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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.4 Washington Apr. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000400015 

USO RACIONAL

 

 

Sulfato de terbutalina: uso no autorizado para tratar el parto prematuro (Estados Unidos de América)

Según un comunicado del 13 de noviembre de 1997, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) está preocupada por la administración subcutánea de sulfato de terbutalina, con bomba de infusión, para el tratamiento y la prevención del parto prematuro (tratamiento tocolítico).

El sulfato de terbutalina, en varias formas de dosificación, ha sido autorizado por la FDA para el tratamiento del asma, pero no se han presentado a la FDA datos adecuados que establezcan la inocuidad y eficacia del uso de la terbutalina como agente tocolítico. Por ende, el uso de sulfato de terbutalina para tratar el parto prematuro no está autorizado, es decir, "no se indica en la etiqueta". El único producto medicamentoso actualmente autorizado para el tratamiento tocolítico es la inyección de clorhidrato de ritodrina (YutoparÒ en inyección intravenosa fabricada por Astra) para aplicación intravenosa solamente.

La FDA se preocupa por la promoción y el uso cada vez más generalizado de la terbutalina subcutánea aplicada con bomba de infusión para el tratamiento y la prevención del parto prematuro. La etiqueta autorizada para la inyección de sulfato de terbutalina (Brethina, fabricada por la empresa CibaGeneva Pharmaceuticals, y BricanylÒ, comercializado por la Hoechst Marion Roussel) indica que el medicamento no debe emplearse para tratar el parto prematuro. La FDA ha examinado las bombas de infusión por separado y su etiqueta no indica que sirvan para la administración subcutánea de terbutalina.

A partir de la información de que dispone ese organismo y de un examen de la literatura sobre productos farmacéuticos, resulta evidente que el valor demostrado de los tocolíticos en general se limita a un breve período inicial de tratamiento, quizá no más de 48 a 72 horas. No se ha documentado ningún beneficio del tratamiento prolongado. Además, tampoco se ha abordado debidamente la inocuidad de la administración subcutánea del sulfato de terbutalina a largo plazo, especialmente en los servicios ambulatorios.

Los informes publicados sobre la inocuidad para este uso tienen graves deficiencias metodológicas. Al parecer, las mujeres que reciben infusiones subcutáneas continuas de sulfato de terbutalina sufren efectos secundarios y complicaciones similares a las que afectan a las tratadas con terbutalina y otros b-simpatomiméticos por vía intravenosa. Las complicaciones incluyen angina de pecho, taquicardia, disnea y edema pulmonar. Ocurrió al menos una defunción materna durante la infusión continua de sulfato de terbutalina con bomba subcutánea en un servicio ambulatorio. Se desconocen en su mayor parte el efecto del uso prolongado en el metabolismo de la glucosa de la madre y los riesgos de la exposición prolongada del feto.

En junio de 1995, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) publicó el boletín técnico No. 206 en que se habla del parto prematuro y, en particular, del uso de agentes tocolíticos para tratar las contracciones uterinas. Este boletín señala que la administración intermitente de terbutalina subcutánea se ha propuesto como sustituto del tratamiento de sostén por vía oral para ciertos pacientes. Como se indicó en el boletín técnico, el ACOG no encontró pruebas clínicas que apoyaran la eficacia de este método. Asimismo, el boletín señala que "Hasta la fecha no hay estudios que demuestren de una manera convincente una mejora de la tasa de supervivencia o de cualquier índice de resultados neonatales a largo plazo con el uso del tratamiento tocolítico. Por otra parte, están bien documentados los daños que este puede causar a la madre y al recién nacido".

A falta de datos que determinen la eficacia e inocuidad del medicamento/dispositivo, la FDA ha avisado a los médicos, los organismos de atención domiciliaria, las compañías de seguros y otras entidades que no se ha demostrado que la continua administración subcutánea de sulfato de terbutalina sea eficaz, y que en cambio puede ser peligrosa. La FDA investiga las actividades de promoción de las compañías proveedoras de servicios de tratamiento tocolítico. Instamos a los profesionales de atención de la salud a denunciar los efectos adversos del uso del sulfato de terbutalina como agente tocolítico al programa MedWatch de la FDA al 1-800-FDA-1088/Fax 1-800-FDA-0178. Este es un sistema para la notificación voluntaria a la FDA de acontecimientos adversos y problemas causados por diversos productos.

