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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.4 n.4 Washington Oct. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998001000013 

REACCIONES ADVERSAS

 

Depresión provocada por medicamentos (Australia)

Entre 1990 y 1996, el Comité Australiano de Evaluación Farmacéutica recibió 454 informes de depresión provocada por medicamentos. En 92% de los informes se atribuyó la depresión a un solo medicamento y en 36 casos los síntomas reaparecieron en la reprovocación. Se determinó que el máximo número de informes por receta correspondió a mefloquina, vigabatrina, dexfenfluramina, ciprofloxacina, pravastatina, simvastatina y gemfi-brozilo.

 

Advertencia sobre la inocuidad del astemizol (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos ha divulgado un aviso del fabricante del antihistamínico astemizol sobre nuevas contraindicaciones, advertencias, precauciones, efectos adversos e interacciones medicamentosas. El astemizol acarrea riesgos de defunción por arritmia cardíaca cuando se toma con algunos otros medicamentos y se usa en una dosis mayor que la recomendada en la etiqueta. El uso de astemizol también causa una reacción anafiláctica potencialmente mortal, pero poco frecuente.

En la nueva información sobre el producto se señala que está contraindicado para el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática grave y cuando se administra junto con los antibióticos claritromicina o troleandomicina o el antihipertensivo mibefradil. También están contraindicados los antibióticos eritromicina y josamicina, los antimicóticos ketoconazol, itraconazol y miconazol, y la quinina. Se sabe que estos fármacos alteran el metabolismo del astemizol, lo que causa prolongación del intervalo QT, torsades de pointes, paro cardíaco y muerte.

Ahora se han ampliado las precauciones. Se recomienda no administrar astemizol junto con inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina, como fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina o sertralina, inhibidores de la proteasa del VIH, como ritonavir, indinavir, saquinavir o nelfinavir, y otros medicamentos, incluso el antiasmático zileutón. También se sabe que el jugo de toronja altera el metabolismo del astemizol. Esta información actualizada tiene por fin comunicar a los médicos, farmacéuticos, dispensadores de atención de salud y consumidores los últimos descubrimientos sobre los riesgos acarreados por el uso de astemizol.

 

Cistitis provocada por medicamentos, sobre todo por ácido tiaprofénico, ciclofosfamida e ifosfamida

La cistitis se debe generalmente a una infección, pero pueden presentarse signos clínicos con leucocituria (y, a veces, hematuria), sin que haya bacterias. En esos casos existe la posibilidad de que los medicamentos sean la causa. Los principales fármacos que, por lo que se sabe, causan cistitis son algunos agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE) y citotóxicos.

 

El riesgo con ácido tiaprofénico es mayor que con otros antiinflamatorios no esteroides

El ácido tiaprofénico es el antiinflamatorio no esteroide citado con más frecuencia como causa de cistitis provocada por medicamentos. Los primeros casos se publicaron en 1991 y fueron seguidos de decenas de otros en 1994; se siguen notificando nuevos casos, algunos de ellos graves (por ejemplo, obstrucción uretérica).

En un estudio realizado por urólogos británicos e irlandeses y publicado en 1997 se recogió información sobre 108 casos de cistitis causada por ácido tiaprofénico. Se demostró que puede ocurrir cistitis después de períodos de tratamiento de 6 semanas a 4 años (un promedio de 14 meses).

Por lo general, los síntomas desaparecen a las pocas semanas de suspender el ácido tiaprofénico, pero persisten en uno de cada 10 pacientes. Se notificaron cinco casos de estenosis uretérica. Once de los 108 pacientes se sometieron a cistoplastia y seis a ureterostomía.

El centro colaborador de la OMS para la vigilancia internacional de los efectos adversos en Uppsala, Suecia, recogió información sobre varios centenares de casos de afecciones urinarias atribuidas al ácido tiaprofénico en 15 países entre 1984 y 1994, entre ellos 174 casos notificados espontáneamente en Europa y Australia.

