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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.7 n.5 Washington May. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000500014 

Temas de actualidad / Current topics

 

Propuesta de un análisis ético e interdisciplinario para diseñar y evaluar las políticas públicas1

 

Jorge Arturo Chaves2

 

 

A quienes, en virtud de su trabajo, deben atender a los problemas de equidad en materia de salud de la población, no ha de extrañarles que la salud muestre enormes diferencias según la posición que ocupa el individuo en la estructura socioeconómica y, especialmente, según la forma de ganarse la vida. De ahí que diversos autores que con esta perspectiva se aproximan a los dilemas planteados en el sector de la salud hayan insistido en que las oportunidades y los riesgos en este campo forman parte del panorama más amplio de oportunidades y riesgos que tiene el individuo en la vida en general (1). Aunque parezca raro a primera vista, las políticas sanitarias, como tales, solo pueden ejercer una influencia muy limitada en el mejoramiento del acceso a servicios de salud (1).3 Cabe preguntarse, entonces, si la equidad puede mejorarse mediante la adopción de políticas económicas más adecuadas. La finalidad es conseguir un mayor bienestar y a la vez mayor equidad para toda la población de América Latina, tanto en el campo de la salud como en los demás sectores y dimensiones de la vida social. Pero, ¿qué quiere decirse con "políticas económicas más adecuadas" y cómo evaluarlas? No se trata de algo fácil de determinar.

Evaluación del desarrollo y la calidad de vida

En sus escritos sobre el bienestar, el ganador del Premio Nóbel de Economía de 1998, Amartya Sen, aborda un problema que considera central en torno a la prosperidad de un país o región y la calidad de vida de sus habitantes. Este problema se resume en tres preguntas: ¿Cómo se determina lo que es el bienestar? ¿Qué información hace falta? ¿Qué criterios son verdaderamente importantes? (2).4 Según Sen, el problema es tanto más complejo porque no se trata solo de determinar lo que la población tiene o no tiene, sino de cuán capaces son los individuos de "conducir su propia vida". Esta expresión, que puede resultar ambigua para el lector e incluso para más de un economista, tiene un denso contenido en el contexto de la obra de este economista hindú. Por una parte, es una perspectiva que se opone a la de quienes suelen concebir el bienestar de una sociedad en términos del dinero o de su carencia o, en otra de las variantes de este enfoque, a la de quienes se guían simplemente por el crecimiento del producto interno bruto (PIB) de una nación. Por otra parte, la idea de "conducir la vida" evoca otras dos nociones clave en el pensamiento de Sen. La primera se refiere a la "condición de agente", indispensable para comprender de una manera más completa, menos reduccionista, lo que significa la realización de los fines de todo agente económico. Así, no puede evaluarse la situación del agente económico individual, ni tampoco la del conjunto de los agentes económicos, reparando tan solo en su nivel de ingresos, por ejemplo, o en sus condiciones de empleo o, en el caso que aquí nos interesa, en los servicios de salud con los que cuenta. Es preciso, además, pensar en la medida en que la economía en su conjunto lo capacita para establecer compromisos y valores y para alcanzar metas a las que quiere acceder libremente (3-5).5

La segunda idea se refiere al concepto de Sen sobre las "capacidades" y los "funcionamientos". Estos últimos representan todo aquello que una persona logra "hacer" o "ser" mientras vive; las capacidades, en cambio, reflejan combinaciones alternativas de los funcionamientos que una persona puede alcanzar y entre las cuales puede elegir (5).6 En otras palabras, este tipo de planteamiento nos saca de una visión estrecha de las metas inmediatas, de las medidas de eficiencia y competitividad de la economía, y nos lleva ineludiblemente a un panorama más amplio en el que se toman en cuenta los fines de toda la actividad económica y de todas las políticas sectoriales, trátese del sector de la salud, del de la educación o de cualquier otro. Estos fines tienen que ver con aquello que los habitantes de un país pueden llegar a hacer y ser, desde el punto de vista de su bienestar, la calidad de su vida y el desarrollo humano sostenible. Pero este planteamiento conduce, inevitablemente, a un problema más complejo: cómo medir y evaluar el logro de estos fines, sea cual sea la expresión que se adopte entre las mencionadas. Para encarar bien el problema ¾apunta el economista hindú¾, es necesario hacerlo con asombro, es decir, con un sentido de la profunda complejidad que encierra medir la calidad de la vida humana, y, por lo tanto, con el deseo de admitir, al menos en principio, el espectro más amplio posible de indicadores fiables y de formas de valoración. Por eso Sen adoptó como referencia la perspectiva de las capacidades y los funcionamientos para desarrollar su propia propuesta acerca de cómo medir el desarrollo. Su decisión se explica por su profunda insatisfacción con el hecho de que algunos ¾quizás más de lo que cabe imaginarse¾ no se asombran ante la complejidad de la vida humana y se ciñen a una fórmula mecánica para medir el progreso de un país. Siguen aplicando el PIB, por ejemplo, "como medida burda e incompleta de la calidad de vida", como afirma el propio Sen (2).

