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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.2 n.4 Washington Oct. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891997001000020 

Reacciones adversas

 

 

Extracto de corteza suprarrenal: aviso sobre reacciones adversas graves (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha publicado un aviso sobre el extracto de corteza suprarrenal inyectable en ampollas de 30 mL, fabricado por Hallmark Labs y distribuido por la compañía Phyne Pharmaceuticals, porque puede causar lesiones graves y potencialmente mortales. Desde abril de 1996, la FDA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y muchas entidades estatales han recibido unos 54 informes de formación de abscesos en el sitio de inyección. El extracto de corteza suprarrenal, que suele obtenerse de las glándulas suprarrenales del ganado bovino, ovino o porcino, no ha recibido autorización de la FDA para su uso en ninguna indicación.

El extracto de corteza suprarrenal que es motivo de interés puede haberse preparado en condiciones tal vez conducentes a su contaminación. Esos productos también podrían estar mal rotulados con indicaciones para el uso que podrían exponer a un riesgo particular a los pacientes inmunocomprometidos.

La FDA ha tomado medidas reglamentarias para buscar a los responsables de la fabricación y distribución de los productos posiblemente contaminados y asegurarse de que se retiren del mercado sin demora. Se avisó a los médicos y consumidores que tengan productos de extracto de corteza suprarrenal con la marca de Hallmark Labs en la etiqueta que dejen de usarlos inmediatamente y se comuniquen con la FDA. Se insta a los pacientes con tumefacción, sensibilidad anormal al tacto, otros signos de infección en el sitio de la inyección u otras reacciones adversas a consultar al médico sin demora.

 

Los antidiabéticos: interacciones (Omán)

El Ministerio de Salud de Omán ha publicado un recordatorio de las in-teracciones de algunos medicamentos con varios fármacos antidiabéticos, entre ellos la insulina, la metformina y las sulfonilureas. Estas interacciones se presentan en el cuadro 1.

 

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Fenfluramina/fentermina (Estados Unidos de América)

En agosto de 1997, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) avisó a los médicos del recibo de informes de cardiopatía valvular en mujeres tratadas por obesidad con una combinación de fenfluramina y fentermina. El uso de cada uno de esos medicamentos se autorizó por separado hace más de 20 años para el tratamiento de la obesidad por períodos breves con un solo producto. Sin embargo, últimamente se han empleado mucho en combinación "sin etiqueta" para el tratamiento prolongado de la obesidad. La FDA no tiene noticia de estudios que demuestren debidamente la inocuidad y eficacia de esos productos empleados en combinación.

"Esos medicamentos deben administrarse solo a pacientes obesos, junto con un régimen de adelgazamiento que incluya una dieta baja en calorías y un programa de ejercicio, de conformidad con la rotulación autorizada", dijo Michael Friedman, director adjunto de la FDA.

En una circular enviada a los médicos, la FDA señaló que hasta el 8 de julio de 1997, dicho organismo había recibido informes de 33 casos de anomalías raras de las válvulas mitral, aórtica y tricuspídea en varias mujeres de 10 a 72 años que habían tomado fenfluramina y fentermina por un período de 1 a 28 meses. De momento, nada se sabe de la evolución de la enfermedad una vez interrumpido el tratamiento.

Varios investigadores de la Clínica Mayo y la Fundación Mayo en Rochester, Minesota, también anunciaron los resultados de un estudio de valvulopatías en mujeres que tomaron la combinación de fenfluramina y fentermina para el tratamiento de la obesidad. El estudio se publica en la New England Journal of Medicine en septiembre.

No hay pruebas concluyentes de que exista una relación de causa y efecto entre el uso de los medicamentos y la manifestación de valvulopatías. Sin embargo, por la gravedad de los problemas cardíacos y su rara manifestación en mujeres obesas de ese grupo de edad que, por lo demás, estaban sanas, la FDA considera que se debe dar esa información a las pacientes y a los profesionales de la atención de salud. También ha convocado a los fabricantes a una reunión para discutir la posibilidad de enmendar la rotulación.

