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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.1 Washington Jan. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000100017 

REACCIONES ADVERSAS

 

 

Errores de medicación: índice de clasificación (Estados Unidos de América)

El Consejo Nacional Coordinador de la Notificación y Prevención de Errores de Medicación ha dado un primer paso hacia el establecimiento de clases generales para errores de medicación al crear el llamado Índice de errores de medicación para la clasificación de errores (véase el cuadro 1). Este nuevo sistema de indización ayudará a los profesionales de la salud a detectar errores de medicación de una forma coherente y sistemática.

 

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El Consejo promoverá el uso del Índice de errores de medicación en los establecimientos asistenciales, tales como hospitales, servicios de atención prolongada y farmacias al por menor, e insta a los investigadores y vendedores de programas informáticos de detección de errores de medicación a que lo usen.

 

Calcitriol: hipercalcemia (Australia)

En los últimos 4 años, el Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos ha recibido 51 informes de reacciones adversas relacionadas con el uso de calcitriol, metabolito activo de la vitamina D que se recomienda para el tratamiento de la osteoporosis. Las reacciones más comúnmente notificadas fueron erupción (7), prurito (6), cefalea e hipercalcemia (4 de cada una) y artralgia, dolor torácico, estreñimiento y náusea (3 de cada una). Uno de los casos de hipercalcemia fue mortal.

El Comité señala que, a pesar de saberse que el calcitriol causa hipercalcemia, la vigilancia quizá no es tan asidua como debe ser.

 

Fluvastatina: las afecciones musculares son efecto genérico (Australia)

Ya se han notificado afecciones musculares relacionadas con el uso de simvastatina y clofibrato, agentes reductores de lípidos. Entre marzo y diciembre de 1996, el Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos recibió un total de 85 informes sobre la fluvastatina. Más de un tercio de esos informes (30) describen afecciones musculares. La fluvastatina fue el único medicamento sospechado en todos ellos, excepto en dos, y en tres se documentó una recurrencia de los síntomas cuando se administró de nuevo.

Los efectos notificados con más frecuencia fueron mialgia (21 informes), dolores en las piernas (8) y dolor de espalda (4). En algunos casos también se notificaron calambres, debilidad, o ambas cosas. En 11 informes se observó una elevación leve a moderada de la concentración de la creatincinasa. En 13 informes se documentaron problemas similares con el uso previo de simvastatina o de otra "estatina".

Los prescriptores deben saber que el compromiso muscular es un efecto común de todos los inhibidores de la reductasa de la b-hidroxi-b-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA).

 

Carbamazepina: análisis de reacciones adversas (Malasia)

Entre 1988 y 1996, el Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos de Malasia recibió 103 informes de reacciones adversas causadas por el uso de carbamazepina, agente anticonvulsionante, algunas de las cuales fueron graves y potencialmente mortales.

La carbamazepina fue el único medicamento sospechado en 96 de los 103 informes. Las reacciones mucocutáneas son las notificadas más comúnmente y comprenden desde erupción maculopapular leve (25 informes) hasta reacciones cutáneas más graves y potencialmente mortales, como la necrólisis epidérmica tóxica (2) y el síndrome de Stevens-Johnson (48). Casi todas las reacciones se debieron a hipersensibilidad o fueron reacciones idiosincrásicas a la carbamazepina. Sin embargo, un pequeño número fue el resultado de dosis indebidamente altas. En vista de la gravedad de los efectos, el Comité aconseja observar estrictamente a los pacientes que tomen carbamazepina para determinar si tienen signos de reacciones de hipersensibilidad, en particular durante el tratamiento inicial. Se debe descontinuar la carbamazepina de inmediato si ocurre erupción o cualquier signo de efectos adversos.

 

Tramadol: síntomas de privación, dependencia y convulsiones (Reino Unido)

El Comité de Inocuidad de los Medicamentos ha examinado varios informes de reacciones adversas al tramadol (Zydol®), analgésico no opioide, y expresado preocupación por el gran número de informes de farmacodependencia (5), síntomas de privación (28) y convulsiones (28, entre ellos uno de agravamiento de la epilepsia).

Cinco de los pacientes con síntomas de privación tomaban dosis mayores de 400 mg diarios de tramadol (la dosis máxima acostumbrada). Un paciente tenía antecedentes de adicción a los opiáceos y otro, de abuso del alcohol. Para disminuir a un mínimo el riesgo de dependencia es importante tener en cuenta lo siguiente:

  • El tratamiento con tramadol debe ser breve e intermitente.
  • Conviene emplear el tramadol solo para aliviar el dolor moderado e intenso.
  • El tramadol debe emplearse con mucho cuidado en pacientes con antecedentes de adicción o dependencia.

