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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.7 n.1 Washington Jan. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000100008 

Instantáneas

La prevención de la muerte súbita en pacientes con enfermedad coronaria

 

 

En años recientes se ha observado un descenso de las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares. No obstante, la mortalidad sigue siendo alta en pacientes que han sufrido infarto agudo del miocardio y que salen del hospital con lesión extensa del ventrículo izquierdo y arritmias ventriculares asintomáticas, pese al tratamiento con fármacos antiarrítmicos. En este grupo, la mortalidad al cabo de 4-5 años es quizá superior a 20% y una tercera parte de esta mortalidad tardía se compone de casos de muerte súbita. Pese a la existencia de pautas muy concretas para el tratamiento de pacientes que sufren un paro cardíaco fuera del hospital, solamente 2 a 30% de estos pacientes sobreviven. Por consiguiente, se impone la necesidad de mejorar las medidas para la prevención del paro cardíaco.

Según los resultados de algunos estudios, se puede reducir el riesgo de muerte súbita si el tratamiento antiarrítmico se combina con pruebas electrofisiológicas orientadoras. A fin de explorar esta hipótesis, un grupo de investigadores llevó a cabo un estudio controlado aleatorizado en 704 pacientes con enfermedad coronaria, una fracción de expulsion ventricular izquierda1 máxima de 40% y episodios esporádicos de taquicardia ventricular asintomática. Los pacientes, en quienes se provocaron taquiarritmias ventriculares con estímulos programados, fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: uno recibió tratamiento antiarrítmico con fármacos y desfibriladores implantables y el otro no fue sometido a ningún tratamiento. Se administraron inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos a aquellos pacientes que pudieron tolerar estos medicamentos.

Según el método de estimación de Kaplan-Meier, la incidencia de paro cardíaco o de muerte por arritmia fue de 25% en los pacientes cuyo tratamiento con antiarrítmicos fue dirigido por los resultados de pruebas electrofisiológicas; en cambio, dicha incidencia fue de 32% entre los pacientes que no recibieron ningún tratamiento antiarrítmico (riesgo relativo [RR]: 0,73; IC95%: 0,53 a 0,99), lo cual equivale a una reducción de 27%. La mortalidad estimada al cabo de 5 años en ambos grupos fue de 42 y 48%, respectivamente (RR: 0,80; IC95%: 0,64 a 1,01). El riesgo de paro cardíaco o de muerte por arritmias en los pacientes con desfibriladores implantables fue significativamente menor que en pacientes que salieron del hospital sin haber recibido un desfibrilador (RR: 0,24; IC95%: 0,13-0,45; P < 0,001). En cambio, no hubo ninguna reducción detectable de la frecuencia de paro cardíaco o de la mortalidad general en pacientes tratados con medicamentos antiarrítmicos con la orientación de pruebas electrofisiológicas, al compararse con los pacientes que no recibieron tratamiento alguno.

En resumen, el uso de pruebas electrofisiológicas para orientar el tratamiento reduce el riesgo de muerte súbita en pacientes con enfermedad coronaria extensa cuando son tratados con desfibriladores implantables, pero no parece aportar ningún beneficio en pacientes cuyo tratamiento se limita al uso de fármacos antiarrítmicos. (Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. New Engl J Med 1999;341(25):18-1890).

 

 

1 100 x ([volumen ventricular al final de la diástole ¾ volumen ventricular al final de la sístole] ¸ volumen ventricular al final de la diástole).