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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.3 Washington Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000300008 

Instantáneas

 

Importancia del lapso desde el último parto para el pronóstico del cáncer de mama primario

 

 

Un primer parto temprano y un gran número de partos confieren a la mujer un bajo riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, varios estudios recientes muestran que el embarazo a término tiene un efecto dual, pues aumenta ese riesgo transitoriamente después del parto para luego reducirlo a largo plazo. Aduciendo que un cáncer establecido durante el embarazo o antes puede acelerar su crecimiento bajo la influencia de la alta concentración de hormonas, un grupo de investigadores daneses estudió la influencia del lapso desde el último parto en la supervivencia postoperatoria. Aprovechando los extensos registros nacionales disponibles en Dinamarca, el estudio retrospectivo se basó en datos sobre cáncer de mama primario en 5652 mujeres que tenían hasta 45 años de edad en el momento del diagnóstico. Los registros contenían información detallada sobre los diagnósticos, características de los tumores, regímenes de tratamiento, factores reproductivos y estadísticas vitales de todas las mujeres. En 90% de la población estudiada el tratamiento quirúrgico primario fue mastectomía total más excisión de tejidos axilares y, en el resto, extirpación del tumor y disección axilar. Según el programa danés de tratamiento del cáncer vigente en el momento de la cirugía, cada paciente se clasificó de alto o bajo riesgo por criterio histopatológico. Las pacientes de bajo riesgo tenían tumores de <5 cm en diámetro sin metástasis a los ganglios linfáticos axilares y sin invasión de la piel ni de la línea de resección profunda. Las mujeres premenopáusicas con ganglios negativos tenían tumores clasificados como de grado histológico I. Las que se clasificaron de alto riesgo tenían tumores primarios de >5 cm o con metástasis a los ganglios axilares o invasión de la piel o de la línea de resección profunda. Las pacientes premenopáusicas con anaplasias de grado II y III se clasificaron también de alto riesgo. Las pacientes con cáncer de mama bilateral, metástasis distantes, cáncer inflamatorio o con contraindicaciones al tratamiento postoperatorio planeado o que no fueron tratadas según las normas quirúrgicas no se asignaron a protocolos de tratamiento.

Las pacientes de bajo riesgo no recibieron tratamiento sistémico posquirúrgico en ninguno de los programas. De 1978 a 1982, las de alto riesgo se asignaban a radioterapia postoperatoria o a radioterapia y tratamiento sistémico. En el programa de 1983 a 1989, se asignaban a tratamiento sistémico y radioterapia o solo a tratamiento sistémico. La radioterapia posmastectomía estaba dirigida a la pared torácica y a los ganglios linfáticos regionales (axilares, supraclaviculares, infraclaviculares y paraesternales). En el programa en marcha desde 1990 hasta ahora, las pacientes de alto riesgo reciben tratamiento sistémico de acuerdo con el estado de receptores de la hormona esteroide. Se administra radioterapia si el tumor invade la línea de resección profunda. Todas las pacientes con tumorectomías se someten a radioterapia del tejido residual del pecho.

Hubo una supervivencia bruta de 5 años en 58,7% de las mujeres diagnosticadas en los dos primeros años después del parto y una supervivencia de 10 años en 46,1%, frente a proporciones respectivas de 78,4% y 66,0% en mujeres que tuvieron su último parto más de 2 años antes del diagnóstico de cáncer. Un embarazo reciente tuvo un efecto negativo tanto en las que recibieron tratamiento adyuvante como en las que no lo tuvieron. En las mujeres con un parto reciente (<2 años) clasificadas de bajo riesgo y por lo tanto sin tratamiento adyuvante, la supervivencia bruta fue de 75,0% (5 años) y de 55,6% (10 años), comparada con 88,5% y 77,8% en mujeres cuyo último parto fue más de 2 años antes del diagnóstico. Después de ajustes por la edad, los antecedentes reproductivos y el estadio de la enfermedad, un diagnóstico emitido menos de 2 años después del último parto se asoció con una supervivencia significativamente menor (riesgo relativo: 1,58; IC95%: 1,24 a 2,02) que la de las mujeres que habían tenido su último parto más de 5 años antes. Otros análisis indicaron que este efecto no era modificado por la edad al diagnóstico ni por el tamaño del tumor o estado de los ganglios.

En mujeres jóvenes en general y en embarazadas y lactantes en particular es difícil diagnosticar el cáncer por la densidad de las mamas, lo que se refleja en una importante demora del diagnóstico. En el estudio presentado, la tendencia de las mujeres que estuvieron embarazadas poco tiempo antes a tener enfermedad más avanzada podría hasta cierto punto relacionarse con esa demora. Sin embargo, se pudo ajustar por ese factor. De manera que, independientemente de la demora diagnóstica, un parto reciente significó un aumento del riesgo de morir de alrededor de 60%, frente a las demás mujeres con cáncer de mama. La explicación más admisible de este fenómeno parece ser que el embarazo cambia el curso de la enfermedad porque aumenta el riesgo de que se presente un patrón de crecimiento sumamente maligno en células tumorales ya existentes. Es, pues, importante tener en cuenta los partos anteriores al orientar a las mujeres jóvenes con cáncer de mama, ya que un parto reciente debe considerarse un factor pronóstico negativo. (Kroman N, Wohlfahrt J, Andersen KW, Mouridsen HT, Westergaard T, Melbye M. Time since childbirth and prognosis in primary breast cancer: population based study. Br Med J 1997;315:851­855.)