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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.5 n.3 Washington Mar. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891999000300014 

Reacciones adversas

 

 

La crema Psorigon® para la piel contiene tretinoína y derivados de la cortisona (Alemania)

El Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos ha enviado un aviso urgente sobre Psorigon®, producto cosmético para la piel. Dicho producto se ha retirado del mercado después de descubrirse que varias de sus formulaciones contienen derivados de la cortisona (la crema Psorigon® regeneradora de la piel) y tretinoína (dos cremas, una loción y un champú). Ni los derivados de la cortisona ni la tretinoína se han autorizado para uso en cosméticos y en Alemania esas sustancias deben recetarse como productos médicos.

Se sabe que los productos Psorigon® se distribuyen en Alemania y el Reino Unido y pueden exportarse a otros países. El Instituto se ha enterado de buena fuente de la exportación de productos Psorigon® al Japón y de la elaboración de esos productos o de otros similares por un fabricante autorizado de Australia. El nombre de Psorigon® se cambió recientemente por el de PS-98® en el Reino Unido y Dinamarca. Se siguen haciendo investigaciones en Alemania y el Reino Unido y las autoridades pertinentes de Australia y del Japón han tomado medidas para determinar si los productos Psorigon® están a la venta en sus respectivos mercados.

Los números de los lotes de interés son los siguientes:

Derivados de la cortisona   No. del lote
Producto:  
Psorigon®, crema  regeneradora de  la piel
87-201/06 EU
070912
Tretinoína No. del lote
Productos:
Psorigon®, crema regeneradora de  la piel
83-201/03
85-202/03 E
Psorigon®, crema reparadora de la  piel + C    85-201/04 C
Psorigon®, loción  para el cuerpo 87-201/06 EU
Psorigon®, champú 87-201/07 CC (tal vez 87-207/07 CC)
87-203/01
Fecha de vencimiento 07-2000
85-201/05

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Rituximab (Mabthera®): informes de reacciones adversas y nuevas recomendaciones para el uso (Reino Unido)

En noviembre de 1997 y junio de 1998 se autorizó en los Estados Unidos de América y la Unión Europea, respectivamente, el uso de rituximab (Mabthera®: Roche), un anticuerpo monoclonal, para el tratamiento de pacientes con linfoma folicular de estadios III_IV que tienen farmacorresistencia o que están en su segunda recidiva o una subsiguiente después de someterse a quimioterapia.

Se estima que desde su autorización, de 12000 a 14000 pacientes han sido tratados con rituximab en todo el mundo. El Organismo Europeo de Evaluación de Productos Medicinales (EMEA) ha recibido nueva información sobre reacciones adversas graves presuntamente relacionadas con el tratamiento con rituximab, incluso ocho casos del síndrome de liberación de citoquina con un resultado mortal. Es importante señalar que por lo menos tres de los casos se notificaron en pacientes tratados por afecciones distintas del linfoma folicular. Una característica común de esas reacciones mortales fue la manifestación de varias reacciones adversas al comienzo de la primera infusión, particularmente disnea, acompañada de broncoespasmo e hipoxia graves.

El EMEA estima que es importante informar a los pacientes y prescriptores de esas reacciones adversas graves y proporcionar nuevas recomendaciones sobre la manera de evitar que sucedan y de tratarlas. Además, es importante destacar que no se debe administrar rituximab fuera de la recomendación autorizada (excepto en ensayos clínicos sujetos a algún control nacional). La compañía Roche solicitó que se introdujera un procedimiento rápido de cambio provisional de la prescripción y de información para los pacientes. Se ha terminado de establecer dicho procedimiento y, según un informe enviado al EMEA, Roche ha comunicado esos cambios al cuerpo médico por medio de una circular.

Sildenafil (Viagra®): se enmienda la rotulación por graves manifestaciones adversas (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos y la Pfizer, Inc. han avisado a los médicos de la inclusión de nuevas advertencias e información en la etiqueta del sildenafil (Viagra®) en respuesta a varios informes de manifestaciones adversas graves recibidos después de la comercialización del producto.

La FDA sigue creyendo que el producto es inocuo y eficaz si se usa de conformidad con la rotulación actualizada y señala que los informes recibidos después de su comercialización constituyen solamente una pequeña parte de los más de seis millones de recetas de ese medicamento.

En la etiqueta se indica que en la actualidad no es posible determinar si las manifestaciones cardiovasculares están directamente relacionadas con el sildenafil, la actividad sexual, la enfermedad subyacente del paciente o todos esos factores en conjunto.

