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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.3 Washington Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000300010 

Las causas de muerte sospechadas y las establecidas posmórtem en pacientes con sida

 

 

El sida se ha convertido en una de las causas principales de muerte, especialmente de jóvenes adultos entre los 25 y 40 años de edad. Datos de la OMS indican que en todo el mundo más de 150 personas mueren diariamente a causa del sida. Sin embargo, desde que se reconoció el síndrome, la proporción de exámenes posmórtem en pacientes que mueren de sida en los Estados Unidos de América ha disminuido de 46 a 17%. Las autopsias de esos pacientes muestran una discrepancia sustancial con los diagnósticos clínicos en cuanto a la causa de muerte. Esta discrepancia es mucho mayor que en la población en general. Sin embargo, en el estudio de las enfermedades infecciosas, las autopsias siguen desempeñando un papel importante para comprender la epidemiología, la fisiopatología y el diagnóstico de enfermedades como el sida y las infecciones emergentes por arenavirus, virus de Ebola y virus Hanta. Varios estudios sobre los resultados de las autopsias muestran que puede haber discrepancia entre los diagnósticos clínicos y posmórtem hasta en 72% de los casos. Para elucidar este fenómeno, un grupo de investigadores de la Universidad Federal de Uberlandia, Minas Gerais, Brasil, revisó los archivos y los informes de las necropsias de 52 pacientes que murieron de sida en el hospital universitario durante un período de 7 años y compararon los resultados del examen posmórtem con los diagnósticos premórtem. Se recopilaron datos sobre la edad, sexo, factores de riesgo de infección por VIH, manifestaciones clínicas y resultados de las pruebas de laboratorio de los pacientes fallecidos. Todos los incluidos en el estudio satisfacían los criterios para el diagnóstico de sida diseminados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, EUA. Se encontraron diagnósticos clínicos confirmados por pruebas de laboratorio, otros que se sospechaban a juzgar por la respuesta al tratamiento y otros que se sospechaban pero que no pudieron confirmarse. Las pruebas histopatológicas de órganos y tejidos incluyeron tinción específica para el diagnóstico de infecciones oportunistas, como la tinción de Ziehl-Neelsen para micobacterias, la de ácido-Schiff periódico (PAS), la de Gomori-Grocott para hongos, y las técnicas inmunohistoquímicas para la identificación de Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii y linfomas. En siete de los 52 pacientes la necropsia se había hecho solo parcialmente y no incluyó todos los órganos. Se consideró que había concordancia entre los diagnósticos clínico y posmórtem cuando eran iguales, aunque se hubieran descubierto durante la necropsia otros trastornos no sospechados.

Los pacientes murieron a edades que oscilaban entre los 15 y 54 años de edad (media de 33,3 ± 9,9 años); 36 eran varones; 16, toxicómanos; 9, homosexuales; 6, heterosexuales; 4, homosexuales toxicómanos; y 1, hemofílico. En 16 de los pacientes no se determinó ningún factor de riesgo de infección por VIH. En dos de los siete que tuvieron exámenes posmórtem parciales, no se encontró ningún indicio de infección oportunista o neoplasia. Estos se excluyeron del análisis de concordancia o discrepancia entre los diagnósticos pre y posmórtem. De los 50 pacientes analizados, 23 tuvieron por lo menos un diagnóstico clínico confirmado por autopsia; es decir, hubo concordancia en 46%. Hubo 24 pacientes (48%) que tuvieron como mínimo una enfermedad relacionada con el sida que no se sospechaba debido a ausencia de manifestaciones clínicas. En 26 de los pacientes (52%) la autopsia permitió diagnosticar más de una enfermedad. Solo se había tenido sospecha clínica de 27 de los 89 diagnósticos hechos posmórtem.

El hallazgo más común por autopsia fue la infección por citomegalovirus en 16 casos, de los cuales ninguno se había sospechado. En 16 casos se diagnosticó micosis sistémica. También hubo seis casos de histoplasmosis, seis de criptococosis (cinco diagnosticados premórtem) y cuatro de candidiasis. Se encontraron 11 casos de toxoplasmosis (nueve del sistema nervioso central [SNC] solamente, uno del SNC y el esófago y un caso diseminado). De estos casos de toxoplasmosis solo se habían diagnosticado cinco, cuya infección se limitaba al SNC. Nueve pacientes tuvieron infección diseminada por micobacterias, sospechada en solo tres de ellos. De tres casos de enfermedad de Chagas reactivada, uno tenía miocarditis y meningoencefalitis, uno miocarditis solamente y uno meningoencefalitis solamente. Se encontró enfermedad neoplásica en cinco casos, tres de ellos con linfoma diseminado, uno con adenocarcinoma del intestino delgado y uno con sarcoma de Kaposi diseminado. Otras enfermedades encontradas en la autopsia que no se sospechaban incluyeron seis casos de tuberculosis, tres de neumocistosis, tres de candidiasis, tres de encefalitis necrotizante y uno de herpes simple. El estudio mostró la presencia simultánea de múltiples infecciones oportunistas que contribuyeron a la muerte de pacientes de sida, muchas de ellas no detectadas en vida. Los autores concluyen que los pacientes de sida deben someterse a exámenes minuciosos para detectar la presencia de infecciones y cánceres, especialmente si no responden a tratamientos dirigidos a estados patológicos reconocidos. (Borges AS, Ferreira MS, Nishioka S de A, Silvestre MTA, Silva AM, Rocha A. Agreement between premortem and postmortem diagnoses in patients with acquired immunodeficiency syndrome observed at a Brazilian teaching hospital. Rev Ins Med Trop São Paulo 1997;39:217­221.)