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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.6 n.4 Washington Oct. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891999000900013 

Reacciones adversas

 

 

Anemia aplásica por cloranfenicol oftálmico y nifedipino

En colaboración con hematólogos de 17 hospitales del Área Metropolitana de Barcelona, el Institut Català de Farmacologia coordina un sistema de vigilancia epidemiológica de discrasias hemáticas graves. Aplicando un método de casos y controles de base poblacional, recientemente ha efectuado dos estudios de interés: uno sobre el posible riesgo de anemia aplásica asociado con el uso de cloranfenicol oftálmico, y el otro sobre ese riesgo en conexión con el uso de nifedipino.

En el primer estudio, basado en datos recogidos de manera sistemática, se calculó un riesgo relativo de 3,8 (intervalo de confianza de 95%: 0,8 a 17) de anemia aplásica. Los resultados indican que no se puede descartar una asociación entre el uso de cloranfenicol oftálmico y la anemia aplásica. De haberla, sin embargo, el riesgo es muy bajo, de menos de 1 por 1 000 000 tratamientos.

En el segundo estudio, sobre el riesgo de anemia aplásica asociado con el uso de nifedipino, se encontró un riesgo relativo estadísticamente significativo de 4,9 (IC95%: 1,8 a 10,6). Solo un paciente había tomado otro fármaco asociado con un riesgo de anemia aplásica (alopurinol) y ninguno había estado expuesto a benceno, disolventes o plaguicidas. También se calculó una incidencia de anemia aplásica entre pacientes tratados con nifedipino de 1,17 casos por 100 000 años-usuario. Los resultados sugieren que el riesgo de anemia aplásica asociado con el uso de nifedipino es de la misma magnitud que el asociado con el uso de cloranfenicol por vía oral (1,7/100 000 expuestos) o de fenilbutazona (2,2/100 000).

 

Infertilidad masculina ocasionada por esteroides anabólicos (Reino Unido)

Dos publicaciones británicas recientes describen nueve casos de infertilidad masculina ocasionada por esteroides anabólicos. Estos casos fueron similares en varios aspectos. Por lo general, los pacientes habían consultado por infertilidad y algunos estaban a punto de recurrir a la fertilización in vitro. En el examen físico tenían atrofia testicular y los recuentos de espermatozoides revelaron azoospermia en la mayor parte de los casos y oligospermia en los demás. Los espermatozoides también mostraban anormalidades morfológicas y alteraciones de la motilidad y las concentraciones séricas de testosterona y hormona foliculoestimulante (FSH) solían estar bajas.

La investigación de la infertilidad en un deportista debe considerar el posible uso de esteroides anabólicos. Esto tiene especial importancia porque al suprimirse estos medicamentos el recuento de espermatozoides suele normalizarse en pocos meses. Si no se tiene en cuenta esta posibilidad, podrían perderse mucho tiempo y dinero en pruebas y tratamientos innecesarios.

 

Proprionato de fluticasona (Flovent®) y trastornos eosinofílicos (Estados Unidos de América)

La compañía Glaxo Wellcome notifica a los profesionales de la salud la aparición de algunos casos contados de trastornos eosinofílicos sistémicos, en ocasiones con síntomas de vasculitis compatibles con el síndrome de Churg-Strauss, en pacientes que inhalan propionato de fluticasona (Flovent®).

 

Pramipexol y adormecimiento repentino (Europa)

La Agencia Europea para la Evaluación de Productos Medicinales (EMEA) ha emitido una advertencia sobre el uso de pramipexol, medicamento antiparkinsoniano. Según la última información proporcionada por los comerciantes autorizados para vender el producto, su administración se asocia con episodios de adormecimiento súbito, que pueden producirse en cualquier momento después de la inhalación y a cualquier dosis dentro de los límites recomendados. Pueden ocasionar la muerte del paciente e incluso de terceros, a veces sin ningún síntoma previo. El adormecimiento repentino es diferente de la somnolencia o la sedación, habiéndose observado en algunos pacientes un deseo urgente e incontrolable de dormir. Según los datos disponibles, en la mayoría de los casos el adormecimiento repentino no se volvió a presentar después de reducir la dosis de pramipexol o de suspender el medicamento.

Tras su revisión inicial de estos datos, la EMEA quiere llamar la atención sobre estos episodios raros, pero impredecibles y potencialmente mortales.

• A los pacientes en tratamiento con pramipexol se les debe hacer una fuerte advertencia de que no manejen vehículos ni participen en otras actividades (tales como el manejo de maquinaria industrial) que conlleven un riesgo de traumatismo o muerte cuando no se está del todo alerta.

