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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.3 n.5 Washington May. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000500017 

Cartas / Letters

 

THE FOUNDATIONS OF BIOETHICS POR H. TRISTRAM ENGELHARDT, JR.: COMENTARIOS A LA RESEÑA DE JAMES F. DRANE

 

 

Señores:

En el número de diciembre de 1997 de la Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health leí con sumo interés la reseña hecha por el profesor James F. Drane sobre el libro de Hugo Tristram Engelhardt, Jr., The Foundations of Bioethics (segunda edición; New York: Oxford University Press; 1996). La lectura me motivó a hacer algunos comentarios sobre aspectos de la obra que a mi modo de ver son importantes y que los lectores deberían conocer. Los expongo a continuación con el ánimo de que sirvan de complemento a lo que ya se ha expresado sobre la obra, acerca de la cual vengo reflexionando desde que leí su original en inglés en 1996.

Las ideas bioéticas contemporáneas surgieron en la segunda mitad del siglo XX como consecuencia del desarrollo acelerado en la posguerra de una alta tecnología industrial. Cabe destacar en especial los avances logrados en biomedicina, biología molecular e ingeniería genética. Las hipótesis y teorías bioéticas constituyen a su vez respuestas de la ética general y médica a los interrogantes actuales sobre el desarrollo humano en nuestro planeta y las formas en que la medicina y la política podrían llegar a alcanzar sus objetivos e ideales más nobles. Lamentablemente, no todos aceptan los mismos caminos y formas de alcanzar esos fines y por eso siempre es preciso crear otros. En todas las esferas relacionadas con la conciencia social e individual, cada vez se requiere más investigación y se vuelve más difícil idear grandes soluciones. Ese escollo ha llegado a su punto máximo en nuestra época, pues la sociedad y el hombre, a la vez que se perfeccionan y se integran haciendo del mundo una gran comunidad, también tienden a corromperse y a desmoralizarse.

Debe tenerse en cuenta que la nueva edición del libro que nos ocupa fue producida bajo el brusco impacto de los acontecimientos de un decenio en que entraron en intensa convulsión mundial las ideologías y los valores humanos. El autor, según refiere en los agradecimientos, tuvo la singular experiencia de haber estado trabajando en 1988 y 1989 en un instituto de estudios avanzados en Berlín Occidental. En esos años se dio fin a la total centralización económica en ciertos países de Europa Oriental y de Asia e incluso a la centralización parcial en algunos países de Europa Occidental. Como efectos de rebote que trascendieron a la mayoría de los países de América Latina, se produjeron un nuevo liberalismo generalizado, la globalización de la economía mundial y, en los Estados Unidos de América, apasionadas polémicas morales sobre los elementos de acceso y cobertura en la atención de salud.

También es preciso entender que la obra de Engelhardt representa juicios y reflexiones personales. Algunas de estas son hipótesis recientes, que no ofrecen soluciones visibles a corto ni a mediano plazo, sobre materias que el autor viene estudiando desde hace más de 30 años. Esas hipótesis han sido confrontadas con las realidades prácticas en la etapa más contradictoria y cambiante de la historia mundial, pero todavía requieren mucho más desarrollo creativo y tiempo de prueba para convertirse en teorías. Estamos en presencia de un texto de bioética lleno de ideas no convencionales que, junto a la riqueza de notas y referencias bibliográficas que contiene, lo hacen aun más halagador e instructivo.

El profesor Engelhardt pertenece al Departamento de Medicina y Centro de Estudios sobre la Ética Médica y Políticas de Salud de la Escuela de Medicina Baylor, Houston, Texas, y es también profesor de filosofía en la Universidad Rice, de la misma ciudad. Este autor no solo se considera uno de los fundadores de la bioética contemporánea, sino que es también uno de los médicos filósofos que más ha estudiado y dado a conocer la historia, la epistemología, la metodología y la filosofía de la medicina y la salud pública de nuestros días. Ha sido editor de numerosas monografías, director desde hace 20 años de la Journal of Medicine and Philosophy [Revista de Medicina y Filosofía] y coeditor de numerosos volúmenes de la colección de libros Philosophy and Medicine [Filosofía y Medicina].

En la obra en discusión, Engelhardt llama a los médicos clínicos prácticos, generalistas y especialistas a meditar profundamente sobre temas éticos, a la vez que estimula también el pensamiento de los investigadores en ciencias básicas, del personal de salud pública y enfermería, de los tecnólogos y de otros profesionales de la salud. Él enfoca la atención en los objetivos de la actuación del profesional en el campo de la medicina y del sistema de atención de salud en que trabaja. Plantea cuál debe ser el papel del médico y de los demás trabajadores de la salud en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades, así como su actitud ante el sufrimiento, el mal, la discapacidad y los dilemas más complejos que obligan a escoger entre la vida y la muerte. A veces nos lleva a profundizar en el concepto no bien ponderado de persona y en la noción de comunidades morales entre las poblaciones. Pienso que no hay reflexión alguna que pueda hacer un médico sobre aspectos normados o no de su conducta profesional que no se hallen discutidos en algún capítulo de la obra. Además, considero que el autor hace un llamado importante a los pacientes y las autoridades públicas de todos los países para que reflexionen juiciosamente en torno a problemas comunes.

