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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.1 Washington Jan. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000100010 

Valor predictivo del metanálisis

 

 

Los grandes ensayos aleatorizados controlados se consideran habitualmente como regla de oro para evaluar la eficacia de intervenciones clínicas. Sin embargo, como las exigencias de ese tipo de ensayo no son fáciles de cumplir, el metanálisis ha recibido una amplia aceptación por parte de estadísticos y clínicos, ya que es un método desarrollado de forma que permite resumir los resultados de diferentes estudios sobre un tema de interés. Los críticos alegan que los resultados combinados incorporan los sesgos de los estudios individuales incluidos y se convierten en nuevas fuentes de sesgo, lo que se debe principalmente a la selección de estudios inevitablemente heterogéneos.

Aunque mucho se ha comentado a propósito de las ventajas y desventajas de los metanálisis, pocos estudios han comparado sistemáticamente los resultados de metanálisis de varios ensayos pequeños con los resultados de grandes ensayos aleatorizados controlados. En consecuencia, LeLorier et al. emprendieron un estudio para comparar los resultados de una serie de esos grandes ensayos aleatorizados (de 1 000 pacientes o más) con los resultados de metanálisis correspondientes ya publicados. Limitándose a cuatro revistas importantes (New England Journal of Medicine, Lancet, Annals of Internal Medicine y Journal of the American Medical Association) y al período de 1991 a 1994, se encontraron 12 informes de ensayos y 19 metanálisis sobre temas similares, que coincidían en cuanto a poblaciones estudiadas, intervenciones terapéuticas y por lo menos un resultado.

De acuerdo con el análisis efectuado por LeLorier et al., si no se hubieran realizado posteriores ensayos aleatorios y controlados, los metanálisis habrían llevado a adoptar tratamientos ineficaces en 32% de los casos (100% menos el valor predictivo positivo), y al rechazo de uno útil en 33% (100% menos el valor predictivo negativo). Es importante reconocer que estas medidas de divergencia, por haber tenido en cuenta la perspectiva propia de una decisión médica ulterior, tienden a sobrestimar el grado de discrepancia estadística, ya que en ningún caso se dieron divergencias tales que llegaran a implicar respuestas opuestas estadísticamente significativas, según se tratara de ensayos aleatorios o metanálisis. Sin embargo, los resultados del estudio parecen indicar que un resumen de toda la información contenida en un conjunto de ensayos puede tender hacia una simplificación excesiva y por ello al riesgo de una conclusión inapropiada. De ahí se desprende que debe considerarse con cierta cautela la información aportada por un metanálisis. Para Cook et al. (Chest 1995;108:suppl:227S­230S), corresponde estimarla en función de la consistencia de los resultados de los estudios incluidos, mientras que Horwitz (Am J Med 1987;82:498­510) piensa que cada ensayo debe evaluarse por separado. Si bien estas son tareas indudablemente laboriosas, es evidente que permitirían discriminar de forma válida los efectos de un medicamento y con ello que los resultados de la investigación fueran realmente útiles para el médico clínico en la práctica diaria. (LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A, Lapierre J, Derderian F. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 1997; 337:536­542).