 

El tendón de Aquiles de las fluoroquinolonas (Australia)

La tendinitis es una de las reacciones adversas más raras que se asocian con el uso de antibióticos a base de Medicamento Tipo de interacción Antidiabéticos/inhibidores de la ECA Posible intensificación del efecto hipoglucémico. Se trata de un efecto grave, ya que puede avanzar hasta la ruptura de los tendones, lo que produce muchas semanas de discapacidad. En la literatura médica se han notificado más de 200 casos, la mayor parte en Francia. Son causas del trastorno casi todos los productos de esa clase, incluidas la ciprofloxacina, enoxacina, ofloxacina y norfloxacina. El tendón de Aquiles es el afectado con más frecuencia.

En Australia, ha habido 25 informes de tendinitis causada por fluoroquinolonas. Casi todos (22) han sido ocasionados por la ciprofloxacina y los otros por la norfloxacina. La mayoría de los pacientes afectados eran de edad avanzada y todos se encontraban entre los 46 y 91 años de edad (con una edad mediana de 69). La composición por sexo fue igual. Las dosis diarias de ciprofloxacina variaron de 750 a 2 250 mg, aunque casi todos los pacientes (13) tomaban 1 000 mg diarios. Los tres pacientes tratados con norfloxacina recibieron la dosis habitual de 800 mg diarios. El tiempo transcurrido hasta la aparición de los síntomas varió desde el mismo día en que se comenzó a tomar el medicamento (en dos pacientes) hasta 2 meses, aunque en 13 de los 24 informes que suministraron los datos se indica que la reacción ocurrió en la primera semana. En casi todos los informes (23) se especificó que el tendón de Aquiles era el sitio de la tendinitis, que fue bilateral en 11 casos. Solo ocho pacientes se habían recuperado en el momento de presentar el informe y los otros estaban recibiendo tratamiento con descanso, fisioterapia o ambos. No ha habido informes de ruptura de tendones en Australia, aunque en un caso grave hubo que enyesar al paciente hasta la mitad del muslo.

Se han identificado varios factores de riesgo en conexión con esa reacción adversa. Entre ellos cabe citar la edad avanzada, la disfunción renal y el tratamiento simultáneo con corticosteroides. De los pacientes cuyo caso se notificó al Comité Asesor en Reacciones Medicamentosas Adversas, 72% tenían más de 60 años. Nueve de esos pacientes estaban tomando corticosteroides y lo mismo sucedió con tres de los más jóvenes.

Se recuerda a los prescriptores que la tendinitis, especialmente del tendón de Aquiles, es un efecto raro de las fluoroquinolonas. Es más factible que ocurra junto con los factores de riesgo citados. El antibiótico debe suspenderse de inmediato para reducir el riesgo de ruptura de los tendones.

 

Inhibidores de la proteasa de VIH: hiperglucemia y diabetes mellitus (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha advertido a los médicos que los inhibidores de la proteasa del VIH pueden ayudar a aumentar la concentración sanguínea de glucosa e incluso empeorar la diabetes en pacientes infectados por VIH y recomienda una estricta vigilancia de sus concentraciones de glucosa.

La FDA señaló que ha recibido 83 informes de casos nuevos o exacerbados de diabetes mellitus e hiperglucemia en pacientes infectados por VIH que toman esos medicamentos. Sin embargo, no se ha establecido definitivamente una relación causal.

Puesto que esos acontecimientos parecen ser relativamente raros en pacientes tratados con esos productos, entre los que figuran el indinavir, saquinavir, ritonavir y nelfinavir, la FDA no recomienda que los pacientes descontinúen el tratamiento con inhibidores de la proteasa de VIH. De hecho, muchos pacientes que tuvieron manifestaciones de diabetes durante el tratamiento pudieron controlarla con insulina u otros fármacos antihiperglucémicos. Basándose en la información disponible, dicho organismo sigue creyendo que los beneficios de esos medicamentos para los pacientes con infección por VIH pesan más que sus diversos riesgos.

Pronto se enmendará la información sobre los cuatro inhibidores de la proteasa de VIH de uso autorizado para citar este posible efecto adverso. Los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa de VIH deben conocer los signos de hiperglucemia y diabetes: más sed y hambre de lo normal, pérdida de peso por razón desconocida, aumento de la micción, agotamiento, sequedad de la piel y prurito. La FDA insta a los profesionales de la atención de salud a notificar cualquier caso de diabetes o hiperglucemia o de toxicidad grave relacionado con el uso de inhibidores de la proteasa.

