SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.5 issue2Quality assurance of pharmaceuticals: a compendium of guidelines and related materials author indexsubject indexarticles search
Home Page  

Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.5 n.2 Washington Feb. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891999000200019 

HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL
Publicación Científica 570
Organización Panamericana de la Salud, trad. Washington, DC: OPS, 1998, 446 pp.
ISBN 92 75 31570 1

 

 

En el prólogo a la edición en español del presente informe, el Director de la Oficina Sanitaria Panamericana (George A. O. Alleyne) señala que, según datos de la OPS, a principios de 1998 cerca de 1,6 millones de hombres, mujeres y niños de América Latina y el Caribe eran portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y más de 200 000 personas padecían del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o habían muerto por esa causa. La lucha contra el sida forma parte de las orientaciones estratégicas y programáticas de la OPS. En su tarea de colaborar con los Estados Miembros para establecer programas nacionales de prevención del sida, las actividades se cumplieron en distintas etapas. Las primeras dos etapas se orientaron a desarrollar la infraestructura y consolidar los programas. La tercera etapa, que se inició en 1995, consiste en integrar, concertar y ampliar la respuesta intersectorial a la epidemia del sida. Para lograrlo, se necesitaba un documento dirigido específicamente a quienes tienen a su cargo adoptar decisiones y establecer directivas para determinar, abordar y formular las políticas más adecuadas en relación con el sida. Por ese motivo, la Organización decidió poner esta obra al alcance de los países de habla hispana.

El sida causa terribles estragos humanos y económicos, no solo entre quienes mueren por la enfermedad sino, también, entre quienes contraen el VIH, sus familiares y sus comunidades, pues exacerba la pobreza y la desigualdad. Cerca de 90% de las infecciones ocurren en los países en desarrollo y, en algunos, la enfermedad ya redujo la esperanza de vida de la población en más de 10 años. Los gobiernos de esos países, las familias y el sector privado ¾incluso las organizaciones no gubernamentales (ONG)¾ y la comunidad internacional que se ocupa del desarrollo deben adoptar medidas para hacer frente a la epidemia, prevenir nuevas infecciones y atenuar el efecto de las que no pueden prevenirse, sin desatender las otras innumerables necesidades presentes.

Los autores del informe recurrieron a tres campos del conocimiento: la epidemiología del VIH, el control de las enfermedades desde el punto de vista de la salud pública y, en especial, la economía del sector público, que evalúa las ventajas y desventajas de las diferentes formas de distribución de los escasos recursos públicos. El primer capítulo proporciona información básica sobre la naturaleza del VIH/sida, la magnitud de la epidemia, la repercusión actual y sus probables consecuencias futuras para los indicadores del bienestar; por ejemplo, la esperanza de vida, la salud y el crecimiento económico. A partir de la tesis de que el Estado tiene la misión de promover el bienestar económico y una distribución equitativa de los beneficios sociales, se aplican los principios de la economía del sector público por cuatro razones: 1) Los países que subvencionan la mayor parte de los costos de la atención de salud deben realizar una prevención oportuna y eficaz para evitar los enormes gastos que el sida impone al sector público; 2) la relación sexual entre dos personas aumenta el riesgo de infección por el VIH para otras personas (ese riesgo se analiza como una externalidad o efecto negativo de una transacción entre dos partes sobre terceros) y, en consecuencia, la economía del sector público recomienda la intervención del Estado; 3) la información sobre el estado de la epidemia o la eficacia de los distintos medicamentos constituyen un bien público que los gobiernos deben suministrar para acrecentar el bienestar de la sociedad; 4) la equidad y la compasión por los pobres justifican una labor de prevención y mitigación de la epidemia por parte del Estado mediante su influencia sobre las normas sociales y la promulgación de leyes para proteger los derechos de las personas infectadas y al resto de la población.

En los capítulos 2 y 3 se sostiene que la eficacia de los programas oficiales de prevención del VIH depende fundamentalmente de la capacidad para reducir los comportamientos de riesgo de quienes tienen más probabilidades de contraer y transmitir el VIH. El capítulo 2 examina las distintas formas de propagación del VIH entre la población, así como los factores biológicos y de comportamiento que causan la epidemia. Sobre la base de la epidemiología del VIH, se describen algunos principios importantes tendientes a adoptar medidas eficaces para capacitar a las personas a reducir las actividades riesgosas que facilitan la transmisión del VIH y su propagación, hasta que surja una vacuna o una cura accesible para los países en desarrollo. Asimismo, se fundamentan los dos propósitos principales de los programas de salud pública destinados a reducir y detener la propagación del VIH: actuar lo antes posible y prevenir la infección entre aquellos que están más expuestos a contraer y transmitir el VIH. Al final del capítulo se presenta un panorama general, por región, de la etapa de propagación de la epidemia (incipiente, concentrada y generalizada) y de la distribución del VIH en los países en desarrollo.