• Cualquier paciente que haya tenido adormecimiento repentino debe acudir a su médico de inmediato.

• Debido a la posibilidad de efectos aditivos, los pacientes que toman otros sedantes o que consumen alcohol junto con el pramipexol deben tomar precauciones.

El pramipexol fue autorizado en la Unión Europea en octubre de 1997 y en los Estados Unidos de América en julio de 1997.

 

Hepatotoxicidad asociada con el uso de trovafloxacino y alatrofloxacino (Suiza y Estados Unidos de América)

La Agencia Europea para la Evaluación de Productos Medicinales (EMEA) ha publicado un comunicado de prensa con nueva información sobre dos nuevas fluoroquinolonas que acaban de ser autorizadas: trovafloxacino (Trovan®, Turvel®: Pfizer, Roerig) y alatrofloxacino (Trovan IV®, Turvel IV®: Pfizer, Roerig). Desde febrero de 1998 se han documentado 140 casos de trastornos hepáticos graves, entre ellos ocho casos de defunción o trasplante hepático (cuatro de estos últimos con necrosis hepática). Según la revisión de los casos, en 35% el trastorno hepático se acompañó de una reacción de hipersensibilidad. Las lesiones hepáticas aparecieron de 1 a 60 días después de iniciarse el tratamiento, lo cual indica que la aparición y gravedad de estas lesiones no se pueden predecir. A la luz de esta nueva información, el Comité para Medicamentos de Marca (Committee for Proprietary Medicinal Products, CPMP) ha empezado a reevaluar los riesgos de estos productos contra sus beneficios.

El trovafloxacino y el alatrofloxacino están indicados en los siguientes casos:

• El alatrofloxacino (concentrado de 5 mg/mL para uso en solución para infusión, que viene en viales de 20, 40 y 60 mL) actualmente se autoriza para el tratamiento endovenoso de la neumonía adquirida en la comunidad y de origen nosocomial (leve, moderada y grave); las infecciones intraabdominales con complicaciones y las infecciones pelvianas agudas; y las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos con complicaciones.

• El trovafloxacino (comprimidos con cubierta entérica de 100 y 200 mg) se autoriza actualmente para el tratamiento por vía oral de la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía nosocomial (leve, moderada y grave); las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica; la sinusitis aguda; las infecciones intraabdominales complicadas y las infecciones pelvianas agudas; la salpingitis; la uretritis y la cervicitis gonocócicas sin complicaciones; la cervicitis por clamidias; y las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos con complicaciones.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América también ha emitido una advertencia sobre los riesgos de toxicidad hepática en conexión con el consumo de Trovan® (trovafloxacino oral) y Trovan IV® (alatrofloxacino para uso endovenoso). Esta medida fue ocasionada por informes de casos de hepatotoxicidad grave, algunos seguidos de muerte o trasplante hepático.

Al emitir esta advertencia, la FDA declara que Trovan® debe reservarse exclusivamente para los casos que cumplan todos los criterios siguientes:

• Pacientes con una o más infecciones específicas, tales como neumonía nosocomial o infecciones intraabdominales complicadas que, a criterio del médico, sean graves y pongan en peligro la vida o la integridad de un miembro.

• Pacientes que inician su tratamiento durante su internamiento en una institución (un hospital u hogar para ancianos).

• Pacientes cuyo médico opina que, aun teniendo en cuenta la información más reciente, los beneficios del producto pesan más que los riesgos que conlleva.

La FDA también advierte a los médicos que, en general, el tratamiento con Trovan® no debe durar más de 14 días. Debe suspenderse incluso antes si el paciente tiene signos clínicos de disfunción hepática, como cansancio, pérdida del apetito, ictericia de piel y escleróticas, dolor abdominal intenso con náusea y vómitos u orina de color oscuro.

La FDA recomienda iniciar el tratamiento con Trovan® por la vía endovenosa en pacientes que cumplen todos los requisitos establecidos. Una vez que llegan a un estado clínico estable, pueden empezar a recibir el medicamento por la vía oral. Aunque es posible que en ciertos casos la vía de administración oral sea la adecuada desde que se inicia el tratamiento, la agencia insiste en que la forma oral del medicamento no debe usarse para tratar infecciones distintas de las indicadas.

