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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.4 n.5 Washington Nov. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998001100012 

Resistencia a las drogas antituberculosas en todo el mundo

 

 

La resistencia de Mycobacterium tuberculosis a los antibióticos se debe a la ampliación artificial de mutaciones genéticas espontáneas. El tratamiento con un solo medicamento debido a irregularidad del aprovisionamiento, prescripción inadecuada o mala observancia del tratamiento suprime el desarrollo de cepas susceptibles al medicamento a la vez que permite que se multipliquen las resistentes. Este fenómeno se denomina resistencia adquirida. La transmisión subsecuente de cepas resistentes de un caso infeccioso a otras personas produce enfermedad farmacorresistente por naturaleza, fenómeno que se conoce por el nombre de resistencia primaria. Los brotes importantes de tuberculosis multirresistente (TB-MR) —es decir, resistente a múltiples medicamentos— que han surgido en pacientes infectados con VIH en los Estados Unidos de América y Europa han atraído la atención internacional hacia la emergencia de cepas de M. tuberculosis resistentes a los antimicobacterianos. La TB-MR, que se define como resistencia a los dos medicamentos antituberculosos más importantes, la isoniazida (INH) y la rifampicina (RMP), representa una grave amenaza para el control de la tuberculosis. Los pacientes infectados con cepas de TB-MR son muy difíciles de curar y necesitan tratamientos mucho más tóxicos y costosos.

Se desconoce cuán extendido está el problema. Las tasas de resistencia parecen haber aumentado en algunos entornos, pero obstáculos metodológicos han impedido evaluar correctamente ese incremento. A principios de 1994, el Programa Mundial de Lucha contra la Tuberculosis (OMS) y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias establecieron un grupo de trabajo conjunto para vigilar la resistencia a los medicamentos en el ámbito mundial. Los objetivos del proyecto eran medir la prevalencia de la resistencia antituberculosa por medio de métodos normalizados y estudiar la correlación entre el nivel de farmacorresistencia y las políticas nacionales de tratamiento. Como primer paso, expertos internacionales establecieron definiciones y directrices de vigilancia (revisadas en 1997) que se centraban en tres principios: vigilancia basada en una muestra representativa de pacientes de TB en cada país; diferenciación de los casos de resistencia adquirida y primaria, y garantía del buen funcionamiento de los laboratorios. En segundo lugar se estableció una red mundial de laboratorios de referencia supranacionales, que actualmente cuenta con 24 de ellos. Como tercer paso, se organizó un grupo de trabajo bajo la dirección de la OMS con representantes de programas nacionales de TB e instituciones de investigación de más de 50 países para poner en práctica proyectos de vigilancia. La primera fase del proyecto obtuvo re-sultados de 35 países de cinco continentes, en los que se vigilaron o encuestaron 50 000 casos de TB de zonas que representan 20% de la población mundial. En los estudios llevados a cabo se evaluó la resistencia a INH y RMP, y también a etambutol (EMB) y estreptomicina (SM), con una concordancia general de 96% entre laboratorios de diversos países.

Los resultados indican que hay varios lugares donde se requiere intervención urgente para salvar los programas de control de la TB: Estonia, Latvia y la Federación de Rusia en Europa; Argentina y la República Dominicana en las Américas y Côte d'Ivoire en África. La calidad general de las actividades de lucha antituberculosa y el uso de tratamientos estandarizados de corta duración se correlacionan fuertemente con una menor proporción de farmacorresistencia. La alta prevalencia de TB-MR revela una anarquía terapéutica. La mitad de los lugares con el peor control de TB tenían resistencia primaria de más de 2% en contraste con un quinto de aquellos con control de calidad mediana y ninguno de los países con los mejores programas de lucha. La prevalencia de TB-MR primaria es un buen indicador de la calidad de los programas.

De ello se derivan las siguientes recomendaciones: 1) Mantener como recurso mundial la red de laboratorios de referencia supranacionales y repetir la encuesta de 35 países alrededor del año 2000 para observar la tendencia diacrónica de la TB-MR. 2) Para evaluar correctamente los niveles de TB-MR en países grandes como China, India y la Federación de Rusia, es preciso expandir la vigilancia a zonas no cubiertas en la primera fase del proyecto. 3) Analizar, en las encuestas futuras, datos individuales sobre edad, país de nacimiento, coinfección TB-VIH y contribución del sector privado a la resistencia de los medicamentos. Además, debe establecerse la estrategia de tratamiento bajo observación directa (TOD) en los países que no la tienen. La experiencia muestra que las tasas de resistencia bajan en los países que emplean la TOD.

Si bien no se abordó el tema de los regímenes de tratamiento, no se considera necesario hacer cambios en los de primera línea recomendados por la OMS y la Unión. Para el tratamiento de la TB resistente, incluida la TB-MR, el lector puede solicitar el documento inédito del Programa Mundial de Tuberculosis de la OMS "Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis" (WHO/TB/ 96.210). Por otra parte, los investigadores deben evaluar la transmisibilidad y virulencia clínica de la enfermedad causada por cepas multirresistentes frente a la causada por cepas susceptibles y definir el impacto de la TB-MR en los resultados del tratamiento ofrecido por los programas en los países en desarrollo. Por último, se insta a las compañías farmacéuticas a desarrollar nuevos medicamentos antituberculosos. (Organización Mundial de la Salud. Antituberculosis drug resistance worldwide. Wkly Epidemiol Rec 1998;73:249-254.)