Naturalmente, la capacidad limitada de los enfoques convencionales para medir los adelantos de una economía deja insatisfechas no solo a personas de la talla de Sen, sino también a muchas otras que, en lo cotidiano, se interesan por el progreso, el desarrollo y la calidad de vida de los pueblos latinoamericanos. Hay entidades diversas, ¾de ecologistas, organizaciones para asuntos de género, asociaciones comunitarias y demás¾, algunas de orden académico, para las cuales los informes oficiales sobre el adelanto de la economía de sus respectivos países, dado exclusivamente en términos de crecimiento económico y productividad, no refleja el avance o el mejoramiento de su propia condición ni, más importante aún, la de las grandes masas. De allí que sus inquietudes y compromiso en este sentido los hayan llevado a batallar por un desarrollo humano sostenible, una vida de mejor calidad y una liberación de condiciones degradantes, entendiéndose todo ello en el sentido más amplio posible, es decir, abarcando a un mismo tiempo objetivos de carácter económico, social, político, cultural y particularmente ético para lograr justicia y equidad.

En relación con las críticas formuladas por Sen, también ha habido desde hace varias décadas, en ambos lados del Atlántico, una insatisfacción generalizada con esa dinámica económica internacional que, según las cifras oficiales de diversos organismos, conduce a una brecha creciente entre los países en cuanto a la distribución de la riqueza y del ingreso, el acceso a oportunidades de desarrollo y el disfrute de servicios de salud y educación, entre otros. Durante las últimas décadas también se ha difundido una conciencia ecológica que se opone a la organización actual de la producción y del consumo, reñida con la naturaleza a tal punto de poner en peligro la vida del planeta. A estas formas de insatisfacción se suma todavía otra, la que se produce al dirigir una mirada atenta ya no solamente a la dinámica de la economía, sino a muchas de las posturas reactivas con las que a menudo se trata de hacer frente a esta situación. Imputar responsabilidades a dirigentes políticos y económicos y criticar las premisas filosóficas y antropológicas que respaldan el sistema económico son reacciones importantes, pero que no explican a cabalidad todo el panorama actual. Es necesario también penetrar en el campo de la propia disciplina económica, de la economía como ciencia inspiradora de políticas públicas, para tratar de entender por qué las finanzas, la producción y el comercio, aun cuando impulsan el crecimiento en muchas regiones, no alcanzan a eliminar los fallos en materia distributiva ni otros que atentan contra el equilibrio ambiental. Resulta inevitable, en efecto, plantearse al menos la sospecha de que la disciplina económica, con su enfoque actual y las premisas que sirven de base al diseño de políticas públicas, no es ajena al difícil problema en que nos encontramos. Si cobramos conciencia del reduccionismo que conlleva la pretendida "racionalidad" de la disciplina económica; si examinamos las restricciones del modelo mecanicista y de las metáforas de una física obsoleta que subyacen en la mayor parte de las teorías económicas; y, en fin, si observamos su pretensión de independencia respecto de la vida política y de la naturaleza, que no es del todo tributaria como sistema global, resulta inevitable plantearse la siguiente sospecha: un verdadero desarrollo humano sostenible no podrá alcanzarse mientras no se multipliquen los esfuerzos por reconstruir la economía como disciplina verdaderamente científica, más plenamente humana, menos "imperialista" y más interdisciplinaria, es decir, más estrechamente vinculada con la ética en la práctica.