Se citaron como causa otros antiinflamatorios no esteroides en solo 13 casos. Los autores calcularon la tasa de notificación de cistitis provocada por medicamentos por año y por millón de dosis diarias definidas (unidad internacional que expresa los volúmenes de medicamentos en dosis diarias normales).

Con el ácido tiaprofénico, la tasa fue por lo menos 20 veces mayor que con los demás AINE citados como causa (indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, diclofenaco y piroxicam).

 

La ciclofosfamida y la ifosfamida superan a otros citotóxicos

Entre los agentes citotóxicos, la ciclofosfamida causó cistitis en un máximo de 40% de los pacientes en algunas de las series más antiguas (antes del uso de la combinación con mesna). Al igual que la ciclofosfamida, especialmente en dosis altas, la ifosfamida puede provocar cistitis hemorrágica, quizá con una frecuencia aún mayor.

La mesna es el antídoto reconocido para ambos agentes citotóxicos, ya que conjuga el metabolito causante del traumatismo vesical y provoca su excreción rápida. También se recomienda la diuresis intensa para prevenir la cistitis causada por esos dos productos.

El clorambucilo y la procarbazina se han citado como causas ocasionalmente. La cistitis también es frecuente durante el tratamiento del cáncer de la vejiga con instilación local de tiotepa y mitocina C.

Hasta donde llegan nuestros conocimientos, si se exceptúan los agentes antiinflamatorios no esteroides y los citotóxicos, en Francia son muy raros los casos publicados de cistitis provocada por medicamentos después del tratamiento sistémico. Cabe señalar que en un informe de 1997 se atribuyeron dos casos de cistitis al alopurinol. La frecuencia de cistitis causada por ciclofosfamida e ifosfamida justifica el uso preventivo de mesna con esos medicamentos.

El riesgo confirmado de cistitis con ácido tiaprofénico significa que este AINE no debe usarse como tratamiento de primera línea, especialmente porque no tiene una ventaja particular en comparación con otros medicamentos de la misma clase.

 

Viagra®: contraindicado con el uso concomitante de un nitrato orgánico (Estados Unidos de América)

El producto Viagra® (citrato de sildenafilo), inhibidor de la fosfodiesterasa (PDES) del tipo 5 específica del monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), descubierto y fabricado por la Pfizer, ha sido autorizado recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la disfunción eréctil masculina. La única contraindicación para el tratamiento con Viagra® es la administración simultánea de un nitrato orgánico. Es posible que inadvertidamente se combinen esos agentes con Viagra®, situación que podría exigir la evaluación y el tratamiento de los pacientes por médicos de atención de urgencia y por dispensadores de atención prehospitalaria de urgencia (paramédicos y técnicos en urgencias médicas).

Es un hecho bien documentado que la actividad sexual suele entrañar un aumento del gasto cardíaco y una mayor demanda de oxígeno en el miocardio. Por ende, es importante considerar el estado cardíaco de los pacientes antes de recetar Viagra® y abstenerse de hacerlo si toman nitratos orgánicos en cualquier forma, independientemente de la frecuencia. Las siguientes son situaciones concretas en que los médicos de atención de urgencias necesitan conocer esa interacción para poder tomar decisiones acertadas en cuanto al diagnóstico y tratamiento:

Un hombre que toma un nitrato y Viagra® al mismo tiempo en su casa sufre hipotensión grave y es llevado a un departamento de urgencias. Se hace lo posible por informar a todos los posibles prescriptores y pacientes de la contraindicación del uso simultáneo de nitratos.

A pesar de esto, sin embargo, es posible que un comprador de Viagra® use nitratos o, por lo menos, que tenga acceso a ellos. Por ejemplo, un paciente con antecedentes de angina de pecho podría tomar Viagra® y comenzar la actividad sexual. Si el esfuerzo aeróbico que entraña dicha actividad precipitara un ataque anginoso y esa persona tomara (por ejemplo) una tableta de nitroglicerina sublingual mientras todavía tiene Viagra® en el organismo, podría sufrir hipotensión aguda. Una baja repentina de la tensión arterial podría ocasionar desde un estado asintomático o con leves síntomas de hipotensión, como mareo o vahído, hasta síncope (muy probablemente ortostático), marcada reducción del riego coronario y conversión de una zona de isquemia miocárdica en infarto, con todas sus posibles consecuencias. Ese paciente podría terminar fácilmente en una ambulancia atendido por paramédicos o en un departamento de urgencias y necesitar tratamiento.

