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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.2 n.4 Washington Oct. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891997001000008 

Instantáneas

 

Nuevos enfoques en el tratamiento del asma

 

 

El asma se ha definido como la enfermedad del siglo XX industrializado, puesto que en los países desarrollados su incidencia se ha duplicado en las dos últimas décadas. Según William Busse, de la Universidad de Wisconsin en Madison, el asma y las alergias se han hecho representativas de la "modernización" de nuestra sociedad, pero todavía se desconocen los motivos. Se sabe desde hace varias décadas que los accesos de asma son provocados por alergenos —cucarachas, heces de ácaros, polen, pelo de animales, etc.— y en los últimos años se han emprendido estudios para precisar los mecanismos de acción de esos alergenos. Los resultados preliminares han suscitado un comentario de Vogel, precedido de una didáctica explicación de la cascada de reacciones desencadenada por los alergenos.

En la cima de la cascada están los linfocitos T activados, que responden al estímulo alergénico mediante la liberación de citoquinas, sustancias que atraen a las células inflamatorias. De estas, los eosinófilos son los principales emisores de señales que, mediadas por la histamina y los leucotrienos, aumentan la permeabilidad de los vasos sanguíneos y tejidos pulmonares e inducen la contracción de la musculatura lisa de las vías aéreas.

Habitualmente, los tratamientos se han dirigido hacia el resultado final de la concatenación de reacciones y por ello se emplean los antiinflamatorios y broncodilatadores. Hoy en día los investigadores están tratando de encontrar blancos en el comienzo de la cascada inflamatoria, a fin de producir tratamientos que, en razón de su mayor especificidad, sean más eficaces y produzcan menos reacciones adversas. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América ya ha aprobado dos fármacos cuyos blancos son los leucotrienos.

En ensayos anteriores con estos compuestos se había demostrado su notable eficacia en la mitad de los pacientes tratados, pero se desconocía la causa de la falta de respuesta en los demás. Como los leucotrienos actúan en etapas tardías de la cascada, otras investigaciones tienden a centrarse en su comienzo, es decir, en los linfocitos T en general y en uno de sus subgrupos en particular, el de células TH2. Se sabe que estas células generan señales inflamatorias normalmente dirigidas contra los invasores y que estimulan la producción de anticuerpos IgE, que son característicos de una reacción de tipo alérgico. Una de las citoquinas TH2, la Il-5, contribuye a la activación de los eosinófilos, que son células inflamatorias responsables de la liberación de sustancias vasoactivas y, por ende, de las alteraciones funcionales propias del pulmón asmático. De ahí que se estén llevando a cabo experimentos en ratones para bloquear la acción de la citoquina Il-5, bien sea inactivando el gen que la codifica o administrando anticuerpos que prevengan su ligamiento a los eosinófilos. También se está explorando el uso terapéutico de anticuerpos bloqueadores de la región específica de la IgE que interactúa con el receptor del mastocito, para así prevenir la ulterior liberación de leucotrienos e histamina. Hasta ahora, ensayos preliminares en 40 asmáticos han aportado resultados muy alentadores y es inminente la publicación de los resultados obtenidos en estudios sobre la actividad protectora de ese tratamiento en casos de exposición natural a los mismos alergenos.

Dada la actividad mutuamente supresora de los linfocitos TH1 y TH2, otros investigadores están trabajando con un organismo inocuo del género Mycobacterium que, al igual que otras bacterias, es un fuerte inductor de células TH1. En particular se está evaluando si su inyección protege a voluntarios de los efectos del asma estacional. Concomitantemente, se ha inyectado en ratones un plásmido construido con fragmentos del ácido desoxirribonucleico (ADN) que codifica varias proteínas de alergenos comunes y con fragmentos de ADN bacteriano, a fin de evaluar un tratamiento análogo al tradicional (administración repetida de pequeñas dosis de alergenos) pero capaz de lograr una desensibilización permanente con solo dos o tres aplicaciones.

No obstante, el modelo TH2 que fundamenta estos nuevos enfoques no explica el papel ejercido por los virus, a los que se atribuyen 80% de los accesos de asma graves. Para algunos investigadores, los virus no actúan de forma directa, sino que simplemente provocan una mayor susceptibilidad de los epitelios pulmonares; para otros, su actividad está vinculada con la activación de ciertos genes implicados en el inicio o la exacerbación de la cascada inflamatoria. Quizá estos mecanismos expliquen el fracaso del tratamiento con leucotrienos en algunos pacientes.

Como sugiere todo lo antedicho, el asma no es una enfermedad unicausal. Al igual que la neumonía o la leucemia, representa un conjunto de síntomas cuyas causas varían. Es de esperar que los estudios en curso permitan identificar diferentes grupos de pacientes y sobre esa base instituir tratamientos específicos para cada caso. (Vogel G. New clues to asthma therapies. Science 1997;276:1643-1646).