Esta tarea es, indudablemente, de desarrollo lento y prolongado, pero importante ante todo para la propia disciplina económica interesada en su respetabilidad científica y no solo en su utilidad técnica. Es importante porque la superación de esas limitaciones dibuja una aproximación más realista, más íntegra, a los problemas de la producción, del consumo, del comercio, a los de la empresa y a los de las políticas públicas; una aproximación más fructífera a las dificultades que plantea el desarrollo humano sostenible; en definitiva, una aproximación más adecuada a la preservación y reproducción de la vida en la Tierra.

Pero se trata de un proceso que también incumbe a la disciplina de la ética. Ninguna iniciativa en este campo, interesada en la toma de decisiones económicas o de cualquier campo específico dentro de las políticas públicas ¾como el de la salud¾ que pretendan ser satisfactorias en sus aspectos éticos y razonables y en sus aspectos técnico y científico, puede pasar por alto esas limitaciones de la disciplina económica contemporánea, entre ellas su falta de apertura a la retroalimentación interdisciplinaria. Se condenaría a la ética a permanecer como factor extrínseco, en el plano del discurso exhortativo, moralizante y probablemente ineficaz, aunque quizá útil en el plano electoral para efectos de proclamas políticas. Es aun más importante no pasar por alto estas limitaciones en el contexto de un enfoque ético destinado a descubrir los valores que alientan el propio proceso económico y a mostrar el estrecho nexo entre la ética y la finalidad propia de la empresa, de las políticas públicas sanitarias y de la seguridad social, o de los procesos de producción y asignación de factores productivos: capital, trabajo, tierra, tecnología. Un diálogo fecundo entre la ética y la economía y entre aquella y el diseño de políticas públicas requiere un marco epistemológico adecuado y condiciones aptas para la interlocución. Solo contra el telón de fondo de estas inquietudes y de esta perspectiva se puede empezar a concebir la práctica de la ética en el ámbito de las políticas económicas. Es desde este punto de vista que presentamos a continuación y de manera esquemática los rasgos principales de un planteamiento, o de una propuesta metodológica, para diseñar y evaluar las políticas públicas de una manera más integral, con un método ético e interdisciplinario. De esta forma dichas políticas corresponderán más adecuadamente a la realidad multifacética del ciudadano, del ser humano en toda su complejidad concreta, y no a los planteamientos abstractos de una visión economicista unilateral.

La evaluación de las políticas públicas con un enfoque más integral

El propósito fundamental del método que aquí se propone se puede expresar desde dos puntos de vista que interesa fusionar: la ética y el desarrollo.7 Desde la perspectiva de la primera, la intención es formular metas de carácter ético en el diseño de las políticas públicas, dándole un contenido histórico a la definición de los valores y aspiraciones éticas prevalecientes en una sociedad, mediante la determinación de las condiciones socioeconómicas y políticas que definen la posibilidad de alcanzar dichos valores y aspiraciones.

Desde el punto de vista del desarrollo humano sostenible, se pretende integrar las metas en términos de crecimiento, transformación institucional y ampliación de las capacidades y oportunidades de los individuos, con la consolidación de valores éticos y culturales propios, mediante la determinación de las condiciones socioeconómicas y políticas que permiten lograr dicha integración.

El método cuenta con un enfoque característico que consiste en formular las metas éticas e integrarlas con las metas de crecimiento económico y de transformación institucional a partir de un análisis interpretativo del contenido histórico de los valores que se buscan. Esto último resulta más claro a la luz de los principios explicados a continuación.

Faltan dos cosas si se ha de comprender y aplicar adecuadamente este método ético e interdisciplinario para el diseño de las políticas económicas: su fundamentación analítica y su puesta en práctica. En cuanto a los fundamentos teóricos se harán tan solo algunas referencias breves, dada la naturaleza del presente análisis. En cuanto a lo segundo, en los párrafos siguientes se plantean las líneas básicas que permiten orientar la elaboración de este enfoque en el campo de las políticas del sector de la salud, dada la urgencia de que las organizaciones e instituciones responsables de definir estas políticas adopten este tipo de metodología como parte de su práctica habitual ¾algunas ya lo han hecho¾ con la misma naturalidad con la que adoptan métodos estadísticos o prácticas de contabilidad, por dar algunos ejemplos. Solo así se logrará alcanzar mayor equidad en las condiciones de vida de nuestros pueblos.