Para reducir el riesgo de convulsiones, el Comité recomienda lo siguiente:

  • Los pacientes con antecedentes de epilepsia o los que son propensos a convulsiones deben tratarse con tramadol solamente si hay razones convincentes.
  • Conviene emplear el tramadol con precaución en pacientes tratados con medicamentos que puedan reducir el umbral en que ocurren las convulsiones, particularmente los antagonistas selectivos de la serotonina y los antidepresivos tricíclicos.

 

Cumarina: medidas reglamentarias (Australia, Nueva Zelandia y Suiza)

Australia. El Comité Australiano para la Evaluación de los Medicamentos ha recibido 10 informes de pacientes con anomalías en las pruebas de función hepática o signos más graves de hepatotoxicidad (entre ellos dos casos mortales) por el uso de comprimidos que contienen 200 mg de cumarina. Como consecuencia, en agosto de 1996 las autoridades sanitarias cancelaron el registro de la cumarina.

La cumarina guarda relación química con los anticoagulantes del tipo 4-hidroxi-cumarina, de los que forma parte la warfarina, pero no tiene actividad anticoagulante. Se usa para el tratamiento del linfoedema y se originó en Australia.

 

Nueva Zelandia. El Ministerio de Salud ha enviado una circular a los médicos informándoles de los resultados obtenidos y la decisión adoptada en Australia con respecto a la cumarina. El producto en cuestión no se ha autorizado para la venta en Nueva Zelandia, pero se receta de conformidad con la Ley sobre Medicamentos para el tratamiento del linfoedema.

 

Suiza. Se han notificado a la Oficina Intercantonal de Fiscalización de Medicamentos (OICM) otros dos casos de hepatotoxicidad vinculados a la administración de cumarina. El centro de farmacovigilancia también ha recibido información sobre tres casos previos, que fueron confirmados mediante reprovocación.

En vista de estos resultados y de los obtenidos en Australia, la OICM de Suiza se encuentra en proceso de examinar el perfil de riesgos y beneficios de la cumarina y se espera la adopción de medidas reglamentarias en el futuro próximo.

 

Aciclovir (oral): reacciones neurológicas (Australia)

El Comité Australiano para la Evaluación de los Medicamentos ha examinado varios informes de reacciones neurológicas relacionadas con el uso de formulaciones orales de aciclovir (Zovirax®, Zyclir®, Acyclo-V®), agente antivírico. Se sabe que ocurren reacciones neurológicas con la formulación de aciclovir para inyección intravenosa. En el cuadro 2 se presentan las reacciones neurológicas y psiquiátricas más graves relacionadas con ambas formulaciones de aciclovir.

 

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Ocurrieron reacciones neurológicas después del uso oral en 29 pacientes, 17% de los cuales eran mujeres (entre las edades de 19 y 86 años, con una edad mediana de 55 años). La mayoría de los pacientes (20) tomaban aciclovir para tratar la infección por Herpes zoster (zona o ganglionitis aguda). La dosis diaria varió de 800 a 4 000 mg, pero 12 pacientes tomaban 4 000 mg diarios, que es la dosis recomendada para el tratamiento del herpes. Los efectos adversos desaparecieron rápidamente en 28 pacientes cuando se suspendió el aciclovir.

Puesto que el aciclovir se elimina principalmente por los riñones, los efectos adversos podrían ser más comunes en pacientes con insuficiencia renal. De los 29 pacientes que sufrieron síntomas neurológicos, cuatro habían recibido transplante renal y otros ocho presentaban insuficiencia renal. En otros seis pacientes de edad avanzada (69 a 86 años), el deterioro de la función renal relacionado con la edad puede haber contribuido a la reacción. Los otros 11 pacientes no tenían problemas renales documentados.

 

Ácido alendrónico: reacciones esofágicas y recomendaciones para su uso (Reino Unido)

El ácido alendrónico (Fosamax®: Merck & Co.) es un bifosfonato empleado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Entre septiembre de 1995 y marzo de 1996, el Comité de Inocuidad de los Medicamentos recibió 116 informes espontáneos de 197 reacciones adversas. De esos, 10 informes tuvieron que ver con el esófago. Se ha tratado a cerca de 9 000 pacientes con ácido alendrónico en el Reino Unido.

A escala mundial, unos 445 000 pacientes han recibido ácido alendrónico y se han notificado 211 reacciones esofágicas, de las cuales 36 han sido graves. Los estudios antes de la venta indicaron que ocurrían reacciones esofágicas en cerca de 1,5% de los pacientes. Sin embargo, se han notificado reacciones más graves después de la venta y en cerca de la mitad de los casos en que se habían registrado datos pertinentes, el ácido alendrónico no se había tomado de acuerdo con la información de la receta.

