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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.5 n.2 Washington Feb. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891999000200017 

Publicaciones/ Publications

 

LA SALUD EN LAS AMÉRICAS
Edición de 1998, Publicación Científica 569. 2 volúmenes, Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 1998, 970 pp.
ISBN 92 75 31569 8

 

 

La salud en las Américas, nueva versión de Las condiciones de salud en las Américas, se presenta como siempre en dos volúmenes y ofrece la visión de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre la situación sanitaria en la Región, principalmente durante el período comprendido entre 1993 y 1996. Como expresa en el prefacio el doctor George A. O. Alleyne, Director de la OPS, la obra es el principal medio de comunicación que utiliza la Organización para producir, recopilar, analizar y difundir la información del campo de la salud que utilizan los Estados Miembros en sus esfuerzos por mejorar la salud de los pueblos con equidad y asegurar su desarrollo humano sostenible.

El primer volumen tiene cinco capítulos en los que se analizan, desde una perspectiva regional, las tendencias sanitarias en general y la salud de distintos grupos de población, así como las principales enfermedades y factores que los afectan. Se examina también el desempeño de los sistemas de servicios de salud en relación con la reforma del sector, las actividades de promoción y protección de la salud, y el control del medio ambiente. En el capítulo final se revisan el estado y las características de la ayuda financiera regional y las nuevas modalidades de cooperación técnica entre los países. El segundo volumen resume la información sanitaria más reciente de cada uno de los 45 países y territorios de las Américas. En el contexto de la situación socioeconómica y demográfica de cada uno, se traza un panorama de los problemas de salud más comunes y de las estrategias y programas adoptados para superarlos.

El análisis de la situación de salud toma como punto de partida la diferenciación de los países y territorios de la Región según su grado de desarrollo económico en función de la cantidad de los recursos efectivamente disponibles para la inversión social. Vista en su conjunto, la Región muestra una tendencia general hacia mejores condiciones de vida expresada en los valores promedio de los indicadores básicos del desarrollo humano. Sin embargo, esa tendencia positiva no tiene las mismas características en todos los países ni en todos los grupos humanos de un mismo país. Por otra parte, se enfrentan nuevos desafíos como resultado de la creciente movilidad de personas, bienes y servicios determinada por las iniciativas de integración regionales y subregionales y el nuevo panorama socioeconómico mundial. Los cambios demográficos y epidemiológicos propios de todas las sociedades en transición se observan en los países de América Latina y el Caribe en particular: en todos ellos ha descendido la tasa de fecundidad y se percibe un rápido envejecimiento de la población junto a un aumento acentuado de la urbanización. La esperanza de vida al nacer ha aumentado en toda la Región, observándose mayores incrementos de vida en las mujeres que en los hombres en todas las subregiones. También se ha reducido notablemente el número de años de vida potencial perdidos, lo que se debe en parte al envejecimiento de la población y, en mayor medida, a la reducción de la mortalidad por enfermedades transmisibles en los primeros años de vida. Las enfermedades no transmisibles provocan, sin embargo, dos tercios de toda la mortalidad y se anticipa un empeoramiento de esa tendencia hacia el año 2000.

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Si bien en la Región se ha erradicado la poliomielitis, se ha logrado controlar el sarampión y se ha detenido el avance de la enfermedad de Chagas, la mitad de los casos de sida notificados en todo el mundo desde que comenzó la epidemia corresponden a las Américas y el cólera ha reaparecido en 21 países, aunque actualmente este número se está reduciendo. El dengue, el dengue hemorrágico y otras enfermedades transmitidas por vectores que todavía son endémicas en muchos países, la emergencia de nuevos agentes patógenos y enfermedades, y problemas como la reemergencia de la tuberculosis y la resistencia a los antibióticos, subrayan la necesidad de mantener y perfeccionar los sistemas de vigilancia de las enfermedades y trastornos de salud en la Región.

Se observan distintas tendencias en relación con los efectos de los problemas sociales sobre la salud pública. Aunque el riesgo de muerte por causas externas ¾tales como las distintas formas de violencia y los accidentes¾ ha permanecido estable en el conjunto de países de la Región, en algunos se observa una disminución de las defunciones por accidentes y un aumento notable de los homicidios. Al mismo tiempo están aumentando la morbilidad por trastornos mentales y la morbilidad y mortalidad asociadas con el alcoholismo y el tabaquismo. Los indicadores antropométricos de peso y talla muestran que la situación nutricional ha mejorado. Pese a ello, en algunos países esos indicadores señalan que casi 50% de los preescolares y escolares pasan por períodos de alimentación inadecuada que afectan a su desarrollo físico e intelectual. Del mismo modo, la obesidad presenta un ascenso acelerado, principalmente en los grupos de nivel socioeconómico bajo, la población urbana y las mujeres. Ambos problemas coexisten con deficiencias específicas de micronutrientes y la carencia de hierro sigue siendo el problema nutricional más frecuente en niños preescolares y mujeres en edad fértil.