Premisas teóricas

Para comprender lo esencial de los conceptos que aquí se plantean es preciso explicitar algunas premisas teóricas y conceptuales que los respaldan. Una primera proviene de una reflexión sobre lo que aporta la experiencia. Muchos habrán constatado que en las reivindicaciones en pos de un desarrollo humano sostenible, de mejoras de la calidad de vida y de la liberación de condiciones degradantes que tienen lugar hoy día en nuestros países en vías de desarrollo, se ha producido un agotamiento de los discursos genéricos. Los grandes enunciados de valores han perdido su capacidad movilizadora, así como los llamados a cambiar las raíces del sistema capitalista por medio de procesos revolucionarios capaces de generar rápidamente sociedades "alternativas". La confianza en la capacidad moral y de liderazgo de la clase política, por otra parte, se ha debilitado. Para aspirar a medidas que transformen la actual situación es necesario ir más allá de la ética personal, sin llegar al genérico análisis ético del sistema, hacia una posición en que se pueda dar un contenido histórico a los valores (justicia, equidad, integración social...); llevar la discusión al plano de la construcción cotidiana del sistema y de la mediación de la ética personal; y, finalmente, discutir la realización de valores éticos en las políticas públicas en los diversos sectores.

La experiencia en el campo de la ética social muestra en esta área, todavía más que en otras, la necesidad que existe en el ambiente contemporáneo de superar el discurso ético extrínseco y el enunciado de juicios éticos de autoridad. Se hallan en este sentido corrientes de pensamiento abiertas a otros enfoques éticos que puedan descubrir los valores dentro de la realidad misma,8 sin limitarse a meras recomendaciones y buenos deseos para que sirvan de inspiración a los responsables del diseño de medidas concretas para mejorar la equidad y la justicia en áreas como la salud, la educación y la vivienda.

En resumen, existe hoy en día una fuerte tendencia a buscar, porque de hecho se necesita, una ética de la economía que sea realista y que sirva para orientar la diaria promoción de la justicia, la equidad y otros valores en el campo de las políticas que dependen del Estado. Por otra parte, los enfoques aquí descritos contribuyen a elaborar una concepción de esta naturaleza en cuanto contienen, de una manera u otra, elementos sobre los cuales puede fundamentarse la construcción de un enfoque ético de la práctica macroeconómica que permite la consolidación histórica, la concreción de los valores que se persiguen en el ámbito de las políticas públicas, y su redefinición conforme los parámetros establecidos por el material social accesible.

Aspectos fundamentales del diseño ético e interdisciplinario de una política pública

En el sector de la salud, como en otros sectores, interesa avanzar en el diseño de políticas públicas que respondan al enfoque integral mencionado y que, tomando en cuenta las oportunidades y los riesgos que la economía puede presentar además de las propias del sector respectivo, tampoco se queden en la típica visión economicista tan solo preocupada por el crecimiento del PIB como signo de bienestar. Las premisas teóricas y conceptuales a a las que se acaba de aludir permiten proponer un método de diseño y evaluación que trasciende las limitaciones señaladas. El tipo de enfoque propuesto para el diseño y la evaluación de políticas públicas debe tener ciertas características fundamentales.

Se trata, en primer lugar, de un método que exige la participación de todos los afectados por la política pública en cuestión, debido al posible impacto que pueden tener en su vida las medidas contempladas. Es decir, se considera crucial para el carácter ético del proceso, y no solo para su eficacia política y social, que sean los propios beneficiarios potenciales los que contribuyan a definir los valores y las prioridades que enmarcarán y darán dirección a las políticas que se quiere asumir.

El método también exige la participación de todos los enfoques económicos analíticos alternativos en la propuesta de políticas públicas factibles, así como la participación no solo de los análisis económicos, sino de todos los enfoques sociopolíticos y ecológicos pertinentes. Es decir, se aspira a superar situaciones en las que la factibilidad económica de determinadas medidas en materia de salud, por poner un ejemplo, es decidida sobre la base exclusiva de un enfoque teórico dominante. Esto ha sucedido en años recientes cuando variantes del enfoque económico neoclásico ¾conocido popularmente como "neoliberal"¾ han servido como único punto de referencia para zanjar discusiones en torno a lo que ha de hacerse en el sector social, en particular en lo que se refiere a programas de salud, educación y vivienda.

El juicio ético, entonces, está siempre presente y acompaña cada paso del proceso de diseño, "desde dentro", en la medida en que la realización de los valores de equidad y justicia están vinculados con el diseño mismo de las políticas públicas, respetando, con el carácter dialogado del mismo, la calidad de legítimos agentes que todos los afectados por una política tienen en su concepción y aplicación.