El capítulo 3 expone algunos de los principios básicos en que descansa una estrategia nacional eficiente y equitativa para prevenir la propagación del VIH. Se presentan ejemplos de programas que intentan influir directamente en el comportamiento de alto riesgo, ya sea reduciendo los "costos" de un comportamiento más prudente mediante subvenciones o aumentando coercitivamente los "costos" de un comportamiento que puede transmitir el virus. Otra forma de promover cambios en el comportamiento consiste en aplicar políticas indirectas para eliminar los obstáculos sociales y económicos que impiden un comportamiento menos riesgoso. Algunas políticas se dirigen a promover normas sociales que lo favorezcan; otras se orientan a educar y ofrecer mejores oportunidades de empleo para la mujer, garantizar sus derechos básicos a la herencia, la propiedad y la tutela de los hijos, y a prohibir y sancionar severamente la esclavitud, la violación, el maltrato de la esposa y la prostitución infantil. Finalmente, las políticas de reducción de la pobreza se encauzan a aliviar los obstáculos económicos que impiden el acceso de los pobres a los servicios básicos de prevención del VIH. En todos los casos, cada país debe determinar un conjunto específico de programas, políticas e intervenciones que permitan aplicar la estrategia de manera eficaz en función de los costos. La información disponible indica la escasez de datos básicos sobre las modalidades de la infección por el VIH y el comportamiento sexual; tal carencia impide asignar eficientemente los recursos a distintas medidas de prevención, extender los beneficios de los programas para modificar el comportamiento de las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH, y evaluar cabalmente la eficacia de los programas oficiales destinados a lograr el acceso de los pobres a los métodos de prevención. En consecuencia, el mayor obstáculo para mejorar la eficacia de esos programas oficiales es la falta de voluntad política para reunir los datos necesarios para establecer programas adecuados (prevalencia del VIH, comportamiento riesgoso y eficacia en función de los costos) y colaborar de forma constructiva con quienes están más expuestos a contraer y propagar el virus.

El cuarto capítulo examina de qué manera los medicamentos administrados para aliviar los síntomas y las infecciones oportunistas pueden mitigar, a veces con un costo bajo, el sufrimiento de las personas infectadas y prolongar su vida productiva. Al mismo tiempo que no detienen el deterioro del sistema inmunitario, los tratamientos disponibles son más costosos y menos fiables; por ejemplo, la terapia retroviral logró mejoras notables en el estado de salud de algunas personas, pero su precio es tan elevado y requiere servicios tan especializados que no puede considerarse una opción realista para los millones de personas pobres infectadas en los países en desarrollo. Por otra parte, el gasto total en salud crecerá a medida que la epidemia aumente la demanda de atención médica y reduzca su disponibilidad, aun para las personas que no están infectadas. El análisis de las distintas opciones en materia de tratamiento y atención permite concluir que la asistencia iniciada en el ámbito comunitario y proporcionada en el hogar reduce de modo considerable el costo de la atención y ofrece la esperanza de mejorar la calidad de los últimos años de vida de los enfermos de sida. Los gobiernos que no pueden incrementar la proporción del gasto público en salud y otorgar subsidios especiales para el tratamiento del VIH/ sida por la escasez de recursos y la falta de capacidad o voluntad para hacerlo de manera eficiente, tienen otras opciones; por ejemplo, conseguir que los pacientes infectados por el VIH gocen del mismo acceso a la atención médica que otros pacientes con enfermedades comparables y una capacidad de pago similar, suministrar información sobre la eficacia de los distintos tratamientos de las enfermedades transmitidas sexualmente y las enfermedades oportunistas infecciosas, subvencionar la puesta en marcha de programas de seguridad de la sangre y de cuidado de los enfermos de sida, y garantizar el acceso de los más pobres a la atención de salud, independientemente de si están o no infectados por el VIH. Por último, se demuestra que la epidemia tiene un importante efecto en los hogares y, en general, en la magnitud y profundidad de la pobreza nacional. En consecuencia, los gobiernos pueden alcanzar con más eficacia sus objetivos en materia de equidad si toman en cuenta tanto los indicadores directos de la pobreza como la presencia del sida en los hogares para enfocar la asistencia. El capítulo finaliza con recomendaciones específicas para garantizar que los recursos disponibles lleguen a los hogares que más los necesitan mediante la coordinación de los programas de reducción de la pobreza con las medidas para mitigar las consecuencias de la epidemia.