Un hombre sin antecedentes de angina de pecho toma Viagra®, tiene actividad sexual y sufre su primer episodio de angina. Ese paciente podría ser llevado aún con dolor en el pecho a un departamento de urgencias, donde se le puede administrar regularmente un nitrato de acción breve para tratar ese trastorno. Si el médico de atención de urgencias no supiera que existe el peligro de interacción descrito y no le preguntara específicamente al paciente si toma Viagra®, podría producirse la misma reacción descrita en la situación No. 1 en el departamento de urgencias, al administrar nitroglicerina sublingual, transdérmica o intravenosa.

La contraindicación en el prospecto del envase también incluye el uso con nitroprusiato de sodio, cuya acción es similar a la de un donante de óxido de nitrógeno. Una variante de esta situación sería la del hombre que llama al teléfono de urgencias (911 en los Estados Unidos) cuando siente dolor en el pecho y es atendido por un grupo de paramédicos o de técnicos en urgencias médicas. En algunos sitios se permite que ese personal de atención prehospitalaria de urgencia administre (ya sea por protocolo o por orden verbal de un médico) el nitrato de acción breve en el lugar de los hechos o en la ambulancia, lo que podría ocasionar las consecuencias descritas.

Aunque no se ha estudiado concretamente el punto siguiente, se cree que los nitratos inhalados de uso recreativo (incluso el nitrato/nitrito amílico o los "estimulantes" y otros) tendrán el mismo efecto al combinarse con Viagra®. Como puede ser del conocimiento de los lectores, esos productos se usan a menudo durante la actividad sexual y es factible que una persona tome Viagra®, comience la actividad sexual y, en algún momento del proceso, inhale una de esas sustancias.

Además, aunque el uso de Viagra® ha sido autorizado por la FDA únicamente para el tratamiento de la disfunción eréctil masculina, se sabe que las mujeres han comenzado a tomar el medicamento, ya sea por cuenta propia o por receta médica, pero sin recibir la etiqueta. Por tanto, las situaciones descritas, aunque quizá sean más frecuentes en los hombres, podrían darse también en las mujeres si continúa el uso del producto sin etiqueta.

 

Suspensión de carbamazepina: advertencia sobre su precipitación (Estados Unidos de América)

El fabricante de carbamazepina ha advertido a los profesionales de la salud que la suspensión de carbamazepina (Tegretol® Suspension: Novartis) no debe administrarse simultáneamente con otros agentes medicinales líquidos ni diluyentes por el riesgo de precipitación y por las posibilidades de menor biodisponibilidad.

La compañía ha presentado a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos un informe de un paciente que arrojó una masa gomosa de color naranja en las heces un día después de tomar una suspensión de Tegretol®, seguida inmediatamente de una solución de clorpromazina (Thorazine®). Los análisis ulteriores han mostrado que la mezcla de la suspensión de Tegretol® con la solución de clorpromazina (tanto los productos genéricos como los de marca registrada) y de la suspensión de Tegretol® con tioridazina líquida (Mellaril®) causa la precipitación de una masa gomosa de color naranja. No se sabe si la formación de este precipitado reduce la biodisponibilidad de carbamazepina o de cualquiera de los otros dos fármacos analizados.

Se desconoce el grado de esa interacción que puede producirse con otros medicamentos líquidos. Actualmente se realizan análisis sistemáticos para determinar la causa y la naturaleza de esa interacción.