Principios para hacer operativo el método

El método propuesto no se trata de enjuiciar la situación que se desea cambiar "desde arriba" y "desde afuera". Existe una larga tradición según la cual los principios y las aspiraciones se han logrado partiendo de su enunciado general, es decir, desde una situación teórica e ideal, sin contenido histórico concreto. Pero las políticas públicas son instrumentos, productos históricos definidos por el avance de la ciencia, el marco institucional particular y la estructura de relaciones sociales e intereses de grupos existente, que siempre se refieren a situaciones concretas.

Tradicionalmente, en el campo de la economía, también se ha cedido a la tentación de aplicar ciertas medidas basadas en un análisis científico riguroso, sobre el cual concuerde la comunidad de los especialistas. Pero ni existe una ciencia económica que resuelva analíticamente y de manera indiscutible qué es lo óptimo en el marco socioeconómico y político, ni las políticas económicas son el simple resultado de la aplicación de la teoría económica a casos concretos.

Se trata, en definitiva, de elegir de manera participatoria la política pública que sea factible y más deseable,9 conforme a las posibilidades ofrecidas por el panorama sociopolítico y económico existente, a fin de definir el contenido histórico concreto de la realización de valores y aspiraciones en términos relacionales.

Un enunciado de valores genérico y universal, aun estando implícito en aspiraciones concretas, no es aplicable en un sentido estricto a situaciones específicas y particulares. No conlleva una apreciación diferenciada de condiciones de factibilidad conforme los diversos horizontes históricos que determinan la acción. En cambio, cada situación concreta, con todos los elementos socioeconómicos, políticos y culturales que la definen, tiene una densidad ética propia y particular cuya significación y exigencias deben ser captadas por la reflexión analítica.

Si hay una duda ética en torno a una situación es porque presenta un espacio o una estructura del valor en cuestión, un margen de libertad, definida por el marco de las posibilidades reales, que permite elegir una alternativa entre estas. De ahí que definir la conducta ética en una situación concreta dependa de:

• La referencia a la tradición ética propia, para identificar el espacio y la estructura históricas en torno al valor que se busca;

• la identificación de las condiciones históricas de la posibilidad sociopolítica y económica que hacen factible la realización de cada valor en la situación concreta, para determinar su contenido histórico; y

• la estimación de las implicaciones de las diversas medidas posibles en términos de una modificación de la estructura de las relaciones sociales.

La discusión ética y económica se transforma así en un análisis interdisciplinario, donde a la disciplina económica ¾a sus diferentes escuelas principales¾ le corresponde un papel destacado que consiste en determinar, con apoyo del análisis social amplio, las posibilidades sociopolíticas y económicas de los valores y el abanico de medidas científico-técnicas factibles en ese marco.

Al análisis sociopolítico le corresponde determinar cómo se ve afectada la comunidad por cada medida factible, en términos de los contenidos relacionales que conlleva. Al análisis ético explícito le corresponde determinar de manera específica las diversas perspectivas de ese orden existentes en la comunidad en cuestión. Y a todos quienes pudieran verse afectados por dichas medidas, interlocutores legítimos en el proceso de decisión ética y económica, corresponde decidir ¾en términos del contenido histórico de los valores éticos que encierran los objetivos, metas y políticas generales, en diverso nivel¾ entre el abanico de posibilidades reales que se le presentan, conforme a sus diversas implicaciones relacionales.

Cuatro pasos para la articulación del diseño ético e interdisciplinario

Esos rasgos fundamentales del método que se propone van ligados a la posibilidad de mantener cuatro momentos y espacios en los cuales se garantice:

• El establecimiento y la adopción de un marco colectivo de valores dentro del cual decidir sobre la política económica;

• el establecimiento de una lista plural de las diversas políticas factibles con las que se cuenta para enfrentar los problemas que se intenta resolver;

• el conocimiento y la ponderación del impacto de las diversas medidas alternativas sobre las relaciones sociales y el medio ambiente;

• la selección, entre las diversas medidas factibles, de la más deseable según los valores e intereses de todos los afectados.

