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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.4 n.3 Washington Sep. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000900013 

Temas de actualidad / Current topics

 

Lucha integrada contra las enfermedades de la infancia: nueva estrategia para mejorar la salud infantil1

 

 

En la Región de las Américas, cuatro de cada 10 niños menores de 5 años mueren de un conjunto de enfermedades para las cuales se dispone de medidas de prevención y control. Actualmente la OPS está apoyando la implantación de una estrategia que aborda de manera integrada el control de estas enfermedades, fortaleciendo a la vez las medidas de prevención de enfermedades y promoción de la salud del niño.

La estrategia se denomina "lucha integrada contra las enfermedades de la infancia" y fue elaborada en conjunto por la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) sobre la base de los problemas de salud que con mayor frecuencia afectan a los niños menores de 5 años en la mayoría de los países en desarrollo. La estrategia puede ser adaptada a las diferentes condiciones epidemiológicas y de operación de los sistemas de salud de los países y se está poniendo en marcha progresivamente en todos los de la Región de las Américas.

La estrategia contempla especialmente el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA), las enfermedades diarreicas y la desnutrición, que en conjunto son responsables de un gran número de defunciones y de casos de enfermedad. También son objeto de la estrategia la malaria, la tuberculosis y algunas enfermedades prevenibles por vacunación, que también contribuyen, aunque en menor medida, a la mortalidad infantil. Dado que la estrategia puede ser adaptada según la situación epidemiológica, también incluye en algunos países el control del dengue, de la enfermedad de Chagas y de los problemas respiratorios obstructivos crónicos.

El principal beneficio de la estrategia, sin embargo, no radica tanto en el control de estos problemas sino en el esquema integrado que brinda para la atención del niño, poniendo el foco en la detección y tratamiento de cualquier problema que se presente, independientemente del motivo de consulta. De este modo, la estrategia disminuye las oportunidades perdidas de diagnosticar problemas y tratarlos, así como de aplicar medidas de prevención y promoción de la salud, incorporándolas como parte de la atención sistemática del niño en cualquier consulta ambulatoria.

Por conducto de sus contenidos de promoción de la salud y prevención de enfermedades, la estrategia contribuye a incrementar la cobertura de ambas áreas, mejorando el cuidado del niño tanto en los servicios de salud como en el seno de la familia y la comunidad. Constituye, por lo tanto, una herramienta de suma importancia para aprovechar todo contacto del niño con la estructura de salud a fin de mejorar sus condiciones de salud y las de su familia.

 

Enfermedades infantiles que siguen siendo un desafío

En la Región de las Américas, las IRA, las enfermedades diarreicas y la desnutrición continúan siendo la causa de un gran número de muertes de niños menores de 5 años. Otras enfermedades transmisibles, tales como la malaria, la tuberculosis y algunas de las que pueden prevenirse por vacunación, como la tos ferina y el sarampión, también matan anualmente a un número variable de niños menores de 5 años. Se estima que debido a estas causas cada año se producen más de 250000 defunciones de niños de esta edad, o 40% de todas las muertes en la infancia temprana (figura 1). Esta proporción varía en los países y en algunos, estas causas llegan a representar en su conjunto más de 60% de todas las muertes de niños menores de 5 años (figura 2).

 

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La mortalidad por las enfermedades antedichas se ha reducido en los últimos años, pero de manera desigual en los diferentes países, fenómeno que acentúa el contraste entre los países desarrollados y los países en desarrollo, y aun entre estos últimos. Si bien en algunos países de la Región de las Américas la diarrea ya no es causa importante de defunción de niños menores de 5 años, en otros sigue produciendo una mortalidad similar a las que presentaban esos países antes de 1950.

La magnitud de este problema, así como las nuevas tendencias epidemiológicas observadas, llevaron a la aplicación en todos los países de diferentes estrategias de control dirigidas específicamente a resolverlo. La vacunación permitió reducir la morbilidad y mortalidad por diversas enfermedades, como poliomielitis, sarampión, tos ferina, difteria, tétanos y meningitis tuberculosa. La terapia de rehidratación oral, acompañada del uso de las sales de rehidratación oral, tuvo un gran efecto sobre la morbilidad y mortalidad por diarrea; y el manejo estándar de casos de IRA contribuyó a disminuir la mortalidad por neumonía y la morbilidad grave por problemas respiratorios, a la vez que a mejorar el uso de medicamentos, en particular los antibióticos.