 

Astemizol y terfenadina: revisión del prospecto para incluir advertencia de la prolongación del intervalo QT (Argentina)

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) ha publicado una disposición en la que se estipula que la información y la etiqueta de los productos farmacéuticos a base de astemizol o terfenadina, solos o en combinación, deben llevar una advertencia sobre la prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares.

No se debe administrar más de la dosis recomendada de 120 mg diarios de terfenadina y 10 mg diarios de astemizol y esos dos productos están contraindicados para:

  • los pacientes con prolongación previa del intervalo QT;
  • los pacientes con disfunción hepática grave;
  • los pacientes tratados con otros medicamentos inhibidores del metabolismo hepático de la terfenadina o del astemizol, por ejemplo, eritromicina, claritromicina, troleandomicina, fluconazol, ketoconazol, itraconazol y miconazol;
  • los pacientes tratados con otros medicamentos con posibilidades de provocar arritmias cardíacas, incluidos los antiarrítmicos, antidepresivos y neurolépticos, la carbamazepina y cualquier otro medicamento que pueda provocar alteraciones electrolíticas, como los agonistas de los receptores b-adrenérgicos, mineralocorticoides, diuréticos y laxantes;
  • los pacientes con casos conocidos o sospechados de hipocaliemia, ya sea provocada por medicamentos o por enfermedad (por ejemplo, vómito o diarrea graves o ambos).

 

Productos de hierbas medicinales rotulados por error como de "plátano": advertencia sobre su posible contenido de digital (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha enviado un aviso en que se desaconseja el uso de productos alimentarios que, según se afirma, se fabrican a base de "plátano" (a veces llamados "Chomper" o "Té uroantiséptico") porque pueden contener digital, extracto vegetal rico en potentes estimulantes cardíacos que ocasionan reacciones potencialmente mortales, como paro cardíaco, si se ingieren. Los efectos de la digital pueden incluir náusea, vómito, mareo, cefalea, confusión, hipotensión, alteraciones de la visión y anomalías de la frecuencia y el ritmo cardíacos.

La FDA realizó una investigación a raíz de haber recibido información sobre una joven que sufrió anomalías de la frecuencia cardíaca con bloqueo cardíaco después de consumir un suplemento alimentario rotulado como producto a base de plátano. El análisis de laboratorio de dicho producto confirmó la presencia de lanatósidos, constituyentes del ingrediente Digitalis lanata, hierba medicinal, en muestras de la materia prima empleada en el producto rotulado como plátano. Digitalis lanata es una de varias especies del género vegetal Digitalis, fuente de un ingrediente activo en algunos medicamentos para el corazón. Desde entonces se han encontrado otros productos que contienen Digitalis.

Se puede solicitar una lista completa de los productos de interés a DRS/OMS u obtener por medio de la Internet en http://www.fda.gov.

 

Pemolina: restricción del uso (Argentina)

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), Buenos Aires, ha restringido el uso del agente sicotrópico pemolina. Ahora, los productos con monocomponentes estarán sujetos a control especial de recetas, incluso al requisito de mantener registros. La pemolina en combinación con diuréticos, laxantes, tranquilizantes y otros agentes anorécticos se dispensará con receta oficial.

Se ha tomado esta medida por haberse empleado pemolina como energizante y como agente anoréctico y porque también se usa junto con otros ingredientes activos sin supervisión médica.

 

Pemolina: etiqueta con advertencia enmarcada de insuficiencia hepática (Estados Unidos de América)

El fabricante de pemolina (CylertÒ: Abbott), estimulante del sistema nervioso central, ha enmendado la etiqueta del producto para incluir una advertencia enmarcada de insuficiencia hepática e indicar que, de ordinario, no se debe usar este producto como tratamiento medicamentoso de primera línea para el trastorno de la hiperactividad con déficit de atención (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD).