 

Compuesto de barbitúricos (Atrium®): hepatotoxicidad (Francia)

La Comisión Francesa de Farmacovigilancia ha examinado los resultados de una investigación nacional sobre reacciones adversas relacionadas con el uso de una combinación fija de barbitúricos a base de fenobarbital, febarbamato y difebarbamato (Atrium®: Riom Laboratories — CERM).

La formulación en tabletas de 100 mg se recomienda para el tratamiento de casos leves de ansiedad, y en tabletas de 200 mg para el tratamiento de los síntomas de abstinencia del alcohol. Como sucede con todos los ansiolíticos vendidos en Francia, este producto se receta por un período máximo de 12 semanas. Se citan las lesiones hepáticas como reacción adversa y se recomienda suspender el tratamiento si aumentan las transaminasas o se presenta ictericia.

Entre el 1 de enero de 1986 y el 30 de junio de 1996 se notificaron 148 casos de lesiones hepáticas al sistema nacional de salud o al fabricante. El comienzo después del tratamiento varió mucho y en 60% de los casos el período que duró la prescripción se pasó del límite máximo de 12 semanas. En la mitad de los casos la concentración de transaminasas superó en más de 10 veces el límite superior normal. Hubo 40 casos de hepatitis grave (cuatro mortales), entre ellos uno que necesitó transplante de hígado, siete casos de cirrosis o fibrosis comprobados por biopsia hepática, ocho de insuficiencia hepatocelular y 20 de ictericia. Entre 1990 y 1995 y para todas las dosis se estimó que la incidencia de notificación fue de 4,78 casos por 100 000 tratamientos y se notificaron 1,05 efectos hepáticos graves por 100 000 tratamientos.

Casi todas las demás reacciones adversas notificadas fueron de carácter cutáneo, observándose entre ellas reacciones ampollosas tóxicas, y osteomuscular. De común acuerdo con la Comisión Francesa de Farmacovigilancia, la Junta Asesora Francesa ha considerado lo siguiente:

En vista de los datos clínicos sobre eficacia proporcionados por la compañía y del riesgo potencial de lesión hepática, la razón riesgo:beneficio asociada con el uso de Atrium® en el tratamiento de la ansiedad leve parece ser desfavorable. Por ende, se debe retirar la autorización de venta de la dosis de 100 mg.

En lo que respecta al síndrome de abstinencia del alcohol, el Atrium® en dosis de 300 mg se receta específicamente para prevenir los síntomas físicos de la abstinencia, como las convulsiones, que pueden ocurrir rápido y necesitan un tratamiento breve. Otros productos distintos del Atrium® para el tratamiento de los síntomas de abstinencia del alcohol, a saber, las benzodiazepinas y el meprobamato, acarrean el riesgo de farmacodependencia y de uso indebido. Además, el meprobamato carece de efecto contra las convulsiones. Como consecuencia de ello, la indicación terapéutica de la dosis de 100 mg de Atrium® debe limitarse al tratamiento del síndrome de abstinencia del alcohol con una duración máxima de 4 semanas y se deben modificar las secciones pertinentes del resumen de las características del producto.

El 26 de marzo de este año se envió una circular a todos los médicos y farmacéuticos sobre esta decisión, que entró en vigor un mes después, para evitar la posibilidad de manifestación del síndrome de abstinencia del producto y dar a los médicos suficiente tiempo para reducir la dosis gradualmente antes de suspenderlo cuando proceda.

 

Lamotrigina: se restringe el uso por reacciones cutáneas graves (Alemania, Estados Unidos de América y Reino Unido)1

Glaxo Wellcome, fabricante del agente antiepiléptico lamotrigina (Lamictal®), ha enviado circulares a los médicos del Reino Unido y de los Estados Unidos de América para avisarles sobre varios informes de reacciones cutáneas graves, potencialmente mortales, que incluyen el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica asociados con su uso, especialmente en niños menores de 16 años de edad.