Se ha agregado información a la etiqueta bajo los siguientes subtítulos:

•  Manifestaciones cardiovasculares postcomercialización: en la etiqueta enmendada se citan informes de ataques cardíacos, muerte repentina por afecciones cardíacas e hipertensión, recibidos después de la comercialización.

•  Riesgo de actividad sexual: La actividad sexual de los pacientes con enfermedad cardiovascular previa acarrea un posible riesgo cardíaco. Por tanto, Pfizer avisa a los médicos que, por regla general, no debe administrarse tratamiento de impotencia con sildenafil a los hombres a quienes se desaconseje la actividad sexual por su estado cardiovascular subyacente.

•  Efectos vasodilatadores: Los médicos deben considerar si sus pacientes con cardiopatía podrían verse afectados por una reducción pasajera de la tensión arterial, especialmente junto con la actividad sexual.

•  Pacientes no estudiados en ensayos clínicos. En los ensayos clínicos del sildenafil se dejó de estudiar a varios grupos de pacientes. La nueva etiqueta indica que si se receta dicho producto a esos pacientes, hay que hacerlo con precaución. Ese grupo incluye a pacientes que:

- han sufrido un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular o arritmia potencialmente mortal en los 6 meses precedentes;
- han tenido un caso importante de hipotensión o de hipertensión;
- tienen antecedentes de insuficiencia cardíaca o arteriopatía coronaria causante de angina inestable;
- sufren retinitis pigmentosa.

•  Erección prolongada o priapismo: La etiqueta lleva ahora una advertencia sobre la manifestación rara de erección prolongada dolorosa. Esa es una afección grave que exige atención médica inmediata. En la etiqueta se aconseja a los pacientes que acudan al médico sin demora si la erección dura más de 4 horas.

Ácido alendrónico: recordatorio de reacciones esofágicas (Reino Unido)

En 1996, el Organismo de Fiscalización de Medicamentos recomendó que se debe reducir al mínimo el riesgo de reacciones esofágicas graves en pacientes tratados con ácido alendrónico (Fosamax®: Merck & Co.) para la osteoporosis. Hasta julio de 1998 dicho organismo había recibido un total de 97 informes de reacciones esofágicas (54 habían ocurrido desde agosto de 1996). Recalca lo siguiente:

•  El ácido alendrónico tiene muy poca biodisponibilidad y debe tomarse como mínimo 30 minutos antes del desayuno.

•  La tableta puede alojarse en el esófago e irritar la mucosa esofágica; no se debe masticar ni chupar; hay que tomarla con un vaso lleno de agua y el paciente debe permanecer en posición erguida por lo menos por 30 minutos. El uso de ácido alendrónico está contraindicado para los pacientes que no puedan sentarse derechos ni mantenerse de pie por 30 minutos.

•  Hay que tener cuidado si el paciente también toma antiinflamatorios no esteroides.

De 1 a 2% de los pacientes tratados con ácido alendrónico pueden expe rimentar reacciones esofágicas, aun cuando sigan las instrucciones de dosificación. Hay que advertir a los pacientes que dejen de tomarlo si ocurren síntomas esofágicos.

Amnesia provocada por medicamentos: examen (Australia)

La amnesia o alteración de la memoria por farmacoterapia es una manifestación rara. El Comité Asesor en Reacciones Adversas a los Medicamentos ha recibido solamente 210 informes de esta reacción adversa en los últimos 10 años.

Hay algunos medicamentos, como las benzodiazepinas, que se han establecido como causa de amnesia y, por lo general, no serían tema de un informe porque la relación es bien conocida. Los medicamentos objeto de notificación más común al Comité en los últimos 10 años se enumeran en el cuadro 1.

 

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En el análisis de 219 informes de amnesia provocada por medicamentos, hubo un solo producto presunto en la mayoría (84%) de los casos. La edad de los pacientes varió de 5 a 98 años (mediana de 48) y el comienzo de la reacción comprendió desde el día de iniciación del tratamiento (más de 25%) hasta muchos años después, pero la mayoría de los casos ocurrieron durante la primera semana. La reacción se produjo al repetir la provocación en 16 pacientes y la mayoría se había recuperado en el momento de presentar el informe.

