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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.5 n.1 Washington Jan. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891999000100013 

Información farmacológica

 

REACCIONES ADVERSAS

 

 

Metotrexato: dosis excesiva (Australia)

El Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos recibió hace poco un informe de anemia aplásica mortal en una paciente anciana con artritis reumatoide que tomó 7,5 mg diarios en lugar de 7,5 mg semanales de metotrexato. El Comité se ha enterado de seis casos en que se comprobó el uso de metotrexato más de una vez por semana y en tres de ellos el resultado fue mortal.

Se debe tener sumo cuidado de dar y repetir instrucciones claras sobre la dosificación a todos los pacientes tratados con dosis semanales de metotrexato. En particular, los prescriptores deben especificar el día de la semana en que se debe tomar el medicamento, de preferencia un día de alguna importancia para el paciente, con el fin de facilitar la observancia del tratamiento.

 

Inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana: lipodistrofia, hiperglucemia y nefrolitiasis (Australia)

El Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos se ha enterado de la manifestación de tres reacciones adversas importantes ¾ lipodistrofia, hiperglucemia y nefrolitiasis¾ desde que se ha propagado el uso de los inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): indinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir.

 

Lipodistrofia. El efecto más común es la manifestación de lipodistrofia. Entraña lipodistrofia periférica con movilización de las reservas de lípidos en la cara, los brazos y las piernas. El Comité ha recibido 94 informes de este síndrome, la mayoría (92) causados por indinavir, cuatro con ritonavir y cinco con saquinavir. En cuatro informes se indicó que se empleaba más de un inhibidor de la proteasa del VIH. El tiempo transcurrido hasta el comienzo de la afección varió entre 5 días y más de un año después de iniciar el tratamiento, pero en la mayoría de los casos se informó que había empezado después de 6 meses o más. No hay información sobre la recuperación en esta etapa. Se ha estimado que este síndrome afecta a cerca de 60% de los pacientes que toman inhibidores de la proteasa del VIH.

 

Hiperglucemia. En 1997 se señaló por primera vez la posibilidad de que los inhibidores de la proteasa del VIH pudieran causar nuevos casos de diabetes mellitus e hiperglucemia o exacerbar los casos de diabetes mellitus en curso. El Comité ha recibido seis informes de hiperglucemia, cinco de manifestaciones de diabetes y tres de agravación de la diabetes al administrar inhibidores de la proteasa del VIH. El indinavir fue el medicamento presuntamente causante de 11 de esos casos y el saquinavir de otros tres. El tiempo transcurrido hasta el comienzo de la afección fue de 1 a 19 meses, pero, por lo general, fue solo de algunos meses después de iniciar el tratamiento con los inhibidores de la proteasa del VIH. Según se informó, dos de los 14 pacientes se recuperaron después de suspender el medicamento y otros tres iniciaron un tratamiento antidiabético, tres necesitaron más insulina, dos hicieron las modificaciones alimentarias de rigor y los cuatro restantes se mantuvieron en observación.

 

Nefrolitiasis. Esta afección parece ser un efecto del indinavir solamente. En la información sobre el producto se indica que se han notificado signos y síntomas de nefrolitiasis, incluso dolor del costado con o sin hematuria en 3,6% de los pacientes tratados con este medicamento. En 47 de un total de 204 informes recibidos por el Comité sobre el indinavir se han citado cálculos renales, hematuria, dolor lumbar, renal o del costado o cristaluria. Esos síntomas se han presentado desde el mismo día que en que el paciente comenzó a tomar el fármaco hasta 19 meses después, aunque dos terceras partes de los casos han ocurrido en los 3 primeros meses de uso. Es indispensable que el paciente esté debidamente hidratado para ayudar a reducir el riesgo de esa complicación.

 

Productos antimicrobianos tópicos y antisépticos para primeros auxilios: desautorización de la venta libre (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos ha reclasificado ciertos productos antimicrobianos tópicos y antisépticos para primeros auxilios, medida que llevó a desautorizar su venta libre. Dichos productos incluyen antisépticos para primeros auxilios, anticonceptivos vaginales y antimicrobianos para la erupción cutánea causada por pañales, algunos de los cuales contienen mercurio. Los productos se han clasificado en la categoría II (productos no inocuos ni eficaces para venta libre) o en la categoría III (falta de datos para la clasificación en la categoría I ó II).