Para hacer frente a los grandes problemas planteados por la situación demográfica de mortalidad y morbilidad, es imperativo que muchos sectores colaboren activamente para promover la salud y suprimir o aminorar los factores de riesgo de origen social, ambiental, ocupacional y conductual. En ese sentido, el texto indica que entre un tercio y la mitad de los ministerios de salud de la Región tienen una política de comunicación sobre la salud o normas que orientan la planificación y ejecución de programas para promover modos de vida sanos. A la vez, en la mayoría de los países se ha establecido y fortalecido el enfoque de "entornos" para fomentar la salud, que se ha puesto en práctica mediante el movimiento de municipios saludables y la iniciativa de escuelas promotoras de la salud. Esas acciones se fundamentan en la participación de la comunidad, la educación sanitaria y la comunicación para la salud y tienen como finalidad aumentar las aptitudes personales y la capacidad de la comunidad para mejorar las condiciones físicas y psicosociales en los lugares donde las personas viven, estudian, trabajan y se recrean.

Durante el decenio de 1990, el tema de la salud y el ambiente ha provocado una inquietud creciente expresada por los líderes del mundo en la Cumbre de la Tierra celebrada en Rio de Janeiro en 1992 y en su compromiso político de ejecutar el plan de acción denominado Programa 21. Las actividades de seguimiento de la Cumbre han incluido iniciativas regionales, subregionales y nacionales de carácter multisectorial para eliminar o reducir los riesgos derivados de la contaminación ambiental. Se ha luchado por satisfacer las necesidades de abastecimiento de agua potable, lo que ha permitido un acceso mucho mayor a ese recurso del que había hace 10 años. No ha ocurrido lo mismo con el tratamiento previo y la disposición final de las aguas residuales y excretas. De la misma manera, en la mayoría de los países de la Región continúan sin resolverse otros problemas ambientales importantes, entre ellos, la contaminación de los alimentos; la disposición inadecuada de los desechos sólidos; la precariedad de las viviendas; la contaminación del agua y el aire en las zonas superpobladas; la exposición a accidentes y enfermedades ocupacionales; la contaminación transfronteriza y el deterioro de la capa de ozono. Sumado a ello, los daños personales y materiales provocados por los desastres naturales de los últimos cinco años, como los que provocó el fenómeno El Niño, demuestran la necesidad de realizar intervenciones a largo plazo y acciones correctoras o reparadoras dirigidas a eliminar o reducir los riesgos ambientales.

A partir de 1994, la legislación de salud refleja el espectro de nuevas normas sobre los problemas ambientales y avances en la emisión de normas sobre grupos y asuntos especiales, tales como los discapacitados, los niños, los adolescentes y los adultos de mayor edad. También se han tenido en cuenta los problemas sociales relacionados con la violencia doméstica, el sida y el deterioro de las condiciones de vida de los grupos vulnerables de la población, a la vez que se ha progresado en el tratamiento jurídico de los cuestionamientos bioéticos. Sin embargo, los dos ejes principales de la legislación en salud fueron la reforma de los sistemas de salud y el proceso internacional de globalización e integración económica. En el área de la investigación científica en materia de salud, la obra destaca el marcado contraste de la actividad en los Estados Unidos de América y el Canadá por un lado ¾donde se concentran aproximadamente 60% de los recursos financieros y de la producción científica en salud del mundo¾, y en los países de América Latina y el Caribe por el otro. En esta subregión se destacó la tendencia a un aumento del financiamiento para la investigación, gracias a la participación de las empresas nacionales privadas y al incremento del apoyo externo por parte del Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial, especialmente en actividades de innovación tecnológica. Con respecto a la producción científica en salud en América Latina, se observan una mayor colectivización de la actividad científica y un mayor intercambio interinstitucional de carácter nacional e internacional, pero la producción sigue siendo escasa y extremadamente concentrada en pocos países y en el enfoque individual, hechos que parecen expresar una crisis epistemológica, teórica y metodológica. Como resultado, en los últimos años han florecido varias iniciativas dirigidas a superar la debilidad que muestra la subregión al enfrentar las nuevas exigencias de conocimientos sobre los cambios en la situación de salud y los sistemas de atención, y su aplicación a la definición y diseminación eficientes de las políticas de salud.