La aplicación individual de estas estrategias, no obstante, presentó diversos problemas locales, entre los cuales debe destacarse que no favorecía un enfoque integrado para la atención de la salud del niño. La estrategia de lucha integrada se diseñó para responder a este problema y poder incorporar en una única secuencia de evaluación, clasificación y tratamiento los signos y síntomas de las enfermedades y problemas de salud que con mayor frecuencia afectan a la infancia. Adicionalmente, la estrategia de lucha integrada incorpora un conjunto de medidas de prevención y promoción de la salud que también se aplican sistemáticamente y que contribuyen a mejorar su cobertura, así como a aprovechar todo contacto del niño con el sistema de salud para fomentar hábitos saludables de vida en la familia y la comunidad.

 

La estrategia de lucha integrada: prioridad para los países en desarrollo de las Américas

Desde que se presentó en febrero de 1996, la estrategia se ha constituido en una prioridad para los países en desarrollo de la Región de las Américas. Por su diseño, permite abordar no solo los problemas de salud que afectan a los niños en la mayoría de estos países, sino también los problemas de salud característicos del territorio en que se aplique. De este modo, su contenido se adecua a la realidad epidemiológica y a la forma en que opera el sistema de salud de cada lugar.

La aplicación de la estrategia tiene numerosas ventajas para los servicios de salud y para la comunidad, entre las cuales pueden destacarse las siguientes:

• Responde a las necesidades del personal de los servicios de salud del primer nivel.

La estrategia da una respuesta integrada a las principales causas de enfermedad de los niños menores de 5 años, y de ese modo brinda al personal de salud una herramienta adecuada para la atención en el primer nivel. Mediante la aplicación de la estrategia de lucha integrada, el personal de salud garantiza la evaluación, clasificación y tratamiento no solo del motivo principal de consulta, sino también de cualquier otro problema de salud que pueda estar afectando al niño, independientemente de si ha sido o no detectado o si constituye o no un motivo de preocupación para los padres. De este modo, se reduce la pérdida de oportunidades para detectar problemas, ya que la estrategia garantiza la evaluación sistemática de los principales signos y síntomas de enfermedad y la aplicación de medidas preventivas y de promoción de la salud. Se pierden menos oportunidades de vacunar al niño, de controlar su estado nutricional y de fomentar hábitos saludables en torno a la atención del niño en el hogar.

• Responde a los requerimientos de la población respecto de la salud del niño.

La estrategia fue elaborada sobre la base de las principales causas de enfermedad de los niños menores de 5 años, que explican más de 80% de las consultas infantiles a los servicios de salud. Al dar respuesta a estos problemas, la estrategia satisface las necesidades de la población, ya que permite diagnosticar y tratar las principales causas de consulta infantil a los servicios de salud.

Al incluir la evaluación de otros problemas de salud del niño que no son el motivo principal de la consulta, la estrategia garantiza a la comunidad la capacidad para captar y tratar en etapa temprana un mayor número de problemas de salud y enfermedades, mejorar el conocimiento de sus factores de riesgo e incrementar la cobertura de las medidas de prevención. La estrategia se acompaña de componentes educativos que también contribuyen a mejorar el conocimiento de los padres respecto del cuidado y la atención del niño en el hogar y de los signos de alarma que deben motivar la consulta urgente a un servicio o personal de salud.

• Garantiza un efecto importante sobre la salud infantil.

La estrategia contribuye tanto a la prevención como al diagnóstico precoz y al tratamiento, ya que no se limita a los problemas planteados como motivo de consulta, sino que se extiende a la evaluación de su estado de vacunación y nutrición y a la educación de los padres sobre medidas de prevención y promoción de la salud infantil.

Mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de las principales enfermedades que afectan a los niños, la estrategia contribuye a reducir los estados graves de enfermedad y la mortalidad. Asimismo, al ampliar la cobertura de las medidas de prevención y promoción de la salud infantil, también contribuye a reducir el número de casos y de muertes ocasionados por enfermedades propias de la infancia. Finalmente, sus contenidos educativos mejoran el cuidado y la atención del niño en el hogar, contribuyendo de ese modo a una vida de mejor calidad en la infancia.

• Ofrece una relación favorable entre el costo y la efectividad.

En la publicación del Banco Mundial, Informe sobre el desarrollo mundial 1993: invertir en salud (Oxford University Press; 1993), se comparó la relación entre el costo y la efectividad de diferentes estrategias disponibles para mejorar las condiciones de salud de la población, demostrando que la estrategia de lucha integrada representaba mayores perspectivas para lograr un efecto en la salud con una menor inversión. De este modo, implantar la estrategia también se considera una prioridad para los organismos internacionales de financiamiento, dado que contribuye a usar los recursos de una manera óptima, orientando la inversión hacia las áreas con mayores perspectivas de reducir el número de casos y de defunciones por enfermedades y problemas de salud que afectan a los niños menores de 5 años en la mayoría de los países en desarrollo.

• Permite ahorrar recursos.

La estrategia racionaliza el uso de los medicamentos y del tiempo del personal de salud para evaluar, clasificar y tratar casos, sin que deteriore el resultado final, ya que garantiza que durante el tiempo empleado para la atención se detectarán y tratarán no solo la enfermedad o problema que motivó la consulta, sino también otros problemas que pueden haber estado presentes sin haber sido detectados por los padres; y que se aplicarán todas las medidas de prevención y promoción de la salud recomendadas. La estrategia de lucha contra las enfermedades prevenibles de la infancia desalienta además el uso excesivo de medicamentos y de tecnologías de diagnóstico, reduciendo de este modo el riesgo de complicaciones atribuibles a él, como serían el incremento de la resistencia bacteriana por el uso innecesario de antibióticos, la posibilidad de reacciones adversas a los medicamentos, o la aplicación de irradiación sin necesidad.

• Mejora la equidad.

La aplicación de la estrategia en los servicios de salud del primer nivel pone al alcance de todos los niños un estándar mínimo de calidad para la evaluación, la clasificación y el tratamiento, así como para la aplicación de medidas preventivas y de promoción de la salud. De esta manera, reduce las desigualdades existentes entre la atención que reciben los niños en los distintos servicios de salud. La estrategia garantiza el acceso de todos los niños a una atención adecuada de las enfermedades y problemas de salud que los afectan más gravemente y con mayor frecuencia.

 

Ventajas de la estrategia de lucha integrada

Dado que la estrategia dirige la atención hacia el niño como un todo y no solo hacia la causa de la consulta, el personal de salud no pierde de vista la necesidad de evaluar e identificar problemas o signos de enfermedad que, por no haber sido el motivo principal de la consulta, normalmente pasarían desapercibidos. Ello garantiza, en primer lugar, la identificación rápida de signos de gravedad para que no haya demora en el tratamiento de estos niños, especialmente en su remisión a hospitales cuando no es adecuado tratarlos en el primer nivel de atención.

Posteriormente, la estrategia permite evaluar paso a paso los signos de enfermedad que con mayor frecuencia se presentan en la infancia y permite manejar de manera integrada todas las afecciones y problemas de salud que se identifiquen, racionalizando siempre el uso de los medicamentos y tratamientos recomendados.

Una vez terminada la evaluación de los signos de enfermedad, la estrategia incluye la aplicación sistemática de medidas preventivas, tales como la evaluación del estado de vacunación del niño y la actualización de los esquemas de vacunación, así como la evaluación de su estado nutricional y el asesoramiento de los padres con respecto a la alimentación del niño.

Finalmente, la estrategia también incluye un fuerte componente de educación para los padres destinada a fortalecer su capacidad de cuidar adecuadamente al niño en el hogar, así como de administrarle el tratamiento necesario, y a enseñarles a prevenir factores de riesgo de enfermedad futura.