Desde que se introdujo la pemolina al mercado en 1975, se han notificado 13 casos de insuficiencia hepática aguda a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Si bien el número absoluto de casos notificados no es grande, la tasa de notificación es de 4 a 17 veces mayor que la prevista en la población en general. Además, por causa del prolongado período de latencia, el riesgo podría ser mucho mayor. Se debe suspender la administración de pemolina si se observa disfunción hepática de importancia clínica durante su uso.

 

Fenobarbital: uso restringido (Argentina)

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), Buenos Aires, ha determinado que el uso de fenobarbital está sujeto a control especial de recetas, incluso al requisito de mantener registros.

 

Medicamentos contra el VIH: cuestiones de inocuidad (Reino Unido)

El Comité de Inocuidad de los Medicamentos ha publicado un resumen de las reacciones adversas sufridas por pacientes infectados por el VIH que toman los nuevos medicamentos contra ese virus.

 

Zidovudina (RetrovirÒ). La reacción adversa grave más frecuente es supresión de la función de la médula ósea. Otras reacciones incluyen neuropatía, mialgia, miopatía, náusea, vómito y cefalea y casos raros de acidosis láctica y hepatomegalia grave.

 

Zalcitabina (HividÒ). La reacción adversa más grave es la neuropatía periférica sensorial y motora, particularmente cuando se administran dosis elevadas. Pueden ocurrir pancreatitis, ulceración esofágica y ulceración de la boca.

 

Didanosina (VidedxÒ). La didanosina se descompone por el medio ácido del contenido gástrico y, por ende, se combina con amortiguadores que pueden interactuar con otros medicamentos.

La pancreatitis y la neuropatía periférica son los efectos adversos comunes que limitan el tratamiento, aunque pueden ocurrir náusea y vómito, diarrea y casos aislados de insuficiencia hepática. Ha habido informes de alteraciones del nervio óptico y de la retina en niños que toman didanosina.

 

Estavudina (ZeritÒ). La neuropatía periférica es la reacción adversa más común, particularmente en pacientes con infección avanzada por el VIH. También pueden ocurrir pancreatitis, elevación de las enzimas hepáticas y supresión de la función de la médula ósea.

 

Lamivudina (EpivirÒ). Las reacciones notificadas incluyen cefalea, náusea y vómito, dolor abdominal, diarrea, pancreatitis, neuropatía periférica, supresión de la función de la médula ósea y elevación de las enzimas hepáticas.

 

Inhibidores de las proteasas del VIH (saquinavir, ritonavir e indinavir). Estos compuestos son metabolizados por el sistema de enzimas hepáticas del citocromo P450 y, por ende, pueden interactuar con medicamentos que afectan a este sistema. Los tres medicamentos son inhibidores de la isoenzima CYP 3A4 y el ritonavir es el más potente y presenta las mayores posibilidades de interacciones medicamentosas de importancia clínica. Ha habido informes de hemorragia en pacientes hemofílicos que toman esos medicamentos y, por consiguiente, al iniciar el tratamiento se debe advertir esa posibilidad a dicho grupo de pacientes.

Las reacciones adversas causadas por el saquinavir incluyen erupción cutánea, cefalea, neuropatía periférica, diarrea y ulceración de la boca, y por el ritonavir, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, alteraciones del gusto, parestesia y cefalea.

Se ha atribuido al indinavir la formación de cálculos renales en 4% de los pacientes que participaron en los ensayos, así como casos de hiperbilirrubinemia, alteraciones del gusto y sequedad de la piel. El Comité ha recibido varios informes recientes de hemólisis en pacientes que toman indinavir, algunos de los cuales fueron casos muy graves, y a la información sobre el producto se ha agregado una advertencia sobre esa reacción.