 

Isotretinoína: efectos psiquiátricos adversos (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos ha enviado a los consumidores y dispensadores de atención de salud nueva información sobre la inocuidad de la isotretinoína (Accutane®: Roche), medicamento contra el acné vendido con receta médica. Se han recibido informes aislados de depresión y psicosis y, raras veces, de ideas y actos suicidas.

En vista de la compleja naturaleza de la depresión y de los trastornos causantes de tendencias suicidas, en la información para la nueva etiqueta se avisará a los proveedores de atención de salud que tal vez no baste con descontinuar el medicamento para remediar esas manifestaciones adversas y se necesite más evaluación.

 

Ácido acetilsalicílico y AINE de venta libre: mayores posibilidades de reacciones adversas (Australia)

La hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico (aspirina) es más frecuente en pacientes con asma. El análisis de los informes recibidos por el Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos indica que, de 47 casos de broncoespasmo causado por el consumo de ácido acetilsalicílico, 30 pacientes tenían antecedentes de asma y se sabía que 16 de ellos eran alérgicos a ese producto.

Es importante que los pacientes conozcan los riesgos que acarrea esta clase de medicamentos. En particular, los pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico, especialmente si son asmáticos, deben saber que dicho producto puede desencadenar broncoespasmo. Quizá tampoco sepan que otros AINE guardan relación farmacológica con el ácido acetilsalicílico y pueden causar las mismas reacciones adversas, especialmente en quienes han tenido una alergia previa a ese producto.

Con la mayor disponibilidad de AINE de venta libre, aumenta la posibilidad de reacciones adversas. Si bien la información sobre el producto destinada al consumidor puede ayudar a advertir a los pacientes sobre la sensibilidad cruzada, los profesionales de la salud también pueden alertar a quienes tengan casos comprobados de hipersensibilidad.

 

Venlafaxina: examen de reacciones adversas (Australia)

Desde la comercialización del producto entre mediados de 1995 y diciembre de 1997, el Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos ha recibido 190 informes de presuntas reacciones adversas causadas por la venlafaxina, nuevo antidepresivo que inhibe la reabsorción neuronal tanto de la serotonina como de la noradrenalina.

En la mayoría de ellos (145) se citó a la venlafaxina como único medicamento sospechado. A partir de esos casos, la venlafaxina parece tener una mayor asociación con náusea, vómito y anorexia (54 informes), cefalea (25), hidrosis acentuada (20), síncope (10) e hipertensión (9) que los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina. Es posible que esas diferencias, especialmente el síncope y la hipertensión, estén relacionadas con el efecto de la venlafaxina en la transmisión noradrenérgica.

 

Dispositivos médicos impregnados con clorhexidina: reacciones de hipersensibilidad (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos ha alertado a los profesionales de la atención de salud con respecto a las posibilidades de graves reacciones de hipersensibilidad a los dispositivos médicos impregnados con clorhexidina.

Hace poco se autorizó el uso de tres tipos de dispositivos médicos fabricados con clorhexidina: catéteres intravenosos, vendajes antimicrobianos de uso tópico y malla quirúrgica antimicrobiana implantada.

Aunque las propiedades antimicrobianas de la clorhexidina son bien conocidas, no se ha determinado claramente que esta sustancia haya causado reacciones de hipersensibilidad. Se han notificado reacciones anafilactoides y otras clases de reacciones con la clorhexidina de uso tópico intrauretral, como lubricante de catéteres urinarios, y con catéteres impregnados con ese producto. Esos incidentes han ocurrido en Australia, Estados Unidos, Japón, Malasia, Reino Unido y Suiza.

1. En varios países se han notificado reacciones sistémicas de hipersensibilidad inmediata a los geles o lubricantes de clorhexidina empleados durante procedimientos urológicos.

