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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.2 Washington Feb. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000200016 

SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD: ¿UNA RESPUESTA A LA DEMANDA O A LA NECESIDAD?

 

 

Señores:

En las postrimerías del siglo XX, cuando solo faltan 3 años para llegar al 2000, estamos presenciando un movimiento social y una corriente económica que favorecen el individualismo, la auto-determinación y la soberanía del consumidor, y permiten rechazar los modelos preestablecidos. El mercado se ha legitimado como el mecanismo más eficiente para distribuir los recursos disponibles y la libertad de selección del consumidor parece tener preeminencia sobre los intereses de la colectividad. Ante esas profundas transformaciones sociales, el sector de la salud es presionado para que satisfaga las demandas individuales de usuarios más que las necesidades de salud de grupos poblacionales más amplios. ¿Deben, entonces, los servicios públicos de salud satisfacer al cliente o comprometerse con la colectividad y el mejoramiento objetivo de los indicadores de salud? Estas alternativas no necesariamente van de la mano y muchas veces se contraponen.

En el centro de esta polémica se debate si es o no conveniente que el financiamiento y la provisión de servicios de salud se abandonen al libre juego de la oferta y la demanda. Esta parecería ser la tendencia natural en escenarios donde se observa una creciente liberalización de la economía. Sin embargo, la provisión de servicios de salud debe ser objeto de un análisis distinto al de la producción y distribución de otros bienes y servicios. El mercado de servicios de salud presenta fallas que justifican la intervención del Estado en su provisión. En primer lugar, ni los productos que se ofrecen son comparables ni se garantizan los resultados. Hay un intermediario en la relación comercial ¾el médico¾ que introduce distorsiones en ese mercado. Además, la asimetría de información entre proveedor y consumidor es mucho más marcada que en otros mercados. Por otra parte, la provisión de ciertas intervenciones sanitarias ofrece a la sociedad externalidades positivas que no son objeto de comercialización. Considérese, por ejemplo, que los beneficios que obtienen los vecinos de un niño inmunizado no son objeto de transacción. Todo esto determina la imposibilidad de fijar precios de manera estable en el mercado de bienes y servicios de salud y justifica la participación del Estado como agente financiero y regulador.

Debido especialmente al desequilibrio de información entre proveedor y consumidor, las demandas de prestaciones de servicios de salud de los usuarios están bajo la influencia del complejo médico-industrial, en el que predomina la atención de salud curativa basada en tecnologías avanzadas. Por lo tanto, no es de extrañar que las necesidades sentidas por la población se orienten a la construcción de hospitales y a la dotación de medicamentos y tecnologías de última hora. Los servicios preventivos no son demandables en la misma medida porque los beneficios se observan solo en el largo plazo, el beneficiario particular no está claramente identificado y porque la promoción de la salud no es, necesariamente, un interés universalmente compartido por la práctica médica hegemónica. De esta forma los usuarios, desinformados o informados tendenciosamente, exigen atenciones curativas basadas en tecnologías avanzadas. Entre ellas, incluso, la atención al público y el servicio de alojamiento hospitalario parecen tener más importancia que los resultados concretos de las intervenciones.

La mayoría de los usuarios de los servicios de salud no suelen tener la capacidad para tomar decisiones clínicas y ceden esa responsabilidad a los médicos, que actúan como agentes en su nombre. Sin embargo, en las decisiones que toma el profesional de salud existe un conflicto de interés: su deseo de obtener mayores ingresos riñe con la intención del paciente de recuperarse al menor costo posible. ¿Deben, entonces, los responsables de la salud pública de un país liberar un mercado que cuenta con una demanda sumamente desorientada o asumir la responsabilidad de regular la provisión de servicios y mejorar los indicadores de salud por medio de las intervenciones más efectivas por el costo?

El objetivo de los servicios de salud no es producir satisfacción al momento de su consumo sino mejorar el estado de salud de los usuarios. En consecuencia, no tiene sentido prestar servicios de salud inefectivos, por más que estos sean exigidos.

Por cuanto los bienes y servicios de salud no son adecuadamente distribuidos por el mercado, cobra especial relevancia que su planificación sea conducida desde el aparato estatal. El Estado es responsable de diseñar y proponer la oferta de servicios que entregarán los distintos proveedores a la población. En el ámbito público, ello implica el diseño de paquetes básicos que norman la provisión de los servicios públicos y regulan la de los privados. Esos paquetes básicos, aunque hayan sido sometidos en ocasiones a una consulta popular ¾como en el estado de Oregón, Estados Unidos de América¾ están fuertemente influidos por el criterio de los técnicos que elaboran la propuesta.

Sin embargo, en los países donde no se ha utilizado rigurosamente ninguna metodología para establecer la efectividad de las intervenciones clinicoasistenciales, como es el caso de la mayoría de los países de América Latina, estas guardan una relación más estrecha con las demandas espontáneas de los usuarios y los intereses del complejo industrial que con criterios de beneficio social.

Por las razones expuestas, la primera tarea para aprovechar al máximo los recursos destinados a la prestación de servicios de salud parece ser la de afinar los criterios que guían a los planificadores de la salud al asignar los recursos financieros. Ya sea mediante procedimientos trabajosos desde el punto de vista metodológico, como el cálculo de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) propuesto por el Banco Mundial, o con metodologías más acordes a los sistemas de información de los países en desarrollo, es necesario que los planificadores del sistema de prestación de servicios de salud establezcan las intervenciones que logren el mayor impacto poblacional en función de los recursos disponibles. Al mismo tiempo, se requiere educar a la población en el beneficio social de la oferta de servicios diseñada por técnicos, de manera que la demanda de la población en servicios de salud se aproxime, paulatinamente, a la que tenga el mayor impacto social en años de vida ganados y ajustados por discapacidad o cualquier otro indicador que dé cuenta de la efectividad de las intervenciones.

El Estado debe promover la orientación de los servicios de salud hacia aquellas intervenciones que ofrecen el mayor impacto social, objetivamente traducido en mejoras de los indicadores de salud. Una oferta de servicios eficiente, socialmente aceptable y acorde al acomodo social en curso solo puede ser producto de la más alta precisión técnica y de una amplia consulta social que contraponga los argumentos científicos que fundamentan la propuesta técnica con las preferencias y valores sociales que justifican su modificación. El producto final de este proceso participativo será la selección concertada de un conjunto de intervenciones, probablemente aun lejos de la mayor eficiencia técnica, pero socialmente aceptadas y validadas.

Además de promover ese proceso de consulta, la labor fundamental del Estado es desarrollar un amplio programa de información pública que permita a los usuarios tomar decisiones mejor sustentadas, tanto en el ámbito público como en el privado. Solo cuando la información esté mejor equilibrada entre proveedores y consumidores podrán aproximarse las preferencias de los usuarios a los criterios técnicos que redundan en el mayor beneficio social.

 

Edgar Barillas
Consultor en Salud Internacional
GSD Consultores Asociados
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