Las actividades de diagnóstico, evaluación y control de la situación de salud de la comunidad produjeron una amplia base de conocimientos para definir políticas, seleccionar prioridades y asignar recursos con racionalidad. Facilitaron asimismo el logro de mayores grados de eficacia, eficiencia y equidad en la toma de decisiones de los gobiernos y en la aplicación de las intervenciones en los ámbitos público y privado. Entre esos logros se destacan los avances de los sistemas de vigilancia epidemiológica y los programas de prevención y control de enfermedades, los laboratorios de salud pública, los procesos de información, educación y participación comunitaria en salud, la competencia de la fuerza de trabajo en salud pública, y las mejoras de la formulación de políticas y planes para la gestión de la salud.

Con referencia a los servicios de salud de las personas en América Latina y el Caribe, las estadísticas disponibles corresponden al sector del público general o de la seguridad social, especialmente al ámbito hospitalario y a las prestaciones de servicios básicos de nivel primario: laboratorios de diagnóstico clínico, bancos de sangre, servicios de rehabilitación, de salud ocular y reproductiva, y de imaginería y radioterapia. El desarrollo de recursos humanos impulsó cambios importantes en la dinámica de los mercados de trabajo, las demandas a las instituciones formadoras de profesionales de la salud, la organización de los actores sociales del sector y los modelos de gestión de los recursos humanos en los servicios.

La situación de los medicamentos en los servicios de salud, durante el período de 1993 a 1997 inclusive, se ha tornado más estable al suavizarse las restricciones presupuestarias. No obstante, los problemas de accesibilidad para la población más pobre siguen siendo graves o se han profundizado. Por otra parte, el proceso de reforma del Estado y el sector de la salud determinaron el ajuste o la transformación de los mecanismos tradicionales de acceso y uso racional de los medicamentos. Las mismas tendencias que afectaron a la organización de los servicios de atención de la salud exigieron la reorientación de la infraestructura y la tecnología de los sistemas de información que sustentan esos servicios. En América Latina y el Caribe, dichos sistemas están a la zaga de otros sectores cuando se trata de recopilar, procesar y utilizar la información. En general, el desarrollo tecnológico en salud en América Latina y el Caribe plantea grandes desafíos debido, por ejemplo, a la falta de información necesaria para introducir, distribuir, utilizar y evaluar las tecnologías, intervenciones o procedimientos más comunes, y a la escasez de fondos originada en la crisis económica de los años ochenta y comienzos de los noventa. Con todo, a mediados del decenio de 1990 comenzaron a producirse grandes adelantos relacionados con la infraestructura física, la dotación y el mantenimiento de los edificios y equipos, y la evaluación de tecnologías, entre otros.

Las acciones derivadas de los procesos de modernización del Estado y de reforma del sector de la salud que experimentaron la mayoría de los países de la Región afectaron a la dinámica política, económica y social de los sistemas de servicios. Como consecuencia de la descentralización y la autonomía jurídico-administrativa de las instituciones, el énfasis en el control y la recuperación de costos y la incorporación de paquetes básicos para la atención de salud, los cambios de estructura y funcionamiento crearon la necesidad de identificar, analizar y reducir las faltas de equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud, y de señalar su impacto efectivo sobre la salud. Los resultados de algunos estudios empíricos y de comprobación establecieron con claridad que los grupos más pobres tienen peor salud y que la población de los Estados donde los ingresos son más igualitarios goza de mejor salud. Como corolario, el tema de la equidad pasó a ocupar un lugar central en las políticas de salud de casi todos los países de la Región.

