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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.4 n.3 Washington Sep. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000900011 

Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica

 

 

En solo Europa, los Estados Unidos y el Japón, la osteoporosis afecta a unas 75 millones de personas. Las definiciones de la enfermedad son conceptuales y difíciles de aplicar a los pacientes, pero algunos factores de riesgo como la inactividad física, la baja ingesta de calcio y el hiperparatiroidismo son evitables y reversibles. Las mujeres en riesgo pueden reconocerse por otras características: peso menor de 58 kg, el hábito de fumar y una historia personal o de parientes de primer grado de fracturas por trauma leve. En estas mujeres debe medirse la densidad mineral ósea, al igual que en las que sufren osteopenia o deformidades de la espina dorsal detectables por radiografía. Hay varias técnicas para medir esa densidad y la más útil en la práctica clínica es la absorciometría de rayos X de doble energía. Las medidas de densidad del fémur proximal son las más útiles para predecir fracturas y las de la densidad de la espina lumbar, para monitorear el tratamiento. Una puntuación T menor de -2,5 indica la necesidad de un tratamiento para prevenir fracturas. Una menor de -1 en los 5 años siguientes a la menopausia o una puntuación z menor de -1 en el fémur proximal o en la espina lumbar indica la necesidad de evitar inmediatamente mayores pérdidas de masa ósea. Para algunas mujeres en las que no pueden tomarse esas medidas, hay marcadores bioquímicos que permiten monitorear el tratamiento.

La densidad mineral ósea se relaciona con la masa ósea máxima lograda en la adultez y las disminuciones subsecuentes. El hueso está en constante remodelación y, en las personas mayores, la tasa de resorción es más rápida que la de formación de hueso, lo que merma la cantidad de hueso y produce osteoporosis. Ese recambio sigue siempre el mismo orden, de manera que la resorción siempre es seguida de la formación de hueso nuevo por síntesis de osteoide y mineralización. Los dos procesos acoplados tardan hasta 8 meses y si no son de igual intensidad, se produce un desequilibrio que se acentúa a medida que los ciclos de recambio ocurren con mayor rapidez. La mayor parte de los medicamentos para tratar la osteoporosis inhiben la resorción de hueso y entre ellos se incluyen los estrógenos y bisfosfonatos y la calcitonina. Sin embargo, dado el acoplamiento de los dos procesos descritos, estos medicamentos inhiben ambos. La disminución de la resorción toma semanas y la de formación de nuevo hueso, meses, de modo que siempre hay hueso reabsorbido que no se ha reemplazado (el "espacio de remodelación") y esta situación se acelera en la osteoporosis posmenopáusica. El tratamiento con inhibidores de la resorción ósea, al reducir el ritmo de recambio, reduce también los sitios y el espacio de remodelación. El relleno de ese espacio explica el aumento de densidad mineral ósea de 5 a 10% que se da en las mujeres posmenopáusicas tratadas con inhibidores de la resorción. Al mismo tiempo, la tasa de fracturas se reduce en cerca de 50%. El proceso toma de 2 a 3 años, después de los cuales la densidad se estabiliza y cambia muy poco. Por otra parte, la administración de fluoruro o de la hormona paratiroidea intermitentemente aumenta la formación de hueso, que rellena las cavidades de resorción o se adhiere a superficies no resorbidas. Los resultados son similares a los de los inhibidores de la resorción ósea, pero duran más de 2 años.

En último término, el propósito principal de los tratamientos es evitar las fracturas, por lo cual debe tratarse a las mujeres en mayor riesgo. La administración de estrógeno es el tratamiento de preferencia y debe durar por lo menos 5 años, pero si es posible más tiempo. Para las pacientes preocupadas por los posibles efectos adversos del estrógeno, los bisfosfonatos (alendronato, etidronato, clodronato y otros) son una buena alternativa, aunque algunos pueden producir esofagitis y no se sabe exactamente cuánto duran sus efectos beneficiosos. Las mujeres sedentarias de mayor edad también pueden beneficiarse de suplementos de calcio y vitamina D. Además, el calcitriol, metabolito activo de la vitamina D, y el alfacalcidol (1a-hidroxivitamina D) aumentan la absorción del calcio y quizá afecten directamente a las células óseas. (Wood AJJ. Treatment of postmenopausal osteoporosis. New Eng J Med 1998;338(11):736-746.)