Estas reacciones se describen en la información provista al prescriptor y, según se notifica, ocurren en cerca de 1 de cada 1 000 adultos. La información reciente indica que su incidencia en niños de 12 años o menos es mucho mayor que en adultos. La incidencia estimada de reacciones pediátricas graves que exigen hospitalización varía entre 1 en 300 y 1 en 100 pacientes.

Casi todas las reacciones cutáneas adversas ocurren 2 a 8 semanas después de empezar a tomar la lamotrigina; sin embargo, se han notificado casos aislados después del tratamiento prolongado. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan al suspenderla, algunos sufren cicatrización irreversible y algunos casos raros de muerte se han asociado con su uso.

Por consiguiente, se debe examinar sin demora a todos los pacientes (adultos y niños) que presenten erupción cutánea y suspender la lamotrigina de inmediato, a menos que se determine claramente que la erupción no guarda ninguna relación con el producto.

Los siguientes factores de riesgo parecen estar relacionados con la aparición de reacciones cutáneas:

•  Uso concomitante de ácido valproico que duplica el período medio en que se elimina del organismo la mitad de la carga de lamotrigina;
•  altas dosis iniciales de lamotrigina en exceso del aumento progresivo de la dosificación, según lo recomendado.

Por lo tanto, no se deben exceder los límites recomendados de las dosis de iniciación ni del aumento progresivo de las dosis subsiguientes.

Además, las primeras manifestaciones de hipersensibilidad, como fiebre y linfadenopatía, pueden ocurrir sin pruebas de erupción cutánea. Por lo tanto, se recomienda que antes de iniciar el tratamiento con lamotrigina se indique a los pacientes que notifiquen inmediatamente al médico de cualquier erupción cutánea u otros signos de hipersensibilidad. Si se presentan esos síntomas, hay que examinar al paciente sin demora y suspender la lamotrigina si no se puede determinar otra causa.

En la carta enviada a los médicos del Reino Unido se señala que la razón de riesgo a beneficio de la lamotrigina como tratamiento coadyuvante en niños de 12 años o menos es aún favorable y se reitera que no se recomienda la monoterapia inicial.

En los Estados Unidos se ha agregado una advertencia en un cuadro a la información sobre el producto y se recuerda a los médicos que el uso de lamotrigina no se ha autorizado en los Estados Unidos para tratar a niños menores de 16 años.

Alemania. El Comité de Medicamentos de la Sociedad Farmacéutica Alemana ha publicado un texto similar a pedido de los fabricantes alemanes de Glaxo Wellcome y Destin Arzneimittle, junto con una declaración a efectos de que la razón de riesgo a beneficio de la lamotrigina como terapia coadyuvante es aún favorable, pero que no se puede recomendar la monoterapia inicial en niños menores de 12 años hasta cuando se obtengan datos adecuados sobre toxicidad en estudios controlados en esos pacientes.

 

Cefaclor: agente causal de una reacción similar a la enfermedad del suero (Canadá)

El Programa Canadiense de Vigilancia de las Reacciones Adversas a los Medicamentos examinó varios informes de la base de datos pertinente relacionados con el uso del antibiótico cefaclor, en que se describió una reacción similar a la enfermedad del suero. En un período de 16 años, se observaron 80 casos (41 mujeres, 34 hombres y 5 personas cuyo sexo no se declaró).

En muchos de los informes de casos se describieron erupciones cutáneas y artralgia como consecuencia de esa reacción y en un caso se describió dolor en las piernas tan intenso que el paciente de 8 años quedó imposibilitado para caminar. La reacción observada con cefaclor se notifica con más frecuencia en niños. En el análisis se señalaron 45 casos (55,6%) en menores de 6 años. No obstante, esto podría reflejar el extenso uso del cefaclor en ese grupo.

La reacción medicamentosa que se asemeja a la enfermedad del suero suele ceder a los pocos días de suspenderse el agente causal. La terapia sintomática puede incluir antihistamínicos, analgésicos y, en casos graves, glucocorticoides.

 

 

1 En octubre de 1996, el Comité de Inocuidad de los Medicamentos del Reino Unido publicó un recordatorio de las reacciones cutáneas graves causadas por la lamotrigina. Para diciembre de 1996, el Comité Asesor sobre Reacciones Adversas a los Medicamentos de Australia había recibido ocho informes de reacciones cutáneas graves relacionadas con la lamotrigina.