Puede decirse igualmente que en el libro se aborda de manera lógica y con el más alto nivel filosófico toda la complejidad que genera una sociedad pluralista en cuanto a ética y política. La concepción bioética del autor se reduce a los principios del permiso (sustituto del principio de la autonomía) y de la beneficencia. Trata los lugares que ocupan las personas, las posesiones y la autoridad de los estados en el contexto de la atención de salud. Discute la naturaleza de la salud y la enfermedad así como la democratización de la realidad médica. Define la muerte, la moralidad del aborto y el infanticidio, al igual que la experimentación con fetos y la fertilización in vitro. Analiza el consentimiento libre e informado en la atención y la investigación médicas, el derecho a rehusar tratamiento, el suicidio asistido por un médico, la eutanasia, la ingeniería genética de línea microbiana y el estilo de morir, sobre la base de las muchas caras que asume la libertad en la relación entre el sanador y el paciente.

Al tratar del derecho humano a la salud, Engelhardt critica el principio de la justicia social y, sobre todo, el que se basa en el poco respeto del Estado a la libertad (o permiso) de las personas que más bienes privados poseen, al pretender distribuirlos equitativamente en aras de la solidaridad (o beneficencia) con las personas que menos tienen. Argumenta que los últimos necesitan atención mediante programas básicos financiados con recursos comunales, pero que es prácticamente imposible preservar la salud, aliviar el sufrimiento y posponer la muerte de todos por igual en las condiciones actuales, manteniendo la libertad de escoger al médico o al paciente y conteniendo los costos de la atención basada en tecnologías complejas. También discute la reciente propuesta de reformar el sistema de atención de salud en los Estados Unidos revelando las muchas limitaciones que obstaculizan la reforma: problemas financieros, tecnologías de alto costo y bajo rendimiento, la autoridad estatal frente a la libertad individual, y la existencia de la propiedad privada. Todo ello fundamenta el carácter inevitable del sistema de atención de salud mixto que incluye un subsistema formal o informal de tipo elitista.

Estimo que en la difícil coyuntura de salud pública en que se encuentra la Región de las Américas ¾ ya casi a las puertas del tercer milenio de la era cristiana y el noveno de la historia humana ¾, la difusión de esta obra es importante para esclarecer muchas ideas y posiciones, y sobre todo como punto de partida para continuar investigando otras. Su gran riqueza de conceptos y de argumentos, con los cuales podemos o no estar de acuerdo en principio, refleja la convulsionada y embrollada realidad mundial que estamos viviendo. Antes de hacer algo por mejorar esa realidad, hay que entenderla bien. Desde esa perspectiva, la obra de Engelhardt podría ser un buen complemento de las publicaciones realizadas y promovidas por la OPS en las Américas en los años noventa.

Su lectura, en el ameno inglés del original o en su traducción al español,1 sería de gran ayuda en la adquisición y el desarrollo de los conceptos, principios y posiciones éticas más contemporáneos de la medicina y la sociedad actuales. Además, estimo que es un punto de referencia muy controvertido que debe considerarse, independientemente de que se tengan o no en cuenta otros tratados de posiciones más típicas, dentro de la estrategia impulsada por la OPS en 1994 con su Programa Regional de Bioética. Se llegarían así a concretar un elevado pensamiento bioético y una política de salud más acorde con las complejas realidades particulares de cada país latinoamericano.

No obstante, no quiero dejar de expresar mi opinión sobre el aspecto más álgido de esta obra, que la vincula a sus posibles lectores de América Latina y el Caribe. Existe el derecho de todo individuo, independientemente de la cantidad de bienes que posea, a un nivel de atención de salud satisfactorio (ni pésimo ni óptimo) que no se está proporcionando a la mayoría de los individuos en muchos países en desarrollo ni incluso a ciertas minorías de países desarrollados. Desde sus orígenes, muchos Estados han impedido que ese derecho sea ejercido por todos, por defender siempre las libertades de determinadas minorías. De ahí la imposibilidad, observada durante los últimos dos decenios, de alcanzar en todo el mundo la meta de salud para todos en el año 2000. Ese derecho a la salud, que defienden incansablemente las Naciones Unidas por medio de la OMS y sus oficinas regionales como la OPS (esta última desde hace cerca de un siglo), está avalado por el pensamiento social más avanzado del mundo. A mi entender, la solución al problema radica en hallar la vía y la forma más adecuadas de garantizar una atención de salud satisfactoria a todas las personas. En esa búsqueda, cada Estado tiene la responsabilidad de encontrar sus propias fórmulas. Además, en la práctica de la atención, la educación y la investigación desempeñan papeles muy importantes las proporciones y la armonía entre la medicina general y familiar y la medicina especializada y tecnológica.

 

Rodolfo J. Stüsser
Centro de Investigaciones Clínicas
34 # 4501/45-47 Kohly, Playa
Habana 13, Cuba
Correo electrónico: stusser@cic.sld.cu

 

 

1 Engelhardt HT Jr. Los fundamentos de la bioética. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica; 1995 (ISBN 84-493-0031-2). Esta traducción puede obtenerse directamente de las siguientes casas editoriales: Ediciones Paidós Ibérica, S.A., Mariano Cubí, 92-08021, Barcelona, España, y Oxford University Press, Inc., 200 Madison Avenue, New York, New York, EUA.