 

Aviso de la acción de ciertos anticoagulantes sobre la salud (heparinas y heparinoides de bajo peso molecular)

La FDA ha alertado a los médicos de un grave problema de inocuidad relacionado con el uso de ciertos anticoagulantes empleados en pacientes sometidos a determinadas clases de cirugía para evitar complicaciones causadas por los coágulos formados en las venas profundas de las piernas.

Los medicamentos, a saber, heparinas y heparinoides de bajo peso molecular, vendidos como LovenoxÒ, FragminÒ, NormifloÒ y OrgaranÒ, pueden causar hemorragia o hematomas (acumulación de sangre) dentro de la columna vertebral cuando se administran junto con anestesia raquídea o epidural o al hacerse una punción raquídea. Cuando ocurre hemorragia dentro de la columna vertebral, la mayor presión sobre la médula espinal puede causar parálisis permanente si no se detecta y trata de inmediato.

Como este es un problema prevenible, la FDA ha avisado a los médicos que vigilen con cuidado a los pacientes tratados con heparinas o heparinoides de bajo peso molecular para detectar cualquier hemorragia raquídea o epidural.

El riesgo de hemorragia o de hematomas aumenta con el uso de catéteres colocados en el conducto espinal para administrar analgésicos o con el uso de otros fármacos que pueden afectar la coagulación de la sangre, como los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los inhibidores de la formación de plaquetas u otros anticoagulantes. El riesgo de efectos adversos también parece aumentar con la punción raquídea o epidural traumática o repetida.

Para noviembre de 1997 se habían recibido más de 30 informes de pacientes con hemorragia dentro de la columna vertebral, que en algunos casos ocasionó parálisis prolongada o permanente. Esos informes guardaron relación con el uso de LovenoxÒ junto con anestesia espinal o epidural o al efectuarse una punción raquídea.

Para suministrar más información sobre el uso inocuo de esos medicamentos, la FDA ha pedido a los fabricantes que incluyan una advertencia enmarcada en la etiqueta, en la que se expliquen el riesgo de hematomas raquídeos o epidurales y la importancia de vigilar a los pacientes para determinar si tienen signos o síntomas de lesión neurológica.

 

Aviso de los efectos de un nuevo antiasmático sobre la salud

El zafirlukast (AccolateÒ), un tratamiento popular contra el asma, causó hace poco una afección rara y, a veces, mortal conocida como síndrome de Churg-Strauss. Zeneca Pharmaceuticals, fabricante del producto, ha avisado a los dispensadores de atención de salud de este posible efecto secundario del medicamento, después de haberse enterado la FDA de que seis pacientes asmáticos tuvieron manifestaciones de dicho síndrome mientras tomaban zafirlukast. No obstante, esos datos no demuestran definitivamente que el medicamento haya causado la afección.

El síndrome de Churg-Strauss ocurre en adultos asmáticos y puede presentarse con síntomas generalizados parecidos a los de la influenza, como fiebre, dolores musculares y pérdida de peso. Los pacientes también sufren inflamación de los vasos sanguíneos, sobre todo en los pulmones. Si no se trata, puede ocasionar grave daño a los distintos órganos y hasta llegar a provocar la muerte.

Como, a pesar de su gravedad, el síndrome de Churg-Strauss ocurre raras veces, la FDA no recomienda que los pacientes descontinúen ningún antiasmático sin consultar a su dispensador de atención de salud. De hecho, este síndrome se trata a menudo con esteroides orales, el mismo tratamiento empleado para pacientes con asma grave. A partir de esta información, el organismo sigue creyendo que los beneficios de este fármaco son superiores a cualquiera de sus riesgos conocidos o potenciales.

Hasta ahora, todos los casos notificados han ocurrido en pacientes cuyo tratamiento con esteroides antiasmáticos se redujo poco a poco o se descontinuó mientras recibían zafirlukast. En las nuevas etiquetas de este producto se advertirá a los dispensadores de atención de salud de este posible problema y se les instará encarecidamente a vigilar a sus pacientes con cuidado cuando se reduzca o suspenda la administración de corticosteroides.