Los pasos, las tareas, las variables y los indicadores

Como primer paso (aproximación ético-político-económica de conjunto) es necesario un proceso de deliberación democrática a fin de establecer, ante todo, quiénes son los sujetos e interlocutores que deben participar en el mismo proceso de diálogo, partiendo de que deben ser los afectados por las políticas económicas y decisiones en cuestión y sus beneficiarios. Con todos los interlocutores mencionados, que deben participar consensuadamente en la discusión, se establecen en primer lugar los objetivos y metas que se desean. Las tareas, en consecuencia, son las de:

• Definir los elementos del sistema y proceso de la política económica existente (o que se quiere modificar);

• definir los interlocutores que serían afectados por las políticas en cuestión y los niveles donde intervienen como agentes, sea en el momento de generar opciones, preferencias u objetivos, en el de las decisiones propiamente dichas, o en el de la proyección de influencias;

• determinar los grandes fines para la sociedad y la economía, de donde se derivan las políticas de ordenamiento económico;

• establecer el modo de obtener dicho ordenamiento, traduciendo los grandes fines en objetivos cuantificables o mensurables, es decir, en objetivos convertibles a cifras, de las que se desprenden las políticas finalistas, y luego asociar con estas la medida en que se desea modificar los índices, tasas y otras mediciones del respectivo sector o área de actividad (políticas instrumentales).

En el actual contexto la variable principal es el carácter participatorio de la toma de decisiones y los principales indicadores son las características de los grupos de interlocutores afectados, en términos de características como sexo, edad, procedencia rural o urbana y clase socioeconómica.

En un segundo paso (técnico-económico) se presenta el "abanico" o espectro de las diferentes políticas instrumentales específicas con las que se cuenta para alcanzar diversas políticas finalistas y de ordenamiento, a fin de lograr el resultado máximo que sea factible en cada caso, según diversas interpretaciones y dadas las condiciones sociopolíticas, económicas y culturales de una situación determinada. Las tareas que corresponden a este paso consisten en:

• Determinar el mayor número posible de propuestas teóricas e instrumentales disponibles como medios para realizar las políticas finalistas;

• estimar su carácter histórico, es decir, la medida en que son compatibles con los rasgos esenciales del tipo de sociedad donde se intenta aplicarlas.

La variable principal en este caso es el pluralismo de los enfoques alternativos que son verdaderamente aplicables, y los indicadores principales son la valoración de los resultados que corresponden a situaciones semejantes y los costos económicos previsibles de la aplicación de cada una, especialmente en términos de su impacto sobre el medio ambiente.

El tercer paso (sociopolítico) consiste en determinar las implicaciones de cada uno de los distintos caminos posibles en términos de la modificación de la estructura de relaciones sociales, es decir, el modo en que afecta a los intereses de cada grupo. En este tercer paso se han de cumplir las siguientes tareas:

• Conseguir información básica sobre la estructura de las relaciones existentes;

• valorar el impacto de cada una de las alternativas en términos de la modificación de la estructura existente, procurando determinar si ofrece la mejor posición que haya obtenido esta sociedad u otras semejantes en condiciones similares.

La variable principal es la distribución de diversos factores y bienes, y los indicadores de su comportamiento son principalmente las implicaciones en cuanto al acceso al ingreso y la riqueza, al desarrollo de capacidades y al ejercicio de la libertad.

En el cuarto y último paso (socioético) se trata de dilucidar cuáles son las principales perspectivas éticas propias de una sociedad y que deben ser respetadas. De ahí que la tarea sea determinar los principales enfoques genéricos existentes en esa sociedad en materia de valores.

La variable principal consiste en el carácter participatorio de las perspectivas éticas que se toman en cuenta, y su indicador es la representatividad aceptada por los interlocutores afectados.

El resultado de un proceso como este será una evaluación ética e interdisciplinaria de la política pública correspondiente. Se trata de un resultado similar al que se logra con el llamado "balance ético-social", conocido en Estados Unidos en el nivel empresarial pero, en nuestro caso, trasladado al nivel macroeconómico, con alcances más amplios, aplicable ex ante y ex post, y a diverso nivel de factibilidad (nacional, regional, municipal...) (9). El carácter ético de esta práctica valorativa se vincula, como puede apreciarse, con el modo consensuado, pluralista y participatorio con que se lleva a cabo el proceso en su totalidad.

