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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.2 n.3 Washington Sep. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891997000900007 

Valor de la aspirina o heparina en el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares

 

 

Cada año, varios millones de personas en el mundo son tratadas por accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos agudos. Si algún tratamiento pudiera prevenir la muerte o la dependencia de por lo menos 10 de cada 1 000 pacientes, ya estaría ampliamente justificado. Si bien los tratamientos más invocados son la heparina y la aspirina, con respecto a la primera los resultados de estudios sobre su uso han dado lugar a interpretaciones conflictivas debido, en parte, al tamaño reducido de las muestras estudiadas. De ahí que se esperaran con comprensible interés las conclusiones a que habrían de llegar los responsables del mayor ensayo jamás realizado para evaluar el tratamiento agudo de los ACV isquémicos, cuyos resultados se dieron a conocer en mayo de este año.

Como la mayoría de los ACV se deben a oclusión aguda de una arteria cerebral, está ampliamente difundido el uso de anticoagulantes para facilitar la lisis del coágulo, inhibir la propagación del trombo en las arterias cerebrales y prevenir la reembolización o la trombosis por inmovilidad de miembros inferiores. Sin embargo, hasta ahora ha habido pocas pruebas de los riesgos y beneficios del tratamiento con heparina, aspirina, o ambas sustancias. Con el fin de establecer la eficacia y la inocuidad de estos tratamientos, se llevó a cabo un gran ensayo internacional aleatorio y abierto en pacientes con trastornos cerebrovasculares (International Stroke Trial, IST), destinado a evaluar el efecto de un tratamiento antitrombótico de iniciación temprana y de 14 días de duración. El ensayo incluyó a 19 435 pacientes con sospecha de ACV isquémico agudo que provenían de 467 hospitales en 36 países. Se conformaron cuatro grupos de igual tamaño, según el régimen terapéutico adoptado: 1) aspirina, 300 mg diarios; 2) heparina subcutánea, en dos dosis diarias de 5 000 ó 12 500 UI; 3) aspirina más heparina y 4) ni heparina, ni aspirina. Como parámetros para evaluar la evolución del paciente se tomaron la presencia o ausencia de muerte en los primeros 14 días y la dependencia a los 6 meses del ACV.

Se desprende del análisis estadístico de los resultados que el tratamiento con heparina no redundó en ningún beneficio clínico a los 6 meses del ACV. Si se insistiera en emplearlo para la profilaxis de trombosis de venas profundas, no deberían administrarse más de dos dosis diarias de 5 000 UI subcutáneas. El IST reveló una pequeña pero estimable mejoría al cabo de 6 meses en pacientes tratados con aspirina. Si los datos de ese estudio se suman a los de un ensayo chino de similar magnitud (Chinese Acute Stroke Trial), se puede concluir que la aspirina previene la muerte o la recurrencia de ACV en alrededor de 1% de los pacientes. Ambos estudios sugieren que el tratamiento con aspirina debe iniciarse lo más temprano posible después de un ACV isquémico. Estos resultados coinciden con los de estudios anteriores, según los cuales la administración de aspirina a dosis bajas confiere protección a largo plazo.

La combinación de una dosis pequeña de heparina subcutánea y aspirina pareció brindar mejores resultados a corto plazo que la aspirina sola, aunque esta observación se basa en una muestra de pacientes muy reducida (6 000). Es preciso tener una muestra mínima de 20 000 pacientes para poder confirmar el beneficio de añadir una pequeña dosis de heparina al tratamiento con aspirina.

Sobre la base de la experiencia aportada por más de 40 000 pacientes elegidos aleatoriamente que se beneficiaron de un tratamiento a base de aspirina sola, se concluye que el tratamiento inmediato con aspirina (a una dosis inicial de 300 mg y una dosis de mantenimiento más baja) debe contemplarse, a no ser que existan contraindicaciones, en todo paciente con ACV isquémico agudo en que se haya descartado la presencia de hemorragia cerebral. (International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-1577).