Los ingredientes activos en cuestión se indican en los cuadros 1 al 3.

 

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Se ha dado a los fabricantes 6 meses a partir de la fecha en que se publicó la decisión final para eliminar esos ingredientes de los productos de venta libre.

 

Se confirma la presencia de impurezas en un suplemento alimentario a base de 5-hidroxi-L-triptófano (Estados Unidos de América)

Un grupo de científicos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América ha confirmado la presencia de impurezas en algunos productos a base de 5-hidroxi-L-triptófano (5HTP) vendidos en la actualidad y promovidos ampliamente como suplementos alimentarios. Esos productos se usan para ayudar a combatir el insomnio, la depresión, la obesidad y el trastorno del déficit de atención en los niños. Los resultados analíticos de la FDA son compatibles con los obtenidos y publicados por investigadores de la Clínica Mayo.

Una de las impurezas se llama "cima X". Aunque se desconoce la importancia de encontrar esta y otras impurezas en los suplementos alimentarios a base de 5HTP, la experiencia pasada con esos productos impone la necesidad de una vigilancia. La impureza "cima X" se identificó en un caso del síndrome de eosinofilia-mialgia (SEM) causado por el uso de 5HTP en 1991. También se encontraron impurezas similares a esa en el L-triptófano, que se citó como causa de una epidemia de SEM en 1989. El 5HTP y el L-triptófano guardan relación entre sí en el sentido de que el primero es sintetizado a partir de la concentración del segundo en el cuerpo. Todavía no está clara la causa exacta de la epidemia de 1989 ni del caso del SEM ocasionado por 5HTP.

El SEM es una enfermedad sistémica grave caracterizada por el aumento de ciertos leucocitos y dolor muscular intenso. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han identificado más de 1500 casos del SEM, incluso un mínimo de 38 defunciones, cuya causa ha sido el uso de L-triptófano. Las publicaciones médicas denuncian aproximadamente 10 casos previos del SEM en todo el mundo por el uso de productos a base de 5HTP.

La investigación no ha permitido determinar si esos casos del SEM fueron causados por L-triptófano o 5HTP, una o más impurezas, u otros factores. En este momento, la FDA no tiene noticia de ninguna enfermedad reciente causada por productos a base de 5HTP vendidos como suplementos alimentarios. Sin embargo, la amplia promoción y el uso generalizado de esos productos son de iniciación reciente.

La FDA trabaja en estrecha colaboración con sus colegas de los CDC y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para vigilar la situación y realiza consultas con otros profesionales y grupos de pacientes.

 

Actualización sobre ticlopidina (Australia)

La ticlopidina (Ticlid®) es un inhibidor de la agregación plaquetaria empleado en la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con enfermedad vascular conocida que no toleran la aspirina o no responden a ese producto. También se usa con frecuencia en casos de implantes de endoprótesis vasculares. En el bienio que terminó en febrero de 1998, el Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos recibió 110 informes de presuntas reacciones adversas por el uso de ticlopidina. En la mayoría de los casos (77) se citó la ticlopidina como la única causa medicamentosa presunta de la reacción. Las edades comprendieron de los 33 a los 85 años (con una edad mediana de 67). En los 97 informes que suministraron esos datos, la reacción comenzó el primer mes en 72% de los casos y solo en tres informes se documentó que se había iniciado después de 3 meses. Las principales reacciones adversas son trastornos leucocitarios y reacciones hemorrágicas posiblemente debidas a trombocitopenia o disfunción plaquetaria.

Los casos de agranulocitosis (19) y neutropenia (17) comprendieron una tercera parte del total de los informes sobre ticlopidina. Estos trastornos leucocitarios se acompañaron a veces de fiebre con o sin escalofríos (7), faringitis (4), úlceras bucales (3), hepatitis (2), trombocitopenia (3), o anemia (2). A cuatro de los informes de agranulocitosis los acompañaron los resultados de una biopsia de médula ósea con un cese de la maduración de los precursores mieloides, compatible con un origen medicamentoso. En el momento de presentar los 36 informes de trastornos leucocitarios, 22 pacientes se habían recuperado y 14 no. No hubo casos mortales.