Carácter realista e idealista del diseño ético e interdisciplinario de las políticas públicas

En el sector de la salud en particular, es costumbre inveterada pero comprensible percibir a los beneficiarios de los servicios como si fuesen "pacientes". Sin embargo, una cosa es usar determinado vocabulario y otra muy distinta caer en una práctica paternalista y poco democrática en la elaboración de las políticas del sector de la salud, peligro que ha amenazado no solo a las prácticas gubernamentales, sino incluso a las bien intencionadas intervenciones de algunas entidades internacionales que intentan mejorar la situación en este sector. Sin embargo, es en ese carácter participatorio y en el respeto al pluralismo de interpretaciones, de teorías y de valoraciones en donde se trasluce en gran medida el carácter ético de las políticas públicas, es decir, la posibilidad de plantear y resolver los problemas relacionados con la consecución de valores como la equidad y la justicia. Por lo demás, se trata de un enfoque en el que los valores y las aspiraciones con sentido ético se vinculan con las exigencias de los análisis científico-técnicos. Lo deseable se abraza con lo factible al conferir a los valores que se persiguen su contenido histórico, conforme al estado actual de la ciencia.

 

Conclusiones

Al inicio de esta presentación se partió de diversas inquietudes sobre cómo lograr una mayor vinculación entre el análisis de las oportunidades y riesgos que se presentan en el sector de la salud con el panorama más amplio de oportunidades y riesgos que tiene el individuo en la vida en general. Esto nos hizo establecer, de entrada, una vinculación entre las políticas de salud y las políticas económicas, lo cual a su vez llevó al interrogante sobre lo que puede entenderse por "políticas económicas más adecuadas" que conduzcan a un mayor bienestar y, a la vez, a mayor equidad para toda la población de América Latina, tanto en el sector de la salud como en los demás sectores y dimensiones de la vida social. Los párrafos que anteceden han ofrecido en líneas muy generales el tipo de enfoque presentado en una obra reciente, a la que ya se ha hecho referencia en las notas respectivas y en la que se desarrolla con amplitud y detalle un método ético e interdisciplinario para el diseño y la evaluación de políticas públicas. Pensamos que este enfoque puede resultar de utilidad para ayudar a enfrentar las crecientes demandas de equidad y eficiencia que han surgido también en el seno de la Organización Mundial de la Salud, sobre todo en las últimas décadas (10).

 

 

SYNOPSIS

Proposal for an ethical and interdisciplinary approach to the design and implementation of public policies

This article discussess important concepts on ethics applied to the design and evaluation of public policies and explores several complex notions, such as quality of life, equity, development, and well-being, and the way in which they have been interpreted at different times. It examines the ideology of Amyrta Sen, winner of the 1998 Nobel Prize for Economics, and the parameters he proposed in order to counter the tendency to conceive of human well-being and social progress in strictly economic terms, on the basis of the gross domestic product and other mathematical formulas and numerical indicators.
In the design and implementation of public policies, both in the field of health as well as in others, such as education and housing, it is imperative to apply an ethical and interdisciplinary approach based on a practical and realistic view of economics and on the active participation of the beneficiaries of the policies in defining the values and priorities behind them. In this way, ethical judgment will always be present and will inspire, "from within," every step of the policy design process, and those affected by the policies will become legitimate agents in their design and implementation. The last part of the article describes the steps involved in this ethical and interdisciplinary design process, as well as its realistic and idealistic components.

 

 

REFERENCIAS

1. De Kadt E, Tasca R. A new approach from the health sector. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 1993.         [ Links ]

2. Nussbaum MC, Sen A, comp. La calidad de vida. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica; 1998. p 17.         [ Links ]

3. Sen AK. Nuevo examen de la desigualdad. Madrid: Alianza Editorial; 1992. p. 71.         [ Links ]

4. Sen AK. Bienestar, justicia y mercado. Barcelona: Paidós; 1997. pp. 85-86.         [ Links ]

5. Nussbaum MC, Sen A, comp. La calidad de vida. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica; 1998. p. 56.         [ Links ]

6. Goulet D. Development ethics: a guide to theory and practice. New York: Apex Press.         [ Links ]

7. Enderle G. ¿Qué es la ética económica? Economía 1993;16(31).         [ Links ]

8. Cortina A. Ética mínima: introducción a la filosofía práctica. Madrid: Tecnos; 1996.         [ Links ]

9. García Marzá D. Del balance social al balance ético. En: Cortina A. Rentabilidad de la ética para la empresa. Madrid: Fundación Argentaria; 1997.         [ Links ]

10. World Health Organization. Economic support for national health for all strategies. Geneva: WHO; 1987. (Documento de antecedentes, XL Asamblea Mundial de la Salud).         [ Links ]

   

 

1 El presente artículo ha sido adaptado de una conferencia dictada en la Sede de la Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., el 14 de diciembre de 1999, en ocasión de la presentación del libro del autor titulado De la utopía a la política económica: para una ética de las políticas económicas, Salamanca y Madrid: Editorial San Esteban, EDIBESA; 1999.

