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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.6 n.5 Washington Nov. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891999001000011 

Eficacia de la azitromicina en la prevención de la neumonía por Pneumocystis carinii

 

En los países desarrollados, la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) sigue siendo la principal infección oportunista potencialmente mortal en pacientes infectados por el virus de la inmuno- deficiencia humana (VIH). Aunque existen varios regímenes profilácticos, la intolerancia es frecuente (9-50%). En estudios anteriores, la azitromicina, sola o combinada con rifabutina, fue superior a esta última en la prevención de la enfermedad diseminada por Mycobacterium avium. En modelos animales también se ha comprobado la superioridad de la combinación de azitromicina y sulfametoxazol frente a cualquiera de los dos fármacos por separado como profilaxis de la NPC.

En este estudio, basado en un ensayo clínico aleatorio a doble ciego cuyo objetivo primario consistió en determinar la eficacia relativa de la azitromicina, la rifabutina y la combinación de ambas en la prevención de la infección diseminada por M. avium, se presentan los resultados de un análisis de la eficacia de los tres regímenes en la prevención de la NPC.

Los criterios de inclusión fueron: edad superior a 17 años, seropositividad para el VIH-1, recuento de células CD4 < 100/µL en el año anterior, esperanza de vida de al menos 6 meses y ausencia de infecciones oportunistas activas y de hipersensibilidad a los fármacos estudiados. Aleatoriamente, los pacientes fueron asignados a uno de los tres tratamientos siguientes, que se administraron a doble ciego: azitromicina (1 200 mg/semana), rifabutina (300 mg/día) o ambos fármacos. Además se permitieron otros regímenes profilácticos tradicionales frente a la NPC (cotrimoxazol, dapsona, pentamidina u otros). Cada mes, los pacientes fueron sometidos a exámenes clínicos y de laboratorio. Asumiendo una tasa de NPC de 20% en el grupo tratado con rifabutina, la muestra de 724 pacientes proporcionó una potencia de 80% para detectar una disminución de 33% en la frecuencia de la NPC en los tratados con azitromicina, con un nivel de significación estadística de 0,05. Los datos fueron analizados por intención de tratar. El riesgo acumulado de desarrollar un primer episodio de NPC se analizó con el método de Kaplan-Meier y las comparaciones se realizaron con la prueba de rango logarítmico (Cox-Mantel). En los análisis multivariados se utilizó el método de riesgos proporcionales de Cox. Se utilizaron pruebas bilaterales y se consideraron significativos los valores P < 0,05.

De los 724 pacientes asignados a alguno de los tres tratamientos, 31 solo acudieron a la visita inicial, por lo que fueron excluidos del análisis; de los 693 casos restantes, 236 fueron tratados con rifabutina, 233 con azitromicina y 224 con el régimen combinado. El seguimiento (total de 932 pacientes-años) tuvo una duración mediana de 514 días.

En 78 pacientes se registraron 85 episodios de NPC, 48 de los cuales (56%) correspondieron a infecciones primarias. En el grupo tratado con rifabutina se registró el doble de episodios de NPC por 100 años-paciente que en los grupos tratados con azitromicina o rifabutina y azitromicina. En los 44 casos (52%) en los que el episodio de NPC fue diagnosticado por citología esta cifra fue cinco veces mayor en el grupo tratado con rifabutina que en el tratado con azitromicina. Globalmente, el riesgo de NPC fue 45% menor en los dos grupos que recibieron azitromicina que en el tratado únicamente con rifabutina.

La edad, la raza, el sexo, el recuento basal de células CD4 y los niveles de fosfatasa alcalina y hemoglobina no influyeron de forma significativa en la relación entre la profilaxis y la NPC. La única variable que afectó al desenlace fue la presencia de antecedentes de NPC en el examen basal. En un análisis exploratorio en el que los pacientes se agruparon en función de la presencia o ausencia de estos antecedentes, el efecto protector de los regímenes con azitromicina solo se manifestó en los 508 individuos sin antecedentes; en los 185 con antecedentes no se observó ningún beneficio.

Las menores tasas de NPC se registraron en los pacientes que también recibieron sulfonamidas. Entre los individuos (80% del total) que recibieron cotrimoxazol o dapsona durante más de 30 días, la tasa de episodios confirmados de NPC fue de 4,5 por 100 años-paciente en el grupo tratado con azitromicina, frente a 8,5 en el tratado con rifabutina. De cualquier modo, la mayor reducción del riesgo se registró en los casos que tomaron sulfonamidas durante menos de 30 días; en este subgrupo, la tasa de NPC fue de 11,0 episodios por 100 pacientes-años en los casos tratados con azitromicina, frente a 60,9 en los tratados con rifabutina (razón de riesgo = 0,23; intervalo de confianza de 95%: 0,07 a 0,75).

Los efectos adversos fueron más frecuentes con el tratamiento combinado (90%) que con la azitromicina (88%) o la rifabutina (76%). Lo mismo ocurrió con los efectos colaterales que obligaron a interrumpir el tratamiento: 23% con el régimen combinado, 14% con la azitromicina y 16% con la rifabutina.

Estos resultados revelan que, en pacientes sometidos a regímenes profilácticos tradicionales frente a la NPC, la profilaxis con dosis semanales de azitromicina frente a la infección por M. avium proporciona una significativa disminución adicional del riesgo de NPC. (Dunne MW, Bozzette S, McCutchan JA, Dubé MP, Sattler FR, Forthal D, Kemper CA, Havlir D, for the California Collaborative Treatment Group. Efficacy of azithromycin in prevention of Pneumocystis carinii pneumonia: a randomised trial. Lancet 1999;354: 891-895)