Además de los tres informes de trombocitopenia con trastornos leucocitarios, hubo otros siete casos de trombocitopenia. Tres se acompañaron de púrpura y uno de ellos, también de hemorragia rectal. Otro caso tuvo hematuria y hemólisis concomitantes. En el exterior también se han notificado casos de púrpura trombocitopénica trombótica al administrar ticlopidina. Se recibieron otros cuatro informes de efectos hemorrágicos sin trombocitopenia, que consistieron en colitis hemorrágica, hemorragia pulmonar (con insuficiencia cardíaca y sangrado difuso observado en la broncoscopia), púrpura y hemorragia grave no especificada (con púrpura), respectivamente.

Los prescriptores deben saber que la ticlopidina puede causar discrasias sanguíneas, particularmente neutropenia o agranulocitosis de comienzo repentino. En la información sobre la ticlopidina se advierte que el período de máximo riesgo es de 3 semanas a 3 meses después de iniciar el tratamiento. Se debe aconsejar a los pacientes que informen a la mayor brevedad posible sobre cualquier caso de fiebre, escalofrío, dolor de garganta y úlceras bucales, que pueden indicar neutropenia o agranulocitosis. Los casos de hemorragia prolongada o sin causa aparente, formación de hematomas, púrpura o heces oscuras pueden indicar trombocitopenia o disfunción plaquetaria. Si ocurre alguno de esos trastornos, hay que suspender la ticlopidina de inmediato.

 

Ticlopidina: púrpura trombocitopénica trombótica (Estados Unidos de América)

El programa MedWatch de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América ha recibido informes de 60 casos de púrpura trombocitopénica trombótica vinculados al uso de ticlopidina (Ticlid®), inhibidor de la agregación plaquetaria.

Un repaso de los casos indica que el comienzo de esta afección grave es difícil de predecir, a pesar de la estricta observación del recuento de plaquetas. Ocho pacientes habían tomado el medicamento por menos de un mes. En dos tercios de los pacientes cuyo recuento de plaquetas se conocía antes de manifestarse la afección, se documentaron recuentos normales en un lapso de 2 semanas desde el comienzo de la enfermedad.

La tasa de mortalidad fue de 24% en los pacientes tratados con plasmaféresis en comparación con 50% de los no sometidos a ese tratamiento. Los investigadores notifican una tasa general de supervivencia de 67%.

La ticlopidina se usa con frecuencia para prevenir los accidentes cerebrovasculares y la formación de coágulos después de colocar una endoprótesis cardíaca. Los autores creen que se debe recetar solo con cuidado y que a los pacientes se les debe informar de su posible toxicidad hemática grave en las primeras semanas del tratamiento.

 

Interferón beta-1b: síndrome de filtración capilar (Alemania)

La Comisión de Medicamentos de la Profesión Médica Alemana ha señalado que existe un posible vínculo entre la administración subcutánea de interferón beta-1b y las manifestaciones de casos mortales del síndrome de filtración capilar.

Se observó un caso en una paciente tratada con 8 millones de unidades de Betaferón® para combatir los síntomas de encefalomielitis diseminada (probablemente esclerosis múltiple). La paciente sufrió choque y murió con signos de insuficiencia orgánica múltiple en un lapso de menos de 48 horas.

Es posible que el tratamiento hubiera desencadenado fuertes reacciones autoinmunitarias, además de una intensificación de la ya existente activación de las células b. Aunque se desconoce el mecanismo del síndrome de filtración capilar, se debe suponer que se trata de una reacción adversa mediada por la citoquina, tal vez provocada por Betaferón®. Como consecuencia, no se debe tratar con interferón beta-1b ni siquiera a los pacientes con diagnóstico confirmado de esclerosis múltiple, si los parámetros del laboratorio de análisis químico o la historia del caso indican que hay una intensa activación de las células b (por ejemplo, gammopatía monoclonal de importancia no determinada) o reacciones inmunitarias mediadas por TH2.

Por razones de seguridad, esta restricción de las indicaciones se debe ampliar a los interferones beta recombinantes por causa de su similitud molecular, ya que los descubrimientos actuales muestran que no hay una diferencia significativa en la unión a los receptores ni en la eficacia directa del interferón beta-1b y 1a.