Para reducir el riesgo de reacciones esofágicas, se deben observar las siguientes recomendaciones:

  • El ácido alendrónico debe tomarse con un vaso completo de agua sola (por lo menos 200 mL) inmediatamente después de levantarse por la mañana.
  • Los pacientes no deben acostarse por un mínimo de 30 minutos después de tomar los comprimidos y hasta después de tomar el primer alimento del día.
  • Se deben dar instrucciones específicas a los pacientes para que se abstengan de tomar los comprimidos en el momento de acostarse o antes de levantarse por la mañana.

No se debe recetar ácido alendrónico a ningún paciente con anomalías del esófago (por ejemplo, estrechez o acalasia) o con otros factores que demoren el vaciamiento esofágico. Debe emplearse con cuidado en pacientes con problemas de las vías gastrointestinales superiores (por ejemplo, disfagia, enfermedad esofágica, gastritis, duodenitis y úlcera péptica).

La frecuencia de reacciones adversas de las vías gastrointestinales superiores parece ser mayor cuando el ácido alendrónico se usa junto con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, incluido el ácido acetilsalicílico (aspirina).

 

Minociclina: examen de reacciones adversas (Australia)

El Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos ha recibido 425 informes de reacciones adversas asociadas con el uso de minociclina (hasta septiembre de 1996), en que se citan el hígado, el sistema nervioso central y la piel.

 

Hígado. Se han descrito disfunción hepática (27 casos), hepatitis (9), ictericia (6), hígado graso (1) y anomalías de la función hepática (11). En 12 de los informes se citó a pacientes menores de 21 años de edad. Se recomendó el uso de minociclina para tratar el acné en 17 pacientes y para otras infecciones en el resto.

 

Sistema nervioso central. Se han notificado mareo, vértigo, afección laberíntica o ataxia (146 casos), e hipertensión intracraneana benigna (24 casos).

 

Piel. Se han observado cambios de coloración de la piel (17 casos), descritos como una pigmentación oscura o grisácea en la cara, piernas, brazos, encías, cicatrices, uñas y escleróticas.

 

Clozapina: síndrome maligno neuroléptico (Australia)

Entre 1993 y 1997 (abril), el Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos recibió un total de 436 informes de reacciones adversas vinculadas con el agente antipsicótico clozapina (Clozaril®), entre ellos 11 informes del síndrome maligno neuroléptico (uno mortal).

Todos los pacientes eran hombres de 14 a 52 años (edad mediana de 40 años) y la clozapina fue el único medicamento sospechado en 10 pacientes. Por lo común, los síntomas comenzaron en las dos primeras semanas (los más tempranos a los 6 días y los más tardíos a los 9 meses) del tratamiento con clozapina. Las dosis diarias de clozapina variaron de 75 a 600 mg (mediana de 400 mg). Las características clínicas observadas fueron fiebre, confusión o desorientación, sudor profuso, taquicardia y delirio. Se observó leucocitosis en siete casos y elevación de las concentraciones de creatincinasa en 10 casos. Todos los pacientes necesitaron hospitalización, un caso se complicó por edema pulmonar, y el comienzo de insuficiencia renal aguda en otro fue seguido de paro cardíaco y muerte. Todos los demás se recuperaron.

Según la información sobre la clozapina, la incidencia estimada de síndrome maligno neuroléptico es menor de 0,1%, pero estos informes sugieren que es mucho mayor.

 

Vacunas contra la influenza: polineuritis febril aguda (Alemania)

En un lapso de 2 meses, la Comisión de Medicamentos de la Profesión Médica Alemana ha recibido informes de tres casos de sospecha de polineuritis febril aguda en forma del síndrome de Guillain-Barré, después de la vacunación contra la influenza. Los casos fueron graves y exigieron intensos cuidados médicos, incluso respiración artificial. En todos los casos, las reacciones ocurrieron en los 10 días posteriores a la vacunación. Un paciente también había sido vacunado recientemente contra el tétanos, la difteria y la poliomielitis.

Aunque se sabe que esta reacción ocurre después de la vacunación contra la influenza y en casos aislados después de la administración de otras vacunas, la Comisión desea alertar a la comunidad médica sobre la posibilidad del síndrome de Guillain-Barré provocado por medicamentos e insta encarecidamente a los profesionales de la salud a que notifiquen todos los casos de sospecha, aunque el conjunto de síntomas no sea idéntico al del cuadro completo del síndrome de Guillain-Barré de mayor gravedad.