2 Puede dirigirse toda correspondencia al autor a la siguiente dirección electrónica: jachaves@una.ac.cr

3 Aplicando una terminología propia de Max Weber y desarrollada por Ralf Dahrendorf, Emmanuel De Kadt y Renato Tasca distinguen entre "oportunidades de salud" y "oportunidades de vida" para afinar una interesante manera de aproximarse a la relación que existe entre políticas de salud y políticas económicas.

"La 'buena salud', ¾nos dicen¾, es apenas uno de los 'bienes' buscados por la gente. Según este enfoque, el propósito de promover mayor equidad en el ámbito de la salud no puede ser aislado del de mejorar las oportunidades de vida de manera más general, tanto por las interconexiones causales en la estructura socioeconómica, como por los temas de efectividad de costos y la necesidad de hacer ajustes (trade-offs) allí donde los recursos son escasos (1). [La traducción es nuestra.]

4 Una explicación sobre este punto puede encontrarse, por ejemplo, en la introducción a la obra citada en la referencia 2.

5 "La realización de la persona como agente consiste en la consecución de metas y valores que tiene razones para procurarse, estén o no relacionadas con su propio bienestar. Los logros de agencia se refieren al éxito de la persona en la búsqueda de la totalidad de sus metas y objetivos" (3). "La libertad de bienestar... se centra en la capacidad de una persona para disponer de varios vectores de realización y gozar de las correspondientes consecuciones de bienestar (...). La "libertad de ser agente" de una persona se refiere a lo que la persona es libre de hacer y conseguir en la búsqueda de cualesquiera metas o valores que se considere importantes. La faceta de agente de la persona no se puede comprender sin tener en cuenta sus objetivos, fidelidades y obligaciones y ¾en un sentido amplio¾ su concepción del bien" (4).

6 "El enfoque ¾afirma Sen¾ se basa en una visión de la vida en tanto combinación de varios 'quehaceres y seres', en los que la calidad de vida debe evaluarse en términos de la capacidad para lograr funcionamientos valiosos" (5).

7 El presente artículo no pretende más que dar una breve introducción a lo que constituye un análisis más complejo y elaborado de este tipo de enfoques, tal y como ha sido desarrollado en el libro De la utopía a la política económica: para una ética de las políticas económicas. Véase la nota primera sobre esta publicación.

8 En esta dirección, por ejemplo, puede estudiarse el planteamiento de Denis Goulet, quien ha desarrollado su concepción de la ética como "medio de los medios". Se trata de una ética que entra dentro de los dinamismos de valor de los instrumentos utilizados por los agentes de desarrollo. Y también de su aproximación analítica, que para los problemas del desarrollo realiza una integración circular de las racionalidades que intervienen en todo proceso de decisión (técnica, política, ética) (6). Por su parte, Georges Enderle, para el diseño de una ética económica "de bases sólidas", destaca la necesidad de realizarla según un modelo de cooperación que reconoce la interdependencia e igual valor de las disciplinas. Con ello se evitaría tanto el idealismo como la instrumentalización. Dentro de esta perspectiva se trataría de una disciplina fundamentalmente orientada a la toma de decisiones y a la acción en la vida económica y enfocada en resolver problemas. Todo ello por la convicción de que es la práctica la que dicta la agenda de esta ética. Para el autor, el "problema" contiene de manera embrionaria no sólo la totalidad de sus aspectos esenciales, sino además la solución preferida (7). Y, en fin, son ampliamente conocidos también los estudios que realiza Adela Cortina en el campo de la ética aplicada con la perspectiva de la circularidad propia de la hermenéutica crítica, en que transforma el concepto de aplicación de tal manera que la ética empieza a ser un proceso de detección del principio ético en los diversos ámbitos de la realidad en la que se encuentra (8). Por la naturaleza del presente artículo, es apenas posible la referencia a la lectura directa de dichos autores.

9 Un "óptimo factible" en las condiciones dadas.