Como se desprende también de la lectura de este volumen, los ministerios de salud tendieron a disminuir su responsabilidad como prestadores directos de servicios y a aumentar su compromiso con la gestión de políticas públicas, la conducción, coordinación, articulación y regulación de los recursos públicos y privados para la atención de la salud, y el análisis de la situación de salud de la población y sus tendencias. En esa línea, surgieron formas nuevas de financiar los sistemas de salud; entre ellas, los fondos de inversión social creados para contrarrestar los efectos sociales de las políticas de estabilización y ajuste. Asimismo, se reconoció que el Estado debe responder por los bienes públicos cuyos efectos mediatos y colectivos son mayores que los obtenidos con su mera aplicación individual, como es el caso de la vacunación, y por el acceso universal a un conjunto mínimo de servicios. En consecuencia, casi todos los países exhiben una mezcla de servicios públicos y privados en la que el sector privado responde a las orientaciones del mercado. Además de ampliar y diversificar la provisión de servicios públicos y privados para aumentar la competencia entre diferentes ofertas y favorecer la elección de financiadores y usuarios, la reforma del sector de la salud originó la reestructuración de los hospitales públicos y su transformación en empresas de servicios con autonomía de gestión y capacidad para recuperar los gastos, y produjo la introducción de incentivos nuevos para estimular y evaluar la productividad y el desempeño del personal y las instituciones, garantizar la calidad de la atención y controlar los costos. En la Región se asignó prioridad a la revisión de los modelos de atención, con especial hincapié en la integración de acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, la coordinación de los programas, la incorporación de enfoques intersectoriales y la participación social efectiva. Ello, a su vez, impulsó la planificación de intervenciones destinadas a cambiar el nivel de vida de las poblaciones marginadas y a eliminar las desigualdades innecesarias, evitables e injustas en cuanto a la salud y el bienestar individual y colectivo.

En 1995, la participación del gasto nacional en salud como porcentaje del producto interno bruto oscilaba entre 14,3 y 3,5% en los distintos países de las Américas; las diferencias per cápita oscilaban entre US$ 3 858 y $ 9, en valores de 1995, con la variación más notable del gasto en los sistemas de seguridad social. Por el lado del crecimiento promedio del gasto público per cápita en América Latina, los sectores más beneficiados fueron los de la seguridad social y la educación: en 9 de 13 países la expansión del gasto en educación y salud significó un mayor gasto por persona.

La cooperación externa técnica y financiera de carácter bilateral y multilateral y la que prestaron las organizaciones no gubernamentales (ONG) en la Región de las Américas tuvieron como objetivo fortalecer la capacidad institucional y desarrollar los recursos humanos en salud y, como fundamento, el concepto de desarrollo sostenible para lograr la formación de capital humano, la participación del sector privado y la sociedad civil, y la protección del ambiente. En el último capítulo del primer volumen de la obra se describen las tendencias de esa cooperación mediante el análisis de la cooperación oficial en el desarrollo de la Región en general y por país, la cooperación oficial para el desarrollo destinada a la salud, los recursos procedentes de instituciones financieras internacionales, y la situación actual y las tendencias de la cooperación con la Unión Europea. Además, se presentan la faz cambiante que tuvo la cooperación internacional por conducto de las ONG y las tendencias de la USAID, la Unión Europea y las instituciones multilaterales de crédito a financiar las actividades de las ONG. A continuación se destacan las características de la cooperación técnica y científica entre países vecinos y entre países de la misma subregión en el ámbito científico-técnico y en materia de recursos humanos y tecnológicos. Finalmente, se destacan la mayor reciprocidad de las actividades y proyectos de cooperación y la menor frecuencia de las acciones unidireccionales.

En el segundo volumen de esta obra, dedicado a la situación de la salud de todos los territorios y países de las Américas, se presentan los indicadores socioeconómicos, políticos, demográficos y de salud de las poblaciones, así como los datos de natalidad, morbilidad y mortalidad durante el período de 1993 a 1996. Se examinan a continuación los problemas específicos de salud por grupos de población y por tipo de enfermedad o daño y la respuesta del sistema nacional de salud a esos problemas en términos de políticas y planes. Asimismo se exploran las características autóctonas de la reforma del sector de la salud en cada país, el estado actual de la organización institucional del sistema y de las actividades de regulación, la organización y funcionamiento de los servicios y los programas de atención de la salud de la población y de las personas, así como la evolución de la situación de los insumos para la salud. Más adelante se examinan la disponibilidad, los requisitos de educación y formación y el mercado de trabajo de los recursos humanos en el sector de la salud, la evolución de las actividades de investigación y la situación de la tecnología en salud. Por último, se exponen las características del gasto y el financiamiento sectorial, junto con las modalidades de la cooperación técnica y financiera externa durante el período estudiado.

La riqueza de la información que contiene esta publicación, redactada en un lenguaje claro y con abundancia de cuadros y gráficos, facilitará la toma de decisiones y la formulación y evaluación de las políticas de los Estados Miembros y de la OPS. Complementariamente, servirá como material de consulta y referencia para los organismos e instituciones nacionales e internacionales, los profesionales y estudiantes de distintas disciplinas de la salud, los investigadores sociales y el público en general.

 

 

Este libro se publica también en inglés con el título Health in the Americas, 1998 Edition (ISBN 92 75 11569 9).