Isotretinoína: perfil de reacciones adversas (Reino Unido)

Desde 1982, el Organismo de Fiscalización de Medicamentos ha recibido 841 informes de presuntas reacciones adversas a la isotretinoína (Roaccutane®: Roche), en los que se describen 1349 casos. La isotretinoína se recomienda para el tratamiento del acné grave que no ha respondido al tratamiento convencional con antibióticos.

Perfil de reacciones adversas.  Las reacciones notificadas con frecuencia fueron:

•  afecciones cutáneas (18%), como serían las erupciones, la sequedad y la fotosensibilidad de la piel;

•  afecciones osteomusculares (11%), como la mialgia y la artralgia;

•  trastornos gastrointestinales (10%), como la queilitis, el dolor abdominal y la sequedad de la boca;

•  afecciones oculares (7%), entre ellas la conjuntivitis, la sequedad de los ojos y la visión borrosa;

•  trastornos neurológicos (7%), como la migraña y las convulsiones.

Trastornos psiquiátricos.  Cinco por ciento de las reacciones adversas a la isotretinoína son de índole psiquiátrica y abarcan la depresión y, en casos raros, el suicidio o el intento de suicidio. La información sobre la isotretinoína se ha enmendado varias veces para recalcar las advertencias sobre la depresión y la posibilidad de suicidio. Se aconseja a los médicos que vigilen a los pacientes para determinar si presentan signos de depresión. Se recuerda a los médicos que la isotretinoína debe ser administrada por un dermatólogo consultor o bajo su supervisión.

Teratogenicidad.  La isotretinoína es teratógena y, por ende, está contraindicada para una mujer con posibilidades de procrear, a menos que se ciña a los siguientes criterios:

•  Tenga un caso grave de acné quístico desfigurativo resistente al tratamiento normal.

•  Se descarte la posibilidad de embarazo antes de comenzar el tratamiento con isotretinoína y se obtenga un resultado negativo enel examen de confirmación del embarazo dos semanas antes del tratamiento.

•  El tratamiento se inicie solamente en el segundo o tercer día del ciclo menstrual siguiente.

Se emplee un método anticonceptivo eficaz como mínimo 4 semanas antes del tratamiento, durante este y por lo menos 4 semanas después de terminarlo.

Hay que explicar clara y detalladamente las precauciones necesarias y el médico de cabecera debe asegurarse de que la mujer entienda los riesgos y le confirme que ha comprendido las advertencias.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: hemorragia (Australia)

El Comité Asesor en Reacciones Alérgicas a los Medicamentos ha recibido varios informes de formación de hematomas y hemorragia causados por el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, incluso fluoxetina (Erocap®, Lovan®, Prozac®, Zactin®), paroxetina (Aropax®) y sertralina (Zoloft®).

En la mayoría de los casos hubo disfunción plaquetaria más que trombocitopenia (cuadro 2).

 

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La hemorragia vaginal fue la reacción más frecuente (24 casos) y otros episodios de hemorragia de notificación común fueron epistaxis (19), hematuria (10) y hemorragia rectal.

La púrpura parece ser un importante efecto adverso de este producto. En los 38 informes presentados al Comité, la paroxetina se cita como una de las causas de púrpura de notificación más común. Solamente siete de esos casos ocurrieron con un cuadro de trombocitopenia.

En 11 de los 14 informes que documentaron anomalías plaquetarias se observó que estas guardaban relación con púrpura o hemorragia. Cinco de los informes documentaron agregación anormal de plaquetas, compatible con la afirmación de que la fluoxetina puede disminuir el almacenamiento granular de serotonina en las plaquetas, con lo que crea un defecto hemostático que altera el proceso de agregación de plaquetas y causa hemorragia. Se ha sugerido que se trata de una situación rara que ocurre solamente en personas con trastornos plaquetarios subyacentes o alteraciones del sistema de recaptación plaquetaria de la serotonina.

El 5-hidroxi-L-triptófano y el síndrome de eosinofilia-mialgia: confirmación de la presencia de impurezas (Estados Unidos de América)

Los investigadores científicos de la Administración de Alimentos y Medicamentos han confirmado la presencia de impurezas en algunos productos de 5-hidroxi-L-triptófano (5HTP) de venta actual en el mercado y extensamente promovidos como suplementos alimentarios. Esos productos se usan como ayuda para tratar el insomnio, la depresión, la obesidad y el trastorno del déficit de la atención en los niños. Los resultados son compatibles con los obtenidos y publicados por investigadores de la Clínica Mayo.

