía el resultado en el momento de su presentación.

En el mundo ha habido más de 100 informes del síndrome de Stevens-Johnson o de necrólisis epidérmica tóxica con el uso de lamotrigina. En la información sobre el producto se menciona la posibilidad de reacciones cutáneas graves. También se reconoce que pueden ocurrir reacciones adversas, sobre todo en pacientes que reciben valproato al mismo tiempo, ya que este producto puede reducir el aclaramiento hepático de la lamotrigina, con lo que aumentan aproximadamente al doble las concentraciones plasmáticas del medicamento con cada dosis.

Se recuerda a los prescriptores que la cuidadosa titulación incremental de la dosis puede reducir la gravedad de las reacciones cutáneas, que se necesita reducir la dosis de lamotrigina administrada a pacientes que tomen valproato siguiendo las indicaciones en el prospecto y que se debe examinar sin demora a todos los pacientes que presenten erupción cutánea teniendo presente la posibilidad de suspender el medicamento.

 

Nefazodona: perfil de las reacciones adversas (Canadá)

El Programa Canadiense de Vigilancia de las Reacciones Adversas a los Medicamentos ha examinado los informes de reacciones adversas causadas por el nuevo antidepresivo nefazodona (Serzone®), desde que se autorizó su uso en mayo de 1994. Se ha recibido un total de 58 informes, en los que se citan 137 reacciones adversas. Las más comunes fueron mareo (12); náusea (11); parestesia (9); agitación (4); cefalea (4); hipotensión (4); erupción cutánea (4); vértigo (4), y vómitos (4). Casi todas esas reacciones se señalan en el prospecto.

Las concentraciones plasmáticas de algunas benzodiazepinas pueden aumentar cuando estas se administran con nefazodona. En 15 de los 58 informes, los pacientes tomaban una benzodiazepina. La nefazodona puede interactuar con otros medicamentos; por lo tanto, esa posibilidad debe tenerse en cuenta al considerar su administración simultánea con otros medicamentos.

 

Piritildiona/difenhidramina: agranulocitosis (España)

El Centro de Farmacovigilancia del Instituto Catalán de Farmacología recibió 281 informes de agranulocitosis de 1980 a 1995, de los cuales nueve guardaron relación con el uso de un compuesto sedante hipnótico a base de piritildiona y difenhidramina (Soñodor®). Se identificó otro caso en las publicaciones del campo. El análisis reveló que se puede conseguir Soñodor® libremente en las farmacias, a pesar de que es un medicamento cuya venta solo se autoriza con receta médica.

Pese a la poca información disponible sobre la piritildiona, se llegó a la conclusión de que puede causar agranulocitosis. Si se tienen en cuenta la falta de información sobre la farmacología clínica de la piritildiona y la gravedad de la reacción, pese al pequeño número de casos notificados, se estima que es desfavorable la relación entre sus riesgos y sus beneficios.

 

Reacciones adversas en pacientes infectados por VIH: análisis (Reino Unido)

Las reacciones adversas son sumamente comunes en pacientes infectados por VIH, sobre todo en los que tienen sida. Quizá sean dos los factores de importancia primordial:

  • La toxicidad intrínseca de muchos de los fármacos empleados, sobre todo de los antivíricos;
  • una mayor posibilidad de reacciones producidas por mediación inmunitaria como resultado de la pérdida de la regulación normal de la actividad de los linfocitos B que se produce por destrucción de linfocitos CD4 (células T auxiliares).

Otros tres factores potencian los efectos de toxicidad y alteración de la regulación inmunitaria:

  • El período de exposición de los pacientes de sida a muchas medicinas: por lo general se necesitan tratamientos dirigidos al propio VIH (antirretrovíricos) o a la supresión de infecciones oportunistas importantes durante el resto de la vida del paciente;
  • la gran variedad de los tratamientos que toman los pacientes de sida: las posibilidades de interacción medicamentosa son enormes;
  • los pacientes de sida pueden metabolizar los medicamentos con menos eficiencia que las personas sanas, aunque todavía hay pocas pruebas de que esto tenga importancia.

Los pacientes con infección por VIH están propensos a reacciones adversas causadas por los siguientes:

  • medicamentos antirretrovíricos:
  • zidovudina, zalcitabina y didanosina: supresión de la función de la médula ósea y lesión de los nervios periféricos;

  • fármacos empleados para tratar las infecciones oportunistas:
  • trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): insuficiencia de la médula ósea y erupciones; pentamidina: hipoglucemia y pancreatitis;clindamicina: colitis seudomembranosa; sodio Foscarnet: nefrotoxicidad; tratamiento antituberculoso: neuropatía periférica;

  • interacciones medicamentosas, especialmente con fluconazol y rifampicina;
  • reacciones de hipersensibilidad, especialmente reacciones cutáneas a trimetoprima/sulfametoxazol.