Como resultado de esa observación, el fabricante de Betaferón® ha anunciado la inclusión de la advertencia correspondiente en la información sobre el producto.

 

Meloxicam: reacciones intestinales y cutáneas

Irlanda, Alemania. Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), incluido el meloxicam (Mobic®: Boehringer Ingelheim), son un tipo relativamente nuevo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) que bloquean la formación de prostaglandinas inflamatorias y, según se afirma, acarrean un menor riesgo de efectos gastrointestinales adversos. Sin embargo, se han recibido informes de Irlanda y Alemania en que se citan alteraciones gastrointestinales.

 

Irlanda. Desde que se autorizó el uso de meloxicam en marzo de 1996, la Junta Irlandesa de Medicamentos ha recibido 13 informes de presuntas reacciones adversas por el uso de ese producto, entre ellas ocho de trastornos gastrointestinales (anorexia, dispepsia, náusea, diarrea, hematemesis, perforación de una úlcera gástrica y melena), una de las cuales fue mortal.

La compañía ha enviado una circular a los médicos y enmendado la información sobre el producto para aconsejar a los prescriptores que vigilen a los pacientes para detectar cualquier trastorno gastrointestinal e informarles sobre el riesgo de úlcera péptica, perforación y hemorragia causadas por el tratamiento con meloxicam. También se recuerda a los prescriptores que deben abstenerse de recetar dicho producto junto con otros antiinflamatorios no esteroides.

 

Alemania. El Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos ha recibido 50 informes de reacciones medicamentosas adversas causadas por meloxicam, sobre todo de las vías gastrointestinales (20 casos) y de la piel (6), que comprendieron casos aislados del síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y ex-antema. Se notificaron seis casos de reacciones alérgicas, algunas anafilactoides o anafilácticas. Se observaron dos casos de insuficiencia renal aguda.

 

Síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivos: examen (Nueva Zelandia)

El síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivos (SHA) es provocado por medicamentos, afecta a varios órganos y puede ser mortal. Se ha notificado al administrar anticonvulsivos, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital (fenobarbitona) y lamotrigina.

Otros medicamentos, tales como las sulfonamidas, las sulfonas, el alopurinol y los antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo, piroxicam), también han causado un síndrome de hipersensibilidad.

El síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivos se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, hepatitis y otras anomalías de varios órganos. La fiebre es la característica más común y se observa en 90 a 100% de los casos. Puede producirse antes de la erupción cutánea o al mismo tiempo. Ocurre erupción cutánea en 90% de los casos. Por lo común, se trata de eritema macular confluente y puede generalizarse a eritroderma. La cara, el tronco y las extremidades superiores suelen ser las partes que se afectan primero, seguidas de las extremidades inferiores. Ocurre descamación con resolución. Puede haber edema periorbital y facial grave en 25% de los casos. Se pueden observar ampollas en las zonas edematosas.

Con los anticonvulsivos pueden observarse otras reacciones cutáneas no relacionadas con el SHA, entre ellas urticaria, púrpura, eritema multiforme y dermatitis exfoliativa. Se ha observado necrólisis epidérmica tóxica en casos raros, generalmente en pacientes que vuelven a exponerse a anticonvulsivos o siguen recibiéndolos después de manifestarse la hipersensibilidad.

Se ha observado hepatitis, generalmente leve, en 50% de los casos de SHA. La tasa de mortalidad se sitúa entre 18 y 40% si hay hepatitis. En 50% de los pacientes con SHA se observan anomalías hemáticas, más comúnmente leucocitosis con linfocitos atípicos y eosinofilia. Puede ocurrir coagulopatía.

Aunque se desconoce el mecanismo del SHA, algunas características indican que es una forma de hipersensibilidad alérgica. Conviene suspender el medicamento de inmediato cuando un paciente presente fiebre, erupción cutánea, o linfadenopatía y comenzar un tratamiento sintomático, como por ejemplo, con esteroides tópicos y antihistamínicos para controlar la erupción cutánea.

 

Corticosteroides inhalados: efectos adversos menos conocidos (Nueva Zelandia)

Los corticosteroides inhalados, como la beclometasona, se usan cada vez más como tratamiento antiasmático de primera línea. Los efectos adversos, tales como supresión suprarrenal y osteoporosis, están bien documentados.

