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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.5 Washington May. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000500012 

Cuatro temas de reforma en los sistemas de salud europeos

 

 

En los años noventa, varios organismos internacionales han publicado estudios sobre el sector de la salud. El más reciente se fundamenta en una amplia encuesta patrocinada por la OMS con objeto de hacer un análisis comparado de los 51 Estados Miembros de la Región de Europa. Con ese fin se recogieron datos epidemiológicos, sociológicos, de comportamiento organizacional y gerencia, así como información sobre la economía y el financiamiento de los servicios de salud. En esta época en que los Estados Miembros de la OPS se han comprometido a reformar sus sistemas de salud, puede ser especialmente apropiado contemplar las experiencias de reforma habidas en Europa. En este caso, reforma se definió como un proceso intencionado, sostenido y sistemático de cambios estructurales en uno o más subsectores de salud. El período aludido comenzó a mediados de los años ochenta, cuando junto con presiones de índole demográfica, tecnológica y financiera en los sistemas de servicios de salud, surgió gran interés en servicios de mayor calidad, eficiencia y efectividad, y en que los pacientes tuvieran mayor influencia en el cuidado de su salud.

El artículo que presentamos se refiere principalmente a los países de Europa occidental, donde se observaron cuatro retos constantes para los encargados de tomar las decisiones atinentes a las políticas de salud: 1) la función cambiante del Estado y del mercado; 2) la descentralización; 3) los derechos del paciente; y 4) el papel que desempeña la salud pública. En cuanto al primero, no hay un concepto único de mercado que se relacione con los sistemas de atención de la salud. Los mecanismos de mercado abarcan instrumentos específicos, como la autonomía del paciente, los contratos negociados y la licitación abierta, que se introducen en los subsectores de asignación o distribución de fondos o de producción. Un gran número de países combinan elementos del mercado y del Estado, usando incentivos de estilo mercaderil mientras que las instalaciones y su operación siguen siendo propiedad y responsabilidad del sector público. Este abordaje híbrido se ha llamado mercado interno, competición pública y cuasimercado. Su diseño e implementación han tenido una repercusión importante en la reforma del sistema en España, Finlandia, Italia, el Reino Unido y Suecia, y en varios países del centro y oriente de la Comunidad Europea (CE) y de la Comunidad de Estados Independientes (CIS).

La descentralización surgió como respuesta a los defectos de las grandes instituciones públicas centralizadas, por ejemplo, la falta de eficiencia, de innovación y de sensibilidad a los intereses de los pacientes. No obstante, para que el Estado pueda delegar funciones a las autoridades regionales o municipales, es preciso contar con buena capacidad gerencial en el nivel local, claridad ideológica en la ejecución de tareas y receptividad para aceptar maneras diversas de interpretar un problema. En varios países, sobre todo en la Europa poscomunista, se ha hecho evidente que estos son requisitos indispensables para que la descentralización no redunde en consecuencias negativas, tales como fragmentación de los servicios, más inequidad, manipulación política por parte de intereses más poderosos y debilitamiento de las funciones reguladoras del sector público. La experiencia de esos países también indica que no da buenos resultados descentralizar el poder de decisión de ciertas áreas, por ejemplo, la estructura principal de la política de salud; las decisiones estratégicas con respecto al desarrollo de recursos de salud; la reglamentación de la seguridad pública; y el monitoreo, asesoramiento y análisis de la salud de la población y de la calidad de los servicios.

El tercer tema de la reforma europea es el gran deseo de los pacientes de decidir la selección de médicos y hospitales y de participar en la toma de decisiones sobre intervenciones médicas electivas. Los pacientes también insisten en participar en la toma de decisiones políticas de alcance local. Las naciones europeas varían mucho en cuanto a la latitud que tienen los pacientes en esos aspectos. La opción de hospital y especialista para procedimientos electivos sigue siendo controvertida y no hay ningún consenso internacional de si los pacientes deben autorremitirse al cuidado de especialistas o si los médicos generales deben continuar con la función de "porteros". En Alemania, Israel y algunos otros países, los suscritores pueden elegir sus compañías de seguro, pero en los Países Bajos la introducción de un poco de competición entre compañías de seguros impidió la solidaridad necesaria para desarrollar una fórmula de ajuste sensible de los pagos por capitación. En algunos países de la CE y de la CIS, los seguros competitivos han aumentado demasiado de precio en proporción a sus servicios. En Finlandia, Países Bajos y algunos otros países se han implantado mecanismos para proteger los derechos de los pacientes, no necesariamente con participación pública, pero teniendo en cuenta la responsabilidad de los proveedores hacia los pacientes y la confidencialidad de la información. La ley holandesa sobre el contrato médico trata la relación médico-paciente como un contrato especial de la ley civil. Un paciente tiene el derecho de demandar al médico y de hacer cumplir legalmente sus derechos, sin intervención del gobierno.

El cuarto tema se refiere a los esfuerzos por destacar la importancia de la salud pública en la elaboración de políticas de salud. Actualmente se observa en los países europeos orientales y occidentales una disparidad creciente en la esperanza de vida y la mortalidad, que debería influir en las reformas de la CE y la CIS. Además, en Europa occidental hay fuertes reacciones públicas con respecto a la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.

En la práctica, es limitado el impacto que tienen los servicios sanitarios en el estado de salud de una población. Los determinantes principales dependen de las políticas de los sectores de educación, vivienda, empleo y agricultura. En reconocimiento de ello, los promotores de la salud pública y organizaciones como la OMS han luchado por aumentar la cooperación intersectorial en las decisiones sobre las futuras reformas de salud. Las reformas que conciernen a las cuatro áreas mencionadas permiten que la salud pública asuma nuevos papeles, incluso como participante en la compra del cuidado de la salud y en la puesta en marcha de mecanismos para evaluar la efectividad, eficiencia y calidad de los servicios de salud. (Saltman RB, Figueras J. Analyzing the evidence on European health care reforms. Health Affairs 1998;17:85­108.)