No se han notificado casos de insuficiencia hepática, trasplante hepático o muerte como consecuencia de los trastornos hepáticos observados en los 7000 pacientes que fueron estudiados en los ensayos previos a la comercialización de Trovan®. En julio de 1998, tras haber recibido informes de elevación de las enzimas hepáticas y de hepatitis sintomática en pacientes que habían recibido un tratamiento corto o prolongado, la FDA ayudó al fabricante a modificar la rotulación del producto a fin de subrayar el riesgo de trastorno hepático. Desde entonces, la FDA ha seguido recibiendo informes de toxicidad hepática, entre los que figuran algunos casos de mayor gravedad.

Actualmente la FDA sabe de 14 casos de insuficiencia hepática aguda que, según ha concluido, se asocian muy estrechamente con el medicamento. Seis de los pacientes fallecieron: cinco de insuficiencia hepática y otro después de un trasplante hepático (procedimiento que se practicó en cuatro pacientes en total). Tres sanaron sin necesidad de trasplante y en los dos casos adicionales el resultado final aún se desconoce.

 

Acidosis láctica asociada con el uso de metformina (Francia)

La acidosis láctica es una complicación poco frecuente del tratamiento con metformina, único medicamento contra la diabetes a base de biguanida que se vende en Francia. Casi la mitad de los pacientes que tienen esta complicación fallecen. Los estudios de farmacovigilancia efectuados en Europa muestran que la mayor parte de los casos de acidosis láctica ocasionados por la metformina se presentan por no haberse prestado atención a las contraindicaciones.

La metformina se empezó a vender en los Estados Unidos de América en 1995. Durante el primer año se notificaron a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) 47 casos de acidosis láctica atribuibles al uso del fármaco.

Las siguientes son las contraindicaciones mencionadas en el resumen de las características del producto:

• Trastorno renal (aunque sea moderado).

• Insuficiencia respiratoria o cardíaca; episodio reciente de infarto agudo del miocardio.

• Lesión hepatocelular; intoxicación por alcohol.

• Riesgo de alteración de la función renal, como en casos de deshidratación, infecciones graves, acidosis diabética o cetoacidosis (en estos casos es necesario suspender el medicamento).

• Inyección de medios de contraste yodados (la metformina debe suspenderse 48 horas antes de la inyección y dejar de administrarse durante 48 horas después de ella debido al riesgo de insuficiencia renal aguda).

Suele recomendarse que se interrumpa el consumo de metformina 48 horas antes de cualquier procedimiento quirúrgico electivo.

 

Riesgo de infección, sepsis y muerte asociado con el uso de etanercepto (Enbrel®) (Estados Unidos de América)

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha dado a conocer a los médicos algunos datos nuevos de carácter alarmante sobre el uso de etanercepto (Enbrel®: Immunex y Wyeth-Ayerst). Los informes generados después de la comercialización del producto indican que algunos pacientes tratados con él han sufrido infecciones graves, en algunos casos hasta sepsis, y que varios han fallecido como resultado de estas infecciones.

El etanercepto es una proteína obtenida por manipulación genética que se autorizó el pasado noviembre para el tratamiento de pacientes con síntomas moderados a graves de artritis reumatoide activa que no han respondido a otros tratamientos. El fármaco puede aliviar notablemente el dolor y la inflamación articulares que sufren estos pacientes. El rótulo indica que no debe administrarse a pacientes con sepsis y que debe suspenderse en pacientes que contraen una infección grave. A la luz de los datos más recientes, la advertencia en conexión con la sepsis se ha ampliado de tal modo que ahora se incluye en ella a pacientes con cualquier tipo de infección activa, aun tratándose de una infección crónica o localizada. Actualmente también se recomienda que los pacientes que contraen una infección mientras están en tratamiento con etanercepto sean observados muy cuidadosamente. Se recomienda que los médicos sean precavidos al contemplar la prescripción de etanercepto a pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes o con trastornos subyacentes que podrían aumentar su susceptibilidad a sufrir una infección, tales como diabetes avanzada o mal controlada.

A pesar de que muchos pacientes con artritis reumatoide son propensos a las infecciones, se sigue temiendo que el etanercepto los predisponga aún más a las infecciones graves. Muchas de las infecciones se presentaron poco tiempo después de iniciarse la administración de este medicamento. El etanercepto inhibe la actividad del factor de necrosis tumoral, sustancia que forma parte de las defensas naturales del organismo contra infecciones graves.

Hasta la fecha, los ensayos clínicos controlados no han mostrado un aumento de las infecciones graves en pacientes que reciben etanercepto. La FDA ha pedido al fabricante que lleve a cabo estudios adicionales con el fin de evaluar el riesgo de infección grave en conexión con el tratamiento con este fármaco. Mientras tanto, por precaución los médicos deben tener presentes los últimos informes de reacciones adversas a la hora de evaluar los riesgos y beneficios del etanercepto.