Los efectos adversos menos conocidos incluyen glaucoma, fragilidad de la piel (púrpura relacionada con la dosis, formación de hematomas y adelgazamiento de la piel), acné vulgar e hirsutismo.

  • Glaucoma: El riesgo es mayor con dosis continuas de corticosteroides inhalados que pasen de 1 500 µg diarios de beclometasona por 3 meses o más.
  • Fragilidad de la piel: Se han notificado varios casos de adelgazamiento de la piel y de púrpura causados por grandes dosis de esteroides inhalados por un tiempo prolongado (1 000­2 250 µg diarios de beclometasona). También se han recibido informes de formación de hematomas con facilidad, sobre todo en pacientes de edad avanzada que toman grandes dosis diarias con la mayor duración del uso, y en mujeres.
  • Acné vulgar: Se han notificado casos de acné vulgar moderadamente grave y de comienzo repentino en varios pacientes que usan esteroides inhalados. Son características singulares la edad de los pacientes (de 35 a 75 años) y el predominio del acné en el tronco. Este patrón es conocido en pacientes tratados con esteroides sistémicos.
  • Hirsutismo: El riesgo es mayor para las mujeres, especialmente con el uso prolongado.

Se advierte a los prescriptores el efecto acumulativo que se produce al recetar al mismo tiempo varias formas farmacéuticas de corticosteroides, por ejemplo, preparaciones inhaladas, intranasales, orales y tópicas. Se debe recetar siempre la dosis mínima necesaria para lograr un óptimo control de la enfermedad.

Hay que considerar la posibilidad de tomar la tensión intraocular al recetar más de 1 500 µg diarios de beclometasona inhalada (o su equivalente).

 

Vigabatrina: defectos del campo visual (Reino Unido)

El Comité de Inocuidad de los Medicamentos ha recibido un total de 41 informes de defectos del campo visual, que incluyen tres de visión en túnel por el uso de vigabatrina (Sabril®), antiepiléptico indicado para el tratamiento de casos de epilepsia no controlados satisfactoriamente con otros medicamentos. Se recomienda como monoterapia solamente para espasmos infantiles (síndrome de West).

En 1997 se notificaron tres casos de reducción grave persistente y sintomática del campo visual por el uso de vigabatrina. En los tres casos se detectó reducción del campo visual de 2 a 3 años después de comenzar el tratamiento con ese producto.

Conviene advertir a los pacientes la necesidad de notificar cualquier nuevo síntoma visual que se manifieste después de iniciar el tratamiento con vigabatrina. Quienes tengan síntomas indicadores de posible pérdida del campo visual deben enviarse con urgencia a un oftalmólogo para que dé su opinión sobre el caso. Quizá sea necesario también considerar cuidadosamente la posibilidad de suspender el medicamento.

 

Dispositivo para masajes (Back Masseur with Heat) de K-Tel International: advertencia sobre calentamiento excesivo (Canadá)

La Sección de Protección de la Salud del Departamento de Salud del Canadá ha advertido a los consumidores que deben descontinuar el uso del dispositivo para masajes llamado Back Masseur with Heat, almohadilla de sostén lumbar con calor y masaje distribuida por la compañía K-Tel International. El producto es defectuoso y puede representar un peligro de incendio si se calienta en exceso durante el uso. Se fabrica en la China con la siguiente identificación:

  • Lleva la etiqueta Back Masseur with Heat, modelo #0122.
  • La unidad funciona con un transformador modelo TEAD-57-121600U.
  • El transformador está aprobado para uso con ULC/UL, #4G 38 E 159614.
  • El número SKU del producto es 0 57299 0122 5.

El distribuidor ha comenzado a retirar este producto del mercado por haber recibido unos 200 informes de calentamiento excesivo desde enero de 1998. El Departamento de Salud del Canadá ha recibido una queja de que el producto causa incendios y tiene conocimiento de dos incidentes similares en los Estados Unidos. Se ha notificado una lesión leve.

El Programa de Productos Terapéuticos del Departamento de Salud del Canadá sigue vigilando la investigación de ese defecto y la eficacia del retiro del mercado por la K-Tel International. La compañía ha cooperado con dicho Departamento en la publicación de advertencias para que el público se abstenga de usar el producto.