 

Acciones específicas que contempla la estrategia

La aplicación efectiva de la estrategia en la atención incluye tanto acciones en respuesta a las enfermedades o problemas de salud que presenta el niño, como acciones de prevención y promoción. Estas acciones, a su vez, están dirigidas a mejorar la atención en los servicios de salud y también en el hogar y la comunidad.

 

Acciones de respuesta a la enfermedad.  En los servicios de salud, las acciones de respuesta a la enfermedad incluyen:

• la detección precoz de signos de alarma o de dolencia, sin que necesariamente hayan sido el motivo de consulta de los padres;

• la indicación y administración del tratamiento adecuado para todos los problemas de salud que tenga el niño en ese momento;

• la administración de tratamientos complementarios, tales como el hierro o los antihelmínticos;

• la evaluación del estado de vacunación para identificar la necesidad de aplicar dosis de vacunas;

• la evaluación del estado nutricional con las medidas de peso y talla.

En cuanto al hogar y la comunidad las acciones de respuesta a la enfermedad que contempla la estrategia incluyen:

• la educación de los padres sobre la atención adecuada del niño enfermo, su ambiente doméstico adecuado y su ropa y alimentación;

• la educación de los padres sobre los signos de riesgo o alarma que deben vigilar y cuya aparición debe llevarlos a buscar la atención inmediata del personal de salud;

• la búsqueda adecuada de atención, que evita que el niño reciba de practicantes tradicionales medicamentos de valor dudoso y que la consulta a un servicio o personal de salud se vea retrasada por la tranquilidad ofrecida por estos tratamientos alternativos, especialmente cuando se trata de niños con signos alarmantes;

• el conocimiento de la importancia de cumplir estrictamente el tratamiento que se administre al niño.

 

Acciones preventivas y de promoción.  En los servicios de salud, las acciones preventivas y de promoción de la salud incluyen:

• la vacunación del niño;

• la orientación sobre la alimentación adecuada y práctica de la lactancia materna para mejorar el estado nutricional y de salud del niño;

• la suplementación de la dieta infantil con micronutrientes.

Las acciones preventivas y de promoción de la salud en el nivel del hogar y la comunidad incluyen:

• cumplir el esquema de vacunación del niño para mantenerlo protegido contra las enfermedades prevenibles por vacuna y para cortar la cadena de transmisión de estas enfermedades en la población procurando reducir el número de niños susceptibles;

• efectuar periódicamente un control de la salud como forma de detectar precozmente cualquier problema en el crecimiento o desarrollo del niño;

• dar al niño una alimentación adecuada, que incluya especialmente la lactancia materna exclusiva hasta el cuarto o sexto mes de vida y la lactancia materna complementaria hasta que el niño cumpla como mínimo un año;

• dar al niño un cuidado adecuado en el hogar, que incluya la prevención de los factores de riesgo de sufrir accidentes y la estimulación temprana;

• aplicar medidas específicas para prevenir algunas enfermedades, tales como las parasitosis, la malaria, o la diarrea.

Todas estas medidas que se incluyen dentro de la estrategia podrán mejorar notablemente la capacidad de los servicios de salud para manejar las enfermedades y problemas de salud del niño y poner a su alcance medidas preventivas destinadas a protegerlo contra las enfermedades.

La aplicación de la estrategia a su vez sobrepasa los límites de los servicios de salud; sus posibles efectos benéficos se extienden a la propia comunidad, dotándola de una mayor capacidad para atender al niño en el hogar y para responder de manera rápida y adecuada ante situaciones de enfermedad que puedan poner en peligro su salud.

 

Pasos para poner en marcha la estrategia

La puesta en práctica de la estrategia consta de diversos pasos:

• En primer lugar, el proceso de implantación contempla dar a conocer las características y ventajas de la estrategia a las autoridades nacionales, así como a las instituciones y entidades influyentes dentro del país.