Los gobiernos nacionales tienen la obligación de proteger a sus ciudadanos de la propagación de la epidemia del sida y de mitigar sus efectos más dañinos una vez que se ha generalizado. El desafío para los gobiernos nacionales es decidir qué función les corresponde en la lucha y cómo organizar la colaboración de los demás participantes del ámbito político. Los organismos donantes bilaterales y multilaterales ya han demostrado su capacidad para proporcionar orientación y un gran volumen de financiamiento para los programas nacionales de prevención del sida, sobre todo en los países en desarrollo con ingreso bajo; las ONG locales e internacionales ya han demostrado que pueden brindar su asistencia y, a veces, su aliento a los gobiernos reacios a intervenir.

En el quinto capítulo, los autores analizan la función estratégica que desempeñan esos participantes. Primero se examina la función de los gobiernos y organismos donantes en el financiamiento de las políticas sobre el sida en los países en desarrollo. Allí se sostiene que muchos gobiernos de países de ingreso bajo deben hacer frente con más decisión a la epidemia, ya sea directamente o en colaboración con las ONG, las empresas con o sin fines de lucro, las instituciones privadas de beneficencia de base amplia y los grupos de interés común constituidos por personas afectadas por el VIH/sida. A continuación se señala que, pese a su importante contribución a la lucha contra la epidemia, los organismos multilaterales han invertido muy poco en tales bienes públicos internacionales, como la información sobre medidas de prevención y métodos de tratamiento y la búsqueda de una vacuna que pueda utilizarse en los países en desarrollo. Más adelante se insiste en que los donantes multilaterales y bilaterales tienen la obligación de coordinar más eficazmente sus actividades en los países. Finalmente, se examina cómo la opinión pública y la política influyen en la actitud frente al sida y de qué forma los países pueden aprovechar las sugerencias de una gran variedad de colaboradores y cooperar con ellos para reducir a un mínimo y superar los obstáculos que impiden la aplicación de políticas adecuadas para combatir el sida. En el último capítulo se resumen las principales recomendaciones normativas del informe y se examinan las oportunidades que tienen los países de modificar el curso de la epidemia en sus diferentes etapas.

Los materiales de referencia contienen tres apéndices con evaluaciones escogidas de intervenciones para prevenir la transmisión del sida, estudios escogidos sobre la eficacia en función del costo de intervenciones preventivas en países en desarrollo y una sección estadística. El anexo con la bibliografía escogida contiene documentos informativos y las fuentes de los documentos citados en el texto. La abundante cantidad y calidad de recuadros, figuras y cuadros con que se ilustra la obra ayudan a que su lectura sea interesante y amena.

El informe tiene importancia estratégica porque fue escrito para informar a los líderes políticos, las autoridades y los especialistas en desarrollo, y para motivarlos a ayudar a la comunidad que se ocupa de la salud pública, los miembros de la sociedad civil y las personas afectadas por el VIH. El contenido de la obra se aplica tanto a los países donde la epidemia se encuentra en sus etapas iniciales como a los que han sufrido sus estragos por más de una década. Aunque no es una guía para diseñar y ejecutar programas específicos, el libro ofrece un marco analítico propicio para decidir qué intervenciones gubernamentales son de mayor prioridad para hacer frente a la epidemia del VIH/sida en los países en desarrollo y recomienda una estrategia amplia que los países pueden adoptar de acuerdo con sus recursos y con la etapa en que se halla la epidemia.

 

 

Esta publicación es la traducción de Confronting Aids: public priorities in a global epidemic (World Bank Policy Research Report) Washington, DC, The International Bank for Reconstruction and Development/THE WORLD BANK, 1997, ISBN 0 19 52117 0. La versión en inglés debe pedirse directamente a: Oxford University Press, Inc., 198 Madison Avenue, Nueva York, NY 10016, EUA.