 

Antiinflamatorios no esteroideos: parestesia (Australia)

El Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos recibió 120 informes de parestesias en que los antiinflamatorios no esteroideos fueron el agente causal sospechado en 101 casos.

La edad de los pacientes varió de 13 a 88 años (edad mediana de 47 años) y la mayoría fueron mujeres (87:32). Cincuenta y ocho de los 86 pacientes cuya información estaba disponible presentaron parestesias al cabo de una semana, aunque en dos casos las parestesias tardaron más de 2 años en aparecer. Treinta y siete pacientes presentaron la reacción el mismo día en que se inició el medicamento. Once pacientes volvieron a reaccionar al ser expuestos nuevamente.

 

Medicinas alternativas para el tratamiento del cáncer: reacciones adversas (Alemania)

La Comisión de Medicamentos de la Profesión Médica Alemana ha expresado inquietud ante la posibilidad de que los tratamientos alternativos no siempre estén exentos de reacciones adversas, aunque a menudo se les promueve como si lo estuvieran. Estos tratamientos se usan con frecuencia contra el cáncer.

La Comisión cita el muérdago como ejemplo; entre 1976 y 1989 se recibieron 43 informes de reacciones adversas y desde 1990 se han recibido 36 más. También constituyen ejemplos las preparaciones derivadas de órganos y enzimas; entre 1976 y 1989 se recibieron 16 informes y desde 1990 se han recibido otros 15 relacionados con su empleo para el tratamiento del cáncer.

Las reacciones adversas a esos productos comprenden desde las de intensidad moderada, como cefalea, fiebre y signos de irritación, hasta las de tipo alérgico graves, como el choque anafiláctico.

En casos aislados, la Comisión también ha recibido informes de enfermedades de posible origen inmunopatógeno, tales como colagenosis, sarcoidosis, vasculitis, dermatitis, mielitis, trombocitopenia y anemia hemolítica después del tratamiento con preparaciones a base de extracto de muérdago o derivadas de órganos y enzimas. Aunque la rareza de estos casos notificados dificulta el establecimiento de una relación causal, se considera posible que la inmunoestimulación inespecífica provocada por las preparaciones de muérdago o los extractos de órganos haya contribuido a la aparición de esas enfermedades.

Alarmada por la posibilidad de que esas reacciones pasen desapercibidas, la Comisión insta encarecidamente a los profesionales de salud a que ponderen con detenimiento los beneficios y riesgos del uso de esas medicinas y a que notifiquen todas las reacciones adversas observadas (incluso las que se sospechan).

 

Vacunas contra la hepatitis B: examen de reacciones adversas (Francia)

La Comisión Francesa de Farmacovigilancia ha expedido un comunicado de prensa con las conclusiones a las que llegó después de examinar los datos disponibles actualmente sobre los efectos neurológicos adversos relacionados con el uso de las vacunas contra la hepatitis B, en vista de la extensa cobertura dada en los medios de información a los resultados de la primera revisión de esos efectos en 1994.

No se identificaron otros datos que apoyen una relación causal entre la esclerosis múltiple y las vacunas contra la hepatitis B. En los 17,5 millones de vacunaciones de enero de 1989 a diciembre de 1996, se notificaron 106 casos de desmielinización central, entre ellos 69 casos de exacerbación de la esclerosis múltiple, 27 de síntomas oftálmicos y 10 de mielitis. Por ende, la incidencia de esclerosis múltiple observada no fue mayor que la estimada para la población en general (incidencia anual de 2 000 a 3 000 casos).

La Agencia de Medicamentos ha decidido, por lo tanto, mantener las autorizaciones de venta de las vacunas contra la hepatitis B que, desde 1995, incluyen una advertencia de que cualquier estimulación del sistema inmunitario puede provocar exacerbación en pacientes con esclerosis múltiple y de que en estos pacientes se debe evaluar con cuidado la relación entre los riesgos y beneficios de la vacuna antihepatitis. Este organismo continuará vigilando las reacciones neurológicas adversas que ocurran después de la vacunación.

El Comité Técnico sobre Vacunación señala que las vacunas contra la hepatitis B se destinan a proteger a los lactantes y adolescentes, así como a los profesionales de la salud y a grupos de alto riesgo. La hepatitis B sigue siendo una enfermedad frecuente y potencialmente grave (cerca de 10 000 casos en 1991). De 70 a 90% de los casos son asintomáticos; por ende, el número total de personas con infección reciente se estimó entre 30 000 y 100 000 al año. El número de portadores del virus de la hepatitis B se ha estimado en cerca de 100 000, cifra que aumenta constantemente. Ellos representan una fuente permanente de transmisión del virus y están en riesgo de sufrir cirrosis o cáncer del hígado.