El triptófano se ha vinculado con el síndrome de eosinofilia-mialgia (SEM) desde la epidemia de 1989. El triptófano y el 5HTP están relacionados en el sentido de que el último se sintetiza a partir del primero en el cuerpo. El SEM es una enfermedad sistémica grave caracterizada por la elevación del número de ciertos leucocitos y dolores musculares agudos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han identificado más de 1 500 casos de SEM, entre ellos por lo menos 38 defunciones causadas por el uso de triptófano.

La investigación no ha permitido determinar si estos casos de SEM fueron causados por triptófano o por 5HTP, una o más impurezas u otros factores. En la actualidad, la FDA no tiene noticia de ninguna enfermedad reciente causada por productos de 5HTP vendidos como suplementos alimentarios. Sin embargo, la amplia promoción y el uso difundido de esos productos son de iniciación reciente.

La FDA sigue vigilando la situación junto con los CDC y los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

Astemizol: advertencia de arritmias (Brasil)

La Secretaría de Vigilancia Sanitaria ha hecho una advertencia sobre la posibilidad de arritmias en pacientes tratados con astemizol, especialmente en dosis superiores a la máxima recomendada. Se ha revisado la información sobre el producto para incluir esa advertencia. Esas reacciones se han observado cuando se usa junto con otros medicamentos, como los antihipertensivos (mibefradil) y antibióticos (claritromicina y troleandomicina).

También se han producido reacciones adversas con el uso simultáneo de astemizol y otros medicamentos, como los inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (indinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir), los inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, nefazodona y paroxetina) y el antiasmático zileutón. El jugo de toronja también altera el metabolismo del astemizol.

Los pacientes con enfermedad hepática no deben tomar astemizol.

Clorzoxazona: advertencia de hepatotoxicidad (Chile)

Se ha enmendado la rotulación de los productos que contienen clorzoxazona, relajante muscular, para incluir la siguiente advertencia:

El uso de este producto puede provocar lesiones hepáticas graves cuya manifestación es rara e imprevisible y depende de la susceptibilidad de cada persona. Avísele al médico de cualquier episodio de fiebre, náusea o vómito, sobre todo cuando tenga antecedentes de enfermedad del hígado.

Meloxicam: revisión del prospecto por causa de reacciones gastrointestinales y cutáneas (Reino Unido)

El meloxicam (Mobic®: Boehringer Ingelheim) se ha vendido en el Reino Unido desde septiembre de 1996. Hasta el 19 de junio de 1998 se había recibido un total de 773 informes de 1339 presuntas reacciones adversas a dicho producto. Los trastornos notificados con más frecuencia fueron las reacciones gastrointestinales, cutáneas, neurológicas (sobre todo cefalea) y cardiovasculares (edema y palpitaciones), mareo, olas de calor y fatiga.

Reacciones gastrointestinales.  De las reacciones medicamentosas adversas, 41% fueron gastrointestinales y, de ellas, 18% correspondieron a perforación, ulceración y hemorragia gastrointestinales. La edad media de los pacientes fue de 64 años. Aunque casi todos se recuperaron después de suspender el medicamento o de reanudar el tratamiento, cinco murieron.

Reacciones cutáneas.   Se ha notificado un total de 193 reacciones cutáneas adversas a ese medicamento, de las cuales las más comunes son prurito, erupción y urticaria. También se han notificado casos de angioedema (25), fotosensibilidad (12) y dermatosis ampollosa, incluso eritema multiforme y el síndrome de Stevens-Johnson (5). Ninguno de esos pacientes murió y la mayoría se recuperó después de suspender el meloxicam.

En la información sobre el producto se han recalcado las advertencias de reacciones gastrointestinales y cutáneas.

Fenfluramina y dexfenfluramina: advertencia de reacciones adversas (Chile)

La Dirección del Instituto de Salud Pública determinó que la rotulación de los productos que contengan los anoréticos fenfluramina o dexfenfluramina deberá llevar la siguiente advertencia a partir del 26 de febrero de 1998:

Este medicamento debe administrarse bajo estricta supervisión médica por el riesgo de lesión de las válvulas del corazón y de hipertensión pulmonar primaria.

Fenfluramina y dexfenfluramina: suspensión provisional (Brasil)

La Secretaría de Vigilancia Sanitaria recomendó la suspensión provisional de la fabricación, importación y venta de anoréticos que contengan fenfluramina y dexfenfluramina aparte o junto con otros anoréticos, a partir del 14 de octubre de 1997. Esta medida se basó en estudios realizados en el Brasil y en los Estados Unidos.