• Una vez que las autoridades nacionales conozcan la estrategia y que esté garantizado el apoyo de las instituciones y entidades responsables de la atención de la salud infantil en cada país, el paso siguiente es revisar la estrategia, adaptándola a las características epidemiológicas y operativas del lugar.

• La adaptación de la estrategia es un proceso que se lleva a cabo con la amplia participación del Ministerio de Salud, de las sociedades científicas y de las instituciones académicas, es decir, de todos los agentes necesarios para que las modificaciones realizadas se adecuen a la realidad epidemiológica local y a las características operativas de los servicios locales de salud.

• Para llevar a cabo el proceso concreto de implantación, se elabora un plan operativo nacional que sirve de guía de trabajo y que detalla las actividades generales que se realizarán para adelantar la puesta en práctica de la estrategia de lucha en los servicios de salud.

• Finalmente, ya se ha realizado el primer Curso Clínico Nacional, en el que participan representantes de las áreas que iniciarán el proceso de implantación. Para cada una de estas áreas se elaboran planes operativos locales que contemplan las distintas actividades específicas que se han de realizar, incluidas la capacitación del personal en los servicios de salud y la provisión organizada de los componentes necesarios para aplicar la estrategia.

• Después de la capacitación, las personas que asisten a los cursos reciben una visita de seguimiento durante la cual es posible examinar cómo el personal implantó o pretende implantar la estrategia, para utilizarla como instrumento principal durante la consulta.

 

Adelantos en la implantación de la estrategia en la Región de las Américas

Desde su presentación en la Región de las Américas en 1996, la estrategia ha sido acogida por la mayoría de los países en desarrollo, en virtud de sus ventajas para mejorar la calidad de la atención de salud del niño. La participación activa que la OPS y el UNICEF han tenido en su elaboración ha garantizado el apoyo de ambos organismos a las actividades de implantación, tanto en el nivel regional como en el nacional. A su vez, la importancia que el Banco Mundial ha dado a la estrategia ha permitido movilizar abundantes fondos en la Región y en los países, fenómeno que contribuye a acelerar el proceso de implantación en el nivel local.

En los países de la Región, los Ministerios de Salud han adoptado la estrategia y los coordinadores de las acciones de control más importantes, que son las de las IRA y las enfermedades diarreicas, están apoyando activamente su incorporación en los servicios de salud. En todos los países donde las enfermedades y problemas de salud que son objeto de la estrategia son causas importantes de morbilidad y mortalidad infantiles, ya se ha iniciado el proceso de adaptación e implantación, y en muchos de ellos ya se está capacitando al personal responsable de proveer atención en los servicios locales de salud.

Aunque en otros países como Argentina, Chile, Colombia, Cuba y Venezuela, donde la mortalidad por estas enfermedades es menor, también se está poniendo en práctica la estrategia, puesto que mejora la calidad de la atención de los niños en el nivel local y puede reducir aun más las causas de mortalidad y la morbilidad.

 

 

SYNOPSIS

Integrated management of childhood disease: A new strategy for improving children's health

Every year in the Americas close to 257 000 children under 5 years of age die from illnesses that are preventable or easily treated. These deaths are mainly caused by acute respiratory infections, diarrhea, malaria, measles, and malnutrition. The "integrated management of childhood disease" strategy was designed by WHO and UNICEF as a methodology to be applied by basic health services in an effort to solve this important problem. The strategy includes case identification, classification, and management, and can be adapted to health care standards in each country. Its main objectives are lowering mortality rates and morbidity caused by prevalent childhood diseases as well as improving the quality of service. According to the World Development Report 1993: Investing in Health, published by the World Bank, this strategy is the most efficient health intervention in terms of its impact on the population's burden of death and disease, as well as its cost-effectiveness.

 

 

1Adaptado del documento ID:\WASJun98\OPSAIEPI.doc, 26 de junio de 1998, elaborado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la División de Prevención y Control de las Enfermedades, Organización Panamericana de la Salud. Para mayor información o impresos sobre la estrategia de lucha integrada contra las enfermedades de la infancia, favor de dirigirse a ese Programa. Dirección postal: 525 Twenty-third Street NW, Washington, DC 20037.