2. Reacciones inmediatas de hipersensibilidad sistémica a los catéteres venosos centrales. En el Japón se notificaron 13 casos de reacciones adversas del tipo anafilactoide mientras los pacientes usaban catéteres venosos centrales impregnados con clorhexidina. Se citaron taquicardia, hipotensión y quejas de dolores en el pecho. Un paciente murió después, aunque se ignora la causa exacta de defunción. El fabricante retiró el producto voluntariamente del mercado del Japón el 19 de agosto de 1997. Hasta la fecha no se han recibido informes de otros países. [Véase el Aviso DRS No. 62: Retiro del mercado de los catéteres venosos centrales por choque anafiláctico (Arrowguard®: Arrow), 15 de septiembre de 1997.]

3. Otros tipos de reacción. En un estudio realizado en los Estados Unidos, 6 de 10 recién nacidos que pesaban menos de 1 kg mostraron reacciones locales de hipersensibilidad a parches impregnados con gluconato de clorhexidina empleados para sostener catéteres venosos centrales. También se notificó un caso grave de dermatitis por contacto en otro estudio efectuado en los Estados Unidos con siete recién nacidos a quienes se colocó esa clase de vendaje. Se notificaron dos casos en enfermeras que afirmaron tener asma ocupacional causada por aerosoles de clorhexidina y alcohol, y bradicardia en un recién nacido, causada por el empleo de aerosol de clorhexidina en los pechos de la madre.

La FDA ha hecho las siguientes recomendaciones:

• Si un paciente presenta una reacción de hipersensibilidad de causa desconocida, determine si se empleó clorhexidina o se impregnó en el dispositivo médico usado.

• Si usted sospecha que un paciente puede haber tenido una reacción de hipersensibilidad a un medicamento o dispositivo médico que contiene un compuesto de clorhexidina, vigile la reacción con cuidado, proporcione ayuda respiratoria y cardiovascular inmediata, según sea necesario, y suspenda el uso del medicamento o del dispositivo médico lo más pronto posible.

• Se debe notificar cualquier reacción de hipersensibilidad a la clorhexidina.

 

Potenciación del efecto de la warfarina por el paracetamol

La warfarina suele usarse como anticoagulante para prevenir la tromboembolia. Sin embargo, la hemorragia es una complicación grave del tratamiento, que puede causar morbilidad grave y aun la muerte. Por ende, es indispensable asegurarse de la inocuidad del tratamiento con anticoagulantes de administración oral mediante la vigilancia cuidadosa del tiempo de protrombina, calculado como razón normalizada internacional (RNI).

Es un hecho conocido que muchos medicamentos tienen interacción con la warfarina y eso puede dar lugar a una RNI peligrosamente elevada y causar hemorragia. Se sabe que varios medicamentos recetados y de venta libre complican el tratamiento con warfarina de esa forma. Conviene advertir siempre a los pacientes que eviten, por ejemplo, el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroides, la cimetidina y los antimicóticos. El paracetamol (acetaminofeno), analgésico y antipirético de uso común, suele tomarse en lugar de ácido acetilsalicílico y de AINE para evitar la irritación gástrica. Sin embargo, son escasos los informes publicados sobre la interacción del paracetamol con la warfarina.

En un reciente estudio del tratamiento con anticoagulantes en servicios ambulatorios se demostró que el uso de paracetamol es una causa subestimada de anticoagulación excesiva. El estudio se hizo con 93 pacientes con una RNI mayor de 6,0 y 196 testigos. Al tomar paracetamol en proporción de cuatro tabletas diarias de potencia regular (325 mg) durante una semana, se decuplicaron las posibilidades de tener una RNI mayor de 6,0. El riesgo se redujo con un consumo menor y se niveló con seis tabletas semanales o menos.

El estudio demuestra claramente que los médicos deben avisar a los pacientes tratados con warfarina que no tomen paracetamol. Si eso no puede evitarse, hay que vigilar cuidadosamente la RNI una o dos veces por semana. Muchos productos a base de paracetamol no llevan en la etiqueta ninguna advertencia de esta interacción potencialmente peligrosa. Los fabricantes deben revisar la información sobre el producto para dar las debidas instrucciones al usuario e incluirlas en los prospectos de los medicamentos de venta libre. En particular, conviene recordar esa interacción grave a los médicos y farmacéuticos para que pasen la información a los pacientes.